Профилактика рдс плода что это
Профилактика рдс плода что это
При угрозе преждевременных родов неотъемлемой частью терапии должна быть профилактика респираторного дистресс-синдрома у новорожденных назначением глюкокор-тикоидных препаратов, которые способствуют синтезу сур-фактанта и более, быстрому созреванию легких плода.
Сурфактант (смесь липидов и белков) синтезируется в больших альвеолах, покрывает их; он способствует открытию альвеол и препятствует их коллапсу при вдохе. При сроке беременности 22-24 нед сурфактант продуцируется с участием метил-трансферазы, с 35-й недели внутриутробной жизни он осуществляется с участием фосфохолилтрансферазы. Последняя система более устойчива к ацидозу и гипоксии,
Беременным па курс лечения назначают 8-12 мг дексаметазона (по 4 мг 2 раза в сутки внутримышечно 2-3 дня или в таблетках по 2 мг 4 раза в сутки в 1-й день, по 2 мг 3 раза во 2-й день, по 2 мг 2 раза в 3-й день).
Применение дексаметазона с целью ускорения созревания легких плода имеет смысл при продолжении терапии в течение 2-3 суток. Поскольку не всегда удается предупредить развитие преждевременных родов, кортикостероиды следует назначать всем беременным, которым вводят токолитики. Кроме дексаметазона, можно использовать преднизалон в дозе 60 мг в сутки в течение 2 дней,
По данным Национального института здоровья США (Hayward P.E., Diaz-Rosselln J.L., 1995;» Grimes D.A., 1995; Crowley P.A., 1995), достигнут консенсус по использованию кортикостероидов с целью профилактики РДС при угрозе преждевременных родов.
При сроке беременности 24-34 иед с этой целью рекомендуется 5 мг дексаметазона вводить внутримышечно через 12 ч 4 раза. Если, несмотря на терапию, угроза преждевременных родов сохраняется, то целесообразно терапию глюкокор-тикоидами повторить через 7 дней. На основании проведен ных исследований респираторный дистресс-синдром и неона-тальная смертность уменьшились па 50%, снизилось количество внутрижелудочковых кровоизлияний. Эффект при преждевременном разрыве плодных оболочек отсутствовал, если после введения глюкокортикоидов проходило менее 24 ч или в том случае, когда родоразрешение проводили через 7 дней после введения глюкокортикоидов, а также при сроке беременности более 34 иед.
После введения бетаметазона (12 мг через 24 ч) установлено снижение частоты сердечных сокращений у плода, двигательной активности плода и дыхательных движении. Указанные изменения возвращаются к исходным данным на 2-ой день и указывают на физиологический ответ плода на стероидную терапию (Mulder Е.П. etal., 1997; Magel LA. el al., 1997).
По данным S.Chapman ct al. (1996), кортикостероидная терапия неэффективна при преждевременном разрыве оболочек и массе плода менее 1000 г. При наблюдении за детьми до 12 лет, матери которых с профилактической целью получали кортикостероиды, не выявлено их отрицательного влияния на интеллектуальное развитие ребенка, их поведение, моторную и сенсорную функции.
Противопоказаниями к глюкокортикоидной терапии являются язвенная болезнь желудка и двенадцатиперстной кишки, недостаточность кровообращения III степени, эндокардит, нефрит, активная фаза туберкулеза, тяжелые формы диабета, остеопороз, тяжелая форма гестоза, открытие шейки матки более 5 см, наличие признаков инфекции. При противопоказаниях к применению глюкокортикоидов можно использовать эуфиллин в дозе 10 мл 2,4% раствора в 10 мл 20% раствора глюкозы в течение 3 дней.
Лазолван (амбраксол) не уступает по эффективности глюкокортикоидным препаратом и практически не имеет противопоказаний. Используется в дозе c 800-1000 мг в сутки в течение 5 дней внутривенно капельно.
D.В.Knight et al. (1994) с целью профилактики РДС у плода при угрозе преждевременных родов вводили внутривенно 400 мг тиреотропного рилизинг-гормона отдельно или в комбинации с бетаметазоном и получили положительные результаты. Однако С.A. Crowther et al. (1995) подобных результатов не выявили.
Для профилактики РДС используют сурфактант по 100 ЕД внутримышечно 2 раза в сутки в течение 3-х дней. При необходимости указанные дозы повторяют через 7 дней. Профилактика РДС эффективна при сроках беременности 28-33 нед: в более ранние сроки требуется более длительное использование препарата.
В тех случаях, когда нет возможности пролонгировать беременность, сурфактаит необходимо использовать для лечения РДС у новорожденного.
Антенатальное применение кортикостероидов с целью профилактики респираторного дистресс-синдрома новорожденных
О статье.
Данная статья продолжает цикл публикаций на нашем сайте, посвященный применению лекарств во время беременности. Использованы материалы методических рекомендаций Британской Королевской Коллегии Акушеров и Гинекологов.
На образование сурфактанта и созревание легких плода может влиять много факторов, например, повышение уровня глюкозы и инсулина в крови плода при нарушениях углеводного обмена у матери (сахарный диабет, диабет беременных). Кстати прием ГК предрасполагает к развитию гиперинсулинемиии и гипергликемии в крови и матери, и плода.
У недоношенных детей, вследствие недостатка сурфактанта в альвеолах, легкие плохо расправляются, что приводит к ателектазу (спадению легочной ткани) и нарушению дыхания вплоть до развития тяжелых дыхательных расстройств. При соответствующем лечении исход, как правило, благоприятен. Однако, у глубоконедоношенных детей РДС сопровождается высокой смертностью. Вот почему во всем мире уделяется большое внимание вопросам лечения РДС. Важно отметить, что введение сурфактанта недоношенным детям значительно улучшает их состояние и выживаемость. Но этот вид лечения является достаточно дорогостоящим для национальных систем здравоохранения, поэтому важное внимание уделяют вопросам профилактики развития РДС новорожденных, родившихся раньше срока.
Клиническое руководство по антенатальной терапии кортикостероидами с целью профилактики респираторного дистресс-синдрома новорожденных
Рекомендации, приведенные в руководстве, разделены на разряды согласно приведенной ниже схеме, схожей со стандартизованной классификацией доказательств.
Классификация уровня доказательств.
Рекомендации распределены на разряды в соответствии со схемой, утвержденной Руководством Национальной службы здоровья Великобритании:
Разряд A Рандомизированные контролированные клинические испытания Разряд B Другие надежные экспериментальные или клинические исследования Разряд C Доказательства менее надежны, но совет основан на мнении экспертов и одобрен авторитетными органами Пример хорошей практики: Рекомендуемая тактика самой лучшей практики, основанная на клиническом опыте группы разработки рекомендаций.
Введение
Респираторный дистресс синдром (РДС) развивается у 40-50% новорожденных, появляющихся на свет до 32 недели гестации1. К 1972г. стало очевидным, что применение кортикостероидов, предшествующее преждевременным родам, снижает частоту развития РДС. Однако вопрос применения антенатальной кортикострероидной терапии оставался до конца не ясным.
Определение и оценка доказательств.
Ключевые слова: кортикостероиды, роды, преждевременный.
Определение классов доказательств, используемых в данном руководстве, взяты из Американского агентства по политике здравоохранения и проведения исследований (US Agency for Health Care Policy and Research). По возможности, рядом с рекомендациями указан уровень доказательств, на которых они основаны. Рекомендации с недостаточным подкреплением доказательствами выделены и специально обозначены как «пример хорошей практики».
Эффективность
Разряд А: Антенатальное применение кортикостероидов связано со значительным снижением частоты развития РДС, неонатальной смертностью и кровоизлиянием в желудочки головного мозга, хотя количество нуждающихся в лечении значительно возрастает после 34 недель гестации.
Системный обзор пятнадцати рандомизированных контролированных исследований показал, что антенатальная кортикостероидная терапия снижает частоту возникновения РДС. Снижается также риск неонатальной гибели и внутрижелудочкового кровоизлияния. Эффективность лечения новорожденных сурфактантом увеличивается при антенатальном применении кортикостероидов. Эффективность доказана во всех больших суб-группах новорожденных, родившихся преждевременно, независимо от их пола и расовой принадлежности. Один независимый обзор и один case series ставят под сомнение эффективность кортикостероидной терапии в тех случаях, когда преждевременным родам предшествовал преждевременный дородовый разрыв околоплодных оболочек, особенно, когда вес новрожденных составил 1000 г и менее (рекомендации разряда Ia).
В то время как не существует доказательств, что эффективность терапии ограничена применением у новорожденных определенного срока гестации, анализ «числа, нуждающихся в лечении» показал, что после 34 недель гестации нужно пролечить 94 беременных, чтобы предотвратить возникновение одного случая РДС; в то время как до 31 недели гестации один случай РДС может быть предупрежден лечением каждой пятой женщины (рекомендации разряда 1-a).
Разряд В: Стоимость и продолжительность интенсивной терапии новорожденных снижается в результате проведения кортикостероидной терапии.
Стоимость и продолжительность интенсивной терапии новорожденных снижается в результате проведения кортикостероидной терапии. Однако на общий экономический эффект антенательной кортикостероидной терапии будет влиять потенциальный рост выживаемости новорожденных с очень низкой массой тела и необходимость применения сурфактанта. Расчеты Simpson 8 показали, что увеличение процента случаев применения кортикостероидной терапии с 15% до 60% среди детей с массой тела менее 2000 г, ежегодно сэкономить 157 миллионов долларов. Mygford и др. 9 говорят о более скромной экономии для национальной системы здравоохранения, хотя стоимость лечения новорожденных с низкой массой тела продолжает считаться достаточно высокой: 10,11 (рекомендации разряда 3).
Эффективность лечения оказывается оптимальной, если ребенок рождается не ранее, чем через 24 часа и не позднее 7 суток после проведения терапии кортикостероидами. Однако положительная тенденция в отношении эффективности лечения отмечается и среди детей, рожденных ранее или позднее установленного оптимального для родов промежутка времени (рекомендации разряда 1-a)
При многоплодной беременности также рекомендуется проводить антенатальную кортикостероидную терапию, но при этом не было отмечено значительного снижения частоты развития РДС (пример хорошей практики).
Статистически значимое снижение частоты развития РДС не было отмечено в случае преждевременных родов при многоплодной беременности. До конца неясно, но возможно, это обусловлено недостаточной, ниже терапевтической, концентрацией лекарств, возникающей из-за увеличения объема плазмы 12.
Разряд А: Было показано, что применение бета-симпатомиметиков снижает процент женщин, у которых происходят преждевременные роды в течение 48 часов после начала лечения.
Несколько зарегистрированных контролированных клинических исследований13 показали, что преждевременные роды могут быть успешно остановлены с помощью введения лекарственных препаратов группы бета-симпатомиметиков. Однако при этом не было отмечено наглядного снижения перинатальной смертности. Причины этого, а также другие детали применения бета-симпатомиметиков обсуждаются в руководстве ККАГ «Бета-агонисты для лечения женщин при преждевременных родах» 14. Применение бета-симпатомиметиков в сочетании с кортикостероидами может повысить эффективность лечения, если при этом начало родов удастся отсрочить на 24 часа. Однако для начала должны быть исключены любые другие детали и противопоказания для лечения (рекомендации разряда 2-b).
Безопасность.
Разряд А: Антенатальное применение кортикостероидов не связано с развитием каких-либо существенных неблагоприятных побочных эффектов в отношении здоровья матери или плода.
Антенатальное применение кортикостероидов у беременных с сахарным диабетом остается до конца не выясненным (пример хорошей практики).
В рандомизироавные контролированные исследования по антенатальному применению кортикостероидов не были включены женщины ни с инсулин зависимым, ни с гестационным сахарным диабетом, так что не существует доказательств безопасности или эффективности применения кортикостероидов при таких обстоятельствах. Принимая во внимание отрицательное воздействие гипергликемии, существующей в организме матери, на созревание легких плода, возможно, что любое положительное влияние кортикостероидов будет сведено на нет в результате развития у беременной гипергликемии, вызванной введением кортикостероидов.
Повторное введение кортикостероидов.
Разряд В: Не было отмечено значимых преимуществ при повторном антенатальном введении корикостероидов.
Следует особо подчеркнуть, что все выводы, касающиеся безопасности, а также возникновения прямых и отдаленных побочных действий при применении кортикостероидов, сделаны по итогам рандомизированных контролированных клинических испытаний, где кортикостероиды антенательно вводились однократно. Относительно эффективности и безопасности повторного антенатального введения кортикостероидов не было проведено клинических испытаний такого уровня. Необходимость повторного еженедельного проведения кортикостероидной терапии возникала в тех случаях, где сохранялась угроза преждевременных родов или она снова возникала после проведения первоначального лечения. Теоретический риск такого подхода (повторное введение кортистероидов) связан с риском возникновения отдаленных побочных эффектов (когнитивных и неврологических расстройств у детей), который не был выявлен в результате проведенных рандомизированных контролированных клинических испытаний, касающихся лишь однократного курса терапии. Потенциальный риск может быть связан также с нарастанием гипергликемии, развитием остеопороза, инфекционных осложнений и подавлением функции надпочечников как у матери, так и у плода. Недавние ретроспективные исследования фактически показали, что повторное введение кортикостероидов не повышает эффективности лечения, но повышает смертность, риск рождения детей с низкой массой тела и риск продолжительной супрессии функции надпочечников. Решение о повторном курсе терапии кортикостероидами должно быть принято в каждом конкретном случае индивидуально, основываясь на оценки вероятности развития преждевременных родов и риска возникновения РДС для данного срока беременности (рекомендации разряда III).
Эффективность терапии препаратами тиреотропин-релизинг гормона (ТРГ).
Разряд А: Не рекомендуется сочетание антенатального введения кортикостероидов и препаратов ТРГ.
Библиотека Cochrane содержит последние обзоры по вопросам применения препаратов ТРГ при преждевременных родах. Мета-анализ показал, что применение препаратов ТРГ не только не снижает частоту развития РДС, но и повышает риск возникновения неблагоприятного исхода и для матери, и для плода. В обзорах Cochrane делается вывод, что введение препаратор ТРГ дополнительно к терапии кортикостеродами в случае угрозы преждевременных родов не может быть рекомендовано для клинической практики (рекомендации разряда Ia).
Показания к проведению антенатальной терапии кортикостероидами
В следующих случаях должны быть предприняты все усилия для начала терапии кортикостероидами у женщин между 24 и 36 неделями беременности:
Следует рассмотреть вариант создания специальных образовательных программ и брошюр по антенатальным осложнениям для пациенток с целью более раннего распознавания и начала лечения этих состояний.
Противопоказания
В следующих случаях следует избегать проведения антенатальной терапии кортикостероидами:
Меры предосторожности
Если для предупреждения развития преждевременных родов проводится терапия бета-симпатомиметиками, объем внутривенной инфузии жидкости должен быть минимальным, и в случае возникновения загрудинной боли, диспноэ (нарушения дыхания), кашля введение бета-агонистов должно быть немедленно прекращено. Женщины с подозрением или подтвержденным диагнозом преждевременного разрыва околоплодных оболочек должны быть внимательно обследованы на предмет наличия признаков хорионамнионита. Женщинам, которые подверглись повторному курсу введения кортикостероидов, должен быть проведен глюкозотолерантный тест. Чрезвычайно редкое осложнение в виде надпочечниковой недостаточности должно быть принято во внимание при дифференциальной диагностике в случае возникновения необъяснимого коллапса у женщины или новорожденного, которые проходили повторный курс антенатальной терапии кортикостероидами.
Дозы и способы введения кортикостероидов
Может быть введено внутримышечно две дозы дексаметазона по 12 мг с интервалом в 24 часа или четыре дозы дексаметазона по 6 мг с интервалом в 12 часов.
Респираторный дистресс-синдром у новорожденного
Общая информация
Краткое описание
Респираторный дистресс синдром (РДС) – это состояние дыхательной недостаточности, развивающееся сразу или через небольшой промежуток времени после рождения и тяжесть его проявлений нарастает в течение первых двух дней жизни. Развитие РДС обусловлено дефицитом сурфактанта и структурной незрелостью легких, наблюдающихся в основном, но не только, у недоношенных новорожденных [1].
Автоматизация клиники: быстро и недорого!
— Подключено 300 клиник из 4 стран
Автоматизация клиники: быстро и недорого!
Мне интересно! Свяжитесь со мной
Классификация
Диагностика
II. МЕТОДЫ, ПОДХОДЫ И ПРОЦЕДУРЫ ДИАГНОСТИКИ И ЛЕЧЕНИЯ
Дифференциальный диагноз
Лечение
• Доказано, что неконтролируемые объемы вдоха, как завышенные, так и заниженные, могут быть опасными для незрелых легких недоношенных детей. Поэтому традиционное использование саморасправляющегося мешка рекомендуется заменить на реанимационную систему с Т-образным коннектором, что обеспечивает контроль заданного постоянного положительного давления в воздухоносных путях (СРАР) с замеряемым пиковым давлением на вдохе (PIP) при закрытии тройника.
• После введения сурфактанта следует принять решение о немедленной (или ранней) экстубации (методика INSURE: IN- интубация –SUR-сурфактант–E-экстубация) с переходом на неинвазивную вентиляцию (СРАР или назальную вентиляцию с перемежающимся положительным давлением ─ NIPPV), но при условии стабильности в отношении других систем новорожденного (В). Назальную вентиляцию с прерывистым положительным давлением (NIPPV) можно рассматривать в качестве средства для снижения риска неудачной экстубации у младенцев, которым не помогает CPAP, однако такой подход не дает значительных долгосрочных преимуществ (A).
• Должна вводиться вторая, а иногда и третья доза сурфактанта, если сохраняются признаки РДС – такие, как постоянная потребность в кислороде и необходимость проведения механической вентиляции (A).
• Чрезвычайно важно избегать колебаний сатурации в постнатальном периоде (С).
• Экстубация может быть успешной со среднего давления воздуха 6–7 см H2O на традиционных режимах и с 8–9 см H2O ОВЧВ, даже у самых незрелых детей.
• Кофеин должен входить в схему лечения апноэ у новорожденных и для облегчения экстубации (А), а также кофеин может использоваться для детей с массой тела при рождении менее 1250 г, находящихся на СРАР или NIPPV и имеющих вероятность возникновения потребности в инвазивной вентиляции (В). Кофеин цитрат вводится в дозе насыщения 20 мг/кг, далее 5-10 мг/кг/сутки – поддерживающая доза.
• В отделениях с высокой частотой инвазивных грибковых инфекций рекомендуется проводить профилактическое лечение флуконазолом у детей с массой тела при рождении менее 1000 г или с гестационным возрастом ≤ 27 недель, начиная с 1-го дня жизни в дозе 3мг/кг два раза в неделю в течение 6 недель (А).
• Минимальное энтеральное питание также следует начинать с первого дня (В).
• Профилактическая перевязка ОАП в течение 24 часов после рождения повышает риск развития бронхолегочной дисплазии (А).
• Заместительная терапия сурфактантом при прогрессирующей БЛД приводит только к кратковременным благоприятным эффектам и не может быть рекомендована (С).
• Прием антенатальных стероидов должен также рассматриваться для женщин, у которых будет проводиться плановое кесарево сечение, до начала схваток в связи с наступлением срока родов (B).
Антенатальная профилактика респираторного дистресс-синдрома плода: взгляд в будущее
ФГБУ Национальный медицинский исследовательский центр акушерства, гинекологии и перинатологии
им. академика В.И. Кулакова Минздрава России, Москва
Проведен поиск и анализ литературы, посвященной исследованию влияния и анализу последствий нерационального применения антенатальной профилактики респираторного-дистресс синдрома (РДС) у плода, а также оценке потенциальных методов ее объективизации. Нерациональное применение глюкокортикостероидов (ГКС) оказывает влияние на долгосрочные когнитивные, поведенческие, психологические и физические исходы, что особенно важно, учитывая, что у 50% женщин беременность пролонгируется через 7-14 дней после первого курса профилактики. Функциональные и лабораторные тесты определения зрелости легких плода (ЗЛП) позволяют избежать необоснованного назначения препаратов для профилактики РДС. Антенатальная профилактика РДС плода является одним из наиболее частых инструментов в руках акушеров, поэтому вопросы пре- и перинатального программирования, когда развитие заболеваний во взрослом возрасте обусловлены лекарственной нагрузкой, полученной во внутриутробном периоде должны быть под особым контролем.
Ежегодно 15 миллионов детей рождаются «слишком рано» по оценкам Всемирной организации здравоохранения, это более чем 1 на 10 младенцев. Около 1 миллиона детей ежегодно умирают из-за осложнений, вызванных преждевременными родами [1]. Недоношенность является основной причиной заболеваемости, инвалидности и детской смертности до 5 лет [2]the Millennium Development Goal (MDG. Как известно, ведущей причиной проблем недоношенности является незрелость легких плода и поэтому антенатальная профилактика респираторного дистресс-синдрома (РДС) плода до настоящего времени остается наиболее эффективным методом, направленным на снижение перинатальной заболеваемости и смертности и, соответственно, действенным механизмом управления рисками в акушерской практике.
Сравнительные исследования исходов для недоношенных новорожденных показали, что при применении антенатальной профилактики глюкокортикостероидами (ГКС) наблюдалась значительно меньшая частота и степень выраженности не только РДС (относительный риск (ОР) 0,66, 95% доверительный интервал (ДИ) 0,59–0,73), но и внутрижелудочковых кровоизлияний (ОР 0,54, 95% ДИ 0,43–0,69), некротизирующего энтероколита (ОР 0,46, 95% ДИ 0,29–0,74) и смертности (ОР 0,69, 95% ДИ 0,58–0,81), по сравнению с новорожденными, чьи матери не получали ГКС [3].
Бетаметазон и дексаметазон являются наиболее широко изученными и используемыми ГКС для профилактики РДС плода. Оба в активной форме проникают через плацентарный барьер и имеют почти идентичную биологическую активность. Оба обладают слабой иммуносупрессивной и не обладают минералокортикоидной активностью при кратковременном применении. Химически препараты отличаются только наличием метильной группы, однако бетаметазон имеет более длительный период полувыведения из-за меньшего клиренса и большего объема распределения. В 2000 году группа экспертов из Национального института детского здоровья и развития человека США (NICHD) провела сравнительный обзор всех доступных отчетов о безопасности и эффективности бетаметазона и дексаметазона. В результате не было найдено значительных различий и преимуществ использования одного препарата, в сравнении с другим. Из 10 исследований, включенных в Кокрейновский обзор, не было отмечено различий в перинатальной смертности или изменениях в биофизической активности плода, однако наблюдалось снижение частоты внутрижелудочковых кровоизлияний при использовании дексаметазона (ОР 0,44, 95% ДИ 0,21–0,92) [4]. В качестве альтернативы выступает обсервационное исследование, проведенное в США. Полученные данные говорят о меньшей частоте неблагоприятных неврологических осложнений и нарушений слуха через 18–22 месяцев после применения бетаметазона у детей с экстремально низкой массой тела. Однако эти данные ограничены и не считаются достаточными и достоверными для предпочтения и выбора препарата [5].
Американское общество акушеров-гинекологов (ACOG) рекомендует однократный курс ГКС беременным с угрожающими преждевременными родами в сроке гестации от 24 0/7 недель до 33 6/7 недель беременности, у которых сохраняется риск преждевременных родов в течение 7 дней, при преждевременном излитии околоплодных вод и многоплодной беременности. Однократный курс бетаметазона рекомендуется беременным женщинам в сроке 34 0/7 – 36 6/7 недель беременности при угрозе преждевременных родов в течение 7 дней, при условии, что у этих пациенток ранее не проводилась профилактика РДС плода. Регулярные повторные курсы (а именно, более двух) в настоящее время не рекомендуются. Однократный повторный или «спасительный» курс следует рекомендовать пациенткам при сроке гестации менее 34 0/7 недель беременности при сохраняющейся угрозе преждевременных родов в течение 7 дней, у которых предшествующий курс профилактики применялся более 14 дней назад. «Спасительный» курс антенатальной профилактики РДС плода может быть выполнен после 7-дневного интервала от предшествующего курса, если это обусловлено клинической ситуацией [6].
По-настоящему «спасительная» неделя, или 7 дней – это оптимальное терапевтическое окно, в котором обсуждаемые нами эффекты ГКС на легочную ткань плода максимально реализуются, что было доказано еще в девяностые годы Patricia A. Crowley. Ее мета-анализ рандомизированных клинических исследований с 1972 по 1994 показал наиболее выраженный эффект для новорожденных, когда родоразрешение происходило между 24 часами и 7 днями после начала лечения ГКС [7]. Однако, позднее были опубликованы данные о растущей потребности в краткосрочной респираторной поддержке среди недоношенных детей, родившихся через 7 дней после антенатальной профилактики, по сравнению с теми, что вошли в терапевтическое окно. Эффект антенатальной профилактики уменьшается, когда интервал от введения ГКС до родоразрешения превышает 7 дней [8]. Поэтому очень важно правильно оценить клиническую картину и необходимость применения первого курса ГКС [9]. Дискуссии по поводу целесообразности проведения профилактики РДС плода при неминуемых преждевременных родах (при отсут.