овотестикулярное нарушение формирования пола

Овотестикулярное нарушение формирования пола у пациента с кариотипом 46,XY

Полный текст:

Аннотация

Овотестикулярное нарушение формирования пола 46,XY является редким вариантом патологической дифференцировки гонад. У пациента в возрасте 1 года 3 мес отмечено двойственное строение наружных половых органов, отсутствие пальпируемых гонад и кариотип 46,XY. При визуализации полости малого таза была обнаружена матка. Гонады располагались на маточных трубах и макроскопически выглядели как овотестис: каждая гонада состояла из двух отсеков, разделенных прослойкой соединительной ткани. При гистологическом исследовании часть гонады была представлена тканью яичника, имела деление на корковое и мозговое вещество, содержала примордиальные фолликулы с выраженными дистрофическими изменениями; другие участки представляли собой незрелый эпителий канальцев с пролиферативными изменениями. В данном случае обоснован выбор женского пола воспитания, определяющий возможность адаптации в период полового созревания. На основании гистологического исследования выбрана тактика хирургического лечения, принято решение о проведении гонадэктомии.

Ключевые слова

Для цитирования:

Райгородская Н.Ю., Болотова Н.В., Жарков Д.А., Палатова Т.В., Доровская Н.С. Овотестикулярное нарушение формирования пола у пациента с кариотипом 46,XY. Проблемы Эндокринологии. 2017;63(3):201-203. https://doi.org/10.14341/probl2017633201-203

For citation:

Raygorodskaya N.Yu., Bolotova N.V., Jarkov D.A., Palatova T.V., Dorovskaya N.S. Ovotesticular disorder of sexual development in a patient with 46,XY karyotype. Problems of Endocrinology. 2017;63(3):201-203. (In Russ.) https://doi.org/10.14341/probl2017633201-203

Овотестикулярное нарушение формирования пола (ОТ НФП) является редким вариантом патологической дифференцировки гонад. Наиболее частой причиной являются различные варианты гоносомного мозаицизма. Кариотип 46,XY имеют не более 7% пациентов с ОТ НФП. В экспериментальных работах показаны модели развития овотестис в результате нарушения соотношения аутосомных генов, регулирующих овариальные и тестикулярные пути развития [1, 2].

Классическим вариантом овотестис является двойственная абдоминальная гонада, состоящая из отдельных отсеков различной по структуре ткани. Для верификации ОТ-НФП необходимо гистологическое исследование, подтверждающее наличие овариальной и тестикулярной ткани в составе одной гонады [3]. Основными клиническими задачами при ведении пациентов с ОТ-НФП являются выбор пола и определение хирургической тактики в отношении гонад.

Описание случая

Обследование ребенка включало эхографию малого таза, лапароскопию и цистоскопию; определение тестостерона, эстрадиола и антимюллерова гормона (АМГ) в сыворотке; гистологическое исследование интраоперационного материала гонад и цитогенетическое исследование материала гонад методом ДНК-зондов.

Результаты физикального, лабораторного и инструментального исследования

При гормональном обследовании уровень тестостерона на фоне стандартного стимуляционного теста хорионическим гонадотропином — 9,5 нмоль/л; уровень АМГ — 115 нг/мл, эстрадиола — 17 пг/мл.

В ходе лапароскопии правая гонада была удалена. Проведена сепарация левой гонады по линии соединительнотканной перегородки с удалением тестикулярного компонента гонады. Проведена био псия овариального отсека левой гонады.

Гистологическое исследование интраоперационного материала гонад показало наличие ткани яичка и яичника, разделенных фиброзной прослойкой. Ткань яичника фиброзирована, деление на корковый и мозговой слой нечеткое. В корковом слое определяются примордиальные фолликулы с выраженными дистрофическими изменениями (рис. 1, на цв. вклейке). Ткань яичка разбита на дольки фиброзными прослойками, единичные микрокальцинаты. В эпителии канальцев резко выраженные дистрофические и пролиферативные изменения: увеличение размеров клеток, ядер, гиперхромия ядер. Клетки сперматогенного эпителия располагаются хаотично и находятся в разной степени зрелости. Обращают на себя внимание крупные клетки с четко определяемым ядром и наличием в нем ядрышек — половые клетки (рис. 2, на цв. вклейке). Такое строение сперматогенного эпителия соответствует организации, характерной для антенатального периода [4].

Рис. 1. Микроскопическая картина ткани яичника: диф- ференцировка на корковый и мозговой слой, в корковом слое примордиальные фолликулы с дистрофическими изменениями. Окраска гематоксилином и эозином, ув. 250.

Рис. 2. Микроскопическая картина ткани яичка: эпителий канальцев незрелый, с дистрофическими и пролифера- тивными изменениями. Окраска гематоксилином и эозином, ув. 250.

FISH-анализ с набором ДНК-зондов, специфичных к центромерным районам хромосом Х (DXZ1) и Y (DYZ3), был выполнен на интраоперационном материале гонад. При анализе интерфазных ядер в препаратах из некультивированных клеток овотестикулярной гонады выявлено по 1 копии последовательности, специфичной центромерному району хромосом X и Y. Подтвержден мужской кариотип, числовых отклонений по хромосомам X и Y не выявлено. Молекулярно-генетическая диагностика была проведена в Институте детской эндокринологии ЭНЦ в рамках программы «Альфа-Эндо» методом параллельнорго секвенирования на панели генов нарушения формирования пола; на данный момент генетическая причина заболевания не установлена.

На основании результатов проведенного обследования был выставлен диагноз: 46,XY, овотестикулярное нарушение формирования пола. В ходе клинического консилиума с участием родителей было принято решение о воспитании ребенка в женском поле.

На основании результатов гистологического исследования было принято решение о проведении гонадэктомии с последующим проведением заместительной терапии в период полового созревания.

Обсуждение

Основанием для выбора женского пола воспитания у данного пациента явились фенотипическое строение наружных гениталий, хорошее развитие мюллеровых структур — матки, влагалища, определяющих возможность адаптации ребенка в период полового созревания на фоне проведения заместительной терапии. Овотестикулярные гонады пациента имели типичное макроскопическое строение: каждая гонада состояла из двух компонентов, четко разделенных между собой соединительнотканной перегородкой. Выброс тестостерона в ответ на стимуляцию хориогонином свидетельствовал о частично сохранной функции клеток Лейдига. Источником высокого уровня АМГ можно считать незрелые примордиальные фолликулы [5].

Согласно данным литературы [6—8], сохранение овариальных частей гонад у девочек с ОТ-НФП определяет возможность самостоятельного пубертата. Пациентки с овотестис могут иметь нормально развитые молочные железы, менструировать. Возможность сохранения овариальных компонентов определяется гистологическим строением гонады — присутствием дифференцированной овариальной ткани, овариальных фолликулов различной степени зрелости. Недифференцированные гонады подлежат обязательному удалению в связи с высоким риском их малигнизации.

С целью определения оптимальной тактики на первом этапе хирургического лечения была проведена сепарация правой гонады с удалением дисгенетического тестикулярного компонента, биопсией овариальной ткани и последующими диагностическими исследованиями на материале гонад. Для исключения скрытого гоносомного мозаицизма было проведено молекулярно-цитогенетическое исследование методом FISH-диагностики, в результате которого числовых отклонений по половым хромосомам не выявлено, подтвержден мужской кариотип. Развитие овотестис при кариотипе XY является редким вариантом ОТ-НФП. В 2009 г. D. Wilhelm и L. Washburn [9] показали, что развитие овотестикулярной гонады у XY-особей прослеживалось в тех случаях, когда экспрессия тестикул детерминирующих генов (SRY, SOX 9) была недостаточной для подавления овариального пути развития.

Результаты гистологического исследования гонад нашего пациента показали наличие незрелой тестикулярной ткани с выраженными пролиферативными изменениями, микрокальцинатами. В ткани яичника отсутствовало четкое деление на корковое и мозговое вещество. Примордиальные фолликулы, определяемые в овариальной части гонады, имели выраженные дистрофические изменения. На основании этих данных было принято решение о проведении гонадэктомии.

Заключение

Выбор пола у пациента с ОТ-НФП проводился на основании совокупности данных: фенотипического строения гениталий, функционального состояния гонад, возможностей хирургической коррекции и перспективы адаптации пациента в период полового созревания. Хирургическую тактику для пациента с овотестикулярным нарушением формирования пола определило морфологическое строение и степень зрелости структурных компонентов овотестикулярной гонады.

ДОПОЛНИТЕЛЬНАЯ ИНФОРМАЦИЯ

Согласие пациента. Мать пациента добровольно подписала информированное согласие на публикацию медицинской информации о ребенке в обезличенной форме в журнале «Проблемы эндокринологии».

Конфликт интересов. Авторы декларируют отсутствие явных и потенциальных конфликтов интересов, связанных с публикацией настоящей статьи.

Источник

К вопросу о своевременной диагностике нарушений формирования пола

Обсуждается важность ранней диагностики нарушений половой дифференцировки ребенка, описаны различные проявления данной патологии с целью включения их в спектр диагностического поиска. Приводится клиническое наблюдение двух пациентов с нарушением формирова

Importance of early diagnostics of gender differentiation disorders in children is discussed, different manifestations of this pathology are described so that they could be included in the spectrum of diagnostic search. We presented a clinical observation of two patients with gender formation disorders with karyotype 46ХУ, with identified mutations in the same gene of steroidogenic factor NR5A1, whom, on their birth, official female gender was given.

Нарушения формирования пола (НФП) можно определить как врожденную патологию развития, при которой имеет место несоответствие генетического, гонадного, фенотипического и психологического пола [1]. По данным разных авторов, частота данного страдания составляет около 1% в популяции [2]. Физиологически процессы анатомического формирования пола, происходящие на ранних стадиях эмбриогенеза, представлены двумя основными этапами: этап сексуальной детерминации, когда под влиянием экспрессии группы генов происходит трансформация первичной бипотенциальной гонады в яичник или тестикул, и этап сексуальной дифференцировки, определяющий дальнейшее развитие внутренних и наружных гениталий под влиянием продуктов функциональной деятельности гонад — половых гормонов. В настоящее время выделяют три основных группы НФП: хромосомное НФП, а также НФП с кариотипом 46ХХ и 46ХУ. Несоответствие генетического, гонадного и анатомического пола при наличии У-хромосомы в кариотипе может быть следствием дисгенезии гонад, нарушения биосинтеза или действия половых стероидов на уровне специфических рецепторов, а также овотестикулярного варианта НФП. Несмотря на большое разнообразие нозологических вариантов НФП, данную патологию объединяет факт наличия не только медицинских, но и психологических, социальных аспектов проблемы, риск, при некоторых формах, ургентных состояний, канцерогенеза, нарушений развития в пубертате и фертильности во взрослом возрасте, высокая вероятность гендерной дисфории и психологического дистресса, необходимость семейного генетического консультирования и в целом необходимость длительного, практически пожизненного, профессионального сопровождения лиц, имеющих нарушения половой дифференцировки [2–4]. В соответствии с обозначенным кругом проблем, оказание помощи пациентам с НФП должно быть адекватно спланировано, носить последовательный характер и осуществляться мультидисциплинарной группой специалистов [5]. Основные этапы данного процесса включают установление нозологического варианта НФП, прогнозирование функциональных возможностей гонад, половой дифференцировки мозга и самоидентификации, на основании чего осуществляется присвоение гражданского, или паспортного, пола, который не всегда может совпадать с генетическим. В соответствии с выбранным полом проводится хирургическая коррекция гениталий, осуществляется мониторирование онкологического риска, воспитание и психологическая адаптация в данном поле, назначение соответствующей заместительной терапии половыми гормонами и, при возможности, реализация потенциала фертильности. Однако если при некоторых нозологических вариантах НФП решение всех вышеобозначенных вопросов не составляет больших трудностей, то при ряде других, таких как диагностика, прогнозирование развития в присвоенном поле, равно как и собственно выбор пола, представляются весьма проблемными. В первую очередь речь идет о корректной диагностике этиологического варианта НФП, от которой часто зависит принятие всех последующих решений. Учитывая тот факт, что внешние проявления при разных вариантах НФП могут быть очень схожими, а комплекс рутинных лабораторных обследований не всегда позволяет окончательно завершить диагностику, возможны ошибки на ранних этапах, с которыми могут быть ассоциированы неверное присвоение паспортного пола и, соответственно, неверная дальнейшая тактика, которая ведет к несогласию с присвоенным полом у повзрослевших пациентов, ассоциированному у части из них с драматическими последствиями вплоть до суицидальных решений. Следует подчеркнуть, что решающее значение имеет факт своевременной первичной диагностики нарушений дифференцировки пола, которая осуществляется, как правило, врачами, не являющимися специалистами в данной области. Это неонатологи, педиатры, акушеры и врачи других специальностей, задачей которых является правильная интерпретация анатомических и функциональных проявлений патологии у конкретного пациента и направление его на специализированное обследование. Очевидно, что чем раньше установлен нозологический вариант НФП, тем более успешны могут быть действия, направленные на установление паспортного пола и планирование дальнейшей тактики ведения, ибо на принятие подобных решений в отношении повзрослевших пациентов неизбежно начинают влиять социальные, психологические факторы окружающей среды, общепринятые моральные принципы и специфические устоявшиеся традиции и проч., что в целом может привести к ограничению в реализации личностных и репродуктивных возможностей человека.

Целью настоящей публикации явилось стремление привлечь внимание к обсуждаемой проблеме специалистов разного профиля с точки зрения важности ранней диагностики нарушений половой дифференцировки ребенка, для чего необходимо знать различные, в том числе неспецифические, проявления данной патологии для включения их в спектр диагностического поиска.

В настоящей публикации мы приводим клиническое наблюдение двух пациентов с НФП с кариотипом 46ХУ, с идентифицированными мутациями в одном и том же гене стероидогенного фактора NR5A1, которым при рождении был установлен женский паспортный пол.

Клинический случай 1

Пациентка впервые обратилась в клинику детской эндокринологии ФГБУ НМИЦ им. В. А. Алмазова в возрасте 5 лет. Поводом к обращению было обнаружение тестикула во время операции по поводу предполагаемой паховой грыжи. Анамнез жизни и развития: от первой беременности, протекавшей на фоне анемии. Роды срочные на 40-й неделе, естественным путем. Апгар 8/9 баллов. Вес при рождении 3700 г, масса тела 52 см. С рождения воспитывалась в женском поле. Брак неблизкородственный. При осмотре хирургом в 1,5 месяца обнаружены синехии малых половых губ. При повторном осмотре в 9 месяцев — в левой паховой области грыжевое выпячивание 12 × 6 мм. В дальнейшем до 5 лет осматривалась детским гинекологом, урологом, выявляемые изменения расценивались как синехии малых половых губ и паховая грыжа, по поводу которой в 2018 г. была направлена в урологическое отделение на хирургическое лечение. В ходе операции по Дюамелю в паховых каналах обнаружены тестикулы, операция была прервана, и пациентка направлена на эндокринологическое обследование в ФГБУ НМИЦ им. В. А. Алмазова. При клиническом обследовании: пациентка 5,5 лет, возрастных антропометрических параметров, без признаков полового диморфизма. Идентифицирует себя в женском поле. При осмотре области наружных гениталий — неопределенность строения, имеет место сращение промежности почти до основания кавернозных тел с низкой степенью маскулинизации, узкая половая щель — вход в урогенитальный синус; кавернозные тела развиты крайне слабо. По ходу паховых каналов с двух сторон пальпируются эластичные округлые образования размерами около 1,5 × 1,5 см, безболезненные, малоподвижные. При цитогенетическом обследовании установлен нормальный мужской кариотип 46ХУ. В малом тазу дериваты мюллеровых протоков (матка, трубы) не обнаружены. При ультразвуковом исследовании (УЗИ) в паховом канале справа определяется гипоэхогенное однородное образование с четкими ровными контурами размерами 12,2 × 5,5 × 10 мм, в левом паховом канале такое же образование размерами 12,4 × 8,5 × 10,2 мм (тестикулы). Гормональное обследование: базальный уровень тестостерона (Т) общего G:р.H24Q. Такая же мутация имеет место у матери пробанда (рис. 2). В клиническом фенотипе матери — гипергонадотропный гипогонадизм, с манифестом в послеродовом периоде. После установления генетического варианта пациентке выполнен стимуляционный тест с Синактеном-депо — уровень кортизола плазмы 672 нмоль/л, что исключило гипокортицизм.

Заключение по клиническому случаю 2

Как и в вышеописанном клиническом случае 1, у второго пациента имел место семейный вариант НФП с кариотипом 46ХУ, при котором наличие клинического фенотипа нарушения дифференцировки пола с идентификацией мутации в гене стероидогенного фактора NR5A1 позволило расценить выявленный вариант вероятно патогенным и каузативным по отношению к патологии пола. В этом случае диагностика НФП произошла в возрасте спонтанного пубертата, который стартовал в соответствии с генетическим полом и вызвал быстропрогрессирующие симптомы вирилизации, определившие в первую очередь поиск опухолевого генеза патологии. Однако выявленный у пациентки женского паспортного пола гипергонадотропный гипогонадизм при нормальном мужском кариотипе 46ХУ позволил исключить андрогенпродуцирующую опухоль и направить диагностический поиск на установление нозологического варианта НФП. После генетического обследования всей семьи была установлена идентичная мутация у матери, клинически при женском кариотипе 46ХХ проявившаяся гипергонадотропным гипогонадизмом в молодом взрослом возрасте.

Что касается дальнейшей тактики, то осведомленная о своем диагнозе пациентка была обследована психиатром-сексологом, установившим половую самоидентификацию категорически в женском поле. Учитывая быструю прогрессию вирилизации, была проведена гонадэктомия с последующим назначением заместительной терапии эстрогенами.

Анализируя данный клинический случай, следует также отметить позднюю диагностику нарушения пола, по сути произошедшую в связи со стартом пубертата по гетеросексуальному типу. К этому возрасту у пациентки и ее родителей была сформирована четкая идентификация пола по женскому типу, обусловившая полоролевое поведение и социальную роль в микросоциальной среде. Выявленная патология пола привела к серьезному стрессу в семье и категорическому решению сохранения ранее присвоенного женского паспортного пола. Однако, как и в предыдущем случае, спонтанное половое развитие и возможность фертильности были вероятны только в мужском, в соответствии с генетическим, поле. При условии своевременного, в раннем возрасте, выявления НФП была бы возможность сохранить мужской пол и, после хирургического лечения крипторхизма и гипоспадии, обеспечить физиологическое развитие в данном поле.

Обсуждение

Изучение молекулярно-генетических основ нарушения дифференцировки пола имеет относительно недавнюю историю и при этом быстрый прогресс в течение чуть более двух последних десятилетий. Стероидогенный фактор 1, являющийся продуктом трансляционной активности одноименного гена NR5A1, или SF1 (OMIM 184757), относится к группе транскрипционных факторов, участвующих в эмбриогенезе ряда стероидогенных органов, к числу которых относятся мужские гонады и надпочечники. По существу своего функционального действия ген NR5A1 является синергистом гена SRY в отношении дифференцировки первичной бипотенциальной гонады в тестикулы. Впервые мутация гена NR5A1 у человека была описана в 1999 г. Гетерозиготная мутация G35E была выявлена фенотипически у девочки с кариотипом 46XY с симптомами НФП (рудиментарная матка, гипоплазированные тестикулы), которые сочетались с первичной надпочечниковой недостаточностью с манифестом при рождении [10, 11]. Впоследствии в литературе были описаны клинические случаи НФП с мутациями в данном гене и высокой вариабельностью клинических фенотипов. Так, дан ряд описаний пациентов с почти полным женским фенотипам и наличием или отсутствием производных мюллеровых протоков, у которых отсутствовал старт пубертата, диагностировалась первичная аменорея [12, 13]. Наряду с этим позже были опубликованы наблюдения пациентов с мужским фенотипом с недостаточной маскулинизацией, проявляющейся гипоспадией, крипторхизмом. Высказаны предположения о роли характера мутации гена — при мутации в ДНК-связывающем домене клинический фенотип более близок к женскому, в то время как при мутации в лиганд-связывающем домене проявления более «мягкие» и ассоциированы с мужским фенотипом с недостаточной маскулинизацией [13]. Часть пациентов также имели симптомы гипокортицизма. Но в целом описания пациентов с мутацией в гене NR5A1 свидетельствуют о крайней вариабельности клинических проявлений, что указывает на сложную экспрессию фенотипа с разной пенетрантностью и изменчивым типом наследования патогенных вариантов NR5A1. Поэтому трудно установить прямую корреляцию фенотип/генотип.

Анализ современных биоинформационных генетических баз показал возможность развития следующих клинических фенотипов при наличии патогенных вариантов в гене NR5A1 17:

Что касается обсуждаемых в настоящей публикации пациенток, то обе имели клинический фенотип, внешне очень близкий к женскому, неопущение гонад, отсутствие надпочечниковой недостаточности и других синдромальных проявлений, что и привело к установлению при рождении женского паспортного пола. Биоинформационный анализ идентифицированных патологических вариантов в гене NR5A1 в обоих случаях привел к следующему заключению: «Ранее не описанный вариант. Частота GnomAD отсутствует. Критерии ACMG: вероятно патогенный вариант и является возможной причиной заболевания» [14–17]. По описаниям клинических наблюдений пациентов с мутациями в гене стероидогенного фактора, они могут быть хорошо адаптированы как в женском, так и в мужском поле. Обеим пациенткам, учитывая их самоидентификацию, был сохранен женский паспортный пол.

При этом следует отметить, что, несмотря на значительное снижение маскулинизации, у обеих пациенток все же имели место клинические симптомы, наличие которых при внимательном рассмотрении могло бы стать поводом к направлению на специализированное обследование (частичное сращение шва промежности, или «высокая задняя спайка», клиторомегалия, необычное строение половых губ, двусторонние паховые грыжи у девочки). Установление диагноза НФП при рождении или в раннем возрасте дало бы возможность присвоения детям пола, соответствующего генетическому, что, принимая во внимание наличие в обоих случаях функционально активных гонад (тестикулов), при своевременном их оперативном низведении, определило бы возможность сохранения репродуктивной функции во взрослом возрасте. Также несомненно, что своевременная диагностика помогла бы избежать тяжелого психоэмоционального стресса, неизбежного в ситуации поздней диагностики проблем дифференцировки пола.

В заключение считаем целесообразным подчеркнуть важность комплексной оценки всех клинических показателей при осмотрах детей специалистами разного профиля, с акцентированием внимания в том числе на умеренные отклонения в анатомическом строении наружных половых органов, наличие симптомов, описанных выше, сопоставление полученных данных с результатами генетического обследовании (кариотипа) и своевременное направление пациентов на специализированное обследование при подозрении на нарушение дифференцировки пола.

Литература

ФГБУ НМИЦ им. В. А. Алмазова Минздрава России, Санкт-Петербург

К вопросу о своевременной диагностике нарушений формирования пола/ И. Л. Никитина, Е. К. Кудряшова, А. М. Тодиева, Р. Т. Бадрутдинов, А. А. Костарева
Для цитирования: Лечащий врач № 3/2020; Номера страниц в выпуске: 17-21
Теги: дети, формирование пола, мутация, патология развития

Источник

Овотестикулярное нарушение формирования пола

Саратовский государственный медицинский университет им. В.И. Разумовского Росздрава, НИИ фундаментальной и клинической уронефрологии Саратовского ГМУ

Саратовский государственный медицинский университет им. В.И. Разумовского Росздрава, НИИ фундаментальной и клинической уронефрологии Саратовского ГМУ

Медико-генетический научный центр РАМН, Москва

Саратовский государственный медицинский университет им. В.И. Разумовского Росздрава, НИИ фундаментальной и клинической уронефрологии Саратовского ГМУ

Саратовский государственный медицинский университет им. В.И. Разумовского Росздрава, НИИ фундаментальной и клинической уронефрологии Саратовского ГМУ

Медико-генетический научный центр РАМН, Москва

Медико-генетический научный центр РАМН, Москва

Саратовский государственный медицинский университет им. В.И. Разумовского Росздрава, НИИ фундаментальной и клинической уронефрологии Саратовского ГМУ

Овотестикулярное нарушение формирования пола вследствие гоносомного мозаицизма

Журнал: Проблемы эндокринологии. 2010;56(2): 42-46

Райгородская Н. Ю., Морозов Д. А., Черных В. Б., Болотова Н. В., Жарков Д. А., Шилова Н. В., Золотухина Т. В., Цмокалюк Е. Н. Овотестикулярное нарушение формирования пола вследствие гоносомного мозаицизма. Проблемы эндокринологии. 2010;56(2):42-46.

Саратовский государственный медицинский университет им. В.И. Разумовского Росздрава, НИИ фундаментальной и клинической уронефрологии Саратовского ГМУ

Саратовский государственный медицинский университет им. В.И. Разумовского Росздрава, НИИ фундаментальной и клинической уронефрологии Саратовского ГМУ

Саратовский государственный медицинский университет им. В.И. Разумовского Росздрава, НИИ фундаментальной и клинической уронефрологии Саратовского ГМУ

Медико-генетический научный центр РАМН, Москва

Саратовский государственный медицинский университет им. В.И. Разумовского Росздрава, НИИ фундаментальной и клинической уронефрологии Саратовского ГМУ

Саратовский государственный медицинский университет им. В.И. Разумовского Росздрава, НИИ фундаментальной и клинической уронефрологии Саратовского ГМУ

Медико-генетический научный центр РАМН, Москва

Медико-генетический научный центр РАМН, Москва

Саратовский государственный медицинский университет им. В.И. Разумовского Росздрава, НИИ фундаментальной и клинической уронефрологии Саратовского ГМУ

Овотестикулярное нарушение формирования пола (НФП; согласно ESPE Classification of Paediatric Endocrine Diagnoses 2006, ЕSPE code 4A.1; ICD10 — Q98.8) — термин, соответствующий по ранее используемой номенклатуре истинному гермафродитизму (ИГ) — одна из редких причин интерсексуального строения половых органов [1—2]. Истинный гермафродитизм в странах Северной Америки составляет не более 10% среди всех вариантов НФП [3]. В России распространенность данной патологии не определена. Внешний вид наружных половых органов широко варьируется и, как правило, характеризуется двойственным строением с тенденцией к маскулинизации [1, 3—6]. В большинстве случаев ИГ (около 60% пациентов) обнаруживают гонады, развитые по типу овотестис, менее часто встречают овотестис только с одной стороны и в редких случаях — яичник с одной и яичко с контралатеральной стороны [1, 3, 5]. Несмотря на длительный период изучения данного заболевания, ряд вопросов, касающихся его этиологии, тактики обследования, лечения и оценки прогноза, остается недостаточно исследованным. В данной статье представлен клинический случай овотестикулярного НФП вследствие редкого варианта мозаицизма по половым хромосомам.

Пациент С., 3 лет 5 мес поступил в клинику Саратовского медицинского университета по поводу двойственного строения наружных половых органов. Родители отмечали отсутствие яичек в мошонке, малые размеры полового члена, обратились с просьбой провести маскулинизирующую коррекцию наружных половых органов. Из анамнеза известно, что ребенок родился от первой доношенной беременности с массой тела 3200 г и ростом 51 см. Родители здоровы, не являются родственниками. При рождении было обнаружено интерсексуальное строение наружных половых органов, степень их вирилизации соответствовала III стадии по Прадеру. В родильном доме ребенок осмотрен детским эндокринологом. Уровень в сыворотке крови 17-гидроксипрогестерона составил 15 нмоль/л (норма 2,42—15,15 нмоль/л), уровень электролитов: натрий — 135 ммоль/л (норма 130—150 ммоль/л), калий — 4,2 ммоль/л (норма 3,0—5,5 ммоль/л), что явилось основанием для исключения врожденной дисфункции коркового вещества надпочечников, обусловленной дефицитом 21-гидроксилазы. Рекомендовано определение кариотипа, однако исследование не было проведено по причине отказа родителей. По желанию родителей ребенок был зарегистрирован и воспитывался в мужском паспортном поле.

Данные объективного обследования (3 года 5 мес): рост 93 см SDS (–1,46), масса тела 14 кг, BMI SDS (0,49). Физическое развитие ниже среднего, гармоничное. Костный возраст соответствует двум годам. Среднее артериальное давление в пределах нормы — 100/60 мм рт.ст. (95-й перцентиль для данного возраста 113/67 мм рт.ст.).

Наружные половые органы при осмотре имеют двойственное строение. Гонады при пальпации наружных половых органов и паховых областей не определяются. Имеется клиторофаллос с головкой и хорошо развитыми кавернозными телами. Мошонка недоразвита, расщеплена и визуально напоминает большие половые губы, умеренно выражена ее пигментация и складчатость. Отверстие уретры открывается в центре промежности (см. рис. 1 и далее на цв. вклейке). Рисунок 1. Внешний вид наружных половых органов пациента С., 3,5 лет.

В соответствии с протоколом обследования детей с НФП пациенту проведено комплексное обследование, в котором принимали участие генетик, детский эндокринолог и детский хирург.

Базальный уровень 17-гидроксипрогестерона, прогестерона, кортизола, тестостерона и эстрадиола соответствовал норме, что позволило исключить НФП надпочечникового генеза. Пациенту был проведен короткий стимуляционный тест с хорионическим гонадотропином человека (ХГЧ), который вводили в течение 3 дней в дозе 1500 ЕД внутримышечно. Образцы крови брали перед началом введения препарата и через 48 ч после последней инъекции. После стимуляции отмечен подъем уровня тестостерона до 5,7 нмоль/л. Данные гормонального исследования приведены в таблице.

При эхографии полости малого таза визуализирована высоко расположенная матка размером 20×9×12 мм с полостью диаметром 1 мм. Справа и слева от матки визуализированы гонады размером 20×12×14 мм с анэхогенными структурами, соответствующими фолликулярному аппарату яичника. Под общим обезболиванием пациенту проведена диагностическая цистоуретроскопия: при введении цистоскопа на расстоянии 1 см от меатуса визуализированы 2 отверстия. При введении цистоскопа в нижнее отверстие (влагалище), на расстоянии около 4 см визуализирована шейка матки. При введении цистоскопа в верхний свищевой ход определена слизистая оболочка мочевого пузыря обычной окраски. Оба устья мочеточника расположены типично, в пределах мочепузырного треугольника.

С целью морфологической верификации гонадного пола пациенту проведена диагностическая лапароскопия. При ревизии в полости малого таза по срединной линии обнаружены матка размером 6×4 см и 2 гонады с обеих сторон от матки размером 1,5×1 см. Визуализированы маточные трубы, идущие от гонад по направлению к матке. Гонады, представленные на рис. 2, Рисунок 2. Лапароскопическая картина внутренних органов пациента С., 3,5 лет. а — правая маточная труба и правая гонада, состоящая их отсеков различной по структуре ткани, в верхней части гонады — примордиальный фолликул; б — левая маточная труба и левая гонада. А (правая) и 2, Б (левая), состоят из отсеков различной по структуре ткани: 1 /₃ — светло-коричневого цвета, однородная, 2 /₃ — белесого цвета с единичными включениями (фолликулами) и визуально соответствуют овотестис. Для окончательного подтверждения овотестикулярного строения гонады и определения тактики хирургического лечения выполнена биопсия различных по структуре частей правой гонады с последующим гистологическим исследованием.

Результаты гистологического исследования

Препарат №1: фрагмент 1 правой гонады. Материал представлен тканью яичка без элементов придатка. Среди нежноволокнистой фиброзной ткани яичка неравномерно, разрозненно располагаются канальцы с элементами очаговой субатрофии. В просвете канальцев в 1—2 слоя находятся недифференцированные клетки (рис. 3). Рисунок 3. Гистологическое строение части гонады. Материал соответствует недифференцированной ткани яичка: среди фиброзной ткани яичка располагаются канальцы, в просвете которых в 1—2 слоя находятся недифференцированные клетки. Окраска гематоксилином и эозином.

Препарат № 2: фрагмент 2 правой гонады. Материал представлен тканью яичника, в которой имеется четкая граница между корковым и мозговым веществом. Мозговое вещество хорошо васкуляризировано. В корковом веществе обнаружены примордиальные фолликулы (рис. 4, А), Рисунок 4. Гистологическое строение части гонады. Окраска гематоксилином и эозином. а — материал представлен овариальной тканью, в корковом веществе располагаются примордиальные фолликулы; б — в материале овариальной ткани имеется созревающий фолликул. в одном из срезов — два зреющих фолликула (рис. 4, Б).

Таким образом, гистологическое исследование позволило установить наличие дифференцированной овариальной и дисгенетичной тестикулярной ткани в составе одной гонады, поставлен патоморфологический диагноз: овотестикулярное НФП.

При цитогенетическом исследовании (анализ кариотипа) выявлен мозаицизм 46,ХХ/47,ХХ,mar, характеризующийся присутствием нерегулярной маркерной хромосомы. С целью установления происхождения маркерной хромосомы и причины нарушения дифференцировки пола выполнено дополнительное генетическое обследование: молекулярно-цитогенетическое и молекулярно-генетическое исследование. FISH-анализ с ДНК-зондами на хромосомы Х (DXZ1) и Y (DYZ3, LSI SRY) выполнен на лимфоцитах периферической крови согласно стандартному протоколу. Кариотип пациента по результатам комплексного цитогенетического обследования: mos 46,XX[27]/47,XX,mar[3] ish i(Y)(p10)(DYZ3+, SRY++) nuc ish (DXZ1×2)[89]/(DXZ1×2, DYZ3×1)[11]. Таким образом, было установлено, что маркерная хромосома представляет собой изохромосому Y по короткому плечу (isoYp), присутствующую в 11% исследованных ядер. Результаты молекулярного анализа хромосомы Y свидетельствовали о присутствие ее последовательностей короткого плеча (SRY, ZFY и AMELY) и отсутствие исследованных последовательностей ее длинного плеча (sY84, sY86, sY615, sY127, sY134, sY254, sY255, sY1192, sY1206, sY1125, sY142 и sY1291), что подтверждало происхождение маркерной хромосомы как isoYp изохромосомы. В результате проведенного обследования больному был установлен окончательный диагноз: овотестикулярное НФП, вызванное мозаицизмом по половым хромосомам (гоносомам).

Следующей задачей явились определение половой принадлежности ребенка и выбор оптимальной тактики хирургического лечения. Для принятия решения были выдвинуты следующие положения:

1. Внутренние половые органы пациента в большей степени развиты по женскому типу: в полости малого таза визуализируются хорошо развитая матка, гонады, маточные трубы.

2. Гистологическое исследование позволило выявить наличие в овотестис зрелой овариальной ткани, сохранение которой позволит реализовать возможность спонтанного пубертата. В то же время в составе овотестис была определена дисгенетичная тестикулярная ткань, что может являться источником развития гонадобластомы, поэтому требуется ее обязательное удаление.

3. В ходе психологического обследования удалось выяснить, что ребенок четко не идентифицировал себя в том или ином поле. Со слов мамы, часто называл самого себя женским именем, в процессе игры интересовался игрушками, предназначенными для девочек. Пациент охотно согласился на предложение переодеться в соответствующую женскому полу одежду.

Совокупность полученных данных позволяет считать целесообразным адаптацию ребенка в женском паспортном поле. На основании консилиума специалистов различного профиля (генетик, эндокринолог, хирург, психолог) принято коллегиальное решение о воспитании ребенка в женском поле. Согласие родителей на изменение паспортного пола и проведение мероприятий по феминизирующей коррекции половых органов получено, соответствующие документы оформлены. Пациенту проведено необходимое хирургическое лечение:

1. Двусторонняя сепарация овотестис с полным удалением тестикулярной ткани (рис. 5). Рисунок 5. Лапароскопическая сепарация овотестис с полным удалением тестикулярной ткани. Технические возможности операции определялись строением гонады: овариальная и тестикулярная части гонады были четко разделены между собой аваскулярной прослойкой соединительной ткани. Отсутствие тестикулярной ткани после проведения данной операции подтверждено с помощью диагностической трехдневной пробы с ХГЧ (1500 ед. прегнила внутримышечно в течение 3 дней), после пробы уровень тестостерона 0,1 нмоль/л.

2. Феминизирующая пластика наружных половых органов по А.Б. Окулову (рис. 6). Рисунок 6. Феминизирующая пластика наружных половых органов по А.Б. Окулову.

Обсуждение

Овотестикулярное НФП — генетически гетерогенное нарушение половой дифференцировки, характеризующееся двойственным развитием гонад. Почти у 60% пациентов с овотестикулярным НФП выявляют кариотип 46,ХХ, в 1/3 случаев обнаруживают различные варианты мозаицизма, в том числе гонадного, с присутствием клона, несущего Y-хромосому или ее последовательности, как правило 46,XX/46,XY, у 7% больных имеется кариотип 46,ХY [3, 7]. Формирование тестикулярной ткани у субъектов с овотестис и кариотипом 46,XX может быть вызвано наличием скрытого мозаицизма по Y-хромосоме и/или гена SRY (детерминирующего пол региона Y-хромосомы), транслоцированного на X-хромосому или аутосому, дупликацией аутосомного гена SOX9, либо мутацией неизвестного Х-сцепленного или аутосомного гена [7—9].

У описанного нами пациента нарушение дифференцировки пола и, соответственно, интерсексуальное строение наружных половых органов обусловлено гоносомным мозаицизмом с наличием клона с изохромосомой Y, состоящей из двух копий ее коротких плеч и несущей две копии гена SRY. В литературе мы не встретили описания данного кариотипа у пациентов с истинным гермафродитизмом. Похожим редким цитогенетическим вариантом овотестикулярного НФП является кариотип 46,XX/47,XXY. Данный мозаицизм характеризуется различным фенотипическим проявлением в зависимости от выраженности клона, несущего Y-хромосому, от женщин с аменорей, пациентов с ИГ с различным характером развития половых органов до мужчин с синдромом Клайнфельтера. В описанном нами случае происхождение гоносомного мозаицизма, по-видимому, обусловлено присутствием нестабильной перестроенной Y-хромосомы, которая могла быть потеряна после образования зиготы на стадиях дробления. Однако не исключено происхождение мозаицизма вследствие химеризма.

Диагностика овотестикулярного НФП подразумевает морфологическое исследование гонады, подтверждающее наличие овариальных фолликулов и элементов тестикулярной ткани. Гистологическое строение гонады определяет выбор женского паспортного пола у большинства пациентов с овотестис [4, 5]. Благодаря наличию функциональной овариальной ткани, большинство пациенток с овотестис имеют нормально развитые молочные железы, примерно 2 /₃ пациенток с ИГ и кариотипом 46,XX менструируют, а у 50% из них установлено наличие овуляции [1, 5, 6]. В то же время дисгенетичная тестикулярная ткань в составе овотестис является источником малигнизации и подлежит обязательному удалению [2]. Злокачественные опухоли гонад, такие как дисгерминомы, семиномы, гонадобластомы обнаруживают у 2,6% пациентов с овотестикулярным НФП [10—12]. В нашем клиническом случае при лапароскопической визуализации гонада состояла из отсеков овариальной и тестикулярной ткани, четко разграниченных между собой аваскулярной прослойкой соединительной ткани, что сделало возможным сепарацию гонады с полным удалением тестикулярной и сохранением потенциально функциональной овариальной ткани. Наличие зрелой овариальной ткани в составе овотестис подтверждено результатами морфологического исследования. Для исключения риска малигнизации гонады после завершения хирургического лечения, проведена 3-дневная проба с ХГЧ, подтвердившая отсутствие тестикулярной ткани.

Целесообразность сохранения женского гонадного пола при овотестис не вызывает сомнений с точки зрения прогноза спонтанного пубертата и возможной фертильности. Однако, несмотря на это, вопрос выбора половой принадлежности для данного ребенка оказался чрезвычайно трудным из-за несвоевременной генетической и функциональной диагностики. Принятие решения о выборе половой принадлежности ребенка должно осуществляться коллегиально, при обязательном участии родителей пациента или их законного представителя [2]. В случаях поздней диагностики очень важно придавать значение полоспецифическому поведению, половой идентификации пациентом самого себя. Однако в некоторых случаях половую дифференцировку структур мозга можно окончательно определить только к началу пубертата, что связано с гормональной перестройкой этого периода [13, 14]. Показано, что половая ориентация у пациентов с НФП не всегда является индикатором корректности выбора пола [14, 15]. Известно, что по сравнению с общей популяцией неудовлетворенность выбранным полом встречается чаще у пациентов с НФП, но крайне трудно прогнозировать, что является определяющим: кариотип, пренатальный избыток андрогенов, степень вирилизации наружных половых органов или социальное воспитание в выбранном поле.

Описанный нами случай наглядно отражает эффективность комплексного междисциплинарного подхода к обследованию, постановке диагноза и выбору лечения у пациентов с нарушением полового развития. Согласованная работа врачей различного профиля (хирургов, эндокринологов, генетиков, гинекологов, андрологов) позволяет наиболее точно оценить степень развития половых органов, функциональную способность гонад, возможность сохранения фертильности, определить тактику хирургической коррекции половых огранов и необходимость заместительной гормональной терапии.

Выводы

1. Данный клинический случай подчеркивает важность комплексного подхода в обследовании пациентов с двойственным строением гениталий. Всем детям с двусторонним крипторхизмом необходимо проведение кариотипирования и ультразвукового сканирования при рождении с целью установления генетического и гонадного пола.

2. Основным критерием для выбора пола у пациентов с овотестикулярным НФП является состояние гонад, морфологическое и функциональное исследование которых позволяет определить потенциал для спонтанного пубертата и прогноз в отношении фертильности.

3. В случаях поздней диагностики НФП вопрос об изменении гражданского пола должен решаться коллегиально при обязательном участии родителей пациента или их законного представителя.

4. Дисгенетичная ткань гонад подлежит полному удалению с целью предотвращения риска малигнизации.

Источник