Противошоковая палата что это такое

ПОЛИТРАВМА / POLYTRAUMA

ISSN: 1819-1495
E-ISSN: 2541-867X

В.Ф. Чикаев
ФГБОУ ВО Казанский ГМУ Минздрава России, г. Казань
Россия

д.м.н., профессор кафедры травматологии ортопедии и ХЭС

И.Ф. Ахтямов
ФГБОУ ВО Казанский ГМУ Минздрава России, г. Казань
Россия

д.м.н., профессор, заведующий кафедрой травматологии ортопедии и ХЭС

Б.Г. Зиатдинов
ФГБОУ ВО Казанский ГМУ Минздрава России, г. Казань
Россия

ассистент кафедры травматологии ортопедии и ХЭС

Ф.Ш. Галяутдинов
ГАУЗ «Городская клиническая больница № 7» г. Казани, г. Казань
Россия

заместитель главного врача по хирургии

Чикаев В.Ф., Ахтямов И.Ф., Зиатдинов Б.Г., Галяутдинов Ф.Ш.

ОРГАНИЗАЦИОННЫЕ АСПЕКТЫ РАБОТЫ ПРОТИВОШОКОВОЙ ПАЛАТЫ ПРИЕМНОГО ОТДЕЛЕНИЯ ПРИ ГОСПИТАЛИЗАЦИИ ПОСТРАДАВШИХ С ПОЛИТРАВМОЙ

Сочетанная травма – одна из наиболее сложных проблем современной медицины. На высоком уровне сохраняется госпитальная летальность, которая составляет 17,5 % случаев. Причем у пострадавших с конкурирующими, доминирующими повреждениями она достигает 72 % [1].
Важнейшую роль в снижении летальности и осложнений при политравме играет логистический фактор: сроки госпитализации, своевременность диагностических и лечебных мероприятий в зависимости от характера повреждений 2.
Ключ к успеху на этапах диагностики и определения тактики лечения – это первые часы госпитализации, поскольку «Золотой час» – это реальный шанс на выживание пострадавших с политравмой. По данным Агаджаняна В.В. и соавт. (2015), наибольшее количество диагностических ошибок (80,2 %) наблюдается в остром периоде травматической болезни.
Цель исследования – анализ и оценка особенности работы противошокового кабинета приемно-диагностического отделения (ПДО) в многопрофильных стационарах экстренной помощи.

МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ

Проведено комплексное исследование особенностей организации диагностики, оказания медицинской помощи пострадавшим в противошоковой палате приемного отделения многопрофильной больницы.
За последние три года в центр экстренной медицины ГАУЗ ГКБ № 7 (далее ГКБ № 7) г. Казани поступило 75 062 пострадавших в возрасте от 16 до 93 лет (табл.).

Таблица. Структура пациентов, доставленных в приемное отделение ГКБ № 7

Одним из факторов интенсивной работы ПДО в современных многопрофильных травмоцентрах является большое число пациентов, которым не требовалась госпитализация. При этом как в амбулаторной (69,5 %), так и в стационарной помощи (46 %) нуждались в большей мере пострадавшие травматологического профиля.
За период c 2012 по 2017 год проведен ретроспективный анализ с соблюдением этических норм особенностей диагностики и лечения 343 пострадавших с сочетанной травмой, которые были отобраны методом сплошной выборки.
Сочетанная травма преимущественно наблюдалась у пациентов работоспособного возраста (18-50 лет), что составило 77,4 % случаев. В 88,3 % случаев выявлено сочетание повреждений двух, а в 11,7 % – трех анатомических областей. Гендерное распределение оказалось в пользу мужского пола, n = 237 (69 %), при 106 женщинах (31 %). Сочетанная черепно-мозговая травма наблюдались у 191 (55,6 %) пострадавшего. С повреждением груди поступило 108 (31,49 %) пациентов. Травма опорно-двигательной системы встретились у 172 (50,1 %) пациентов, из них у 110 (64 %) выявлено повреждение нижних конечностей, у 62 (36 %) – верхних. С повреждением костей таза госпитализировано 57 (16,5 %) пострадавших, с травмой позвоночника – 61 (17,7 %). Травма живота наблюдалась у 41 (11,9 %) пациента.
Тяжесть повреждений оценивали по шкале ВПХ – П(МТ) [5]. В наших наблюдениях травма легкой степени наблюдалась у 56 (16,3 %), средне-тяжелой у 81 (23,8 %), тяжелой у 194 (56,5 %), крайне тяжелой у 10 (2,9 %) пациентов.
Первичную оценку степени кровопотери проводили комплексно: как эмпирически – с учетом характера тяжести повреждений и переломов, по гемодинамическому показателю шокового индекса Алговера, так и по результатам инструментальных методов диагностики: КТ, УЗИ.
При поступлении пострадавшего в ПДО оформляется карта, где отражается маршрутизация и поминутно проведение лечебно-диагностических мероприятий. Для анализа эффективности разработанного алгоритма нами изучено время начала диагностического поиска, определения группы крови с момента поступления пострадавшего в клинику.
Статистическая обработка данных исследования производилась методом вариационного анализа с вычислением средней арифметической (М) и ошибки средней арифметической (m), Basic, statistica.

РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЯ И ОБСУЖДЕНИЕ

Как было сказано выше, важной задачей на этапах оказания медицинской помощи пострадавшим с сочетанной травмой является фактор времени. Сроки доставки пострадавших бригадой скорой помощи колебались от 10 до 40 мин и составляли в среднем 31 ± 8 мин. Практически все пострадавшие с сочетанной травмой поступили в состоянии шока. У 80 % пострадавших при шоке ІІ-ІІІ степени тяжесть повреждений по шкале ISS была выше 24 баллов. На первом этапе, при оказании медицинской помощи в противошоковой палате ПДО приоритетом является интенсивная диагностика и терапия. Главная задача – в короткий срок выявить угрожающее жизни повреждение. Прямая связь клиники с диспетчером скорой медицинской помощи позволяет своевременно получить информацию о доставке тяжелых пострадавших. Пациенты сразу поступают в противошоковую палату, где мультидисциплинарная бригада врачей – реаниматолог, хирург, нейрохирург – проводит первичную диагностику. В максимально сжатые сроки проводится диагностика с использованием высокотехнологичной аппаратуры: РКТ, УЗИ, рентгенологические исследования, эндовидеотехника. Для диагностики повреждений пациентам с тяжелой сочетанной травмой проводится КТ всего тела. Сканирование пострадавшего занимает в среднем 5 ± 1,2 мин. В течение короткого времени выявляются основные угрожающие жизни повреждения. При этом считаем, что одним из важных аспектов диагностики является адекватная оценка полученных результатов; гипердиагностика так же опасна, как гиподиагностика. Неоправданное расширение оперативного вмешательства существенно может усугубить состояние пациента.
При сочетанной травме одним из патогенетических аспектов является кровопотеря. При синдроме острой массивной кровопотери имеет значение экспозиция времени кровотечения. Объективная оценка тяжести пострадавших, клинико-лабораторная диагностика и определение степени кровопотери являются основополагающими. Интенсивная диагностика позволяет в сжатые сроки определить причину кровопотери, угрожающие жизни повреждения и сформировать тактику лечения. При тяжелом кровотечении важно не допустить остановку «пустого сердца» и восполнить систему макроциркуляции переливанием кристаллоидов и коллоидов.
В первые же минуты после поступления пациентов в противошоковую палату проводится сосудистый доступ, начинается инфузионная терапия, определяется группа крови, резус-фактор, кровь для определения фенотипа направляется в лабораторию. Начальный темп введения раствора ‒ струйный или быстрыми каплями, в зависимости от АД. Инфузия производится в две-три вены, одна из которых центральная. При нестабильной гемодинамике, АД ниже 80 мм рт. ст. инфузионная терапия проводится с введением вазопрессора норадреналин шприцевым внутривенным дозатором в дозе 0,1 мкг/кг/мин. Критерием эффективности инфузионной терапии является поддержание ОЦК, сердечного выброса и АД на безопасном уровне (АД сист. > 80-90 мм рт. ст.). Качественное и своевременное восполнение кровопотери ‒ один из важных разделов реанимационных мероприятий в лечении пострадавших с политравмой.
Первичную оценку степени кровопотери проводим комплексно: как эмпирически ‒ с учетом характера тяжести повреждений и переломов, по гемодинамическому показателю шокового индекса Алговера, так и по результатам инструментальных методов диагностики: КТ, УЗИ. По нашим данным, гемоконцентрационные показатели (гемоглобин, эритроциты, гематокрит) в первые часы не соответствуют истинной кровопотере. В диагностике степени кровопотери также важна оценка сопутствующих заболеваний (сердечно-сосудистой патологии, хронических заболеваний), которые приводят к анемии и к неустойчивой гемодинамике. Утвержденное в клинике расписание дежурств врачей по определению группы крови в противошоковой палате ПДО существенно сокращает время подготовки компонентов крови к переливанию. Так, время определения группы крови с анализом фенотипа сократилось до 40 ± 5 мин. Переливание компонентов крови проводили при кровопотере свыше 30 % ОЦК.
Непрерывная интенсивная терапия пострадавшего, начиная с противошоковой приемно-диагностического отделения, продолжается в реанимационном отделении, что является основополагающей тактикой в нашей клинике. На пострадавшего в ПДО оформляется карта, где отражается маршрутизация и поминутно проведение лечебно-диагностических мероприятий.
Разработанный алгоритм существенно сокращает время оказания специализированной помощи в клинике. Время начала диагностического поиска в клинике сократилось с 15,3 ± 3,2 мин до 4,8 ± 2,6 мин. При шоке ІІ-ІІІ степени и ISS свыше 18 баллов, ВПХ МТ 12 баллов «Damage control» является стандартом лечения пострадавших [5]. При тяжелой механической травме подход к пациентам с политравмой должен быть максимально бережный, так как даже перекладывание может привести к трагичным последствиям и сорвать компенсаторные возможности организма.
Сочетание кровотечений с двух областей является порой критическим. Ранняя диагностика повреждений внутренних органов у пострадавших с политравмой ‒ основа успеха в лечении пострадавших [6]. Для диагностики такого рода травм наиболее информативным явилась видеолапароскопия. При крайне тяжелых состояниях пациента и сомнительных данных, когда проведение пневмоперитонеума было противопоказано, проводили лапароцентез, n = 4.
При нестабильных переломах тазового кольца первичную фиксацию проводили аппаратом внешней фиксации. Компановку аппарата при диагностике повреждений органов брюшной полости проводили с учетом возможности адекватного доступа при проведении лапаротомии.
При травме грудной клетки и нарастающих симптомах дыхательной недостаточности необходимо учитывать вероятность травмы диафрагмы. Сочетанное повреждение диафрагмы наблюдали в n = 8 случаях. Диагностика разрыва диафрагмы может оказаться затрудненной вследствие того, что выпадение брюшных органов в плевральную полость нередко происходит через длительный промежуток времени после травмы. В одном случае повреждение диафрагмы диагностировано только на 10-е сутки лечения.
При тяжелых множественных переломах ребер, осложненных гемо-, пневмотораксом, респираторную поддержку, дренирование плевральной полости проводим в противошоковой палате ПДО. Работа в противошоковой палате ПДО согласно принятому алгоритму (рис. 1) мультидисциплинарной бригадой (реаниматолог, хирург, травматолог, нейрохирург), сокращение срока начала диагностического поиска, КТ всего пациента в течение 5 ± 2 минуты ‒ все это позволило сократить время первичной диагностики. Сокращение времени определения группы крови позволило своевременно и качественно восполнить кровопотерю. Малотравматичная технология и этапное лечение по принципу «Damage control» снизили летальность на 2 %.

Рисунок 1. Алгоритм диагностики у пострадавших с сочетанной травмой в противошоковой палате ПДО

Приводим пример клинического наблюдения. Пострадавший В. 22 лет. Кататравма: падение с 9-го этажа. Пациент доставлен через 40 мин после травмы. КТ исследование «с головы до ног» в течение 7 мин. Комплексная диагностика параллельно интенсивной терапии проводилась с первых минут поступления в противошоковую приемную диагностического отделения (рис. 2). Шоковый индекс Алговера 1,5. Кровопотеря свыше 30 % ОЦК. Тяжесть травмы по шкале ISS свыше 35, ВПХ МТ [6] свыше 12 баллов – крайне тяжелая травма.
Кровопотеря. Определение группы крови и резус-фактора, интенсивная инфузионная терапия, переливание эритроцитарной массы, свежезамороженной плазмы начаты уже в противошоковой палате ПДО. Перелито 839 мл эритроцитарной взвеси, 810 мл свежезамороженной плазмы. Произведено дренирование плевральной полости слева, диагностическая лапароскопия: выявлено ‒ забрюшинная гематома, надрывы правой доли печени без признаков кровотечения; произведена санация, дренирование брюшной полости. Диагноз: «Сочетанная травма. Закрытая травма грудной клетки, закрытые переломы 1-3, 5, 6, 7, 10, 11-го ребер слева, пневмоторакс, пневмомедиастинум, подкожная эмфизема, перелом поперечных отростков L5, перелом боковых масс крестца на всем протяжении, тел крестцовых позвонков, перелом подвздошной кости с переходом на крышу и выходом на суставную поверхность вертлужной впадины, перелом лонной кости справа, седалищной кости слева. Открытые переломы пяточных костей, закрытый перелом костей голени обеих нижних конечностей. Закрытая травма живота, разрыв правой доли печени, внутрибрюшное кровотечение, забрюшинная гематома».

Рисунок 2. Рентгеновская картина переломов костей таза и голени

В течение первого часа произведена фиксация переломов костей таза и голени аппаратами внешней фиксации (рис. 3).

Рисунок 3. Внешний вид пострадавшего после установки аппаратов внешней фиксации

На фоне ушиба и контузия а. Tibialis post и Tibialis ant. На следующие сутки развился тромбоз артерий. Произведена артериотомия, удаление тромбов зондом «Фогарти» восстановление проходимости артерий – сохранение стопы от гангрены. На вторые сутки у пострадавшего возникло кровотечение с надрывов печени ‒ лапаротомия, ушивание разрывов печени.
Таким образом, диагностика в короткие сроки, малотравматичная технология фиксации переломов в первые часы, своевременное интенсивное восполнение кровопотери с противошоковой ПДО на первом этапе позволили сохранить жизнь крайне тяжелого пострадавшего.

1. Особенностью работы приемного отделения многопрофильной городской больницы является интенсивная работа, связанная с большим потоком пострадавших, а в последние годы ‒ с необходимостью оказания большого объема амбулаторной помощи.
2. На первом этапе оказания квалифицированной помощи пострадавшим с сочетанной травмой в условиях противошоковой палаты ПДО одним из важных является организационный фактор по диагностике и интенсивной терапии.
3. Малотравматичная технология и принцип «Damage control» у пострадавших с сочетанной травмой позволили снизить летальность в клинике на 2 %.

Информация о финансировании и конфликте интересов:
Исследование не имело спонсорской поддержки.
Авторы декларируют отсутствие явных и потенциальных конфликтов интересов, связанных с публикацией настоящей статьи.

1. Agadzhanyan VV, Kravtsov SA, Shatalin AV, Levchenko TV. In-hospital mortality in polytrauma and the main directions of its reduction. Polytrauma. 2015; 1: 6-15. Russian (Агаджанян В.В., Кравцов С.А., Шаталин А.В., Левченко Т.В. Госпитальная летальность при политравме и основные направления ее снижения // Политравма. 2015. № 1. С. 6-15)
2. Milyukov AYu. Tactical features consistent with differentiated medical care to victims with injuries of the pelvis in the prehospital and transportation. Genius of Orthopedics. 2012; 4: 24-28. Russian (Милюков А.Ю. Тактические особенности последовательной дифференцированной медицинской помощи пострадавшим с повреждениями таза на догоспитальном этапе и при транспортировке // Гений ортопедии. 2012. № 4. С. 24-28)
3. Sokolov VA. Multiple and concomitant injuries. M.: GEOTAR-Media, 2006. 512 p. Russian (Соколов В.А. Множественные и сочетанные травмы. М.: ГЭОТАР-Медиа, 2006. 512 с.)
4. Chikaev VF, Ibragimov RA, Zaydulin DG, Khayrullin NT, Aydarov AR. The peculiarities of diagnostic and treatment tactics in patients with multisystem trauma in hospitalization of the first level. Herald of Modern Clinical Medicine. 2014; 7: 202-205. Russian (Чикаев В.Ф., Ибрагимов Р.А., Зайдулин Д.Г., Хайруллин Н.Т., Айдаров А.Р. Особенности тактики диагностики и лечения пострадавших с сочетанной травмой при госпитализации в стационар І уровня // Вестник современной клинической медицины. 2014. Т. 7. С. 202-205)
5. Gumanenko EK, Samokhvalov I M. Military field surgery of local wars and armed conflicts: Manual for doctors. M.: GEOTAR-Media, 2011. 672 p. Russian (Гуманенко Е.К., Самохвалов И.М. Военно-полевая хирургия локальных войн и вооружённых конфликтов: руководство для врачей. М.: ГЭОТАР-Медиа, 2011. 672 с.)
6. Agalaryan AKh. Early diagnosis of abdominal injuries in victims with polytrauma. Polytrauma. 2013; 2: 57-60. Russian (Агаларян А.Х. Ранняя диагностика абдоминальных повреждений у пострадавших политравмой // Политравма. 2013. № 2. C. 57-60)

Источник

1 5 ПРОТИВОШОКОВАЯ ПАЛАТА, ОСНАЩЕНИЕ И ОРГАНИЗАЦИЯ РАБОТЫ

В первые десятилетия 20-го столетия основной причиной смерти у пациентов с тяжелой травмой был прежде всего травматический шок, после Второй мировой войны судьбу больных с политравмами в основном определяли заболевания, явля­ющиеся следствием шока.

Анализ летальности пострадавших от политравмы свидетельствует о том, что ос­новными причинами смерти от травм в отечественных лечебных учреждениях по- прежнему являются шок и кровопотеря, а меры, принимаемые для эффективного лечения шока, недостаточны. Часть пациентов можно было бы спасти, если бы бы­ла организована своевременная диагностика и лечение пациента в первые часы после госпитализации.

К основным причинам летальности следует отнести неадекватное оборудование противошоковой палаты, слабую подготовку и организацию работы медицинского персонала в первый «золотой час» после госпитализации. Cowley еще в 1971 году выделил «золотой час в шоке» (Golden Hour in Shock) — период времени, которое требуется для первичных диагностических и терапевтических мер. Первичная диа­гностика, а также стабилизация жизненно важных функций как начальная мера Должны быть произведены в течение этого часа, чтобы избежать продления шока и, таким образом, позднейших осложнений. Это может быть осуществлено только при взаимодействии эффективной бригады специалистов и при кратчайшем време- лечения в хорошо оснащенной противошоковой палате.

Довых ИВОШОКОВЬ1е па латы всегда являлись обязательной составной частью пере- ч имость° ЛеВЫХ военно

медицинских лечебных учреждений, что подтверждает зна- _Вр_еменнГ Х Подразделения для успешного лечения пострадавших от травм. В со- в °шоко Х КЛИНИКах травматологии передовых стран организации работы проти-

H. Tscheme X L997^ aT ТаКЖЄ уделяется первостепенное значение (Vecei,1992;

проти НЫХ учреждениях Украины, занимающихся оказанием ургентной помо- в б °льницах ШОКОВЫе палат ы или отсутствуют, или потеряли свое значение. Даже скорой медицинской помощи, занимающихся круглосуточным оказа-

ниєм ургентной медицинской помощи, противошоковые палаты не отвечают временным требованиям, предъявляемым к таким подразделениям.

Некоторые наши специалисты считают, что такие палаты не нужны, посколк пациентов в тяжелом состоянии следует направлять в операционную или в реани мационное отделение, но это исключает возможность современной диагностики которая в таких случаях проводится примитивно, на уровне органов чувств дежур* ного хирурга. Кроме того, в реанимационном отделении всегда много тяжелых больных, и госпитализация туда еще одного больного в состоянии шока не дает воз­можности персоналу уделить ему максимальное внимание.

В передовых странах в каждой клинике травматологии (Unfallchirurgie) для гос­питализируемых в состоянии шока открыта противошоковая палата, врачи которой решают задачи:

1. Сохранения или восстановления жизненных функций (контроль сердеч­но-сосудистой деятельности, искусственное дыхание, инфузионная и трансфузи- онная терапия).

2. Первичная диагностика (рентгенография, компьютерная томография, соног­рафия, ангиография, лабораторная диагностика).

3. Проведение сохраняющих жизнь операций (интубация, дренирование плев­ральной полости, венесекция, экстренная торакотомия, трахеостомия).

Необходимо учитывать, что все мероприятия могут проводиться одновременно, что, в свою очередь, выдвигает особые требования к противошоковой палате.

Например, из 300 больных, лечившихся в Венской клинике Unfallchirurgie в 1995-1998 гг., рентгенография грудной клетки в противошоковой палате была сде­лана всем 300 пациентам, сонография — 259, компьютерная томография черепа — 227, грудной клетки — 120, таза — 78, живота — 119, позвоночника — 58, ангиогра­фия — 59 больным.

В противошоковой палате наших лечебных учреждений первичная диагностика, кроме лабораторной, невозможна из-за отсутствия соответствующего оборудова­ния, поэтому для диагностических исследований тяжелобольного надо вести по этажам и кабинетам, в которых может закончиться его жизненный путь.

Для снижения досуточной летальности от травм нам также необходимо прини­мать меры по улучшению диагностики и лечения пострадавших от травм в «первый золотой час в шоке», а значит, улучшить оснащение и организацию работы проти­вошоковых палат.

Противошоковая палата должна быть расположена недалеко от входа в больни­цу, рядом с местом регистрации больных и приемным отделением, недалеко от ур

гентной операционной. Это обеспечивает немедленное начало лечения и преДУ* 1 » реждает длительную транспортировку пациента по всей больнице. Здесь в любое время можно осуществить реанимационные мероприятия, при необходимости можно доставить пациента в рядом расположенную операционную, а затем вновь продолжить интенсивную терапию для стабилизации состояния больного.

Противошоковая палата — это центральное помещение, к которому примыка кабинеты для расширенной диагностики (например, рентген, компьютерная тоМ 0 ^ графия) и для специального лечения. Само помещение должно иметь минималь

ЗО м 2 и минимальную высоту 3 м, при этом пациент с тяжелыми по­лую пло _лежит в центре этого помещения на каталке с освобожденными рука-

вР еЖдеН 0_ХОДИМО ддя того, чтобы его могли осматривать сразу несколько врачей

независ ^ ₀беспечено правильное хранение одежды, ценностей и биосодержа-

Материалов, принадлежащих пациенту.

Материалы и оборудование, необходимые для различных процедур членов ко- ы должны быть открыто размещены, хорошо обозначены и содержаться в не­посредственной близости от тех членов команды, которым оно может понадобить­ся Оптимальное оснащение противошоковой палаты должно быть таким:

1 Рентгенаппарат, с помощью которого можно в любое время суток произвести исследование, в том числе ангиографию и катетерэмболизацию. Рентгенаппарат легко движется во всех плоскостях и после использования вывозится в нерабочем положении за пределы зоны деятельности реаниматоров, чтобы не мешать их рабо­те. Поскольку требуется одновременно диагностика и экстренная терапия, то в ос­новную оснастку входит и достаточное количество всегда имеющихся под рукой за­щитных фартуков. Во время оказания помощи пациенту каждый член бригады дол­жен работать в таком фартуке.

Рентгенограммы больному с травмой груди должны быть сделаны в течение пер­вых 5 мин; еще до поступления больного, на столе в противошоковой палате, куда он поступает, должна лежать рентгеновская пленка.

2. Передвижной ультразвуковой аппарат расположен так, чтобы его можно было подвезти к пациенту. В отличие от многих других стран Европы, в Германии в боль­ших травматологических центрах проводится ультразвуковое диагностическое травматологическое обследование. Преимущество его состоит в том, что этот диа­гностический метод возможен в любое время даже в противошоковой палате.

Ультразвуковая диагностика облегчает одновременную диагностику и имеет преимущество прежде всего в том, что можно производить повторные исследова­ния в противошоковой палате и в течение операции.

3. Переносный аппарат для доплеровской эхографии с аккумуляторным питани­ем.

етсяіод назначив сигнал, то требуется ангиография.

■ Наркозный аппарат и монитор.

5. Система отсасывания.

б0ЛЫ1Т^° Л0ДИЛЬНИК Д » 1Я медикаме нтов и депо крови, которое должно содержать

7 тГ Количество консе Рвированных эритроцитов.

Достаточно шка Ф Для подогрева растворов и крови. Наготове всегда должно быть количество 6 Количество т еплых растворов для инфузионной терапии, необходимое и холодиль°н СИСТеМ 111151 пе Р еливания крови и кровезаменителей. Термошкаф, как боковой палат ДЛЯ Хранения меди каментов, должен находиться в каждой противо

боты по горизонтали

т ежка со всеми самыми важными медикаментами и всем необходимым для еЛ g_{ce ме}дикаменты и перевязочный материал находятся в легко доступ-

мыхяши ках в защитныхупакс к

9 стеллаж с ящиками для медикаментов.

10 Операционная лампа.

1 Компьютер должен быть в противошоковом блоке, так как больным с ЧМГ

ИВЛ необходимы периодически контрольные исследования. Компьютерный томограф может находиться вблизи противошоковой палаты, но это затрудняет не­отложную диагностику.

Противошоковая палата должна быть обеспечена кислородом, наборами сте­рильных инструментов для венесекции, дренирования по Бюллау, пункции под­ключичной вены, интубации, кониотомии (трахеотомии), лапароцентеза.

Для эффективного лечения шока и предупреждения поздних осложнений следу­ет обучить персонал травматологических бригад проводить первичную диагности­ку и стабилизацию жизненно важных функции в течение 1-го часа.

Бригада дежурных специалистов должна встречать тяжело пострадавшего от травмы у входа в приемное отделение, при этом пациентом занимаются одновре­менно несколько врачей и сестер, не дублируя друг друга, для чего должна быть до мелочей отработана методология оказания помощи.

Таким образом, для снижения досуточной летальности от травм необходимо от­крыть и на современном уровне оснастить противошоковые палаты, систематичес­ки тренировать дежурные бригады по приему больных с тяжелыми сочетанными травмами, перевести их на горизонтальный уровень работы. H.Tscherne (1998) реко­мендует такое распределение обязанностей дежурных специалистов в Ганновер­ской клинике Unfallchirurgie при приеме тяжело пострадавшего с травмой.

Ответственный дежурный хирург:

1. Обследование, определение диагностической последовательности, назначе­ние рентгенографии груди, таза, черепа.

2. Решение о консилиуме, контроль и руководство процедурами, дальнейшая последовательная диагностика.

3. Продолжение диагностики и лечения, оценка рентгенограмм, уведомление опе­рационной или стационара интенсивной терапии о подготовке к приему пациента, ний онтроль и Руководство специалистами при проведении рентгенисследова- операции^^пН’ компьютернойтомог Рафии, подготовка к операции, выполнение

1 Ве^ дежурный травматолог: и 100 мл ц ССКЦИЯ ( боль шая подкожная вена), переливание 2000 мл раствора Рингера ванной коо ар ^ оната > определение потребности в крови и заказ консервиро-

Зоракал’ Неотложные перевязки, репозиция и иммобилизация переломов.

3. Наблюд ЬИЫЙ дренаж ’ с °пография брюшной полости или лаваж. м °глобине ени ^ заторакальны м и абдоминальным дренажами, при начальном ниже 8,5 гр% заказать 5 ед крови.

или анестезист или арач приемного отделении

Контроль и освобождение дыхательных путей Интубация кИВЛ Асснстенция при этой процедуре

Рис. 1.2. Пример размещения специалистов при командной работе во время приема бол ь с тяжелой политравмой

пение инфузионной терапии, контроль выделения мочи, поддержания кро- с>б ашения информирования персонала операционной, подготовка к операции.

Впач приемного отделения.

1 Взятие 35 мл крови для лабораторного исследования, газов крови.

2 Контроль за кровообращением, протоколирование всех введенных катетеров, медикаментов, анализов, неврологический осмотр.

3 Учет ценности анализов и протоколирование. Проведение анализа газов кро­ви документация всех проведенных мероприятий.

4 Определение тяжести состояния пациента на основании данных осмотра. За­полнение документации по приему пациента.

Врач противошоковой палаты:

1. Измерение АД, частоты пульса и документирование. Прием и документирова­ние происшедших событий до поступления в клинику.

2. Выдвижение идеи о консилиуме, ассистирование при проведении противо­шоковой терапии.

3. Инфузионная терапия, помощь при переливании крови.

4. Ассистирование при противошоковой терапии, введение катетера в бедрен­ную артерию. Помощь анестезиологу. Протоколирование объема перелитой жид­кости и объема жидкости, выделенной из мочевого пузыря.

Первая дежурная медсестра:

1. Снятие одежды, мытье и бритье шеи и зоны надплечья, взятие крови, перекре­стная проба на переливание крови.

2. Ассистирование при выполнении торакального дренажа.

3. Определение тромбоцитов и газов крови. Заполнение временных схем прото­колирования шока.

4. Разговор с персоналом анестезиолога по поводу ухода и состояния больного в течение 30-60 мин переливания крови.

5. Передача данной деятельности анестезиологу.

Вторая дежурная медсестра:

• При отсутствии анестезиолога — помощь при снятии одежды, ления полнение инфузионной терапии, наложение манжеты для измерения дав-

3 ^^° BeiieHH e постоянной инфузионной терапии.

4 Зап^ аЕЛеНИе лаважа » ассист ирование, согревание пациента одеялом.

ние адпе нение паспортной части истории болезни (прием персоналий), уточне- Вклю ПРИСМ ценных вещей, согревание больного.

Рапией чение аппарата для согревания крови, наблюдение за инфузионной те-

Редача дела персоналу анестезиолога.

Рального введение зонда в желудок, контроль дыхания, выполнение цент-

2. Контроль за кровообращением, протоколирование.

3. Контроль за дыханием, кровообращением.

4. Противошоковая терапия и оценка кровообращения и выделения мочи

5. Продолжение противошоковой терапии, наркоз.

1. Ассистирование при интубации, инфузионной терапии.

2. Определение группы крови и совместимости, измерение центрального веноз ного давления.

3. Протокол выделения мочи и переливания крови, подготовка теплой крови к переливанию.

4. Сопровождение и ассистирование.

5. Согревание крови, ассистирование при переливании и выполнение трансфу­зии.

6. Ассистирование при наркозе и противошоковой терапии, подготовка и согре­вание матрасов.

Опыт работы клиник Unfallchirurgie показал, что организация и современное ос­нащение противошоковой палаты, перевод работы персонала на горизонтальный уровень дает возможность сократить смертность от травм.

Источник