У многих женщин в ранние сроки беременности наблюдаются тошнота, рвота по утрам, изменяются вкусовые ощущения, появляется непереносимость отдельных пищевых продуктов. По мере увеличения срока беременности эти явления постепенно исчезают.
Беременность оказывает тормозящее воздействие на секрецию желудочного сока и его кислотность. Все отделы желудочно-кишечного тракта находятся в состоянии гипотонии, обусловленной изменениями топографо-анатомических отношений в брюшной полости вследствие увеличения беременной матки, а также нейрогормональных изменений, присущих беременности. Здесь особенно важное значение принадлежит воздействию прогестерона плаценты на гладкую мускулатуру желудка и кишечника. Этим объясняются частые жалобы беременных на запоры.
Значительным изменениям подвергается функция печени. Отмечается значительное снижение запасов гликогена в этом органе, что зависит от интенсивного перехода глюкозы от организма матери к плоду. Усиление процессов гликолиза не сопровождается гипергликемией, поэтому у здоровых беременных характер гликемических кривых существенно не изменяется. Изменяется интенсивность липидного обмена. Это выражается развитием липемии, более высоким содержанием в крови холестерина. Значительно возрастает и содержание в крови эфиров холестерина, что указывает на повышение синтетической функции печени.
При физиологическом течении беременности изменяется и белковообразовательная функция печени, что направлено прежде всего на обеспечение растущего плода необходимым количеством аминокислот, из которых он синтезирует собственные белки. В начале беременности содержание общего белка в кровИ беременных находится в пределах нормальных величин характерных для небеременных женщин. Однако начиная со второй половины беременности концентрация общего белка в плазме крови начинает несколько снижаться. Выраженные сдвиги наблюдаются и в белковых фракциях крови (снижение концентрации альбуминов и повышение уровня глобулинов). Это, по-видимому, обусловлено повышенным выходом мелкодисперсных альбуминов через стенки капилляров в ткани матери, а также с их усиленным расходованием растущим организмом плода.
Важным показателем функции печени у беременных является ферментный спектр сыворотки крови. Установлено, что в процессе физиологически протекающей беременности происходит увеличение активности аспартата-минотрансферазы (ACT), щелочной фосфатазы (ЩФ), особенно ее термостабильной фракции. Несколько меньшие изменения претерпевают другие ферменты печени.
Во время беременности в печени усиливаются процессы инактивации эстрогенов и других стероидных гормонов, продуцируемых плацентой. Дез-интоксикационная функция печени во время беременности несколько снижена. Пигментный обмен при беременности существенно не изменяется, Лишь в конце беременности содержание билирубина в сыворотке крови несколько повышается, что указывает на повышение процесса гемолиза в организме беременных.
Гепатоз беременных: что делать при нарушении работы печени?
Вы здесь не просто так, верно? У вас непонятно откуда появились симптомы, или есть изменения в анализах, вы боитесь, как это скажется на ребенке. Понимаем ваше беспокойство. Поэтому готовы помочь вам выяснить причину вашего состояния. И подсказать, что делать дальше.
Программы проверки печени при беременности от гепатологов гастро-гепатоцентра ЭКСПЕРТПодробнее
В чем суть доброкачественного холестатического гепатоза беременных?
Во время беременности печень испытывает двойную нагрузку в связи с гормональной перестройкой организма. Если до беременности уже были изменения в печени, у 2% женщин она становится «пусковым» фактором, когда процесс может выйти из-под контроля.
Что происходит в печени
В клетках печени нарушается обмен холестерина и жёлчных кислот, уменьшается выработка и отток жёлчи по внутрипеченочным жёлчным протокам.
И, как следствие, желчные кислоты:
5 важных вопросов о гепатозе беременных
№1. Когда появляется и может ли повториться при следующей беременности?
Чаще всего это третий триместр — 31-33 неделя. Чем раньше появляются симптомы, тем серьезнее ситуация. Заболевание склонно к рецидивам при последующих беременностях. Поэтому, если хоть один раз гепатоз уже был, необходимо с ранних сроков сдавать анализы и следить за показателями работы печени под наблюдением врача-гепатолога.
№2. Это точно гепатоз?
Окончательный диагноз ставит врач, исходя из данных комплексного обследования и только после исключения других причин – вирусного гепатита, аутоиммунного гепатита, острого жирового гепатоза и других патологий.
О холестатическом гепатозе свидетельствуют такие признаки:
Будьте внимательны к себе и не паникуйте. Состояние, выявленное и скорректированное вовремя, не навредит ребенку.
№3. К кому обращаться?
Есть определенный алгоритм обследования. Если у вас до беременности были изменения в печени или есть описанные выше симптомы, то вам необходим осмотр:
Все наши специалисты являются экспертами в своей области, придерживаются рекомендаций авторитетных международных ассоциаций по изучению печени и отечественные стандарты диагностики и ведения беременных.
№4. Какие анализы придется сдавать и зачем?
Общие:
Биохимия:
Это минимальное обследование для исключения патологии печени при беременности. Понимаем, что список анализов довольно большой. Однако необходимо провести полное лабораторное исследование, чтобы поставить точный диагноз. После осмотра, если есть показания, врач-гепатолог может назначить более специфические анализы.
№5. Что еще необходимо?
Мы назначаем информативное и безопасное исследование — УЗИ с эластографией на аппарате экспертного уровня, чтобы оценить структурные изменения — увеличение печени, наличие жировой инфильтрации, оценить состояние желчного пузыря, а также выявить наличие и степень фиброза печени. На сегодняшний день это один из наиболее точных методов диагностики.
Чем грозит развитие холестаза беременных?
Прогноз для матери
Прогноз для плода
Преждевременные роды Симптомы исчезают сразу после родов или через 8-15 дней Даже при многократных рецидивах не приводит к формированию цирроза
Гипоксия Задержка развития плода Риски для плода возрастают в разы при рецидивирующем холестазе
Что делать с гепатозом беременных?
Гепатоз поддается лечению, а риски для плода можно снизить, если начать терапию вовремя. Лечение проводят в стационаре при наличии показаний, или амбулаторно при легком течении и отсутствии признаков нарушений со стороны плода.
Лечение идет по трем направлениям:
Медикаменты, которые используют в лечении — гепатопротекторы, сорбенты, антиоксиданты и другие средства. Выбор препаратов зависит от симптоматики, результатов обследования, состояния плода и других факторов. Мы учитываем все нюансы.
Какова тактика ведения родов?
При тяжелом течении, нарастании зуда, желтухи, ухудшении показателей крови и нарушениях со стороны плода показано досрочное родоразрешение (до 37 недель).
Если холестаз беременных поддается лечению — зуд исчезает, улучшается сон, улучшаются показатели крови, нет признаков страдания плода и нарушений работы печени — родоразрешение показано в сроке 38 недель, возможно и через естественные родовые пути.
Гепатоз беременных: причины, симптомы, опасность, лечение и профилактика
Беременность – счастливое время в жизни каждой женщины, но, к сожалению, оно нередко омрачается различными заболеваниями. К таковым относится и гепатоз беременных, симптомы которого чаще всего начинают проявляться в третьем триместре. Еще несколько лет назад этот недуг встречался во врачебной практике очень редко, им страдала лишь одна из 16000 будущих мам. Но в последнее время все большее число беременных сталкивается с этой неприятной болезнью. Гепатоз беременных – это дистрофическое поражение печени, проявляющееся в нарушении желчеобразования и желчетока.
Причины гепатоза у беременных
На это заболевание врачи обратили свое внимание сравнительно недавно, поэтому специалисты до сих пор спорят о том, чем же вызывается его появление. Большинство медицинских умов сходится во мнении, что гепатоз беременных обусловлен некоторыми генетическими особенностями или нарушениями и способен передаваться по женской линии. Эти генетические отклонения могут никак не проявлять себя в течение всей жизни. Но иногда беременность, несущая с собой рост массы тела, гормональные сбои и повышенную нагрузку на организм в целом и на печень в частности, дает толчок для развития гепатоза. Печень также очень подвержена влиянию гормонов беременности. Например, эстрогена.
К главным факторам, увеличивающим риск появления этого заболевания, относятся:
Диагностирование гепатоза и его признаки
Гепатоз беременных – это заболевание, которое порой очень трудно диагностировать. Матка к этому сроку уже занимает всю брюшную полость, что делает невозможным пальпацию печени. Нередко этот недуг путают с желчекаменной болезнью, потому что их симптомы очень схожи.К самым распространенным признакам гепатоза относятся:
Когда нарушается желчеток, в печени скапливается большое количество желчи. Не имея возможности выйти наружу, желчь начинает прорываться в лимфосистему, а уже оттуда – в общий кровоток. Если провести анализ крови, он покажет повышение уровня трансаминаз, щелочной фосфатазы, билирубина и холестерина, понижение гемоглобина, а также эритроцитов и тромбоцитов. Анализ мочи выявит наличие желчных кислот и повышенное выделение уробилина.
Попадая в кровь, желчь и вызывает зуд, который усиливается в вечернее и ночное время. Чаще всего беременные с этим заболеванием обращаются к врачу именно с жалобами на острое и непреодолимое желание почесаться. Оно сводит с ума, нарушает сон, приводит к утомленности и раздраженности. Как правило, сильнее всего чешутся руки, голени и живот. Наполнение печени желчью вызывает перерастяжение ее капсулы, поверхность которой имеет большое количество болевых рецепторов. Это является причиной постоянной тупой боли в правом боку.
При подозрении на гепатоз врач женской консультации должен внимательно осмотреть пациентку, попытаться пропальпировать область печени, назначить расширенные анализы крови и мочи, а также ультразвуковое исследование печени, желчного пузыря и соседних органов.
Болевые приступы при гепатозе
В наиболее сложных случаях гепатоза у больной иногда случаются приступы, характеризующиеся сильной болью в правом подреберье. Часто боль ощущается в животе, на уровне пупка и ошибочно принимается за обострение гастрита. Такие приступы могут сопровождаться непрерывными и болезненными рвотными спазмами без облегчения, болью в голове, шумом в ушах, учащенным сердцебиением, потемнением в глазах и отдышкой. Они очень похожи на синдром сильного отравления, только в этом случае стул практически не меняется, а съеденная пища выходит с рвотой.
Чаще всего такие приступы вызваны употреблением вредных продуктов (жареное, острое, жирное, алкоголь) и начинаются через 40-60 минут после приема пищи или резким движением, например, быстрым поворотом, наклоном или падением. Болевые приступы могут длиться до 20-40 минут, начинаются они внезапно и так же резко отступают. Нередко после приступа в правом подреберье в течение нескольких дней остается довольно сильная остаточная болезненность. Большая ошибка при таких приступах – прием парацетамола, потому что он лишь усугубляет положение, негативно влияя на печеночную деятельность. Разрешается прием таких спазмолитических препаратов, как Но-Шпа.
Опасность гепатоза при беременности
Пораженная печень не способна очищать организм от вредных веществ, что ведет к интоксикации матери и ухудшению ее самочувствия. Удивительно, но с первого же дня после родов болезнь начинает быстро отступать и вскоре не оставляет после себя и следа. Через 1-2 недели показатели крови входят в норму. Даже если гепатоз рецидивировал в нескольких беременностях подряд, он не вносит в печень женщины никаких видимых изменений. Однако это не значит, что данное заболевание безвредно. Оно нарушает обмен веществ между матерью и плодом, тем самым действуя неблагоприятно и на ребенка. Доказано, что гепатоз увеличивает вероятность перинатальной смертности на 5%, а в 35% беременностей, протекавших на фоне этой болезни, наблюдались гипоксия, недоношенность и задержка в развитии плода.
Лечение гепатоза беременных
Лечение гепатоза осложняется тем, что беременным противопоказаны практически все лекарственные средства. Многие лекарства могут вызывать у плода гипоксию и задержку внутриутробного развития, поэтому врач должен провести полное обследование пациентки и убедиться в правильности диагноза, прежде чем определиться с методикой лечения. Очень важно понять, на какой стадии находится болезнь. В легкой стадии можно обойтись без медикаментозного вмешательства, применяя специальную диету. Будущая мама должна исключить из рациона всю тяжелую, жирную и высококалорийную пищу, а также прекратить прием витаминных комплексов и прочих лекарств (если их отмена не повредит беременности). Также нередко назначаются препараты, призванные оптимизировать работу печени (Хофитол, Эссенциале Форте Н и другие). Во многих случаях диеты бывает достаточно для того, чтобы токсины вывелись из организма, а состояние пациентки улучшилось.
При более тяжелых стадиях женщину направляют в стационар, где решается вопрос о досрочном родоразрешении. Если опасности для плода нет, то роды можно отсрочить, проводя очистку крови при помощи капельниц. Их сочетают с приемом больших доз вышеупомянутых препаратов и жесткой диетой. Если такая методика позволяет приглушить болезнь или хотя бы удерживать ее на одном уровне развития, а состояние плода не вызывает волнений, то лечение продолжают до 37-38 недель, а к этому сроку планируют роды. Если же метод не дает нужного результата (или если состояние плода ухудшается, явно прослеживается гипоксия), в срочном порядке подписывается согласие на индуцированные роды или Кесарево сечение. Часто у ребенка срабатывает защитная реакция на создавшуюся неблагоприятную ситуацию, и самопроизвольно начинаются преждевременные роды. Однако не стоит надеяться только на природу. При возникновении серьезных показаний рекомендуется запустить родовой процесс заранее, чтобы минимизировать риск осложнений.
Очень важно, чтобы беременная с сильным гепатозом находилась под постоянным контролем врачей. Также необходимо проводить расширенный анализ крови каждые два дня. Нередко бывает так, что под действием капельниц показатели крови вдруг отлично падают. Решив, что болезнь отступила, врач выписывает пациентку, а через пару дней она снова поступает в стационар с резко подскочившими трансаминазами.
Профилактика гепатоза беременных
Хоть гепатоз и считается результатом некоторых генетических особенностей, существует ряд рекомендаций для того, чтобы его избежать или отсрочить его появление на более долгий срок:
Гепатоз беременных – это очень коварное заболевание. Если Вы заподозрили у себя его признаки, то обязательно сообщите об этом своему врачу, чтобы он назначил анализ крови и поставил или исключил диагноз.
При нормально протекающей беременности размеры печени и селезенки у беременной женщины не изменяются. Примерно у 50-60% женщин на 2-5 месяце беременности могут появиться так называемая пальмарная эритема (рис. 1) и телеангиэктазии, что связано с повышением уровней эстрогена и прогестерона в сыворотке крови на фоне беременности. Это изменения кожи исчезают вскоре после родов.
Во время беременности у некоторых женщин может развиться функциональный внутрипеченочный паренхиматозно-канальцевый холестаз, который связан с характером влияния на гепатоциты и эпителиальные клетки желчевыводящих протоков особых гормонов эстрогенов, избыток которых циркулирует в крови. Иногда на этом фоне возникает кожный зуд, при этом в сыворотке крови, как правило, повышаются уровни желчных кислот, щелочной фосфатазы и церулоплазмина (преимущественно за счет повышенного синтеза в плаценте).
В третьем триместре у беременных женщин в сыворотке крови могут незначительно повышаться уровни холестерина, триглицеридов, альфа- и бета-ЛП, а также фосфолипидов. Уровень общего билирубина в сыворотке крови должен оставаться в пределах нормальных значений, в то время как уровни общего белка и альбумина могут постепенно снижаться примерно на 15-20% по отношению к исходному уровню за счет гемодилюции («разведения крови») на фоне увеличения объема циркулирующей крови, особенно во втором и третьем триместрах беременности.
Печень и беременность – в норме и при патологии / см. научно-клиническую презентацию
У части беременных, особенно в положении лежа на спине, матка может сдавливать нижнюю полую вену. В результате этого увеличивается кровоток через систему непарной вены (vena azygos) и возможно даже транзиторное расширение вен пищевода. Наибольшее увеличение уровня портального давления, как правило, регистрируют в конце второго и/или в начале третьего триместра беременности.
При комплексном гистологическом исследовании ткани печени каких-либо специфичных для беременности изменений в печени выявить не удается. Однако в некоторых случаях удается обнаружить минимальные неспецифические изменения в виде небольшого повышения содержания гликогена и жировых вакуолей в клетках печени гепатоцитах.
Заболевания печени при беременности – как часто встречаются?
К первой группе заболеваний печени, которые нередко встречаются в практике врача акушера-гинеколога и которые специфичны для беременности, в настоящее время относят:
На этой странице сайта представлена информация о лабораторных и клинических признаках перечисленных выше специфичных для беременности заболеваний печени, читайте сами.
HELLP-синдром – зачем беременным нужна совместная консультация гинеколога и гепатолога
HELLP-синдром представляет собой особо тяжелый вариант преэклампсии беременных / HELLP-синдром первого типа или эклампсии беременных / HELLP-синдром второго типа.
Диагностика HELLP-синдрома основана на наличии у беременной женщины следующих лабораторных признаков, которые можно выявить, если вовремя сдать анализы в СПб:
В патогенезе повреждения печени при HELLP-синдроме основную роль отводят микроангиопатии сосудистого русла печени в результате генерализованных сосудистых нарушений при гестозах. Спазм терминальных печеночных артериол и повреждение эндотелия внутридольковых ветвей воротной вены (vena рortae) с отложениями в них фибрина и тромбоцитов приводят к ишемии и некрозу (гибели) гепатоцитов и кровоизлияниям в паренхиму печени.
HELLP-синдром – клиника, диагностика и лечение в Санкт-Петербурге
Характерная клиническая картина HELLP-синдрома представлена следующими признаками:
Внутрипеченочный холестаз беременных – диагностика и лечение в СПб
Вторым по распространенности после HELLP-синдрома заболеванием печени, которое патогенетически связано с протекающей беременностью является так называемый внутрипеченочный холестаз беременных, или ВХБ. Некоторые врачи гинекологи в Санкт-Петербурге холестаз беременных иногда обозначают такими медицинскими терминами, как доброкачественный рецидивирующий холестаз беременных, идиопатическая желтуха беременных, или просто зуд беременных.
Традиционно применяемые при холестазе беременных антигистаминные препараты, бензодиазепины, фенобарбитал, дексаметазон, эпомедиол, S-аденозил-L-метионин (адеметионин, гептрал) и холестирамин, к сожалению, недостаточно эффективны.
При углубленном гистологическом исследовании ткани печени беременных женщин с холестазом обнаруживают паренхиматозно-канальцевый холестаз при отсутствии гистологических признаков дилатации (расширения) мелких и средних желчных протоков, гепатоцеллюлярных некрозов и воспаления.
Т.М.Игнатова Клиника нефрологии, внутренних и профессиональных болезней им. Е.М.Тареева ММА им. И.М.Сеченова, Лаборатория изучения ревматологических проблем заболеваний печени Института Ревматологии РАМН Клиническая гепатология, 2009, 2
При физиологической беременности наблюдается ряд изменений, главным образом, лабораторных показателей (табл. 1), которые необходимо учитывать при оценке патологических состояний печени. Большая часть изменений (появление ≪сосудистых звездочек≫ на коже, повышение содержания желчных кислот, холестерина, триглицеридов в сыворотке крови, повышение концентрации коагуляционных факторов) обусловлена влиянием повышенных уровней эстрогенов и прогестерона, некоторые (2-4-кратное повышение уровня щелочной фосфатазы (ЩФ), церулоплазмина) – синтезом в плаценте. Кроме того, увеличение объема циркулирующей крови (ОЦК) и простой эффект разведения обусловливают снижение уровней общего белка и альбумина. Все перечисленные отклонения имеют наибольшую выраженность в III триместре беременности. Уровни билирубина, γ-глютамилтранспептидазы (ГГТП), сывороточных ами- нотрансфераз (АСТ, АЛТ) и γ-глобулинов в норме не повышаются. Специфических гистологических изменений в печени не выявляется. Нормализация измененных показателей происходит в первые 4-6 недель после родов. Заболевания печени, наблюдающиеся во время беременности, принято делить на три основные группы:
Поражения печени, связанные с беременностью
Заболевания печени, не связанные (сочетающиеся) с беременностью
Изменения лабораторных показателей во время физиологической беременности
Показатели
Изменение уровней по сравнению с нормой
Триместр максимальных изменений
Норма или небольшое снижение
Повышение (в 1,5 — 2 раза)
Повышение (в 3 раза)
Повышение (в 2 — 4 раза)
Повышение (в 3 раза)
Не изменяется или слабо повышается
Факторы свертывания VII, VIII, IX, X,
Эти поражения развиваются только у беременных.
Поражение печени при чрезмерной рвоте беременных Чрезмерная рвота беременных встречается с частотой от 0,3% до 2%. Она развивается, как правило, между 4-ой и 10-ой неделями и прекращается до 20-й недели беременности. Состояние приводит к обезвоживанию, электролитным нарушениям, снижению массы тела, катаболизму белка. У 50-60% могут возникать транзиторные функциональные изменения печени: небольшое повышение уровня билирубина, АСТ, АЛТ, ЩФ, снижение уровня альбумина в сыворотке крови с быстрой нормализацией этих показателей после прекращения рвоты и восстановления питания. Редко наблюдается значительное повышение активности АСТ и АЛТ, что требует исключения острого вирусного (ОВГ) или лекарственного гепатита, обострения предшествовавшего беременности латентно протекавшего хронического заболевания печени (ХЗП). Специфические гистологические изменения в печени отсутствуют. Состояние не требует прерывания беременности. Внутрипеченочный холестаз беременных (ВХБ) относительно редкое (от 1/1000 до 1/10000 родов) состояние, которое, тем не менее, является второй по частоте (после ОВГ) причиной желтухи у беременных, обусловливая до 20-25% случаев ее развития. В основе ВХБ лежит генетическая предрасположенность к необычной холестатической реакции на продуцируемые во время беременности эстрогены и прогестероны. Получены доказательства роли полиморфизма генов, кодирующих белки-транспортеры компонентов желчи через канальцевую мембрану гепатоцита или их ядерные регуляторные белки, в развитии ВХБ. Нередко имеется семейный анамнез – наличие кожного зуда во время беременностей у матери, сестер. Основное клиническое проявление – кожный зуд, который появляется, как правило, в III триместре (в 10% случаев – в I и в 25% – во II триместрах беременности), нарастает к концу беременности и исчезает в первые двое суток после родов. Может рецидивировать при повторной беременности и приеме гормо — нальных контрацептивов. Кожный зуд опережает появление неинтенсивной (до 5-кратного повышения уровня билирубина) желтухи, которая развивается лишь у 20% больных, сопровождается потемнением мочи, осветлением кала. Общее состояние больных не страдает. Характерно повышение уровней ЩФ (7-10-кратное) при небольшом нарастании активности АCТ/АЛТ ( Поражение печени при преэклампсии, эклампсии При тяжелом течении гестозов (преэклампсии, эклампсии) наблюдается поражение печени, причина которого – микроангиопатия как часть генерализованных сосудистых нарушений. Спазм артериол и повреждение эндотелия сосудов с отложениями в них фибрина, тромбоцитов приводит к ишемии, некрозу гепатоцитов и кровоизлияниям в паренхиму печени. Признаки поражения печени появляются в конце второго–третьем триместрах беременности на фоне развернутой клинической картины гестоза. Часто наблюдаются только лабораторные изменения (повышение ЩФ, АСТ/АЛТ, небольшая тромбоцитопения).
HELLP-синдром – редкое (0,1-0,6% беременностей) осложнение, которое рассматривают как вариант течения преэклампсии. Наблюдается в 4-12% случаев ее развития. Характеризуется внутрисосудистым гемолизом (микроангиопатическая гемолитическая анемия) – Haemolysis (H), повышением уровней печеночных ферментов – Elevated Liver enzymes (EL), тромбоцитопенией – Low Platelet count (LP). Развивается, как правило, в сроки от 27 до 36 недель беремен- ности, у 25-30% – в первые 2 суток после родов. Клинически состояние проявляется болевым абдоминальным синдромом (у 65-90% больных), тошнотой и рвотой (у 50% больных), желтухой, осложнениями ДВС-синдрома, острой почечной недостаточностью, отеком легких. У части больных артериальная гипертензия может отсутствовать. Состояние может сочетаться с острой жировой печенью беременных, что доказано морфологически: помимо характерных для HELLP-синдрома фибриновых тромбов в синусоидах, центридольковых некрозов и геморрагий, нередко выявляется мелкокапельное ожирение гепатоцитов. Редким и очень тяжелым осложнением поражения печени является образование подкапсульных гематом с разрывом печени, развитием внутрибрюшного кровотечения. Материнская смертность при HELLP-синдроме составляет 1-5%, перинатальная детская смертность (обусловлена преждевременной отслойкой плаценты, внутриутробной гипоксией, недоношенностью) – от 7 до 23%. Основным методом лечения является срочное родоразрешение, после которого симптомы заболевания регрессируют, а поражение печени полностью обратимо. Редко наблюдается сохранение или усиление симптомов в первые двое суток после родов, что требует тщательного наблюдения, коррекции коагулопатии, проведения сеансов плазмафереза, гемодиализа.
Острая жировая печень (ОЖП) беременных, или синдром Шихана, – редкое (от 1/7000 до 1/15000 родов) тяжелое осложнение беременности. Этиология окончательно не установлена. К развитию ОЖП предрасполагают первая и многоплодная беременность, мужской пол плода, развитие преэклампсии, применение некоторых лекарственных препаратов. В патогенезе ОЖП беременных основное значение принадлежит нарушению процесса β-окисления жирных кислот в митохондриях, в связи с чем ОЖП беременных относят к группе митохондриальных цитопатий, в которую входят синдром Рейе, токсические реакции на некоторые лекарства (вальпроат натрия, аналоги нуклеозидов, тетрациклин). В основе повреждения печени при этих заболеваниях лежит развитие тяжелого микровезикулярного стеатогепатита. Наблюдения ОЖП беременных ассоциированы с выявлением генетически обусловленного дефицита 3-гидроксиацил-коэнзима А дегидрогеназы жирных кислот с длинной цепью (LCHAD). В норме гетерозиготное носительство дефектного гена у матери не приводит к нарушению β-окисления жирных кислот. Однако если у нее развивается гомозиготный по дефектному гену плод, то на протяжении беременности происходит поступление токсичных жирных кислот с длинной цепью через плаценту в организм матери и их критическое накопление к концу беременности, что ведет к повреждению митохондрий гепатоцитов и поражению печени. В патогенезе ОЖП обсуждается также влияние внутренних (преэклампсия, при которой может наблюдаться повышенное поступление жирных кислот в печень) и внешних (прием препаратов, нарушающих β-окисление жирных кислот, богатая жирами диета) факторов. ОЖП развивается, как правило, в сроки от 30 до 38 недель. Характерно начало с неспецифических симп-томов: рвоты (
80%), болей в правом подреберье или эпигастрии (
60%), изжоги, головной боли, полидипсии. Через 1-2 недели развиваются желтуха, лихорадка, быстро прогрессирующая печеночная недостаточность, нарушения свертывания крови (ДВС-синдром), острая почечная недостаточность. Выявляются лейкоцитоз до 20-30 х 109, значительное повышение уровня мочевой кислоты в сыворотке крови, тяжелая гипогликемия, снижение показателей белково-синтетической функции печени, умеренное повышение уровней билирубина, АСТ, АЛТ. Состояние часто сочетается с преэклампсией, может сочетаться с HELLP-синдромом и характеризуется высокой смертностью для матери (до 20%) и плода (более 20%). Заболевание может прогрессировать в течение 1-2 дней после родов, затем состояние улучшается. Специфической терапии не разработано. Как и при HELLP-синдроме, показано немедленное родоразрешение (предпочтительнее кесарево сечение). Проводят коррекцию коагулопатии, гипогликемии и лечение эзофагита, который является наиболее частым источником кровотечений. При прогрессировании состояния после родов могут возникнуть показания к трансплантации печени. Основными причинами гибели плода являются наличие несовместимых с жизнью генетических дефектов метаболизма жирных кислот, а также развитие гипоксии и асфиксии. Рекомендуется генетическое обследование всех новорожденных от матерей с клинической картиной ОЖП для раннего выявления дефицита LCHAD у детей и его диетической коррекции. Рецидивы ОЖП при повторных беременностях наблюдаются редко.
Заболевания печени, не связанные (сочетающиеся) с беременностью Большинство из острых заболеваний печени с одинаковой частотой встречается у беременных и небеременных, однако беременность может предрасполагать к развитию или более тяжелому течению некоторых из них (например, холелитиаз, синдром Бадда-Киари, острый гепатит, обусловленный вирусом простого герпеса, вирусом гепатита Е). Кроме того, беременность предрасполагает к развитию некоторых доброкачественных очаговых поражений, обусловленных гиперэстрогенемией. Острый вирусный гепатит (ОВГ) может развиться в любом сроке беременности. Он обусловливает 40-50% случаев желтухи у беременных. В экономически развитых странах частота ОВГ, обусловленного вирусами гепатита А, В, С и D (HAV, HBV, HCV, HDV), а также их клиническое течение не отличаются от таковых у небеременных. Признаки холестаза могут быть более выражены. Опасность дляматери и плода представляют фульминантные формы ОВГ. ОВГ у беременных не ведет к увеличению частоты врожденных уродств. При развитии ОВГ в конце беременности имеется риск инфицирования ребенка. Прерывание беременности и роды утяжеляют течение ОВГ, поэтому тактика ведения направлена на предупреждение преждевременных родов. Проводится специфическая профилактика инфицирования ребенка HAV, HBV (введение специфического иммуноглобулина и вакцины). Введение беременным с профилактической целью вакцины против гепатита А, специфического иммуноглобулина против гепатита А и В безопасно. ОВГ, обусловленный вирусом гепатита Е (в России встречается спорадически), характеризуется у беременных более тяжелым (нередко фульминантным) течением и более высокой смертностью (15-20%), чем в популяции (2-5%), более высоким риском самопроизвольных абортов и мертворождений, высокой частотой перинатального инфицирования ребенка. Специфическое лечение и профилактика не разработаны. У беременных с более высокой частотой, чем в популяции, наблюдается острый гепатит, обусловленный вирусом простого герпеса. Заболевание характеризуется лихорадкой, герпетическими высыпаниями на слизистых полости рта или гениталий, болями в правом подреберье, отсутствием желтухи при очень высоком уровне активности АСТ/АЛТ. Без лечения протекает тяжело и характеризуется высокой смертностью Противовирусное лечение (ацикловир) эффективно и приводит к значительному снижению материнской смертности.
Острый лекарственный гепатит Препараты, вызывающие лекарственный гепатит, и клиническое течение лекарственного гепатита – те же, что и у небеременных. Возможна большая выраженность холестатической реакции. Описаны тяжелые поражения печени, связанные с применением хлорпромазина по поводу чрезмерной рвоты беременных, тетрациклина и производных нитрофурана по поводу пиелонефрита. Применение препаратов, токсическое действие которых сказывается на митохондриях (вальпроат натрия, тетрациклины, аналоги нуклеозидов) может провоцировать развитие ОЖП беременных.
Желчнокаменная болезнь, механическая желтуха Во время беременности увеличиваются литогенные свойства желчи, нарушается опорожнение желчного пузыря, что предрасполагает к образованию камней. Клинические проявления, а также тактика ведения – такие же, как у небеременных.
Синдром Бадда-Киари (острый тромбоз печеночных вен) является очень редким, но крайне тяжелым по прогнозу осложнением. Свойственная беременности гиперкоагуляция является фактором, провоцирующим развитие синдрома Бадда-Киари у женщин с предшествующей тромбофилией различного генеза. Тромбоз развивается, как правило, в послеродовом периоде и проявляется болевым абдоминальным синдромом, гепатомегалией, резистентным к диуретикам асцитом, умеренным повышением билирубина, ЩФ, АСТ/АЛТ. Диагноз и лечебные мероприятия при син- дроме Бадда-Киари у беременных остаются в рамках общепринятых.
Хронические заболевания печени у беременных Беременности может предшествовать любое из известных диффузных ХЗП или очаговых поражений печени. Наличие ХЗП различной этиологии на стадии гепатита, а также компенсированного цирроза печени без признаков портальной гипертензии не представляет значимого риска для матери и не является противопоказанием к вынашиванию беременности. Особенно важна своевременная диагностика и лечение ХЗП у женщин детородного возраста до наступления беременности, поскольку наличие активности печеночного процесса и выраженного холестаза являются факторами риска развития обострения заболевания в связи с беременностью, недонашивания беременности, неблагоприятных исходов для плода.
Хронический вирусный гепатит (ХВГ) – наиболее часто встречающееся ХЗП у беременных. Беременность у больных ХВГ не оказывает неблагоприятного влияния на течение и прогноз заболевания печени. Уровень АЛТ обычно снижается или даже приходит к норме во втором и третьем триместрах беременности. В то же время, уровень виремии, как правило, повышается к концу беременности. Проведение противовирусной терапии не рекомендуется во время беременности и грудного вскармливания в связи с риском отрицательного влияния на плод и новорожденного. Основной проблемой, связанной с наличием активной вирусной инфекции у матери (как острой, так и хронической) является риск перинатального инфицирования ребенка HBV и HCV. Риск инфицирования ребенка при наличии у матери HBeAg-положительной HBV-инфекции составляет 80-90%, а риск развития хронической инфекции – 90%. В отсутствие HBeAg риск инфицирования значительно ниже – 2-15%, а хронической инфекция у инфицированных детей развивается редко. От матерей, инфицированных HBV и HDV, инфицирование HDV в перинатальном периоде возможно вместе с HBV, однако роль перинатального пути передачи для HDV крайне мала. Инфицирование ребенка происходит преимущественно интранатально, то есть во время родов. У 5-15% новорожденных от матерей с HBeAg-положительной инфекцией инфицирование происходит в пренатальном периоде (внутриутробно). Эффективность специфической пассивно-активной иммунопрофилактики (вакцина против гепатита В и специфический иммуноглобулин) превышает 90%. При этом она существенно варьирует в различных регионах и зависит от частоты выявления HBeAg. Неэффективность иммунопрофилактики у 10-20% новорожденных от матерей носительниц HBeAg обусловлена, главным образом, внутриутробным инфицированием. Показана эффективность и безопасность применения ламивудина в III триместре беременности для снижения риска перинатального инфицированияот HBeAg-положительных матерей с высоким уровнем виремии. При HCV-инфекции риск перинатального инфицирования не превышает 5%. Инфицирование, как и при HBV-инфекции, преимущественно интранатальное. Частота и значение внутриутробного инфицирования HCV до настоящего времени не определены. Специфическая профилактика перинатальной инфекции HCV не разработана. У большинства (80%) инфицированных при рождении детей развивается хроническая HCV-инфекция. Для снижения заболеваемости гепатитом С у детей наиболее целесообразным является скрининговое обследование молодых женщин на наличие HCV-инфекции и проведение противовирусной терапии до планирования беременности. До настоящего времени не было получено веских оснований для рекомендации кесарева сечения с целью уменьшения риска инфицирования ребенка как HBV, так и HCV, однако разноречивость результатов имеющихся исследований обусловливает необходимость дальнейшего изучения и уточнения рекомендаций. Наличие факторов высокого риска интранатального инфицирования (высокий уровень HCV- или HBV-виремии, наличие многоплодной беременности и др.) должны учитываться при обсуждении способа родоразрешения. HBV- и/или HCV-инфекция у матери не рассматривается в качестве противопоказания к грудному вскармливанию новорожденного. Беременность, нередко повторная, часто наблюдается у больных аутоиммунным гепатитом, в том числе на стадии цирроза печени. Обострения заболевания во время беременности крайне редки. Активность заболевания, как правило, снижается во время беременности, что позволяет уменьшать дозы иммуносупрессивной терапии. Наблюдение и адекватная терапия обусловливают благоприятное течение и исходы беременности. Обострения часты (около 80%) после родов, в связи с чем тщательное наблюдение и коррекция иммуносупрессивной терапии необходимы в послеродовом периоде. Применение глюкокортикостероидов (ГКС) считается безопасным во время беременности и лактации, однако существует риск рождения детей с незаращением твердого неба (в 3,4 раза выше, чем в популяции) при применении ГКС (особенно в высоких дозах) в I триместре беременности. Безопасность применения в I триместре азатиоприна окончательно не определена (не исключается повышение риска развития врожденных пороков сердца), в связи с чем азатиоприн, по возможности, должен быть отменен во время беременности.
Течение первичного билиарного цирроза (ПБЦ) и первичного склерозирующего холангита (ПСХ) во время беременности характеризуется нарастанием признаков холестаза, как правило, во II-III триместрах беременности, иногда после родов. Нередко наблюдается манифестация этих заболеваний кожным зудом во время беременности, что требует дифференциального диагноза с ВХБ. Несмотря на относительную редкость ПБЦ и ПСХ, о возможном их наличии следует думать во всех случаях развития холестаза у беременных. Нарастание признаков холестаза приводит к увеличению риска недонашивания плода, мертворождений, что обосновывает применение во время беременности (по крайней мере, во II-III триместрах) УДХК как основного патогенетического средства при этих заболеваниях. Наблюдений применения препарата на протяжении I триместра беременности недостаточно, чтобы делать выводы о полной его безопасности.
Портальная гипертензия у больных циррозом печени Наличие выраженной портальной гипертензии создает повышенный риск развития кровотечения из варикозно расширенных вен пищевода (ВРВП), который достигает 25%. Кровотечения возникают чаще во II или начале III триместра беременности, что связывают с максимальным в этот период нарастанием ОЦК. В то же время, в исследовании, проведенном в России, показано, что кровотечения из ВРВП наиболее часто развивались в раннем послеродовом периоде (в первые 2 недели). Наблюдения развития кровотечения из ВРВП в период родов крайне редки, в связи с чем преобладает мнение, что роды через естественные родовые пути не увеличивают риска кровотечения. Тактика ведения беременных с кровотечением – в рамках общепринятой. Материнская смертность достигает 50%. Тщательная оценка риска в связи с возможной беременностью у больных циррозом и при необходимости хирургическая коррекция портальной гипертензии или трансплантация печени должны проводиться до наступления беременности. Беременным, имеющим высокий риск кровотечения (ВРВП >2 степени, особенно при наличии воспалительных и трофических изменений слизистой пищевода), а также имеющим признаки печеночной недостаточности, развития гепатоцеллюлярной карциномы, рекомендуется прерывание беременности на ранних ее сроках (до 12 недель).
Заключение Во время беременности наблюдается целый ряд заболеваний печени – связанных с беременностью или сочетающихся с ней. Своевременная диагностика поражения печени и тщательная оценка степени риска для матери и плода в каждом конкретном случае необходима для выбора правильной тактики ведения и лечения.
