Псевдоопухоль ковтуновича что такое
Боль в шее (цервикалгия) – подходы к диагностике и терапии
Н.А.Шостак, Н.Г.Правдюк
Кафедра факультетской терапии им. акад. А.И. Нестерова РГМУ, Москва
Боль в шее (цервикалгия) – одна из важных проблем современной медицины. Многочисленные скрининговые обследования людей трудоспособного возраста показали, что в течение года от 12 до 71% испытывают боль в шее, при этом цервикалгия, ассоциированная с нетрудоспособностью, составляет от 1,7 до 11,5%. Повторные болевые эпизоды возникают в последующие 1–5 лет жизни у 50–85%. Ежегодные расходы на ведение и лечение пациентов с цервикалгиями конкурируют с финансовыми затратами на лечение пациентов с болью в нижней части спины и головной болью.
Проблема болей в шее носит мультидисциплинарный характер, так как симптомы цервикалгий присутствуют в клинической картине целого спектра неврологических, ревматологических, травматологических, терапевтических и других заболеваний (табл.1).
Таблица 1. Наиболее частые причины болей в шее
Клиническая классификация болей в шее подразумевает выделение вертеброгенных и невертеброгенных причин. Кроме того, боли в шее принято подразделять с учетом локализации основного болевого синдрома и характера иррадиации болей. Если боль локализуется только в шее, ее называют цервикалгией, при иррадиации боли в руку, голову или межлопаточную область применяют термины цервикобрахиалгия, цервикокраниалгия и цервикоторакалгия соответственно.
К наиболее распространенным вертеброгенным цервикалгиям относят дисфункцию дугоотростчатых суставов и связочного аппарата (функциональные блоки), миофасциальный синдром, спондилез (протрузии и грыжи межпозвонкового диска – МПД, артроз фасеточных суставов), объединенных в группу неспецифических причин боли в шее.
Дисфункция дугоотростчатых суставов
и связочного аппарата
Для дисфункции дугоотростчатых суставов (рис. 1) характерно:
• тупая (реже острая) боль в шее, чаще по утрам, после сна в неудобном положении (больные нередко говорят, что их “продуло”). Боль усиливается при движениях и уменьшается в покое;
• иррадиация боли в затылок, ухо, лицо и висок (при поражении верхнешейного отдела позвоночника) или в плечо, особенно в надлопаточную область (при поражении нижнешейного отдела; иррадиация боли в руку не характерна);
• усиление боли при движениях и ослабление ее в покое;
При осмотре – признаки:
• напряжение мышц шеи, односторонняя болезненность в проекции пораженного сустава;
• изменения на рентгенограммах отсутствуют.
Рис.1. Локализация боли при дисфункции фасеточных суставов на уровне СII (А) и CIII (Б)
Шейный спондилез
Шейный спондилез объединяет весь комплекс поражений позвонково-двигательного сегмента (снижение высоты МПД, протрузии и грыжи МПД, остеофитоз, артроз фасеточных суставов) дегенеративного характера, который чаще всего затрагивает верхнешейные и нижнешейные позвонки.
Грыжа МПД, имеющая клиническое значение, наиболее часто локализуется на уровне СV–СVI и СVI–СVII. Болевой синдром при грыжевом выпячивании шейного межпозвонкового диска имеет следующие особенности:
• острое начало после физической нагрузки, неловкого движения или травмы;
• усиление боли в шее и руке при кашле, чиханье, натуживании, сдавлении яремных вен (за счет повышения давления в эпидуральном пространстве);
• усиление боли в шее и руке при наклоне головы, при вращении головы в больную сторону с ее запрокидыванием;
• «вынужденное» положение головы с легким наклоном вперед и сторону, противоположную локализации боли.
Артроз фасеточных суставов
Вклад артроза фасеточных суставов в происхождение болей в шее увеличивается с возрастом. Особенности болевого синдрома при спондилоартрозе шейного отдела:
• боль в шее провоцируется легкой травмой, неудачным движением, переохлаждением, длительным пребыванием в неудобной позе (в том числе во время сна). У части больных отмечается постоянный характер цервикалгий;
• боль усиливается при разгибании шеи и/или наклоне в сторону более пораженного сустава;
• при вовлечении верхнешейных суставов боль иррадиирует в область затылка и лба, среднешейных суставов – в область надплечья и плеча, нижнешейных – в лопатку и межлопаточную область;
• ограничение подвижности шейного отдела, особенно при разгибании. Сгибание и ротация, как правило, сохранены. Пальпация фасеточных суставов болезненна (обычно с двух сторон);
• выявляются рентгенологические признаки спондилеза (снижение высоты МПД, остеофиты, артроз фасеточных суставов).
Поражения шейного отдела позвоночника при ревматических заболеваниях
Спектр спондилогенных причин цервикалгий дополняет поражения шейного отдела позвоночника при ревматических заболеваниях. При ревматоидном артрите (РА) позвоночник вовлекается в патологический процесс у 80% больных после 10 лет заболевания. Эрозивно-деструктивный процесс на уровне I и II шейных позвонков приводит к развитию атлантоаксиального подвывиха, определяющегося по смещению позвонка СI по отношению к СII и осложняющегося нестабильностью шейного отдела позвоночника.
Необходимо помнить, что смещение позвонков – это лишь рентгенологический признак, а нестабильность позвоночника – это клинический симптомокомплекс, включающий боль и неврологические нарушения.
Однако поражение позвоночника при РА не ограничивается лишь вовлечением первых двух позвонков. В сегментах СII–СVII на фоне деструкции межпозвонковых суставов, размягчения и разрыва межостистых связок, спондилодисцита, который представляет собой специфическое ревматоидное поражение диска, развивается субаксиальная нестабильность и подвывих позвонков, встречающийся у каждого четвертого больного РА с поражением шейного отдела позвоночника. Симптомы поражения шейного отдела позвоночника варьируют от локальной боли в области шеи, затылка до неврологических проявлений в виде парестезий, иррадиирующих в руку, усиливающиеся при сгибании, разгибании и ротации головы. Тяжелые неврологические осложнения, проявляющиеся симптомами «длинного пути»: недержанием мочи, кала, слабостью нижних конечностей – при РА встречаются достаточно редко.
Диагностика смещения позвонков проводится при рентгенографии шейного отдела позвоночника в положении максимального сгибания и разгибания. При нестабильности атлантоаксиального сустава достаточно проведения боковой рентгенографии, при этом увеличивается расстояние между зубовидным отростком 2-го позвонка и передней дугой атланта (в норме у женщин до 2,5 мм, у мужчин до 3 мм). По результатам зарубежных исследований, частота нестабильности шейных позвонков коррелирует с частотой деструкции пястно-фаланговых суставов кистей, что наблюдается чаще у мужчин и дает основание для рентгенологического обследования шейного отдела позвоночника в первую очередь лицам мужского пола.
Среди других причин атлантоаксиального подвывиха следует назвать травму, псориатический и идиопатический спондилит, заглоточный абсцесс.
Боль в шее, сопровождающаяся ограничением движений во всех плоскостях, характерна для анкилозирующего спондилита. Боль и воспалительный процесс на уровне позвонково-двигательных сегментов сопровождается рефлекторным напряжением мышц шеи, сменяющимся с течением времени на анкилозирование дугоотростчатых суставов и оссификацию фиброзных колец МПД с формированием синдесмофитов.
Для оценки функциональной активности позвоночника на шейном уровне используют измерение расстояния «подбородок–грудина», которое в норме должно быть 0 см. Степень выраженности шейного кифоза определяют пробой Форестье: больного ставят спиной к стене и просят прижать к ней лопатки, ягодицы и пятки. После этого ему предлагается коснуться стены затылком, не поднимая подбородка выше обычного уровня. Невозможность соприкосновения затылка и стены свидетельствует о поражении шейного отдела, а расстояние, измеренное в сантиметрах, может служить динамическим показателем выраженности этого поражения.
Дебют анкилозирующего спондилита с поражения шейного отдела позвоночника наиболее характерен для лиц женского пола, в связи с чем в клинической практике выделен «женский» вариант этой болезни.
Метастатическое поражение позвоночника
Среди всех случаев метастатического поражения позвоночника шейный отдел вовлекается в патологический процесс в 10% случаев (грудной – 70%, поясничный – 20%). Чаще всего в позвоночник метастазируют рак молочной железы, предстательной железы и легкого и несколько реже – меланома, рак почки и рак щитовидной железы. Боли в шее, в частности, характерны для синдрома Панкоста, когда за 7–12 мес до установления диагноза рака легких (чаще в области верхушки или верхней легочной борозды) появляется боль в руке и шее с последующим развитием синдрома Горнера (птоз, миоз) на стороне поражения и атрофии мышц кисти.
Миофасциальные синдромы
Среди болевых синдромов в области шеи особое место занимает синдром «грудного выхода» (синдром передней лестничной мышцы, синдром Наффцигера), возникающий в результате рефлекторного напряжения передней лестничной мышцы (ПЛМ), вызванного раздражением нервных корешков при вертеброгенной патологии в шейном отделе и развития миофасциального синдрома (МФС). ПЛМ натянута между поперечными отростками III–IV шейных позвонков и первым ребром. Между мышцей и ребром проходит подключичная артерия и плечевое сплетение, которые сдавливаются при напряжении мышцы. Это приводит к появлению онемения, покалывания и нарушению чувствительности в IV–V пальцах кисти, по внутренней поверхности кисти и предплечья, формированию отека над основанием II–V пальцев и на тыльной поверхности кисти, а также скованности движений в пальцах, усиливающейся в утренние часы. Характерным для данного синдрома являются тоническое напряжение ПЛМ, сосудистые расстройства – похолодание конечности, цианоз, онемение, отечность, исчезновение пульса на лучевой артерии при подъеме руки вверх и наклоне головы в пораженную сторону (проба Адсона). Иногда у больных определяется припухлость (псевдоопухоль Ковтуновича) в области надключичной ямки, обусловленная обратимым лимфостазом на фоне компрессии лимфатических сосудов.
При развитии МФС на уровне лестничных мышц важное диагностическое значение приобретает проба на спазм лестничных мышц (максимальный поворот головы в сторону локализации боли и энергичное опускание подбородка в надключичную ямку, что приводит к сокращению лестничных мышц, активации в них триггерных точек – ТТ и вызывает характерный паттерн отраженной боли) (рис. 2).
Рис. 2. Миофасциальный синдром лестничной мышцы (активная триггерная точка и паттерн боли)
Самостоятельное значение в про исхождении цервикалгий может иметь МФС мышц шеи и плечевого пояса (трапециевидной мышцы, мышцы, поднимающей лопатку, многораздельной мышцы, мышцы, выпрямляющей позвоночник) и др.
МФС трапециевидной мышцы развивается при охлаждении, длительном позном напряжении. ТТ в верхней порции трапециевидной мышцы имеют характерный паттерн боли с возникновением цервикобрахиалгии. ТТ в средней порции трапециевидной мышцы вызывают жгучую боль в межлопаточной области. Они активируются при длительном удерживании вытянутых вперед рук (например, при управлении автомобилем). При длительном сидении за столом с наклоном туловища вперед формируются и активируются ТТ в нижней порции трапециевидной мышцы.
Лечение больных с цервикалгиями
Специальной комиссией по изучению проблемы болей в шее (Neck Pain Task Force, 2008) предложены рекомендации по ведению и лечению больных с цервикалгиями (табл. 2, 3).
Таблица 2. Рекомендации по ведению больных с болью в шее (Neck Pain Task Force, 2008 г.)
Таблица 3. Рекомендации по лечению больных с I и II типами цервикалгии
Проведение рентгенографии, компьютерной томографии и магнитно-резонансной томографии показано только пациентам с болью в шее III и IV градаций.
«Золотым стандартом» обезболивающей и противовоспалительной терапии являются нестероидные противовоспалительные препараты (НПВП). Использование локальных форм НПВП является весьма эффективным методом лечения болевого синдрома в шее. Наиболее удачной разновидностью локальной терапии является гель. В отличие от мазевой формы препарат на гелевой основе быстрее и в большей концентрации проникает в ткани.
Одним из современных средств локального применения является гель Фастум, в состав которого входят кетопрофен и вещества, обеспечивающие проведение действующего средства через дерму и подлежащие ткани.
Кетопрофен в гелевой форме практически не кумулирует в организме, его биодоступность составляет около 5%, что обеспечивает хорошую переносимость при минимальном системном действии. Гель наносят (втирающими движениями) 1–2 раза в день тонким слоем. Продолжительность использования локального НПВП-содержащего средства составляет около 2 нед, при необходимости продления терапии рекомендуется перерыв в использовании. Кроме болей в шее, показаниями к применению Фастум-геля являются: боль в спине, болевой синдром при ревматических заболеваниях, ушибы, вывихи, растяжения.
Препарат обладает противовоспалительным и обезболивающим действием, не вызывает побочных эффектов, что обусловливает целесообразность его использования как в виде монотерапии, так и в комплексном лечении болевых синдромов в широкой врачебной практике.
В заключение необходимо еще раз остановиться на важнейшей проблеме ведения больных с цервикалгиями. Необходимо помнить о том, что цервикалгии – лишь синдромальный диагноз, поэтому в каждом конкретном случае врач должен следовать алгоритму обследования больных, стремиться к нозологической идентификации, чтобы с позиций мультидисциплинарного подхода к данной проблеме составить индивидуальную программу лечения и реабилитации пациента, основанную на принципах доказательной медицины.
Патология мягких тканей области плечевого сустава – дифференциальная диагностика, лечение
*Пятилетний импакт фактор РИНЦ за 2020 г.
Читайте в новом номере
В статье изложены вопросы патологии мягких тканей области плечевого сустава, особое внимание уделено аспектам дифференциальной диагностики и лечения.
Для цитирования. Шостак Н.А., Правдюк Н.Г. Патология мягких тканей области плечевого сустава – дифференциальная диагностика, лечение // РМЖ. 2015. № 28. С. 1694–1696.
Широкое распространение ревматических заболеваний (РЗ) среди пациентов всех возрастных групп и высокая инвалидизация больных обусловливают социальную значимость данной патологии, актуальность не только научных исследований по диагностике и лечению, но и обеспечения образовательного процесса в области ревматологии.
Наряду с основными РЗ (остеоартроз, ревматоидный артрит, анкилозирующий спондилоартрит и др.) в последнее время большое внимание уделяется болезням мягких тканей, включающим как поражения мышц, так и синовиальных оболочек и сухожилий, их дифференциальной диагностике и современным подходам к лечению.
Причинами патологии сухожилий и энтезисов могут быть внешние и внутренние факторы. К внешним факторам относят перегрузку (изменение стереотипа физической нагрузки), травмы (однократные или повторные микротравмы), локальное введение глюкокортикостероидов в толщу сухожилия – они способны вызвать дегенерацию сухожильной ткани. К внутренним – врожденные аномалии структур сустава, приводящие к нарушению биомеханики, дисбаланс мышц, окружающих сустав, гиподинамия (иммобилизация), нарушение кровоснабжения отдельных зон сухожилий, возрастная инволюция опорно-двигательного аппарата. Нередко имеет место сочетание нескольких факторов [1].
Клинически поражения околосуставных мягких тканей проявляются болью в области сустава и расстройствами движений. Однако дифференцировать мягкотканную патологию необходимо, прежде всего с поражением собственно сустава (табл.1).
Периартикулярные заболевания плечевого сустава представлены несколькими нозологическими формами (табл. 2): 1) изолированным поражением сухожилий мышц, окружающих сустав (дегенерация, воспаление, частичные и полные разрывы); 2) диффузным невоспалительным поражением капсулы плечевого сустава (ретрактильный капсулит); 3) субакромиальным синдромом (комплексное поражение структур, окружающих субакромиальную сумку) [2].
Шаровидное строение плечевого сустава позволяет производить в нем разнообразные движения: сгибание, разгибание, отведение, приведение и ротацию. Следует помнить, что угол движения в плечевом суставе без участия лопатки характеризует истинный объем движений в нем, а с участием их — полный объем. При тестировании отведения плеча боль в суставе может появляться лишь в момент, когда оно достигает 70–90°. При этом большой бугорок плечевой кости поднимается вплотную к акромиальному отростку и может сдавливать проходящие здесь структуры (сухожилие надостной мышцы и субакромиальную сумку). При продолжении подъема руки большой бугорок отходит от акромиального отростка, и боли значительно уменьшаются. Такая болезненная дуга характерна для тендинита надостной мышцы или субакромиального бурсита. Появление боли в момент максимального отведения руки в плечевом суставе (до 160–180°) указывает на поражение ключично-акромиального сустава. При переднем вывихе отмечается смещение головки плечевой кости кпереди и книзу, что ведет к характерному изменению контуров плеча и резкому ограничению подвижности из-за боли (табл. 3).
Болевые синдромы в области плеча необходимо дифференцировать с синдромом грудного выхода (синдром передней лестничной мышцы (ПЛМ), синдром Наффцигера), возникающим в результате рефлекторного напряжения ПЛМ, вызванного раздражением нервных корешков при вертеброгенной патологии в шейном отделе и развитием миофасциального синдрома. ПЛМ натянута между поперечными отростками III–IV шейных позвонков и первым ребром.
Между мышцей и ребром проходят подключичная артерия и плечевое сплетение, которые сдавливаются при напряжении мышцы. Это приводит к появлению онемения, покалывания и нарушению чувствительности в IV–V пальцах кисти, по внутренней поверхности кисти и предплечья, формированию отека над основанием II–V пальцев и на тыльной поверхности кисти, а также к скованности движений в пальцах, усиливающейся в утренние часы. Характерным для данного синдрома являются тоническое напряжение ПЛМ, сосудистые расстройства: похолодание конечности, цианоз, онемение, отечность, исчезновение пульса на лучевой артерии при подъеме руки вверх и наклоне головы в пораженную сторону (проба Адсона). Иногда у больных определяется припухлость (псевдоопухоль Ковтуновича) в области надключичной ямки, обусловленная обратимым лимфостазом на фоне компрессии лимфатических сосудов. При развитии миофасциального синдрома на уровне лестничных мышц важное диагностическое значение приобретает проба на их спазм (максимальный поворот головы в сторону локализации боли и энергичное опускание подбородка в надключичную ямку, что приводит к сокращению лестничных мышц, активации в них триггерных точек и вызывает характерный паттерн отраженной боли) [3].
Лечебные мероприятия при периартикулярной патологии плечевого сустава сводятся к использованию медикаментозной и немедикаментозной терапии. При тендинитах мышц плеча рекомендуется избегать движений, вызывающих боль, в течение 2–3 нед. Во время выраженного болевого синдрома необходимо применять нестероидные противовоспалительные препараты (НПВП). Из средств локальной терапии используются мази и гели с НПВП непрерывно в течение 14 дней (в остром периоде), а также раздражающие мази (с капсаицином), усиливающие кровоток при хроническом течении тендинита. Рекомендуется применять периар- тикулярное введение глюкокортикостероидов (избегать при тендините двуглавой мышцы). Из физиотерапевтических методов используются фонофорез, электрофорез, криотерапия, магнитные токи, бальнеотерапия.
Лечение кальцифицирующего тендинита сухожилий вращательной манжеты плеча соответствует тем же принципам, что и при обычном тендините. Однако кальцифицирующий тендинит редко излечивается полностью и часто рецидивирует. Имеются данные об эффективности в ряде случаев экстракорпоральной ударноволновой терапии в отношении как болевого синдрома, так и самих кальцификатов.
Ретрактильный капсулит следует рассматривать как один из вариантов синдрома рефлекторной симпатической дистрофии (изолированно или в рамках синдрома «плечо – кисть»), который отличается от тендинитов отсутствием дегенеративного компонента в патогенезе, диффузностью поражения капсулы плечевого сустава, проявляющегося фиброзом, вовлечением костных структур в виде регионарного остеопороза.
Лечение ретрактильного капсулита направлено на физическую реабилитацию с восстановлением первоначального объема движений в плечевом суставе, подчиняется принципам лечения рефлекторной симпатической дистрофии.
Субакромиальный синдром (субакромиальный синдром столкновения) развивается вследствие нарушения баланса между мышцами — стабилизаторами и депрессорами головки плечевой кости (надостной, подостной, подлопаточной и двуглавой мышцы плеча), что приводит к уменьшению пространства между головкой плечевой кости и акромионом, к хронической травматизации сухожилий мышц вращательной манжеты плеча при движениях.
Выделяют 3 стадии субакромиального синдрома.
I. Отек и кровоизлияния в сухожилиях.
II. Фиброз, утолщение сухожилий, появление в них частичных надрывов.
III. Полные разрывы сухожилий, дегенеративные костные изменения, вовлекающие нижнюю поверхность акромиона и большой бугорок плечевой кости.
Лечение субакромиального синдрома зависит от степени выраженности клинических проявлений и стадии процесса. При I стадии – избегать подъема руки над головой, пробная терапия полными дозами НПВП в течение 2-х нед., подакромиальное введение глюкокортикостероидов (повторная инъекция не ранее чем через 6 нед.), физиотерапевтическое лечение при наличии слабости мышц плечевого пояса (через 1–2 нед). При II стадии — медикаментозное лечение (см. выше), при неэффективности в течение года — субакромиальная декомпрессия (пересечение клювовидно-акромиальной связки с передней акромионопластикой), при III стадии — артроскопическая ревизия субакромиального пространства, удаление остеофитов, восстановление целостности сухожилий [4].
Патология мягких тканей плечевого сустава требует комплексного подхода к лечению, а пациенты нуждаются в назначении нескольких групп препаратов одновременно. На протяжении многих лет альтернативой многокомпонентной длительной терапии НПВП является гомеопатический препарат Цель Т, содержащий минералы, биологические и растительные составляющие. Цель Т относится к группе антигомотоксических препаратов. Исследования in vitro и на животных указывают на многоцелевой механизм действия, обусловленный сочетанием его различных компонентов и охватывающий хроническое воспаление. В основе его действия лежит регулирование поступления в очаг воспаления про- и противовоспалительных цитокинов. Цель Т оказывает противовоспалительное, анальгезирующее, восстанавливающее и иммуностимулирующее действие, а также хондропозитивный эффект [5]. Препарат выпускается компанией «Биологише Хайльмиттель Хеель ГмбХ» (Германия) в виде раствора для инъекций, сублингвальных таблеток и мази. Рекомендуется одновременное или последовательное применение всех 3-х лекарственных форм препарата.
Спектр применения препарата Цель Т достаточно широк. Он используется в комплексной терапии остеоартроза (в т. ч. спондилоартроза), периартикулярной патологии. Для лечения мягкотканной патологии препарат вводят перифокально по 1–2 ампулы 2 р./нед. в течение 2–6 нед., для усиления эффекта дополнительно назначаются таблетированные (по 1 таблетке 3 р./сут лингвально – 4 нед.) и локальные формы (мазь – 4–5 см 2–3 р./сут – 4 нед.).
Учитывая наличие коморбидности практически у любого пациента, важно минимизировать риск развития побочных эффектов у каждого конкретного больного, принимающего лечение по поводу ревматического заболевания, в т. ч. периартикулярной патологии плечевого сустава, что повысит приверженность к лечению и эффективность терапии.