Псориатический полиартрит что это

Обычно болезнь дает о себе знать в возрасте 25-50 лет, однако встречается и более ранняя, ювенильная форма, при которой дебют заболевания происходит уже в 9-11 лет. С небольшим перевесом псориатическому артриту больше подвержены женщины.

Хотя обычно заболевание протекает в легкой и средней форме, примерно 10-15% пациентов страдает от инвалидизирующей формы.

Причины псориатического артрита

Точные причины псориатического артрита на данный момент наукой не установлены. Предполагается, что его может спровоцировать совместное действие таких факторов, как:

Виды псориатического артрита

Ревматологи выделяют 5 условных форм псориатического артрита. Следует учитывать, что эти формы могут сочетаться, находиться в промежуточном состоянии и даже переходить одна в другую у одного и того же пациента.

Симптомы псориатического артрита

Симптомам псориатического артрита почти всегда предшествуют дерматологические проявления псориаза. При этом бляшки, язвы, шелушение кожи могут появиться как за несколько лет, так и за 2-3 месяца до боли в суставах. Такое развитие патологии наблюдается по меньшей мере у 6 из 7 пациентов; у остальных суставной синдром может быть первичным. Примерно 15% больных замечают симптомы псориатического артрита в течении первого года после поражения кожных покровов.

Прогресс болезни обычно идет параллельно прогрессу псориаза, однако прямой корреляции между разрастанием очагов псориаза и осложнением артрита не наблюдается.

К общим неспецифическим симптомам псориатического артрита относится:

Симптомы псориатического артрита могут сопровождаться гнойниками, синдромом наперстка (деформация ногтей с образованием углублений) и другими признаками псориаза.

Специфические симптомы псориатического артрита (ПА) включают:

Важно учитывать, что при артрите псориатического происхождения отсутствуют характерные для ревматоидного артрита ревматоидные узелки.

Псориатический артрит часто имеет непредсказуемое течение с периодическими обострениями и последующей ремиссией. Чаще он имеет скрытое начало; ремиссии наступают быстрее, полнее и проще, чем при ревматоидном артрите. Агрессивное течение болезни с редкими ремиссиями имеет неблагоприятный прогноз.

При отсутствии лечения или при злокачественном течении симптомы псориатического артрита могут нарастать вплоть до инвалидности пациента.

Диагностика псориатического артрита

Диагностика псориатического артрита

Диагностика псориатического артрита включает устный опрос, осмотр пациента и пальпацию пораженных суставов, а также лабораторные аппаратные методы исследования.

Также исследования могут показать признаки поражения внутренних органов и глаз. Нередко у больных также наблюдается артериальная гипертензия.

Среди аппаратных исследований наиболее информативными для диагностики псориатического артрита считаются:

Дополнительно может потребоваться консультация дерматолога и анализы соскобов кожи. При поражении внутренних органов и глаз к процессу диагностики привлекаются другие специалисты.

Будучи вторичным к аутоиммунному заболеванию, ПА во многом напоминает ревматоидный (также аутоиммунной этиологии). Поэтому в ходе диагностики псориатического артрита важно дифференцировать эти два диагноза друг от друга. Разделение ревматоидного и псориатического артритов также затрудняет сходство клинических картин: например, анкилозирующий спондилоартрит при псориазе и болезнь Бехтерева, болезнь Рейтера и псориатические поражения слизистой оболочки глаз, рта, половых органов можно различить только при помощи специальных диагнозов.

Не последнюю роль в раннем выявлении симптомов псориатического артрита играет самодиагностика. Для этого больным артритом рекомендуется ежегодное прохождение специального опросника для скрининга.

Следует немедленно обратиться к врачу, если у пациента присутствует 4 и более признаков из списка ниже:

Лечение псориатического артрита

Лечение псориатического артрита заключается в подавлении ошибочного иммунного ответа организма, снятии болевого синдрома и воспаления, восстановлении синовиального хряща и других структурных элементов сустава. Взятие под контроль симптомов псориатического артрита также помогает избежать дальнейшего разрушения суставов. Для этого используется широкий спектр средств: медикаментозное лечение, диета, лечебная гимнастика и физиотерапия (магнитотерапия, лекарственный электрофорез, ультразвук с гидрокортизоном, массаж, парафиновые аппликации, сероводородные ванны, кинезиотерапия). Также желательно обучение пациента ортопедическому режиму.

Диета при псориатическом артрите

Диета при псориатическом артрите предполагает соотношение щелочеообразующей пищи к кислотной не менее 3:1.

Больным не рекомендованы:

Следует ограничить потребление:

Желательно полностью исключить из рациона:

Яблоки стоит употреблять только печеными. Нежирное мясо птицы, отварную рыбу необходимо есть от 4 до 7 раз в неделю, 2-4 раза в неделю включайте в рацион яйца. Не забывайте есть молочные продукты со сниженным содержанием жира. Также ежедневно следует выпивать от 6 до 8 стаканов воды (не напитков!) каждый день!

ЛФК при псориатическом артрите

Комплекс упражнений для лечения псориатического артрита формирует инструктор ЛФК. При этом учитывается то, какие суставы поражены, какой уровень спортивной подготовки есть у пациента, есть ли у него травмы и конституциональные особенности, а также в каком возрасте он находится. Помимо упражнений лечебной гимнастики, больным псориатическим артритом рекомендованы пешие прогулки, плавание, аквааэробика. Стоит избегать травматичных видов спорта, бега.

Упражнениям лечебной гимнастики стоит уделять не менее 30-40 минут в день: это время следует разбить на 2-3 занятия по 15-20 минут.

Упражнения при поражении суставов кисти:

Гимнастика для локтевых суставов:

Упражнения для плечевых суставов:

Занятия при псориатическом артрите стоп:

Разминка для коленных суставов:

Гимнастика для тазобедренных суставов:

Лечение псориатического артрита в домашних условиях

В домашних условиях пациент может осуществлять лечение псориатического артрита таблетками и гелями, делать самомассаж больных суставов и делать парафиновые аппликации и упражнения лечебной гимнастики.

Лечение псориатичекого артрита

Медикаментозное лечение псориатического артрита

Лечение псориатического артрита таблетками похоже на терапию при ревматоидном.

Профилактика псориатического артрита

Для профилактики псориатического артрита, а также сдерживания активности болезни пациентам рекомендованы регулярные физические нагрузки (ЛФК), поддержание грамотных с точки зрения ортопедии поз во время работы по хозяйству и выполнения трудовых обязанностей. Больным псориазом следует оборудовать эргономичное рабочее и спальное место, чтобы исключить травмирование мягких тканей или нарушение их трофики (это может вызывать воспаление). Также рекомендуется:

Источник

Псориатический артрит

Псориатический артрит относится к хроническим системным прогрессирующим заболеваниям. Он ассоциировано с псориазом. Относится к группе серонегативных спондилоартропатий, которые сопровождаются синовиитом различной степени выраженности. При этом заболевании имеет место пролиферация синовиальной оболочки в сочетании с суставным выпотом. В Юсуповской больнице созданы все условия для лечения больных псориатическим артритом:

Характерная для псориатического артрита клиническая картина формируется за счёт развития эрозивного артрита, повторного поглощения костной ткани, множественных энтезитов (боли в областях прикрепления связок и сухожилий к костям) и спондилоартрита. Псориатический артрит развивается в возрасте 20-50 лет. Для псориатического артрита характерно торпидное, резистентное к проводимой терапии течение. У 30% пациентов развивается инвалидность.

Полиморфизм псориатических изменений кожи в сочетании с разнообразными формами поражения позвоночника, суставов и зачастую внутренних органов явился причиной разнообразной терминологии, которой пользуются врачи: псориатическая артропатия, псориатическая болезнь. При постановке диагноза врачи Юсуповской больницы учитывают, что по МКБ-10 патология имеет определение «псориатический артрит» (код L 40.5).

Симптомы псориатического артрита

Существуют следующие клинико-анатомические варианты суставного синдрома псориатического артрита:

Минимальная степень активности псориатического артрита характеризуется незначительными болями при движении. Утренняя скованность или отсутствует, или не превышает 30 минут. У пациентов температура тела в пределах физиологической нормы, скорость оседания эритроцитов не превышает 20 мм/час.

Для умеренной степени активности псориатического артрита характерно наличие болевого синдрома в покое и при движении. Утренняя скованность достигает трёх часов. В области суставов может образоваться умеренный экссудативный отёк. Температура тела субфебрильная, скорость оседания эритроцитов достигает 40 мм/час. В анализе крови может отмечаться лейкоцитоз (увеличение количества лейкоцитов) и палочкоядерный сдвиг.

Максимальная активность псориатического артрита характеризуется сильными болями в покое и при движении. Продолжительность утреней скованности больше трёх часов. В тканях около суставов отмечается стойкий отёк. Температура повышается до высоких цифр, биохимические лабораторные показатели значительно превышены.

Клинико-анатомический вариант поражения суставов ревматологи Юсуповской больницы устанавливают по преобладанию одного из симптомокомплексов в клинической картине заболевания. При дистальном варианте течения патологического процесса преобладают изолированные поражения дистальных межфаланговых суставов. Для олигоартрической локализации процесса характерно ассиметричное поражение суставов. Патологический процесс локализуется в крупных суставах, чаще коленных.

При полиартрическом варианте процесс симметрично поражаются как крупные, так и мелкие суставы. Для остеолитического варианта псориатического поражения суставов характерна костная резорбция (рассасывание и растворение): внутрисуставная, акральный остеолиз, истинная костная атрофия. Спондилоартрический вариант характеризуется развитием сакроилеита (воспаление крестцово-подвздошного сустава) и анкилозирующего спондилоартрита (хронического системного заболевания суставов с преимущественной локализацией процесса в крестцово-подвздошных сочленениях, суставах позвоночника и мягких тканях, расположенных около позвонков).

Когда у пациента есть псориаз, псориатический артрит, на фото можно увидеть кожные проявления заболевания. Существуют следующие атипичные варианты течения острого псориатического артрита:

При псориатическом артрите могут регистрироваться различные состояния, имеющие общий механизм развития. Наиболее часто наблюдаются ишемическая болезнь сердца, артериальная гипертензия, ожирение и сахарный диабет.

Диагностика псориатического артрита

Для диагностики псориатического артрита ревматологи Юсуповской больницы проводят комплексное обследование пациента, которое включает биохимические анализы крови, рентгенологические исследования позвоночника и суставов. Для заболевания характерны следующие рентгенологические признаки:

Диагноз «псориатический артрит» выставляют при наличии следующих диагностических признаков:

Псориатический артрит исключают при отсутствии псориаза, серопозитивности по ревматоидному фактору, наличии ревматоидных узелков, тофусов, тесной связи суставного синдрома с кишечной и урогенитальной инфекцией. Врачи Юсуповской больницы проводят дифференциальную диагностику псориатического артрита с болезнью Бехтерева, подагрой, реактивным артритом, недифференцированной спондилоартропатией.

Лечение псориатического артрита

Ревматологи Юсуповской больницы проводят комплексную терапию псориатического артрита, так как при отсутствии адекватного лечения могут деформироваться суставы и пациент станет инвалидом. Основные цели лечения при псориатическом артрите следующие:

Несмотря на то, что в настоящее время отсутствуют лекарственные средства, позволяющие полностью излечиться от псориатического артрита, современные препараты снимают симптомы заболевания, позволяют управлять болезнью. В качестве лекарственных средств, модифицирующих симптомы заболевания, используют нестероидные противовоспалительные препараты (нимесулид, мелоксикам, диклофенак, целекоксиб), глюкокортикоиды (преднизолон, триамцинолон, бетаметазон). К препаратам выбора, которые модифицируют болезнь, относятся циклоспорин, метотрексат, лефлуномид, сульфасалазин.

Пациентам рекомендуют в период ремиссии или минимальной выраженности псориатического артрита санаторно-курортное лечение (Сочи, Пятигорск, Мацеста, Кемери, Кисловодск, Талги). Лучший эффект наблюдается после лечения на курортах Мёртвого моря. Эффективна бальнеотерапия (радоновые, сероводородные, сульфидные ванны). При неосторожном использовании бальнеотерапии возможно обострение суставного синдрома.

Врачи рекомендуют пациентам с псориатическим артритом в период ремиссии вести подвижный образ жизни, ежедневно заниматься лечебной физкультурой. Специалисты клиники реабилитации Юсуповской больницы разрабатывают индивидуальный комплекс упражнений для каждого пациента. Диета при псориатическом артрите предполагает полный отказ от следующих продуктов:

В рацион не стоит включать овощи и фрукты с повышенным содержанием кислоты (томаты, кислые сорта яблок, вишню). Полезно употреблять крупы из злаков (овса, гречихи, пшена), бобовые культуры, свежие овощи. В меню включают кисломолочные продукты (творог, кефир, ряженку, простоквашу).

Когда у пациента диагностирован псориатический артрит, прогноз для жизни благоприятный. Современное течение псориатического артрита проявляет тенденцию к более раннему началу заболевания с мало предсказуемым течением и склонностью к формированию форм, которые приводят к инвалидности. Улучшить прогноз течения болезни позволяет систематический врачебный контроль и целенаправленная терапия с контролем лабораторных показателей. Поэтому при появлении первых признаков псориатического артрита звоните по телефону контакт центра Юсуповской больницы. Вас запишут на приём к ревматологу в удобное вам время.

Источник

Артрит псориатический причины, симптомы, методы лечения и профилактики

Псориатический артрит — это хроническая патология пациентов, у которых наблюдается псориаз. Выражается в развитии и длительном течении воспалительных процессов в суставах, связках и костях тела. Локация поражения — стопы, кисти, пальцы рук и ног, фаланги. Возникает из-за повреждений кожи, расстройств работы внутренних органов, наследственности и других факторов. Болезнь невозможно полностью вылечить, но при помощи лечебных и профилактических процедур можно ослабить симптоматику и облегчить общее состояние больного.

Симптомы псориатического артрита

Псориатическая форма схожа в проявлениях с ревматоидной — нарушается подвижность суставов, происходит разрушение костно-хрящевых тканей. Другие признаки заболевания:

Статью проверил

Дата публикации: 24 Марта 2021 года

Дата проверки: 24 Марта 2021 года

Дата обновления: 24 Декабря 2021 года

Содержание статьи

Причины

Главная причина появления болезни — это осложнения при псориазе, кожном заболевании хронической формы течения, вызванном ускоренным ростом клеток. У больных псориазом образуются специфические бляшки, которые впоследствии шелушатся, могут провоцировать кровотечения, трещины, нагноение, воспаления. На тяжёлой стадии возникает псориатическая форма артрита. Другие причины патологии:

Стадии развития псориатического артрита

Чтобы избавить от боли и облегчить состояние пациента, врачи применяют лечебные терапии, исходя из стадии развития заболевания. Официальная классификация отсутствует, но в современной медицине приняты 4 основные степени:

Разновидности

Классификация патологии насчитывает более 10 видов и форм, но врачи обычно наблюдают 5 самых распространённых:

Асимметричный псориатический артрит

Асимметричный олигоартрит поражает одиночные суставы. Как правило, воспаляются от 1 до 3 суставных элементов — колени, локти, плечи, бёдра, фаланги.

Симметричный псориатический артрит

Ревматоидноподобная форма болезни, при которой поражаются несколько парных суставов. Сопровождается болезненностью различной локации и другими симптомами.

Дистальный псориатический артрит

Локализуется в фалангах и межфаланговой части пальцев ног и рук в непосредственной близости к ногтевым пластинам. Также может поразить ногти, вызывая их пожелтение и расселение.

Спондилолизный псориатический артрит

Нарушения распространяются на позвоночник — поясничный, крестцовый, грудной, шейный отделы. Затрагивает зону позвонков, межпозвонковых и межрёберных дисков.

Деформирующий псориатический артрит

Самая тяжёлая форма, которая характеризуется выраженной деформацией дистальных участков на кистях и стопах. Представляет собой разрушение целостности суставных и костных тканей, сопровождается болью, воспалением, отёками, гноем.

Диагностика

Исследованиями пациентов занимаются дерматолог и ревматолог, дополнительно могут быть привлечены невролог, иммунолог и другие специалисты. Для мониторинга состояния больного врачи используют современные методы диагностики:

Также возможно проведение артроскопии и пункции синовиальной жидкости. Пройти обследование можно в сети клиник ЦМРТ:

Источник

Псориатический артрит

Общая информация

Краткое описание

РОССИЙСКОЕ ОБЩЕСТВО ДЕРМАТОВЕНЕРОЛОГОВ И КОСМЕТОЛОГОВ
ОБЩЕРОССИЙСКАЯ ОБЩЕСТВЕННАЯ ОРГАНИЗАЦИЯ «АССОЦИАЦИЯ РЕВМАТОЛОГОВ РОССИИ»

ФЕДЕРАЛЬНЫЕ КЛИНИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ ПО ВЕДЕНИЮ БОЛЬНЫХ ПСОРИАТИЧЕСКИМ АРТРИТОМ

Шифр по Международной классификации болезней МКБ-10
M07.0 (L40.5+), M07.2 (L40.5+), M07.3 (L40.5+)

ОПРЕДЕЛЕНИЕ
Псориатический артрит (ПсА) – хроническое воспалительное заболевание суставов, позвоночника и энтезисов из группы спондилоартритов (СпА), обычно ассоциированное с псориазом.

Автоматизация клиники: быстро и недорого!

— Подключено 300 клиник из 4 стран

Автоматизация клиники: быстро и недорого!

Мне интересно! Свяжитесь со мной

Классификация

M07* Псориатические и энтеропатические артропатии;
M07.0* Дистальная межфаланговая псориатическая артропатия (L40.5+);
M07.2* Псориатический спондилит (L40.5+);
M07.3* Другие псориатические артропатии (L40.5+).

Этиология и патогенез

ПсА выявляют у 6,25–42% больных псориазом (Пс). По данным популяционных исследований, в различных странах заболеваемость ПсА составляет 2–8 случаев на 100000 населения, распространенность – 0,05–1,2%.

В Российской Федерации согласно данным Федерального статистического наблюдения в 2014 году заболеваемость псориатическим артритом составила 2,3 случаев на 100000 населения, распространенность – 12,6 случаев на 100000 населения. ПсА может развиться в любом возрасте, мужчины и женщины болеют одинаково часто. У большинства больных ПсА развивается постепенно, редко – остро. У 70% больных псориатическое поражение кожи появляется раньше поражения суставов, позвоночника или энтезисов, у 20% – одновременно, у 15–20% больных – ПсА возникает до первых клинических проявлений псориаза [1]. Корреляция между тяжестью псориатического поражения кожи и артрита может отсутствовать, однако в когортных наблюдениях отмечена высокая частота случаев ПсА у больных с распространенным псориазом [2].

Этиология ПсА неизвестна. Заболевание возникает в результате сложных взаимодействий между генетическими, иммунологическими факторами и факторами внешней среды. Имеются данные о наследственной предрасположенности к развитию как псориаза, так и ПсА: более 40% больных ПсА имеют родственников первой степени родства, страдающих этими заболеваниями. Псориаз и ПсА считают Т-клеточно-опосредованными заболеваниями, при которых происходит активация клеточного иммунитета в коже и синовии с последующими гиперпродукцией и дисбалансом ключевых про- и противовоспалительных цитокинов таких как ФНО-α, интерлейкины (ИЛ)-12, ИЛ-23, ИЛ-17, ИЛ-1, ИЛ-1ß, ИЛ-6 и хемокинов [3] (таблица 1).

Таблица 1. Факторы, влияющие на развитие ПсА у больных Пс.

Клиническая картина

Cимптомы, течение

Выделяют 5 клинических форм ПсА (таблица 2).

Таблица 2. Клинические варианты ПсА [7]

Клинические

варианты ПсА

Основная характеристика

Классическое изолированное поражение ДМФС кистей и/или стоп наблюдается у 5% больных ПсА. Вовлечение ДМФС наряду с другими суставами часто наблюдают при других клинических вариантах ПсА.

Встречается у большинства больных с ПсА (до 70%). Обычно вовлекаются коленные, лучезапястные, голеностопные, локтевые, а также межфаланговые суставы кистей и стоп, при этом общее число воспаленных суставов не превышает 4.

Наблюдается примерно у 15–20% пациентов с ПсА. Характеризуется вовлечением парных суставных областей как при ревматоидном артрите. Часто наблюдают асимметричный полиартрит пяти или более суставов.

Характеризуется воспалительным поражением позвоночника как при АС, часто (примерно у 50%) сочетается с периферическим артритом, редко (2–4%) – наблюдают изолированный спондилит.

В кла Редкая клиническая форма ПсА, наблюдается у 5% больных, характеризуется распространенной резорбцией суставных поверхностей (остеолиз) с укорочением пальцев кистей и/или стоп с формированием «телескопической деформации», укорочения, разнонаправленных подвывихов пальцев конечностей. В тоже время локальный (ограниченный) остеолиз суставных поверхностей может развиваться при всех клинических вариантах ПсА.

К основным клиническим проявлениям ПсА относят периферический артрит, дактилит, спондилит, энтезит [8–10].
Периферический артрит клинически проявляется болью, припухлостью, ограничением подвижности суставов. Характерные признаки – артрит дистальных межфаланговых суставов кистей/стоп и «редискообразная» деформация, осевой артрит (одновременное поражение трех суставов одного пальца), дактилит и «сосискообразная» деформация пальцев кистей и стоп.

Дактилит (син. – воспаление пальца) возникает в результате одновременного поражения сухожилий сгибателей и/или разгибателей пальцев и артрита межфаланговых суставов. Клинически проявляется болью, равномерной припухлостью всего пальца с цианотично-багровым окрашиванием кожных покровов, плотным отеком всего пальца, болевым ограничением сгибания, формируется характерная для ПсА «сосискообразная» деформация пальца. В ряде случаев наблюдают теносиновит – воспаление сухожилий сгибателей и/или разгибателей пальцев кистей и стоп. Клинически проявляется болью, припухлостью по ходу сухожилий, а также ограничением функции (сгибание пальцев).

Энтезит клинически проявляется болью, иногда припухлостью в точках энтезов. Локализация – верхний край надколенника, края (крылья) подвздошных костей, трохантеры, место прикрепления ахиллова сухожилия и подошвенного апоневроза к пяточной кости, латеральный надмыщелок плечевой кости, медиальный мыщелок бедренной кости. Энтезиты пяточных областей часто являются причиной снижения функциональных возможностей больных.

Спондилит – преимущественное поражение позвоночника (псориатический спондилит), часто наблюдается в сочетании с периферическим артритом. Изолированный спондилит встречается редко (до 4%). В целом поражение позвоночника при ПсА может наблюдаться при любой клинической форме заболевания и проявляется воспалительной болью в спине (ВБС) по критериям ASAS (Assessment of SpondyloArthritis International Society, 2009) (см. раздел «Диагностика ПсА») в любом отделе позвоночника, главным образом, в шейном и поясничном, скованностью, болью в грудной клетке при дыхании, ограничением подвижности.

Диагностика

Общие рекомендации по диагностике ПсА
Псориаз является независимым фактором риска для развития одного или двух аутоиммунных заболеваний, при этом дерматозе может развиться любое ревматическое заболевание (РЗ).
Диагноз ПсА устанавливают, в первую очередь, на основании выявления характерных клинических признаков заболевания, специфические лабораторные тесты отсутствуют, у 40–60% больных биомаркеры воспаления (СОЭ, СРБ) остаются нормальными. У трети пациентов выявляют HLA B27 антиген. Анализ синовиальной жидкости не дает специфических результатов, иногда выявляют высокий цитоз.
При ПсА в крови пациентов редко обнаруживают РФ (ревматоидный фактор) и АЦЦП (антитела к циклическому цитруллинированному пептиду) (12% и 15% случаев соответственно), главным образом, в низких титрах.
Инструментальная диагностика ПсА включает обязательное стандартное рентгенографическое исследование кистей, стоп, таза (в прямой проекции) и переходного отдела позвоночника (нижне-грудного с захватом поясничного в боковой проекции). По показаниям следует выполнять рентгенографические исследования других суставов и других отделов позвоночника, вовлеченных в патологический процесс. Данные исследования проводятся не чаще, чем один раз в год.
Характерные рентгенологические изменения при ПсА: сужение суставной щели; костная ремодуляция (резорбция концевых фаланг, крупные эксцентрические эрозии, остеолиз – деформация «карандаш в стакане») и пролиферации (краевые костные разрастания, периоститы, энтезофиты и костные анкилозы), асимметричный двусторонний/односторонний сакроилиит, паравертебральные оссификаты и краевые синдесмофиты [13].
Для ранней диагностики воспалительных изменений в позвоночнике (спондилит) и илеосакральных сочленениях (сакроилиит), сухожильно-связочного аппарата (энтезит, тендинит), периферического артрита (синовит) используют магнитнорезонансную томографию (МРТ), а также ультразвуковое исследование с энергетическим допплеровским картированием (ЭДК). В ряде случаев для ранней диагностики рекомендуется проведение сцинтиграфии скелета [13].

Диагностика периферического артрита.

Критерии ASAS для воспалительной боли в спине (2009):
Боль в спине считается воспалительной, если у пациента с хронической болью, длительностью более 3-х месяцев присутствуют 4 из 5 нижеследующих признаков:
— начало в возрасте до 40 лет;
— постепенное начало;
— улучшение после физических упражнений;
— отсутствие улучшения после отдыха;
— ночная боль (с улучшением после пробуждения).

Скрининг и ранняя диагностика ПсА у больных Пс.
При отсутствии своевременной диагностики и терапии ПсА у больных Пс возрастает риск прогрессирования болезни и развития функциональных нарушений. В исследовании D. Kane и соавт. у 47% больных ПсА обнаружили эрозии суставов через 2 года от начала болезни [16].

Дифференциальный диагноз

В случае выявления РФ и/или АЦЦП в высоких титрах необходим дифференциально-диагностический поиск для исключения другого иммунопосредованного заболевания у пациентов с псориазом (например, ревматоидный артрит (РА), смешанное заболевание соединительной ткани и т.п.). Определение АЦЦП является более чувствительным тестом для выявления РА. Данные тесты рекомендуется выполнять на этапе скрининга и диагностики ПсА у больных псориазом. Исследование на РФ следует проводить высокочувствительными методами, например, методом иммуноферментного анализа. Не рекомендуется для исследования на РФ использовать метод «латекс-тест».
Также ПсА необходимо дифференцировать с подагрой, реактивным артритом (РеА), анкилозирующим спондилитом (АС), остеоартрозом (ОА), реже – с ревматической полимиалгией и системными заболеваниями соединительной ткани (например, с системной склеродермией).

ОЦЕНКА АКТИВНОСТИ И ОТВЕТА НА ТЕРАПИЮ ПРИ ПсА

Оценка активности и влияния терапии на периферический артрит [35].
Оценивают число болезненных суставов (ЧБС) из 68 и число припухших суставов (ЧПС) из 66, дистальные межфаланговые суставы стоп не учитывают.
Оценивают височно-нижнечелюстные, грудино-ключичные, ключично-акромиальные, плечевые, локтевые, лучезапястные суставы, 1–5-е пястно-фаланговые, 1-е межфаланговые, 2–5-е проксимальные межфаланговые, 2–5-е дистальные межфаланговые суставы кистей, тазобедренные (оценивают только боль при пассивных движениях), коленные, голеностопные, суставы предплюсны, 1–5-е плюсне-фаланговые, 1-е межфаланговые, 2–5-е проксимальные межфаланговые.
Для оценки активности ПсА пациентом и врачом, а также выраженности боли используют Визуальную Аналоговую Шкалу (ВАШ, мм) или 5-балльную шкалу Likert, где:
«отлично» – 0,
«хорошо» – 1,
«удовлетворительно» – 2,
«плохо» – 3,
«очень плохо» – 4.
Ответ на терапию оценивают по специально разработанному для ПсА критерию PsARC (Psoriatic Arthritis Response Criteria), а также EULAR.
PsARC.
1. число болезненных суставов (ЧБС из 68)
2. число припухших суставов (ЧПС из 66)
3. общая оценка активности ПсА врачом по 5-ти балльной шкале Likert- «отлично» – 1, «хорошо» – 2, «удовлетворительно» – 3, «плохо» – 4, «очень плохо» – 5
4. общая оценка активности ПсА больным по 5-ти балльной шкале Likert- «отлично» – 1, «хорошо» – 2, «удовлетворительно» – 3, «плохо» – 4, «очень плохо» – 5.
Улучшение:
1. уменьшение общей оценки активности ПсА пациент/врач на ≥ 1 пункт
2. уменьшение ЧБС/ЧПС на ≥ 30%.
Ухудшение:
1. увеличение общей оценки активности ПсА пациент/врач на ≥ 1 пункт
2. увеличение ЧБС/ЧПС ≥ 30%.
Ответ на терапию:
1. улучшение двух из четырех указанных критериев, причем один из них – ЧБС или ЧПС.
2. не допускается ухудшение ни одного из показателей.
Оценка эффективности предпринятой терапии у больных ПсА осуществляется в сроки, предусмотренные индивидуально для каждого лекарственного препарата (см. раздел «лечение ПсА).

Модифицированный суставной Индекс Ричи (мИР)

Используется для оценки степени выраженности пальпаторной болезненности в 68 суставах, которые указанны выше. В тазобедренных суставах боль определяется при пассивных движениях. Выраженность болезненности оценивается по 4-х балльной системе: 0 – отсутствие болезненности, 1 – боль слабая – пациент констатирует боль, 2 – боль умеренная – пациент констатирует боль и морщится, 3 – боль выраженная – пациент отдергивает конечность. Данный индекс не используется самостоятельно, но входит в состав комплексного показателя активности заболевания DAS.

EULAR критерии эффективности терапии – динамика DAS
(Disease Activity Score). Формулы DAS
DAS= 0,54 x √ (мИР) + 0,065 x (ЧПС) + 0,330 x ln (СОЭ) + 0,0072 x (ОЗП) (1),
где мИР – модифицированный индекс Ричи, ЧПС – число припухших суставов из 66, СОЭ – Скорость оседания эритроцитов (по Вестергрену), ОЗП – общая оценка активности ПсА пациентом, ВАШ, мм.
Пороговые значения DAS для определения активности ПсА: высокая активность – DAS >3,7; умеренная –2,4 5,1; умеренная – 5,1³ DAS 28 >3,2; низкая – DAS28≤3,2; DAS28 0,6 до ≤ 1,2.
3. Хороший ответ – уменьшение DAS на > 1,2.

PsARC используется для мониторинга эффективности терапии у больных ПсА с премущественным поражением периферических суставов [36].

Оценка влияния терапии на энтезит.

Оценивают динамику энтезиального индекса LEI (Leeds Enthestis Index). LEI вычисляют простым суммированием уровня пальпаторной болезненности в баллах в 6 парных точках прикрепления энтезисов: ахиллово сухожилие, латеральный надмыщелок плечевой кости, медиальный мыщелок бедренной кости. Градации – 0 – «нет боли», 1 – «боль есть», максимально 6 баллов.

Оценка активности и влияния терапии на спондилит.

Оценивают на основании изменения индекса активности Анкилозирующего Спондилита BASDAI (Bath Ankylosing Spondylitis Disease Activity Index – самопросник из 6 вопросов, для ответа используется числовая рейтинговая шкала от 0 («очень хорошо») до 10 («очень плохо»). BASDAI используют у больных ПсА, как для оценки активности поражения позвоночника, так и для эффективности терапии – оценка влияния на спондилит.
BASDAI 4 без нарушения функции и BASDAI 4 в сочетании с нарушением функции – соответствует высокой активности;
Уменьшение BASDAI на 50% (BASDAI 50) свидетельствует о наличии ответа на терапию.

Оценка функционального индекса качества жизни у больных ПсА проводится с помощью индекса HAQ.
Индивидуальная регистрационная карта для оценки активности ПсА и ответа на терапию представлена в Приложении 1.

Оценка активности псориаза и влияния терапии
Эффективность терапии при псориатическом поражении кожи определяют на основании динамики индекса тяжести и распространенности PASI (Psoriasis Area Severity Index) и общей площади поражения кожи псориазом – BSA (Body Surface Area,%). Терапию следует считать эффективной при уменьшении PASI по сравнению с исходным значением не менее чем на 50% (оптимально на 75% или 90%) – ответ PASI 50/75/90 или уменьшение BSA [25, 36].
Индекс PASI до 10 баллов соответствует легкой степени заболевания, 10 и более баллов – средне-тяжелой и тяжелой степени псориаза.
Расчет BSA – 1 ладонь пациента до средних фаланг пальцев соответствует 1% площади тела. При распространенном псориазе (BSA≥10%), рассчитывают PASI (Psoriasis Area Severity Index).
Расчет PASI – композитная оценка эритемы (Э), инфильтрации (И), шелушения (Ш) и площади (S) псориатической бляшки.
Для расчета PASI тело условно разделяют на четыре области: голова (г), туловище (т), руки (р), ноги (н).
Для каждой из них оценивают:
1. Площадь псориатического поражения кожи – (S) (определяют сначала в % из расчета – на голове 1 ладонь пациента соответствует 10%, на туловище – 3,3%, на руках – 5%, на ногах – 2,5%, а затем в баллах – 0 – нет псориаза, 1 – псориазом поражено меньше 10% площади любой из указанных частей тела, 2 – псориазом поражено от 10 до 29%, 3 – от 30 до 49%, 4 – от 50 до 69 %, 5 – от 70 до 89%, 6 – от 90 до 100%).
2. Эритему, инфильтрацию и шелушение определяют в баллах: 0 – отсутствие псориаза, 1 – минимальная выраженность, 2 – умеренная, 3 – значительная, 4 – максимальная. Формула расчета:
PASI= [0,1х(Эг+Иг+Шг)хS] + [0,2х(Эр+Ир+Шр)хS] + [0,3х(Эт+Ит+Шт)хS]+ [0,4х(Эн.+Ин.+Шн)хS] (3)
Диапазон изменений от 0 до 72 баллов.
Расчет PASI доступен в режиме он-лайн на http://www.dermnetnz.org/scaly/pasi.html, обучающее видео – на сайте GRAPPA (Group for Research and Assessement of Psoriasis and Psoriatic Arthritis): http://www.grappanetwork.org.

Для оценки тяжести псориаза и ответа на терапию используют Дерматологический индекс качества жизни – DLQI (Dermatology Life Quality Index – Finlay, 1994) в форме самооценки пациентов из 10 вопросов (таблица 3).

Таблица 3. Вопросы анкеты дерматологического индекса качества жизни (DLQI)

Каждый вопрос оценивается по 3-бальной системе: очень сильно (очень часто) – 3 балла, сильно (часто) – 2 балла, несильно – 1 балл, совсем нет или затрудняюсь ответить – 0 баллов. На 7-ой вопрос при ответе «да» – 3 балла, при ответе «нет» – 0 баллов. Если без ответа остается более двух вопросов, анкета не засчитывается. Подсчет индекса осуществляется простым суммированием всех баллов: минимальное значение – 0 баллов, максимальное значение – 30 баллов. Чем больше показатель, тем более отрицательное воздействие оказывает заболевание на качество жизни.

Градации клинической активности ПсА

Активный ПсА – это ≥1 ЧБС/ЧПС и/или болезненный энтезис и/или дактилит и/или воспалительная боль в спине (спондилит).

Лечение

А, С

Ремиссия ПсА – это отсутствие любых клинических симптомов заболевания (артрит, дактилит, энтезит, теносиновит, спондилит, минимальная активность псориаза) [41].

Минимальная активность ПсА признается при наличии любых 5 из 7 нижеследующих критериев [42, 43]: ЧБС≤1; ЧПС≤1; PASI≤1 баллы или BSA≤3%; ОБП≤15мм; ОЗП≤20мм; HAQ≤0,5; число воспаленных энтезисов≤1, где ЧБС – число болезненных суставов из 68, ЧПС – число припухших суставов из 66, PASI и BSA – индексы тяжести и распространенности псориаза, ОБП – оценка боли пациентом по Визуальной Аналоговой Шкале (ВАШ, 0-100 мм), ОЗП – оценка активности заболевания пациентом по ВАШ (0-100 мм), мм, HAQ [Health Assesment Questionnaire] – функциональный индекс качества жизни.

Медикаментозное лечение ПсА.

Метотрексат Лечение метотрексатом следует начинать с дозы 10–15 мг/неделю с увеличением по 5 мг каждые 2–4 недели (не более 25 мг/неделю) в зависимости от эффективности и переносимости (B) [25, 49].

Циклоспорин. Назначают из расчета 2,5–5 мг на 1 кг массы тела в сутки. При достижении клинического результата дозу препарата постепенно снижают до полной отмены. В случае постоянно рецидивирующего течения псориаза и невозможности полной отмены препарата назначают минимально эффективную дозу на длительное время, но не более 2 лет, в связи с возможными кардиоваскулярными рисками и возможностью развития нефросклероза. На фоне лечения рекомендуется оценка нежелательных явлений, контроль за функцией печени и почек, уровнем АД.

Лефлуномид. Начальная доза составляет 100 мг однократно в течение 3 дней, затем переходят на поддерживающее лечение – 10–20 мг 1 раз в день. На фоне лечения рекомендуется оценка нежелательных явлений, контроль за функцией печени и крови.

Сульфасалазин. Препарат применяют в нарастающей дозе. Лечение начинают с 500 мг в сутки, еженедельно прибавляя по 500 мг до лечебной дозы 2 г в сутки. Действие сульфасалазина оценивают через 6–8 недель, наибольший эффект наступает через 12–16 недель. При отсутствии эффекта целесообразно увеличить дозу препарата до 3 г в сутки.

Генно-инженерные биологические препараты (ГИБП)
В настоящее время в Российской Федерации среди ГИБП для лечения ПсА зарегистрированы ингибиторы ФНО-α (инфликсимаб, адалимумаб, этанерцепт, голимумаб и цертолизумаба пегол) и моноклональные антитела к ИЛ-12/23 – устекинумаб [55–61].
Перед назначением всех перечисленных выше ГИБП обязательным является скрининг на туберкулез (проба Манту или Диаскин-тест или квантифероновый тест, рентгенография легких в двух проекциях или компьютерная томография грудной клетки), который повторяют через каждые 6 месяцев терапии (C) [62]. По результатам проведенного скрининга фтизиатр дает заключение о возможности начала терапии ГИБП или, в случае выявления туберкулезной инфекции, необходимости проведения специфической противотуберкулезной терапии. Характер этой терапии и ее сроки также определяет фтизиатр.
До начала лечения ГИБП больным проводится анализ крови на гепатит В, С и ВИЧ, а также клинический скрининг на наличие инфекционных заболеваний.
При ПсА все ингибиторы ФНО-α уменьшают активность артрита, энтезита, дактилита, спондилита и псориаза, а также задерживают рентгенологическое прогрессирование в суставах и улучшают функциональное состояние больных. Данные о влиянии ингибиторов ФНО-α на спондилит при ПсА экстраполированы из РКИ при анкилозирующем спондилите (АС) и аксиальном спондилоартрите (акс-СпА) [63–66].
В международных РКИ с участием российских пациентов показано, что устекинумаб уменьшает активность основных клинических проявлений ПсА (артрит, дактилит, энтезит, спондилит), псориаза, а также задерживает деструкцию в суставах, улучшает качество жизни пациентов.
Больным ПсА с активным спондилитом в первую очередь назначают ингибиторы ФНО-α. Также, в РКИ показано влияние устекинумаба на проявления спондилита при ПсА. Имеются данные наблюдательных исследования у больных с анкилозирующим спондилитом (АС), где продемонстрирована способность устекинумаба уменьшать клиническо-лабораторную активность спондилита, в том числе и по МРТ.
При неэффективности одного ингибитора ФНО-α пациента переводят на лечение другим ингибитором ФНО-α или биологическим препаратом иного механизма действия [67–70].
Эффективность устекинумаба не зависит от предшествующего приема ингибиторов ФНО-α, препарат может быть назначен как больным, ранее не получавшим лечение биологическими препаратами, так и больным с предшествующим применением ингибиторов ФНО-α. Эффективность устекинумаба и оценку целесообразности его дальнейшего применения выполняют на 24 неделе по критерию PsARC. Эффективность ингибиторов ФНО-α оценивают каждые 12 недель по критерию PsARC [71, 72]. Среди биологических препаратов различных механизмов действия при ПсА наиболее изучена долгосрочная эффективность ингибиторов ФНО-α.

AПри ПсА все ингибиторы ФНО-α высокоэффективны в отношении артрита, дактилита, спондилита, энтезита и псориаза, задерживают рентгенологическое прогрессирование эрозий суставов, а также улучшают функциональные индексы качества жизни. Ингибиторы ФНО-α не отличаются между собой как по клинической эффективности, так и по переносимости при длительном применении. [73, 74]. Ингибиторы ФНО-α используют как в режиме монотерапии, так и в сочетании с метотрексатом.АИнгибиторы ФНО-α рекомендуются больным ПсА с активным периферическим артритом, не достигших ремиссии или минимальной активности заболевания на фоне лечение метотрексатом или другим БПВП в течение ≥ 3–6 месяцев, а также при наличии или появлении эрозий суставов, несмотря на прием БПВП [25, 72, 73].АИнгибиторы ФНО-α рекомендуются больным с множественными энтезитами с функциональными нарушениями и недостаточным ответом на лечение НПВП, в/с ГК [77, 78].

Рекомендуемые дозы применения ГИБП
Инфликсимаб 5 мг/кг внутривенно капельно на 0–2–6 неделе, далее каждые 6–8 недель, при отсутствии эффекта в течение 6 недель продолжать лечение нецелесообразно.
Адалимумаб 40 мг 1 раз в 2 недели подкожно.
Этанерцепт 50 мг 1 раз в неделю подкожно.
Голимумаб 50 мг 1 раз в 28 дней подкожно. У пациентов с весом более 100 кг голимумаб применяют в дозе 100 мг подкожно с той же частотой.
Цертолизумаб пегол используют сначала в индукционной дозе по 400 мг подкожно на 0–2–4 неделе, далее по 200 мг подкожно 1 раз в 2 недели или 400 мг подкожно 1 раз в 4 недели.
Устекинумаб 45 мг подкожно, второе введение проводят через 4 недели, далее каждые 12 недель. У пациентов с весом более 100 кг устекинумаб применяют в дозе 90 мг подкожно с той же частотой.

Немедикаментозное лечение ПсА

А [25, 54–73]

УстекинумабА (экстраполировано из РКИ по АС)
А (данные РКИ, наблюдательные исследования) [25]

УстекинумабD
D
D
A (эктраполировано для всех ингибиторов ФНО-α из РКИ по оценки эффективности Голимумаба) [64–73]

А
(данные соответствующих РКИ) [61, 66–68]

Лечение остеопороза при ПсА проводится по общим принципам для данного заболевания и должна быть направлена на предупреждение снижения минеральной плотности костной ткани и риска возникновения переломов костей скелета.

Информация

Источники и литература

Информация

Персональный состав рабочей группы по подготовке федеральных клинических рекомендаций по профилю «Дерматовенерология» «Ревматология», раздел «Псориатический артрит»:
1. Насонов Евгений Львович – академик РАН, директор ФГБНУ «Научно-исследовательский институт ревматологии им. В.А. Насоновой», доктор медицинских наук, профессор, г. Москва.
2. Соколовский Евгений Владиславович – заведующий кафедрой дерматовенерологии с клиникой Первого Санкт-Петербургского государственного медицинского университета им. академика И.П. Павлова, доктор медицинских наук, профессор, г. Санкт-Петербург.
3. Знаменская Людмила Федоровна – ведущий научный сотрудник отдела дерматологии ФГБУ «Государственный научный центр дерматовенерологии и косметологии» Минздрава России, доктор медицинских наук, г. Москва.
4. Рахматулина Маргарита Рафиковна – заместитель директора ФГБУ «Государственный научный центр дерматовенерологии и косметологии» Минздрава России по научно-клинической работе, доктор медицинских наук, г. Москва.
5. Бакулев Андрей Леонидович – профессор кафедры кожных и венерических болезней ГБОУ ВПО «Саратовский государственный медицинский университет им. В.И. Разумовского» Минздрава России, доктор медицинских наук, г. Саратов.
6. Хобейш Марианна Михайловна – доцент кафедры дерматовенерологии с клиникой Первого Санкт-Петербургского государственного медицинского университета им. академика И.П. Павлова, кандидат медицинских наук, г. Санкт-Петербург.
7. Чикин Вадим Викторович – старший научный сотрудник отдела дерматологии ФГБУ «Государственный научный центр дерматовенерологии и косметологии» Минздрава России, кандидат медицинских наук, г. Москва.
8. Коротаева Татьяна Викторовна – старший научный сотрудник отдела ранних артритов ФГБНУ «Научно-исследовательский институт ревматологии им. В.А. Насоновой», доктор медицинских наук, г. Москва.
9. Логинова Елена Юрьевна – научный сотрудник отдела ранних артритов ФГБНУ «Научно-исследовательский институт ревматологии им. В.А. Насоновой», кандидат медицинских наук, г. Москва.
10. Корсакова Юлия Леонидовна – старший научный сотрудник лаборатории клинических исследований и международных связей ФГБНУ «Научно-исследовательский институт ревматологии им. В.А. Насоновой», кандидат медицинских наук, г. Москва.

МЕТОДОЛОГИЯ

Методы, использованные для сбора/селекции доказательств:

поиск в электронных базах данных.

Описание методов, использованных для сбора/селекции доказательств:
доказательной базой для рекомендаций являются публикации, вошедшие в Кокрановскую библиотеку, базы данных EMBASE и MEDLINE.

Методы, использованные для оценки качества и силы доказательств:
· Консенсус экспертов;
· Оценка значимости в соответствии с рейтинговой схемой (схема прилагается).

Рейтинговая схема для оценки силы рекомендаций:

Методы, использованные для анализа доказательств:
1. Обзоры опубликованных мета-анализов;
2. Систематические обзоры с таблицами доказательств.

Методы, использованные для формулирования рекомендаций:
Консенсус экспертов.

Рейтинговая схема для оценки силы рекомендаций:

Индикаторы доброкачественной практики (Good Practice Points – GPPs):
Рекомендуемая доброкачественная практика базируется на клиническом опыте членов рабочей группы по разработке рекомендаций.

Экономический анализ:
Анализ стоимости не проводился и публикации по фармакоэкономике не анализировались.

Метод валидизации рекомендаций:
1. Внешняя экспертная оценка;
2. Внутренняя экспертная оценка.

Описание метода валидизации рекомендаций:
Настоящие рекомендации в предварительной версии рецензированы независимыми экспертами.
Комментарии, полученные от экспертов, систематизированы и обсуждены членами рабочей группы. Вносимые в результате этого изменения в рекомендации регистрировались. Если же изменения не были внесены, то зарегистрированы причины отказа от внесения изменений.

Консультация и экспертная оценка:
Предварительная версия была выставлена для обсуждения на сайте ФГБУ «Государственный научный центр дерматовенерологии и косметологии» Минздрава России для того, чтобы лица, не участвующие в разработке рекомендаций, имели возможность принять участие в обсуждении и совершенствовании рекомендаций.

Рабочая группа:
Для окончательной редакции и контроля качества рекомендации повторно проанализированы членами рабочей группы.

Основные рекомендации:
Сила рекомендаций (A–D) приводится при изложении текста рекомендаций.

Приложение 1.

Карта оценки суставного статуса

Оценка пациентом боли по ВАШ

Пожалуйста, укажите силу боли, которую Вы испытывали за последнюю неделю в связи с Вашим заболеванием, сделав отметку вертикальной чертой на линии:

_______________________________________________ |___|___|___|
_____________________________________________ |___|___|___|
Источник