Псориаз что это и лечение препараты причины у детей

Псориаз у детей

Псориаз что это и лечение препараты причины у детей. Смотреть фото Псориаз что это и лечение препараты причины у детей. Смотреть картинку Псориаз что это и лечение препараты причины у детей. Картинка про Псориаз что это и лечение препараты причины у детей. Фото Псориаз что это и лечение препараты причины у детей

Псориаз у детей — это хроническое воспалительное заболевание кожи, которое имеет мультифакториальную природу, характеризуется нарушением процессов кератинизации в эпидермисе. Патология проявляется розово-красными бляшками, папулами, покрытыми серебристо-белыми чешуйками. Реже наблюдаются пустулезные высыпания, псориатическое поражение ногтей, суставов. Для диагностики достаточно клинической оценки симптомов, реже проводятся биопсия высыпаний, иммунологическое и биохимическое исследование крови. Лечение псориаза включает местные препараты (топические стероиды, аналоги витамина D, ретиноиды) и системную иммуносупрессивную терапию.

МКБ-10

Псориаз что это и лечение препараты причины у детей. Смотреть фото Псориаз что это и лечение препараты причины у детей. Смотреть картинку Псориаз что это и лечение препараты причины у детей. Картинка про Псориаз что это и лечение препараты причины у детей. Фото Псориаз что это и лечение препараты причины у детей

Общие сведения

Псориаз составляет от 8% до 15% от всех случаев хронических заболеваний кожи в детской дерматологии. Частота встречаемости дерматоза растет от 0,2% у младенцев до 1,2% среди подростков. Девочки болеют в 2 раза чаще мальчиков. Примерно 25% случаев псориаза начинается до 16-летнего возраста, что обуславливает высокую значимость болезни в педиатрии. Повышенный интерес врачей к псориазу вызван ростом заболеваемости, учащением тяжелых форм, негативным влиянием кожных элементов на психоэмоциональное состояние ребенка.

Псориаз что это и лечение препараты причины у детей. Смотреть фото Псориаз что это и лечение препараты причины у детей. Смотреть картинку Псориаз что это и лечение препараты причины у детей. Картинка про Псориаз что это и лечение препараты причины у детей. Фото Псориаз что это и лечение препараты причины у детей

Причины

Псориаз относят к мультифакториальным заболеваниям — на его развитие влияет несколько факторов, но точная этиология пока не установлена. Большинство случаев болезни у детей связано с наследственными причинами и наличием в генотипе специфических HLA-антигенов. Псориаз обладает полигенным типом наследования. Проявлению дерматоза у пациентов с предрасположенностью к патологии способствует ряд факторов риска:

Патогенез

В механизме развития псориаза большую роль играют системные иммунные расстройства. В организме ребенка нарушается соотношение В- и Т-лимфоцитов, изменяется их способность к контактной сенсибилизации и адекватному реагированию на раздражители. Отмечается повышение показателей иммуноглобулинов A, G, E при снижении уровня IgM. В крови накапливаются антитела к клеткам рогового и зернистого слоев эпидермиса, в области псориатических элементов откладываются иммунные комплексы.

Существует другая гипотеза патогенеза, которая в основу развития заболевания ставит первичные патологии кожи без участия иммунологических реакций. Ее сторонники объясняют образование бляшек нарушенными процессами созревания и дифференцировки клеток эпидермиса, их избыточной пролиферацией, патологическими механизмами кератинизации. Агрессия Т-лимфоцитов в этом случае представляется как вторичная реакция на поражение кожи.

Классификация

У детей, как правило, встречаются типичные формы заболевания: каплевидная (44%), аногенитальная (13%), бляшечная (5%). Среди атипичных форм дерматоза преобладает пустулезная (10-15%). К редким случаям в педиатрической практике относят псориатический артрит, удельный вес которого составляет не более 1%. Чтобы оценить динамику и назначить адекватное лечение, в практической дерматологии используют классификацию псориаза на 3 стадии:

Симптомы псориаза у детей

Каплевидная форма псориаза проявляется небольшими (до 1 см) плоскими пятнами и папулами, возвышающимися над поверхностью кожи. Клинически они напоминают вирусную экзантему, что затрудняет постановку диагноза и лечение на раннем этапе. Высыпания зудят, поэтому ребенок расчесывает кожу даже до крови. Зуд и дискомфорт — типичные признаки псориаза у детей, поскольку у взрослых появление бляшек редко сопровождается субъективными симптомами.

В грудном и раннем возрасте у детей часто отмечается поражение аногенитальной области, которое выглядит как крупное красное пятно в зоне промежности и межъягодичной складке. Постоянное раздражение калом и мочой способствует мокнутию, зуду и болезненности. Ребенок становится беспокойным, постоянно хнычет, плохо спит. Постепенно на туловище и конечностях появляются небольшие округлые пятна.

Для вульгарного (бляшечного) псориаза характерно формирование классических элементов: ограниченные бляшки и папулы розового цвета, которые покрыты чешуйками. Типичные локализации дерматоза у детей включают лицо и волосистую часть головы, низ живота и промежность, крупные складки кожи и подмышечные впадины. Патогномоничный признак псориаза у маленьких детей — «географический язык» с чередованием участков ярко-красного и бледно-розового цвета.

При пустулезном псориазе на покрасневшей коже заметны отдельные гнойнички с мутным содержимым. Пустулы расположены по периметру псориатической бляшки (кольцевидная форма) либо покрывают всю поверхность тела (генерализованный вариант). У подростков бывает ладонно-подошвенная локализация глубоких пустул, чередующихся с очагами интенсивного шелушения.

Осложнения

Если вовремя не начать лечение болезни, есть вероятность возникновения псориатической эритродермии — тотального воспаления и шелушения кожи, сопровождающегося отслойкой эпидермиса. При этом ребенок испытывает сильные боли и мучительный зуд. Осложнение чревато бактериальной инфекцией и сепсисом, особенно у детей раннего возраста с недостаточно активной иммунной системой. Второе по частоте негативное последствие — артропатии, выявляемые у 1% больных.

Серьезная проблема — психологический дискомфорт и стыд, вызванные наличием бляшек, особенно при их локализации на лице и открытых участках тела. Дети наиболее тяжело переживают дефекты на коже, что приводит к затруднениям в социальной адаптации, замкнутости, отсутствию друзей. В будущем существует высокий риск развития депрессий и социофобии — около 71% пациентов сообщают, что псориатические проявления значительно ухудшают качество жизни.

Диагностика

Для выявления типичных форм псориаза достаточно клинического обследования ребенка. Врач осматривает все тело, включая интимную область и кожу волосистой части головы. При осмотре детский дерматолог обнаруживает шелушащиеся бляшки или пятна, при поскабливании элементов определяют псориатическую триаду (стеариновое пятно, терминальную пленку и «кровавую росу»). При затруднениях в диагностике, чтобы выбрать правильное лечение, применяют дополнительные исследования:

Лечение псориаза у детей

Консервативная терапия

Лечение неосложненных вариантов псориаза у детей, когда на коже присутствует небольшое число бляшек, ограничивается местными препаратами. Симптоматическая терапия эффективна у 80% пациентов. Чаще всего назначаются мази и кремы с топическими кортикостероидами, которые купируют воспалительный процесс, уменьшают гиперемию и шелушение, способствуют заживлению элементов. Местные гормональные средства не всасываются и не представляют опасности для детей.

Для устранения симптомов используют аналоги витамина Д, активированный перитион цинка, ретиноиды. Лечение псориатического процесса может включать мази с кератолитиками и ранозаживляющими компонентами, чтобы ускорить регресс очагов и очистить кожу от неэстетичных элементов сыпи. Дерматолог подбирает гипоаллергенные средства для ежедневного ухода за кожей ребенка, которые не будут провоцировать обострения.

Базовая системная терапия проводится в исключительных случаях, когда лечение местными средствами не позволяет в достаточной мере контролировать заболевание. Детям подбирают индивидуальный курс иммуносупрессоров (системные кортикостероиды, цитостатики). Для уменьшения кожных псориатических проявлений у больных старше 5 лет применяется физиотерапия — узкоспектральное УФБ и направленная фототерапия.

Экспериментальное лечение

В последние годы активно разрабатываются методы иммунобиологической терапии, которые были бы безопасны для ребенка и давали результат, сопоставимый с системными иммуносупрессорами. В практике дерматологии ограниченно применяется лечение биологическими препаратами, созданными генно-инженерным методом. Это моноклональные антитела, которые целенаправленно подавляют иммунное воспаление и снижают частоту рецидивов.

Прогноз и профилактика

Псориаз относится к хроническим дерматозам, но у ряда детей в процессе роста и полового созревания наступает самостоятельное излечение и пожизненная ремиссия. В остальных случаях базовое лечение позволяет контролировать симптомы и предупреждать рецидивы, что улучшает качество жизни больных. Первичная профилактика псориаза не разработана из-за отсутствия четких этиологических факторов болезни.

Источник

Полностью вылечиться невозможно? Мифы и правда о псориазе

Кожные заболевания доставляют массу неудобств: что-то все время воспаляется, болит, чешется. Даже самые стойкие взрослые порой пасуют перед проблемой. А что делать, если заболел ребенок и болезнь фактически неизлечима?

Можно ли победить детский псориаз, почему он возникает и обязательно ли его лечить гормонами? Мифы и стереотипы в этой сфере развеяла Путятина Анжела Ивановна, врач-дерматолог 1-й квалификационной категории медицинского центра «Блоссом клиник».

Псориаз что это и лечение препараты причины у детей. Смотреть фото Псориаз что это и лечение препараты причины у детей. Смотреть картинку Псориаз что это и лечение препараты причины у детей. Картинка про Псориаз что это и лечение препараты причины у детей. Фото Псориаз что это и лечение препараты причины у детей

Что такое псориаз?

Псориаз — один из наиболее распространенных незаразных дерматозов, проявляющийся сыпью на коже волосистой части головы, туловища, конечностей и в отдельных случаях ведущий к поражению суставов. Распространенность среди населения колеблется от 0,3% до 8%. Мужчины и женщины болеют с одинаковой частотой. В настоящее время псориаз «молодеет» и может проявиться у ребенка с 4 месяцев и даже с рождения.

В целом, псориаз у детей встречается реже, чем у взрослых. Это объясняется его низким учетом. Педиатры все еще редко отличают его в этом возрасте от других дерматозов.

Главный фактор появления псориаза у ребенка — наследственность

До сих пор до конца не выяснены причины возникновения псориаза. Основная теория действительно говорит о наследственности. Она подтверждается случаями семейного заболевания у родственников даже непрямого родства.

Но генетически передается не само заболевание,
а предрасположенность к нему.

Также в детском и подростковом возрасте псориаз может развиться после перенесенного инфекционного заболевания (грипп, ангина и др.), тяжелых нервных потрясений, индивидуальной лекарственной непереносимости.

Псориаз что это и лечение препараты причины у детей. Смотреть фото Псориаз что это и лечение препараты причины у детей. Смотреть картинку Псориаз что это и лечение препараты причины у детей. Картинка про Псориаз что это и лечение препараты причины у детей. Фото Псориаз что это и лечение препараты причины у детей

Родителям сложно самостоятельно заметить псориаз у ребенка и отличить его от других кожных заболеваний

Начало псориаза у детей проявляется неодинаково. Чаще в начале заболевания высыпаний немного. Они длительное время могут сохраняться на одних и тех же местах, постепенно прогрессируя под влиянием каких-либо факторов (травматизация, нарушение диеты, стресс). На стадии единичных высыпаний родителям и даже врачу-дерматологу бывает непросто диагностировать заболевание у детей.

Псориаз чаще всего повреждает ладони и кожу головы

Сыпь может усеивать весь кожный покров, особенно туловище, конечности и иногда даже лицо. Длительное время высыпания могут сохраняться на волосистой части головы и в области крупных суставов. Нередко псориатические бляшки появляются на ладонях и подошвах. Заболевание может сопровождаться зудом, а может протекать и без него.

Образ жизни ребенка непосредственно влияет на течение болезни

Состояние организма в целом и образ жизни ребенка (соблюдение режима труда и отдыха, полноценное питание, достаточная двигательная активность, адекватность нервных нагрузок) являются залогом успешной борьбы с этим заболеванием.

Часто псориаз дает стойкую ремиссию на многие месяцы и годы после полноценного отдыха ребенка, особенно если это отдых на море в солнечной стране.

Псориаз что это и лечение препараты причины у детей. Смотреть фото Псориаз что это и лечение препараты причины у детей. Смотреть картинку Псориаз что это и лечение препараты причины у детей. Картинка про Псориаз что это и лечение препараты причины у детей. Фото Псориаз что это и лечение препараты причины у детей

Псориаз всегда лечится одинаково

Выбор методов лечения псориаза зависит от его распространенности на коже и сопутствующих заболеваний. Огромное значение у детей придается устранению очагов фокальной инфекции, таких, как ЛОР-органы, зубы, желудочно-кишечный тракт. Лечение включает витаминотерапию, иммуномодулирующую терапию, физиотерапевтические методы терапии.

При псориазе обязательно лечение гормональными препаратами

Кортикостероидные гормональные препараты и сейчас продолжают широко использоваться при псориазе, в том числе и у детей. Необходима осторожность при назначении стероидных мазей. Они должны использоваться лишь для ограниченных участков кожи с наибольшей остротой воспаления и кратковременно.

Но современная дерматология располагает большим арсеналом наружных средств негормонального происхождения.

Они помогают избежать распространения заболевания, его осложнений и улучшить качество жизни пациентов с этой патологией.

Если детский псориаз не лечить, это чревато осложнениями

Это миф. Ограниченная форма псориаза редко осложняется.

Псориаз что это и лечение препараты причины у детей. Смотреть фото Псориаз что это и лечение препараты причины у детей. Смотреть картинку Псориаз что это и лечение препараты причины у детей. Картинка про Псориаз что это и лечение препараты причины у детей. Фото Псориаз что это и лечение препараты причины у детей

Невозможно полное излечение от псориаза, его нельзя «перерасти»

Псориаз — это хроническое заболевание, его невозможно вылечить полностью и «перерасти». Но возможно достичь стойкой и длительной ремиссии заболевания, которая часто продолжается многие годы, или привести заболевание к ограниченности процесса на коже, что улучшит самочувствие и жизнь человека.

Аппаратные методики не применяются для лечения псориаза

Для лечения псориаза применяется ПУВА-терапия. ПУВА-терапия – это комбинированная методика фототерапии. Ее суть – в потреблении фотоактивных веществ псораленов, которые повышают чувствительность кожи тела к ультрафиолетовым лучам, и освещении кожи длинноволновыми лучами UVA.

UVA-лучи проникают в более глубокие слои кожи,
чем UVB-лучи.

Поэтому ПУВА-терапию используют для лечения воспалительных кожных заболеваний: псориаза, атопического дерматита, кожной Т-клеточной лимфомы и др. Однако эту форму терапии не применяют до 18-летнего возраста пациента.

Псориаз что это и лечение препараты причины у детей. Смотреть фото Псориаз что это и лечение препараты причины у детей. Смотреть картинку Псориаз что это и лечение препараты причины у детей. Картинка про Псориаз что это и лечение препараты причины у детей. Фото Псориаз что это и лечение препараты причины у детей

Лечение грязями и солями дает сомнительный эффект

В стационарно-регрессирующей стадии такое лечение дает хороший эффект. Лечебная грязь улучшает кровоснабжение кожи, повышает ее трофику, то есть совокупность всех процессов клеточного питания.

Зимой грязелечение рекомендуют комбинировать с ПУВА-терапией, летом — с солнечными ваннами и купанием в море.

В лечении псориаза важное место занимает психотерапия

Психотерапия — важный этап лечения псориаза, который зачастую оказывается очень эффективным. Псориаз обостряется во время стрессов и потрясений, при этом сам по себе тоже может стать причиной переживаний ребенка по поводу своего внешнего вида. Поэтому душевное спокойствие — один из ключей к улучшению состояния больного.

Источник

Псориаз и современные методы его лечения

Псориаз (чешуйчатый лишай) — хроническое, весьма распространенное заболевание кожи, известное с давних времен. Распространенность его в различных странах колеблется от 0,1 до 3%. Однако эти цифры отражают лишь удельный

Псориаз (чешуйчатый лишай) — хроническое, весьма распространенное заболевание кожи, известное с давних времен. Распространенность его в различных странах колеблется от 0,1 до 3%. Однако эти цифры отражают лишь удельный вес псориаза у больных с другими дерматозами или частоту его встречаемости у пациентов с внутренними болезнями. Поскольку болезнь часто носит локализованный и неактивный характер, больные обычно не обращаются за помощью в медицинские учреждения, а следовательно, нигде не регистрируются.

Причина болезни остается неясной. Несмотря на огромное количество предлагаемых гипотез, ни одна не является общепризнанной. Четко установлена лишь роль генетических факторов — семейный показатель больных в несколько раз превышает популяционный. Есть указания на связь псориаза с антигенами HLA-cистемы — В13, В15, В16, В17, В27, В39, Dw11, DRW6, DR7, A1. Имеются данные о возможной патогенетической значимости генетических маркеров Lewis, MN, Ss, Duffy, Hp.

Основным патогенетическим звеном, вызывающим появление кожных высыпаний, являются повышенная митотическая активность и ускоренная пролиферация клеток эпидермиса, приводящая к тому, что клетки нижних слоев «выталкивают» вышележащие клетки, не дав им ороговеть. Этот процесс носит название паракератоза и сопровождается обильным шелушением. Большое значение в развитии псориатических поражений в коже играют местные иммунопатологические процессы, связанные с взаимодействием различных цитокинов — фактора некроза опухоли, интерферонов, интерлейкинов, а также лимфоцитов различных субпопуляций.

Пусковым моментом возникновения болезни часто является сильный стресс — этот фактор присутствует в анамнезе большинства больных. К другим триггерным факторам можно отнести травмы кожи, применение медикаментов, злоупотребление алкоголем, инфекции.

Многочисленные нарушения в эпидермисе, дерме и во всех системах организма тесно связаны и не могут по отдельности объяснить механизм развития болезни.

Общепринятой классификации псориаза нет. Традиционно наряду с обычным (вульгарным) псориазом выделяют эритродермическую, артропатическую, пустулезную, экссудативную, каплевидную, ладонно-подошвенную формы.

Обычный псориаз клинически проявляется образованием плоских папул, четко отграниченных от здоровой кожи. Папулы розовато-красного цвета, покрыты рыхлыми серебристо-белыми чешуйками. С диагностической точки зрения интересна группа признаков, возникающих при поскабливании папул и называемых псориатической триадой. Сначала появляется феномен «стеаринового пятна», характеризующийся усилением шелушения при поскабливании, что придает поверхности папул сходство с каплей стеарина. После удаления чешуек наблюдается феномен «терминальной пленки», проявляющийся в виде влажной блестящей поверхности элементов. Вслед за этим при дальнейшем поскабливании отмечается феномен «кровяной росы» — в виде точечных, несливающихся капелек крови.

Высыпания могут располагаться на любом участке кожного покрова, но преимущественно локализуются на коже коленных и локтевых суставов и волосистой части головы, с поражения которой очень часто заболевание начинается. Для псориатических папул характерна склонность к периферическому росту и слиянию в бляшки различных размеров и очертаний. Бляшки могут быть изолированными, небольшими или крупными, занимающими обширные участки кожных покровов.

При экссудативном псориазе меняется характер шелушения — чешуйки становятся желтовато-сероватыми, склеиваются с образованием корочек, плотно прилегающих к коже. Сами высыпания более яркие и отечные, чем при обычном псориазе.

Псориаз ладоней и подошв может наблюдаться в виде изолированного поражения или сочетаться с поражениями других локализаций. Проявляется он в виде типичных папуло-бляшечных элементов, а также гиперкератотических, мозолеподобных очагов с болезненными трещинами или пустулезных высыпаний.

Практически всегда при псориазе поражаются ногтевые пластинки. Наиболее патогномоничным считается появление на ногтевых пластинках точечных вдавлений, придающих ногтевой пластинке сходство с наперстком. Также могут отмечаться разрыхление ногтей, ломкость краев, изменение окраски, поперечные и продольные борозды, деформации, утолщение, подногтевой гиперкератоз.

Псориатическая эритродермия является одной из наиболее тяжелых форм псориаза. Она может развиваться за счет постепенного прогрессирования псориатического процесса и слияния бляшек, но чаще возникает под влиянием нерационального лечения. При эритродермии вся кожа приобретает ярко-красный цвет, становится отечной, инфильтрированной, отмечается обильное шелушение. Больных беспокоит сильный зуд, ухудшается общее состояние.

Рентгенологически различные изменения костно-суставного аппарата наблюдаются у большинства больных без клинических признаков поражения суставов. К таким изменениям относят околосуставной остеопороз, сужение суставных щелей, остеофиты, кистозные просветления костной ткани. Диапазон клинических проявлений может варьировать от незначительных артралгий до развития инвалидизирующего анкилозирующего артроза. Клинически обнаруживаются припухлость суставов, покраснение кожи в зоне пораженных суставов, болезненность, ограничение подвижности, деформации суставов, анкилозы, мутиляции.

Пустулезный псориаз проявляется в виде генерализованных или ограниченных высыпаний, локализованных преимущественно на коже ладоней и подошв. Хотя ведущим симптомом этой формы псориаза считается возникновение на коже пустул, считающихся в дерматологии проявлением гнойничковой инфекции, содержимое этих пузырьков обычно стерильно.

Каплевидный псориаз чаще развивается у детей и сопровождается внезапным высыпанием рассеянных по всему кожному покрову мелких папулезных элементов.

Псориаз наблюдается примерно с одинаковой частотой у мужчин и женщин. У большинства пациентов заболевание начинает развиваться до 30 лет. У многих больных отмечается связь обострений с временем года: чаще заболевание обостряется в холодный период (зимняя форма), гораздо реже — летом (летняя форма). В дальнейшем эта зависимость может меняться.

В течении псориаза различают 3 стадии: прогрессирующую, стационарную и регрессирующую. Для прогрессирующей стадии характерны рост по периферии и появление новых высыпаний, особенно на местах прежних высыпаний (изоморфная реакция Кебнера). В регрессирующей стадии наблюдается уменьшение либо исчезновение инфильтрации по окружности или в центре бляшек.

Вульгарный псориаз дифференцируют от парапсориаза, вторичного сифилиса, красного плоского лишая, дискоидной красной волчанки, себорейной экземы. Сложности возникают при дифференциальной диагностике ладонно-подошвенного и артропатического псориаза.

При вульгарном псориазе прогноз для жизни благоприятный. При эритродермии, артропатическом и генерализованном пустулезном псориазе возможны инвалидизация и даже летальный исход из-за истощения и развития тяжелых инфекций.

Неопределенным прогноз остается в отношении продолжительности заболевания, длительности ремиссии и обострений. Высыпания могут существовать длительно, многие годы, но чаще обострения чередуются с периодами улучшения и клинического выздоровления. У значительной части больных, в особенности не подвергавшихся интенсивному системному лечению, возможны многолетние, самопроизвольные периоды клинического выздоровления.

Нерациональное лечение, самолечение, обращение к «целителям» ухудшают течение болезни, приводят к обострению и распространению кожных высыпаний. Именно поэтому основная цель данной статьи — дать краткую характеристику современным методам лечения этой болезни.

Сегодня существует огромное количество методов лечения псориаза, в терапии этого заболевания используются тысячи различных препаратов. Ноэто лишь означает, что ни один из методов не дает гарантированного эффекта и не позволяет вылечить болезнь окончательно. Более того, вопрос об излечении и не ставится — современная терапия в состоянии лишь свести к минимуму кожные проявления, не затрагивая многих неизвестных на сегодня патогенетических факторов.

Лечение псориаза проводится с учетом формы, стадии, степени распространенности высыпаний, общего состояния организма. Как правило, лечение комплексное, предусматривающее сочетание наружных и системных препаратов.

Большое значение при лечении имеют мотивация пациента, семейные обстоятельства, социальное положение, образ жизни, злоупотребление алкоголем.

Способы лечения можно разделить на следующие направления: наружная терапия, системная терапия, физиотерапия, климатотерапия, нетрадиционные и народные методы.

Наружная терапия

Терапия препаратами наружного действия имеет при псориазе важнейшее значение. В легких случаях лечение начинают с местных мероприятий и ими ограничиваются. Как правило, препараты для местного применения реже оказывают какие-либо побочные действия, но по эффективности уступают системной терапии.

В прогрессирующей стадии наружное лечение проводят с большой осторожностью, чтобы не вызвать ухудшения состояния кожи. Чем интенсивнее воспаление, тем меньшей должна быть концентрация мазей. Обычно на этой стадии при лечении псориаза ограничиваются кремом «Унна», 0,5–2% салициловой мазью, травяными ваннами.

На стационарной и регрессирующей стадии показаны более активные препараты — 5–10% нафталановая мазь, 2–10% мазь АСД, 2–5% салициловая мазь, 2–5% серно-дегтярная мазь, а также многие другие способы терапии.

В современных условиях при выборе способа терапии или конкретного препарата врач должен руководствоваться официальными протоколами и формулярами, разработанными руководящими органами здравоохранения. В Федеральном руководстве по использованию лекарственных средств (выпуск IV) для местного лечения больных псориазом предлагаются стероидные лекарственные средства, салициловая мазь, препараты дегтя и кальципотриол.

Исходя из «Методических материалов по диагностике и лечению наиболее распространенных инфекций, передаваемых половым путем, и заболеваний кожи», разработанных ЦНИКВИ в 2001 г., в качестве наружной терапии используют 1–2% салициловую мазь, мази с содержанием дегтя 5–10%, нафталана 5–10%, витамина Д3, а также кортикостероидные мази (бетаметазон с салициловой кислотой, мометазон) и аэрозоль цинка пиритионата. В «Протоколах ведения больных», разработанных учеными ЦНИКВИ в 2003 г., рекомендуются те же препараты.

Остановимся в основном на указанных в руководствах препаратах.

Гидратитрующие средства. Смягчают шелушащуюся поверхность псориатических элементов, уменьшают стягивание кожи, улучшают эластичность. Используют кремы на основе ланолина с витаминами, крем «Унна». По данным литературы, даже после такого легкого воздействия клинические эффекты (снижение зуда, эритемы и шелушения) достигаются у трети больных.

Препараты салициловой кислоты. Обычно используют мази с концентрацией от 0,5 до 5% салициловой кислоты. Она обладает антисептическим, противовоспалительным, кератопластическим и кератолитическим действием, может применяться в комбинации с дегтем и кортикостероидами. Салициловая мазь размягчает шелушащиеся слои псориатических элементов, а также усиливает действие местных стероидов путем усиления их всасывания, поэтому часто используется в комбинации с ними. Сама салициловая кислота легко проникает в кожу и затем в кровь. Поэтому ее не применяют на обширных поверхностях и в концентрации больше 2%, а у детей даже 2-процентную мазь накладывают только на ограниченных участках кожи. Непереносимость встречается редко, однако салициловая кислота может вызывать в качестве побочного эффекта усиление воспаления кожи.

Дегтярные препараты. Применяются издавна в виде 5–15% мазей и паст, часто в сочетании с другими местными препаратами. В России используются мази с древесным дегтем (обычно березовым), в некоторых зарубежных странах — с каменноугольным. Последний более активен, но, как считают наши ученые, обладает канцерогенными свойствами, хотя многочисленные публикации и зарубежный опыт не подтверждают этого. Деготь превосходит салициловую кислоту по активности, обладает противовоспалительными, кератопластическими и антиэксфолиативными свойствами. Его применение при псориазе обусловлено, кроме того, влиянием на клеточную пролиферацию. Применение дегтярных препаратов ограничено из-за неприятного запаха, их нельзя накладывать на лицо. Комбинации дегтя с цинком или салициловой кислотой не обладают значительными преимуществами перед монокомпонентными препаратами дегтя. Способность дегтя повышать фоточувствительность используется для комбинированной терапии в сочетании с ультрафиолетовым облучением. Не следует применять препараты дегтя длительно и в повышенной концентрации, так как это может привести к всасыванию и системному действию (поражение почек, общая интоксикация, паралич). При назначении препаратов дегтя следует учитывать его фотосенсибилизирующее действие и риск ухудшения функции почек у лиц с нефрологическими болезнями.

Для мытья головы используют шампуни с дегтем (фридерм-тар, Т/гель).

Нефть нафталанская. Смесь углеводородов и смол, содержит серу, фенол, магний и много других веществ. Препараты нафталанской нефти обладают противовоспалительными, рассасывающими, противозудными, антисептическими, отшелушивающими и репарационными свойствами. Для лечения псориаза применяются 10–30% нафталановые мази и пасты. Часто нафталанская нефть используется в комбинации с серой, ихтиолом, борной кислотой, цинковой пастой.

Местная терапия ретиноидами. Первый эффективный местно применяемый ретиноид, разрешенный к употреблению как средство для лечения псориаза, — тазаротен. В России этот препарат пока не зарегистрирован. Он представляет собой желе на водной основе и выпускается в концентрации 0,05 и 0,1%. По эффективности он сравним с сильнодействующими ГКС. Из побочных эффектов отмечаются зуд и раздражение кожи. Одним из преимуществ этого препарата является более продолжительная по сравнению с ГКС ремиссия. Так, по данным J. Koo, через 3 мес после лечения рецидив наблюдали только у 185 больных (после флуоцинонида — у 55%). В работе A. Marchetti показаны фармакоэкономические преимущества тазаротена в виде 0,1% геля в сравнении с мазью флуоцинонида (местный ГКС) и кальципотриена (разновидность витамина Д3 для местного использования).

Гидрантроны. В первой половине XX в. применялись мази со смесью естественных дериватов антрацена — хризаробином, который получали из стволов бразильского дерева Vonacopua araroba семейства бобовых.

В настоящее время в Европе и США используются синтетические гидроксиантроны — дитранол, антралин, цигнолин, антраробин.

Дитранол — аналог естественного хризаробина, оказывает цитотоксическое и цитостатическое действие, приводит к снижению активности окислительных и гликолитических процессов в эпидермисе. В результате уменьшаются количество митозов в эпидермисе, а также гиперкератоз и паракератоз. К сожалению, дитранол обладает выраженным местно-раздражающим действием, и при попадании на здоровую кожу могут возникать ожоги. С другой стороны, дитранол очень эффективен и не вызывает системных побочных эффектов. Несколько лет назад в Европе появились препараты, которые высвобождают дитранол только при температуре кожи человека (миканол). В результате ослабляется окрашивание кожи. Сегодня дитранол применяют в достаточно высоких концентрациях (>1%), нанося его на 5–30 минут. Этот способ не уступает по эффективности применению препарата в низких концентрациях на ночь. По данным литературы, средняя ремиссия при лечении дитранолом составляет 4 – 6 мес.

Российские специалисты редко используют препараты этой группы, в России они не производятся и за рубежом не закупаются. Ранее предлагались несколько препаратов этой группы — цигнодерм, дитрастик, псоракс. Они выпускаются в виде стержня, наподобие губной помады. Добавление парафина позволяет наносить препараты точно на область поражения, что особенно удобно при лечении ограниченных, застарелых очагов.

К препаратам этой группы можно отнести антралин, который применяется в европейских и американских лечебных центрах. Препарат тормозит синтез ДНК ядра и митохондрий, угнетает метаболизм в тканях, что приводит к снижению пролиферации. При использовании сильно окрашивает контактируемые поверхности, может вызывать раздражения и ожоги.

Производные иприта.

К ним относятся псориазин и антипсориатикум. В их состав входят вещества кожно-нарывного действия — иприт и трихлорэтиламин. Лечение этими препаратами проводят с большой осторожностью, применяя сначала мази с небольшой концентрацией на небольшие очаги поражения 1 раз в день. Затем при хорошей переносимости концентрацию, площадь и кратность при использовании увеличивают. Лечение осуществляют под тщательным врачебным контролем, проводя еженедельные тесты крови и мочи. Сейчас данные препараты практически не применяются, однако они весьма эффективны в стационарной стадии болезни.

Цинка пиритионат. Активное вещество, выпускаемое в виде аэрозолей, кремов и шампуней под торговым названием «Скин-кап». Обладает противомикробным, противогрибковым, а также антипролиферативным действием — подавляет патологический рост клеток эпидермиса, находящихся в состоянии гиперпролиферации. Последнее свойство определяет эффективность препарата при псориазе. Препарат снимает воспаление, уменьшает инфильтрацию и шелушение псориатических элементов. Лечение проводят в среднем в течение месяца. Для терапии больных с поражениями волосистой части головы используют аэрозоль и шампунь, при поражениях кожи — аэрозоль и крем. Препарат наносят 2 раза в сутки, шампунь применяют 3 раза в неделю. В России начиная с 1995 г. проводилось изучение клинической эффективности и переносимости всех лекарственных форм цинка пиритионата. По заключению ведущих дерматологических центров — ЦНИКВИ, РГМУ, ММА, ВМА — эффективность препарата при лечении больных псориазом достигает 85–90%. Исходя из данных, опубликованных в периодической печати ведущими специалистами этих и других центров, клинического излечения удается добиться к концу 3–4 нед лечения. Эффект развивается постепенно, но очень важно, что результаты лечения очевидны уже к концу первой недели с момента начала применения препарата — резко снижается зуд, устраняется шелушение, бледнеет эритема. Такое быстрое достижение клинического эффекта приводит, соответственно, к быстрому улучшению качества жизни пациентов. Препарат хорошо переносится. Разрешен для применения с 3- летнего возраста.

Мази с витамином Д3. С 1987 г. при местном лечении используется синтетический препарат витамина Д3 — кальципотриол. Многочисленными экспериментальными исследованиями показано, что кальципотриол вызывает торможение пролиферации кератиноцитов, ускоряет их морфологическую дифференциацию, воздействует на факторы иммунной системы кожи, регулирующие пролиферацию клеток, обладает противовоспалительными свойствами. На российском рынке представлены 3 препарата данной группы от различных производителей. Препараты наносят на пораженные участки кожи 1-2 раза в сутки. Эффективность мазей с Д3 примерно соответствует эффекту кортикостероидных мазей I, II классов, а по данным J. Koo — даже III класса. При применении этих мазей выраженный клинический эффект наступает у большинства больных (до 95%). Однако для достижения хорошего эффекта может понадобиться достаточно много времени (от 1 мес до 1 г.), а площадь поражения не должна превышать 40%. И. В. Хамаганова сообщает о положительном опыте применения кальципотриола у детей. Препарат наносили 2 раза в день, выраженный эффект наблюдался к концу четвертой недели лечения. Побочных эффектов не выявлено. О таких же результатах лечения при использовании кальципотриола у взрослых сообщает В. А. Самсонов.

Иногда при использовании кальципотриола могут наблюдаться раздражение кожи, дерматит, фотосенсибилизация, обострение псориатического процесса, гиперкальциемия. Однако кальципотриол не вызывает побочных эффектов, характерных для стероидов, и иногда дает более стойкий эффект, чем мази с ГКС. Хотя, по данным того же J. Koo, рецидивы возникают у более 50% больных, при этом средняя продолжительность ремиссии не превышает 1,5 мес.

Более выраженных эффектов достигают при сочетанном применении кальципотриола с любыми формами фототерапии, а также с системной терапией.

Кортикостероидные препараты. Применяются в медицинской практике в качестве наружных средств с 1952 г., когда Sulzberger впервые показал эффективность наружного применения стероидов. На сегодняшний день на российском фармацевтическом рынке зарегистрированы около 50 глюкокортикостероидных средств для наружного применения. Это, несомненно, затрудняет выбор врача, который должен иметь информацию обо всех препаратах. Специальное анкетирование, проведенное Н. Г. Кочергиным среди дерматологов, показало, что при выборе средств для наружной терапии врачи исходят из следующих данных: активности кожного процесса, локализации высыпаний, возраста больного, эффективности рекламы и стоимости препарата в аптеке. К наиболее часто назначаемым при псориазе ГКС, по данным того же опроса, относятся комбинированные препараты (флуметазона пивалат с салициловой кислотой), мометазона фуроат или бетаметазона дипропионат.

Терапевтический эффект наружных ГКС обусловлен целым рядом потенциально благоприятных эффектов:

Изменение структуры ГКС отражалось на их свойствах, активности. Так появилась достаточно обширная группа препаратов, различающихся по своему химическому строению и активности. Гидрокортизона ацетат сегодня при псориазе практически не применяется, его используют в клинических исследованиях для сравнения со вновь получаемыми препаратами. Например, считается, что если активность гидрокортизона принять за единицу, то активность триамцинолона ацетонида составит 21 единицу, а бетаметазона — 24 единицы. Из препаратов второго класса при псориазе чаще используется флуметазона пивалат в комбинации с салициловой кислотой, а наиболее современными являются нефторированные ГКС. В связи с минимальным риском возникновения побочных явлений мази и кремы с аклометазоном разрешены для применения на чувствительных участках (лицо, кожные складки), лечения детей и пожилых людей, при нанесении на обширные участки кожи.

Среди препаратов третьего класса можно выделить группу фторированных ГКС — флуоцинолона ацетонид, триамцинолона ацетонид, бетаметазона валерат и дипропионат. Фармакоэкономический анализ применения этих препаратов (правда, не при псориазе), заключающийся в изучении соотношения «цена/безопасность/эффективность», по данным В. А. Аковбяна, выявил благоприятные показатели у бетаметазона валерата — быстрое развитие терапевтического эффекта, более низкая стоимость курса лечения.

При лечении псориаза начинать следует с более легких препаратов — гидрокортизона, преднизолона, аклометазона, а при повторных обострениях и неэффективности используемых препаратов давать более сильные. Однако среди американских дерматологов популярна следующая тактика: вначале применяется сильный ГКС для достижения быстрого эффекта, а потом пациента переводят на умеренный или слабый препарат для проведения поддерживающей терапии. В любом случае сильные препараты используют короткими курсами и лишь на ограниченные участки, так как при их назначении чаще развиваются побочные эффекты.

Помимо указанной классификации, препараты подразделяют на фторированные, дифторированные и нефторированные средства разных поколений. Нефторированные ГКС первого поколения (гидрокортизона ацетат) по сравнению с фторированными, как правило, менее эффективны, но более безопасны в отношении побочных реакций. Сейчас проблема низкой эффективности нефторированных ГКС уже решена — созданы нефторированные препараты четвертого поколения, сравнимые по силе с фторированными, а по безопасности — с гидрокортизона ацетатом. Это, в частности, гидрокортизона бутират, мометазона фуроат, метилпреднизолона ацепонат. Проблема усиления действия препарата решается не путем галогенизации, а благодаря этерификации. Кроме усиления действия это позволяет использовать этерифицированные препараты 1 раз в сутки. К примеру, гидрокортизона бутират имеет следующие фармакодинамические свойства: торможение миграции лейкоцитов и лимфоцитов в область воспаления, угнетение протеолитической активности тканевых кининов, задержка роста фибробластов, предупреждение развития соединительной ткани в очаге воспаления. Именно нефторированные ГКС четвертого поколения являются сегодня предпочтительными для местного применения при псориазе.

Стандартные побочные эффекты при применении местных стероидов — это развитие атрофии кожи, гипертрихоза, телеангиэктазий, гнойничковых инфекций, системное действие с влиянием на гипоталамо-гипофизарно-надпочечниковую систему. В современных нефторированных препаратах, упомянутых выше, эти побочные эффекты сведены к минимуму.

Фармацевтические компании стараются разнообразить спектр лекарственных форм и выпускают ГКС в виде мазей, кремов, лосьонов. Жирная мазь, создавая пленку на поверхности очага поражения, вызывает более эффективное рассасывание инфильтрации, чем другие лекарственные формы. Крем лучше купирует островоспалительные явления, увлажняет, охлаждает кожу. Безжировая основа лосьона обеспечивает его легкое распределение по поверхности волосистой части головы без склеивания волос.

По литературным данным, при использовании, например, мометазона в течение 3 нед положительного терапевтического эффекта (уменьшения количества высыпаний на 60–80%) удается добиться почти у 80% больных. По данным В. Ю. Уджуху, наиболее выгодного соотношения «эффективность/безопасность» можно достичь при использовании гидрокортизона бутирата. Выраженный клинический эффект при применении этого препарата сочетается с хорошей переносимостью — ни у одного из прошедших курс лечения больных авторы не наблюдали побочных реакций, даже при нанесении на лицо. При длительном использовании других ГКС приходилось останавливать лечение из-за развития побочных эффектов. По данным B. Bianchi и Н. Г. Кочергина, сравнение результатов клинического применения мометазона фуората и метилпреднизолона ацепоната показало одинаковую эффективность этих лекарственных средств при наружном применении. Ряд авторов (Е. Р. Аравийская, Е. В. Соколовский) предлагают этапную кортикостероидную терапию псориаза. Рекомендуется начинать наружную терапию с комбинированных препаратов, содержащих ГКС (например, бетаметазон и салициловую кислоту). Средняя продолжительность такого лечения — около 3 нед. В дальнейшем происходит переход на чистый ГКС, желательно третьего класса (например, гидрокортизона бутират или мометазона фуроат).

Больных привлекают простота использования стероидных препаратов, возможность достаточно быстро снять клиническую симптоматику заболевания, доступность, отсутствие запаха. Кроме того, эти лекарственные средства не оставляют жирных пятен на одежде. Однако их применение должно быть кратковременным, во избежание ухудшения течения болезни. При длительном применении стероидных мазей развивается привыкание. Резкая отмена кортикостероидов может вызвать обострение кожного процесса. В литературе указывается разная длительность ремиссии после местного лечения кортикостероидами. Большинство работ свидетельствует о непродолжительной ремиссии — от 1 до 6 мес. Исследования R. Seville установили, что ГКС в комбинации с другими методами (в частности, с дитранолом) повышают эффективность лечения, но уменьшают длительность ремиссии. Пациентам нужно рекомендовать как можно дольше обходиться без применения кортикостероидных мазей. Во многих зарубежных источниках мази, содержащие глюкокортикостероидные гормоны, рекомендуют предпочтительно использовать на ограниченных открытых участках поверхности кожи — лицо, руки. Однако следует помнить об опасности развития на лице стероидного периорального дерматита или розацеа, особенно при применении фторированных ГКС.

При псориазе наиболее эффективны комбинации стероидных гормонов (чаще всего бетаметазона) с салициловой кислотой. Салициловая кислота благодаря своему кератолитическому и противомикробному действию дополняет дерматотропную активность стероидов.

На волосистую часть головы удобно наносить комбинированные лосьоны с кортикостероидами и салициловой кислотой. По данным отечественных авторов (Г. И. Суколин, В. А. Молочков, Н. С. Потекаев), эффективность комбинированных препаратов достигает 80 — 100%, при этом очищение кожи происходит очень быстро —в течение 3 нед.

Подводя итоги, следует сказать, что на практике врачу всегда необходимо решать, использовать ли только наружные методы лечения или назначать их в сочетании с какой-либо системной терапией в целях повышения эффективности лечения и удлинения ремиссии.

Ю. Н. Перламутров, доктор медицинских наук, профессор
А. М. Соловьев, кандидат медицинских наук
МГМСУ, Москва

Источник

Добавить комментарий

Ваш адрес email не будет опубликован. Обязательные поля помечены *