протромбиновый индекс у беременных
Анализ крови на протромбиновый индекс
Содержание
Проведение анализа на протромбиновый индекс
Учитывая то, что вырабатывается протромбин при участии витамина К, в печени, протромбиновый индекс крови дает возможность оценить состояние этого органа и желудочно-кишечного тракта.
Когда делают анализ крови на содержание протромбина, проводят различные вычисления:
Протромбиновый индекс при беременности
Гемостазиограмма (коагулограмма) при беременности назначается в обязательном порядке, поскольку протромбиновый индекс беременной женщины – важный показатель, который дает возможность предупредить сильное кровотечение во время родов или предотвратить образование тромбов.
Если у женщины протромбиновый индекс снижен (меньше 80%), значит, есть риск кровотечения, и есть смысл назначить пациентке коагулянты. Если же протромбиновый индекс повышен, то есть составляет порядка 100%, беременной женщине назначают препараты, препятствующие повышенному свертыванию крови.
Важным для беременной женщины является показатель протромбинового времени. Врач, знающий время свертывания крови роженицы, может предотвратить кровотечение или, если оно все же начнется, развитие гемолитического шока, являющегося в большинстве случаев причиной смерти женщины в родах.
Беременные женщины по-разному относятся к необходимости становиться на учет в женскую консультацию. Кто-то выполняет все рекомендации врача, а кто-то считает, что большое количество анализов только вредит здоровью и семейному бюджету.
Главное, что должна запомнить беременная женщина: если врач не будет знать, что у нее протромбиновый индекс понижен, он не сможет предотвратить отслойку плаценты или появление кровотечений после родов, и наоборот, высокий протромбиновый индекс сможет вовремя указать врачу на опасность развития тромбоза сосудов плаценты.
Протромбиновый индекс – анализ и трактовка его результатов
О чем говорит протромбиновый индекс? Анализ, его результаты, в лаборатории выдают на бланке, в котором есть показатели нормы. Приведем их здесь:
Кроме нормы показателя «протромбиновый индекс» важно знать, чем грозит человеку снижение протромбинового индекса, или почему этот показатель повышен.
Итак, если протромбиновый индекс снижен, это может говорить о дефиците витамина К, приобретенном или врожденном недостатке белка протромбина.
Если показатели протромбина выше нормы, есть основания подозревать угрозу инфаркта, инфаркт, тромбоэмболию, наличие злокачественных новообразований, полицитемию (повышенный уровень эритроцитов).
Как видите, исследования крови на содержание белка протромбина важны как для беременной женщины, так и для той, которая только планирует беременность. Будьте внимательны к себе, учитесь доверять наблюдающему врачу, только так можно избежать нежелательных последствий во время родов и осложнений после них.
Самые важные и интересные новости о лечении бесплодия и ЭКО теперь и в нашем Telegram-канале @probirka_forum Присоединяйтесь!
Коагулограмма при беременности
Автор: Созинова А.В., акушер-гинеколог, ведет непрерывную практику с 2001 года.
Системой гемостаза называется совокупность механизмов, которые обеспечивают сохранение жидкого состояния крови и ее текучесть, предупреждают и останавливают кровотечения, а также отвечают за целостность кровеносных сосудов.
Анализ крови, который позволяет оценить ее свертывающую и противосвертывающую способности, называется коагулограммой или гемостазиограммой. В осуществлении гемостаза участвуют факторы свертывания, противосвертывающей или антикоагулянтной и фибринолитической систем.
Во время беременности изучение гемостазиограммы проводится в обязательном порядке при постановке женщины на учет и в 30 недель гестации.
Дополнительное изучение коагулограммы назначается по показаниям.
Показатели коагулограммы: нормы при беременности
В период вынашивания плода нормы коагулограммы несколько изменяются, что связано с активацией системы гемостаза. Это объясняется гормональной перестройкой в организме, появлением нового маточно-плацентарного круга кровообращения и подготовкой организма к кровопотере во время родов. Основные показатели системы гемостаза, которые определяют во время беременности:
Фибриноген
Этот белок образуется в печени и участвует в образовании тромбов.
Норма фибриногена составляет 2-4 г/л, но во время беременности его количество возрастает (во втором триместре до 4,8 г/л, а к моменту родов до 6 г/л).
АЧТВ (активированное частичное тромбопластиновое время)
АЧТВ обозначает время, необходимое для образования кровяного сгустка.
В норме АЧТВ составляет 23-35 секунд.
Время, необходимое для образования тромбина из протромбина, а тромбин участвует в образовании тромба, что останавливает кровотечение.
При беременности его норма 14-18 секунд.
Означает время, необходимое для превращения фибриногена в фибрин, который, превращаясь в тромб, завершает процесс остановки кровотечения..
В норме при беременности составляет 78-140% и свидетельствует об активности протромбинового комплекса плазмы женщины по сравнению с измеренным протромбиновым временем контрольной плазмы.
При увеличении ПТИ возможна преждевременная отслойка плаценты.
У здоровой беременной женщины в крови отсутствует. Имеется при аутоиммунных заболеваниях, гестозе, антифосфолипидном синдроме и свидетельствует о высоком риске прерывания беременности.
Клетки крови, участвующие в образовании гемостатической пробки при повреждении сосудистой стенки.
Норма составляет 150-400 тыс./мкл.
Значительное уменьшение тромбоцитов говорит либо о снижении их синтеза, либо о повышенном разрушении. Возможно уменьшение тромбоцитов при недостаточном питании, а также угроза развития ДВС-синдрома.
Параметр тромбообразования и фибринолиза (рассасывание фибрина). При беременности его уровень постепенно увеличивается и к концу гестации превышает нормальные показатели небеременных в 3-4 раза. Осложненное течение беременности (гестоз, сахарный диабет, болезни почек) характеризуется значительными цифрами Д-димера.
Норма Д-димера меньше 248 нг/мл (превышение цифр говорит о склонности к тромбообразованию).
Норма составляет 71-115%.
Антитромбин относится к белкам противосвертывающей системы и подавляет тромбин (угнетает свертывание крови). При снижении показателя возможно развитие тромбоза. Контроль показателя важен при приеме антикоагулянтов (гепарина).
Причины отклонений в коагулограмме
Во время вынашивания плода существует риск развития ДВС-синдрома, первая стадия которого характеризуется гиперкоагуляцией, а вторая гипокоагуляцией (повышением и понижением свертываемости крови соответственно) и опасна массивным кровотечением.
К развитию ДВС-синдрома приводят нарушения свертываемости крови, которые возникают в следующих ситуациях:
Отклонения от нормы: что делать
При отклонениях от норм показателей гемостазиограммы у беременной необходимо выявить и устранить причину, приведшую к нарушению свертывающей системы крови. Поэтому лечение должно быть строго индивидуальным и направлено на коррекцию того звена гемостаза, где выявлены нарушения.
Так, при преждевременной отслойке плаценты или возникновении кровотечения в случае предлежания плаценты, основной упор в лечении идет на хирургическую остановку кровотечения и предупреждение развития ДВС-синдрома.
При угрозе прерывания и антифосфолипидном синдроме назначается сохраняющая терапия, а при развитии гестоза лечение включает препараты для снижения давления, улучшения маточно-плацентарного кровотока и нормализации функций печени и почек.
Важно! Антиагреганты и антикоагулянты (средства, препятствующие сгущению крови и образованию тромбов): трентал, курантил, низкомолекулярные гепарины и другие назначаются строго по показаниям и под контролем коагулограммы.
Самостоятельный прием этих лекарств может существенно ухудшить результаты коагулограммы.
Некоторые исследования при беременности
Важно! Все материалы носят справочный характер и ни в коей мере не являются альтернативой очной консультации специалиста.
Этот сайт использует cookie-файлы для идентификации посетителей сайта: Google analytics, Yandex metrika, Google Adsense. Если для вас это неприемлемо, пожалуйста, откройте эту страницу в анонимном режиме.
Коагулограмма № 2 (протромбин (по Квику), МНО, фибриноген)
Гемостазиограмма: протромбиновый индекс (ПИ), протромбиновое время (ПВ); международное нормализованное отношение (МНО); фактор I (первый) свертывающей системы плазмы.
Синонимы английские
Coagulation studies (coagulation profile, coag panel, coagulogram): Prothrombin time (Pro Time, PT, Prothrombin time ratio, P/C ratio); International Normalized Ratio (INR); Fibrinogen (FG, Factor I).
% (процент), сек. (секунда), г/л (грамм на литр).
Какой биоматериал можно использовать для исследования?
Как правильно подготовиться к исследованию?
Общая информация об исследовании
Система гемостаза состоит из многих биологических веществ и биохимических механизмов, которые обеспечивают сохранение жидкого состояния крови, предупреждают и прекращают кровотечения. Она поддерживает баланс между свертывающими и противосвертывающими факторами крови. Значительные нарушения компенсаторных механизмов гемостаза проявляются процессами гиперкоагуляции (чрезмерным тромбообразованием) или гипокоагуляции (кровотечением), которые могут угрожать жизни пациента.
При повреждении тканей и сосудов компоненты плазмы (факторы свертывания) участвуют в каскаде биохимических реакций, результатом которых является образование фибринового сгустка. Существуют внутренний и внешний пути свертывания крови, отличающиеся механизмами запуска коагуляции. Внутренний путь реализуется при контакте компонентов крови с коллагеном субэндотелия стенки сосуда. Для данного процесса необходимы коагуляционные факторы XII, XI, IX и VII. Внешний путь запускается тканевым тромбопластином (фактор III), высвобожденным из поврежденных тканей и сосудистой стенки. Оба механизма тесно взаимосвязаны и с момента образования активного фактора X имеют общие пути реализации.
Исследование таких показателей, как ПТИ (протромбиновый индекс) и МНО (международное нормализованное отношение), позволяет оценить состояние внешнего пути свертывания крови. ПТИ рассчитывается как отношение стандартного протромбинового времени (времени свертывания контрольной плазмы после добавления тканевого тромбопластина) к времени свертывания плазмы, выраженному в процентах. МНО – это стандартизованный в соответствии с международными рекомендациями показатель протромбинового теста. Он вычисляется по формуле: МНО = (протромбиновое время пациента / протромбиновое время контроля) х МИЧ, где МИЧ (международный индекс чувствительности) – коэффициент чувствительности тромбопластина относительно международного стандарта. МНО и ПИ обратно пропорциональные показатели, то есть повышение МНО соответствует снижению ПТИ у пациента и наоборот.
Референсные значения ПТИ зависят от набора и характеристики реактивов и отличаются активностью используемого в тесте тромбопластина. Результаты определения МНО, благодаря стандартизации, позволяют сравнивать результаты разных лабораторий.
Плазменные факторы внешнего пути коагуляции синтезируются в печени. Для образования протромбина и некоторых других факторов свертывания необходим витамин К, недостаток которого приводит к нарушениям каскада реакций и препятствует образованию тромба. Этот факт используется в лечении пациентов с повышенным риском тромбоэмболий и сердечно-сосудистых осложнений. Благодаря назначению непрямого антикоагулянта варфарина подавляется витамин К – зависимый синтез белков. ПТИ (или протромбин по Квику) и МНО в коагулограмме используются для контроля за терапией варфарином у пациентов с факторами, способствующими тромбообразованию (например, при тромбозе глубоких вен, наличии искусственных клапанов, антифосфолипидном синдроме).
В норме коагулограммы у здорового человека МНО находится в пределах 0,8-1,2; у пациентов, находящихся на лечении непрямыми антикоагулянтами в целях профилактики тромбоэмболических осложнений, – 2,0-3,0, у пациентов с протезированными клапанами и антифосфолипидным синдромом – 2,5-3,5.
Одновременное определение фибриногена в коагулограмме позволяет комплексно оценить состояние плазменной системы гемостаза.
Фибриноген – фактор свертывания крови I, который вырабатывается в печени. Благодаря действию коагуляционного каскада и активных ферментов плазмы он превращается в фибрин, который участвует в образовании кровяного сгустка и тромба. Дефицит фибриногена может быть первичным (вследствие генетических нарушений) или вторичным (из-за чрезмерного потребления в биохимических реакциях), что проявляется нарушением образования стабильного тромба и повышенной кровоточивостью.
Фибриноген является также острофазовым белком. Его концентрация повышается в крови при заболеваниях, сопровождающихся повреждением тканей и воспалением. Определение уровня фибриногена имеет значение в диагностике заболеваний с повышенной кровоточивостью или тромбообразованием, а также для оценки синтетической функции печени и риска сердечно-сосудистых заболеваний с осложнениями.
Для чего используется исследование?
Когда назначается исследование?
Что означают результаты?
Референсные значения (таблица нормы показателей коагулограммы)
Коагулограмма № 3 (протромбин (по Квику), МНО, фибриноген, АТIII, АЧТВ, D-димер)
Комплексное исследование гемостаза, которое позволяет оценить состояние разных звеньев свертывающей, противосвертывающей и фибринолитической систем крови и выявить риск гиперкоагуляции (чрезмерного свертывания) или гипокоагуляции (кровотечения).
Гемостазиограмма: протромбиновый индекс (ПТИ), протромбиновое время (ПВ), международное нормализованное отношение, фактор I (первый) свертывающей системы плазмы, антитромбин III (АТ3), активированное частичное тромбопластиновое время, продукт деградации фибрина.
Синонимы английские
Coagulation studies (coagulation profile, coag panel, coagulogram): Prothrombin time (Pro Time, PT, Prothrombin time ratio, P/C ratio); International Normalized Ratio (INR); Fibrinogen (FG, Factor I); Antithrombin III (ATIII Activity, Heparin Cofactor Activity, Serine Protease Inhibitor); Activated Partial thromboplastin time (aPTT, PTT); D-Dimer (Fibrin degradation fragment).
% (процент), г/л (грамм на литр), сек. (секунда), мкг FEO /мл (микрограмм фибриноген-эквивалентных единиц на миллилитр).
Какой биоматериал можно использовать для исследования?
Как правильно подготовиться к исследованию?
Общая информация об исследовании
Система гемостаза состоит из многих биологических веществ и биохимических механизмов, которые обеспечивают сохранение жидкого состояния крови, предупреждают и прекращают кровотечения. Она поддерживает баланс между свертывающими и противосвертывающими факторами. Значительные нарушения компенсаторных механизмов гемостаза проявляются процессами гиперкоагуляции (чрезмерного тромбообразования) или гипокоагуляции (кровотечения), которые могут угрожать жизни пациента.
При повреждении тканей и сосудов компоненты плазмы (факторы свертывания) участвуют в каскаде биохимических реакций, результатом которых является образование фибринового сгустка. Существуют внутренний и внешний пути свертывания крови, которые отличаются механизмами запуска процесса коагуляции. Внутренний путь реализуется при контакте компонентов крови с коллагеном субэндотелия стенки сосуда. Для данного процесса необходимы коагуляционные факторы XII, XI, IX и VII. Внешний путь запускается тканевым тромбопластином (фактором III), высвобожденным из поврежденных тканей и сосудистой стенки. Оба механизма тесно взаимосвязаны и с момента образования активного фактора X имеют общие пути реализации.
Определение ПТИ (протромбинового индекса) и МНО (международного нормализованного отношения) позволяет оценить состояние внешнего пути свертывания крови. ПТИ рассчитывается как отношение стандартного протромбинового времени (времени свёртывания контрольной плазмы после добавления тканевого тромбопластина) к времени свёртывания плазмы пациента и выражается в процентах. МНО – это стандартизованный в соответствии с международными рекомендациями показатель протромбинового теста. Он вычисляется по формуле: МНО = (протромбиновое время пациента / протромбиновое время контроля) х МИЧ, где МИЧ (международный индекс чувствительности) – коэффициент чувствительности тромбопластина относительно международного стандарта. МНО и ПТИ прямо пропорциональные показатели, то есть повышение МНО соответствует снижению ПТИ у пациента, и наоборот.
Исследования ПТИ и МНО помогают выявить нарушения во внешнем и общем путях свертывания крови, связанные с дефицитом или дефектом фибриногена (фактора I), протромбина (фактора II), факторов V (проакцелерина), VII (проконвертина), X (фактора Стюарта – Прауэр). При снижении их концентрации в крови протромбиновое время увеличивается по отношению к контрольным лабораторным показателям.
Плазменные факторы внешнего пути коагуляции синтезируются в печени. Для образования протромбина и некоторых других факторов свертывания необходим витамин К, недостаточность которого приводит к нарушениям каскада реакций и препятствует образованию тромба. Этот факт используется в лечении пациентов с повышенным риском тромбоэмболий и сердечно-сосудистых осложнений. Благодаря назначению непрямого антикоагулянта варфарина подавляется витамин К – зависимый синтез белков. ПТИ и МНО используются для контроля терапии варфарином у пациентов с факторами, способствующими тромбообразованию (например, при тромбозе глубоких вен, наличии искусственных клапанов, антифосфолипидном синдроме).
Активированное частичное тромбопластиновое время (АЧТВ) характеризует внутренний путь свертывания крови. Продолжительность АЧТВ зависит от уровня высокомолекулярного кининогена, прекалликреина и факторов свертывания XII, XI, VIII и менее чувствительно при изменениях уровней факторов X, V, протромбина и фибриногена. АЧТВ определяют по длительности образования кровяного сгустка после добавления в пробу крови кальция и парциального тромбопластина. Увеличение АЧТВ связано с повышенным риском кровотечений, уменьшение – с тромбозом. Данный показатель отдельно используют для контроля терапии прямыми антикоагулянтами (гепарином).
Фибриноген – фактор свертывания крови I, вырабатывающийся в печени. Благодаря действию коагуляционного каскада и активных ферментов плазмы он превращается в фибрин, который участвует в образовании кровяного сгустка и тромба. Дефицит фибриногена может быть первичным (вследствие генетических нарушений) или вторичным (из-за чрезмерного потребления в биохимических реакциях), что проявляется нарушением образования стабильного тромба и повышенной кровоточивостью.
Фибриноген является также острофазовым белком, его концентрация в крови повышается при заболеваниях, сопровождающихся повреждением тканей и воспалением. Определение уровня фибриногена имеет значение в диагностике заболеваний с повышенной кровоточивостью или тромбообразованием, а также для оценки синтетической функции печени и риска сердечно-сосудистых заболеваний с осложнениями.
Противосвертывающая система крови препятствует образованию избыточного количества активных факторов свертывания в крови. Антитромбин III – главный естественный ингибитор свертывания крови, который синтезируется в печени. Он ингибирует тромбин, активированные факторы IXa, Xa и XIIa. Гепарин в 1000 раз усиливает активность антитромбина, являясь его кофактором. Пропорциональное соотношение тромбина и антитромбина обеспечивает стабильность системы гемостаза. При первичном (врожденном) или вторичном (приобретенном) дефиците АТ III процесс коагуляции крови не будет своевременно остановлен, что приведет к повышенной свертываемости крови и высокому риску тромбоза.
Сформировавшийся тромб с течением времени подвергается фибринолизу. D-димер является продуктом деградации фибрина, который позволяет оценить фибринолитическую активность плазмы. Данный показатель значительно повышается при состояниях, сопровождающихся внутрисосудистым тромбозом. Он также используется при динамическом наблюдении за эффективностью антикоагулянтной терапии.
Для чего используется исследование?
Когда назначается исследование?
Обследование и ведение беременных пациенток с наследственной предрасположенностью к тромбофилическим осложнениям и тромбофилиями различного генеза
Тромбофилия не является заболеванием, ее стоит рассматривать скорее как патологическое состояние или синдром, возникающие под воздействием комбинации постоянных или временных факторов риска, вызывающих тромбозы [3].
Показанием к обследованию пациенток является возникновение идиопатических тромбозов, инсультов, инфарктов, наличие выкидышей, тяжелого гестоза, преждевременной отслойки нормально расположенной плаценты, преждевременных родов на сроках до 34 недель, синдрома задержки роста плода при предыдущих беременностях, тромбозов, возникших на фоне приема контрацептивных препаратов или заместительной гормональной терапии (ЗГТ) [2]. Показаниями к лабораторной диагностике тромбофилии у пациентки является наличие следующих общих признаков патологии:
первая манифестация тромбоза в возрасте 13–20–30 лет;
артериальные и венозные тромбозы (от тромбоза поверхностных вен до ТЭЛА);
тромбоз на фоне применения непрямых антикоа- гулянтов (варфарин – снижение витамина К);
у новорожденных: неонатальная коагулопатия, фульминантная пурпура как причина смерти. Сведения о патологических состояниях получают прежде всего из анамнеза.
КОМПЛЕКСНОЕ ОБСЛЕДОВАНИЕ
Таким образом, обследование беременной в I триместре при постановке на учет либо пациентки, планирующей беременность, начинают именно со сбора подробного анамнеза, который включает в себя семейный анамнез: семейный акушерский, семейный тромботический (в том числе сведения о заболеваниях матери и отца в трудоспособном возрасте, такие как гипертония (ГБ), ишемическая болезнь сердца (ИБС), острое нарушение мозгового кровообращения (ОНМК) и др. Также важны анамнез экстрагенитальных заболеваний пациентки, диагностированных до или во время беременности (ГБ, СД, СКВ и др.), и оценка репродуктивной функции пациентки.
При привычном невынашивании беременности рекомендуются дополнительные виды исследований, такие как Д-димер, растворимый фибрин-мономерный комплекс (РФМК), тромбоэластография, уровень ингибитора активатора плазминогена, исследование на антифосфолипидный синдром (АФС) с интервалом 6 недель:
IgM и IgG кардиолипину, фосфолипидам, гликопротеиду;
Высокоинформативным является анализ на полиморфизм генов тромбофилии. Причем приказом МЗ РФ № 572-Н предусмотрены исследования на определение уровня протромбина, протеинов С и S. Дополнительно к приказу рекомендуется назначить исследование на гомоцистеин.
Оценить вероятность предтромботического состояния и развития тромбоза, а также эффективность и безопасность терапии в тромбоцитарном звене позволит определение количества тромбоцитов (PLT). В норме PLT составляет 180 – 320 х 109 /л, при тромбоцитозе более 350 х 109 /л и тромбоцитопении менее 100 х 109 /л.
СРЕДНИЙ ОБЪЕМ ТРОМБОЦИТОВ (MPV) СОСТАВЛЯЕТ 3,6–9,4 МКМ. ОТ РАЗМЕРА ТРОМБОЦИТА ЗАВИСЯТ СОДЕРЖАНИЕ В НЕМ БИОЛОГИЧЕСКИ АКТИВНЫХ ВЕЩЕСТВ И ЕГО СКЛОННОСТЬ КЛЕТОК К АДГЕЗИИ. СЛЕДУЕТ ПОМНИТЬ, ЧТО ОБЪЕМ ТРОМБОЦИТОВ ИЗМЕНЯЕТСЯ ПЕРЕД АГРЕГАЦИЕЙ, И ЧЕМ БОЛЬШЕ ОБЪЕМ ТРОМБОЦИТОВ, ТЕМ ОНИ «МОЛОЖЕ» [1]. ПРЕОБЛАДАНИЕ В КРОВИ МОЛОДЫХ ФОРМ ТРОМБОЦИТОВ НАБЛЮДАЕТСЯ ПРИ КРОВОПОТЕРЕ И СВИДЕТЕЛЬСТВУЕТ ОБ УСИЛЕННОЙ РЕГЕНЕРАЦИИ. УВЕЛИЧЕНИЕ УРОВНЯ СТАРЫХ И УМЕНЬШЕНИЕ СОДЕРЖАНИЯ ЗРЕЛЫХ ТРОМБОЦИТОВ ХАРАКТЕРНЫ ДЛЯ РАЗЛИЧНЫХ ВОСПАЛИТЕЛЬНЫХ ПРОЦЕССОВ, ИНТОКСИКАЦИЙ, ЗЛОКАЧЕСТВЕННЫХ НОВООБРАЗОВАНИЙ.
ОЦЕНКА ФУНКЦИОНИРОВАНИЯ СИСТЕМЫ КОАГУЛЯЦИИ
Агрегация тромбоцитов. Для определения исходной функции тромбоцитов, эффективности антиагрегантной терапии назначается исследование спонтанной агрегации тромбоцитов или исследование с применением индукторов: аденозиндифосфатом (АДФ), адреналином, коллагеном ристоцетином.
ОПРЕДЕЛЕНИЕ ДЛИТЕЛЬНОСТИ КРОВОТЕЧЕНИЯ – ВАЖНЫЙ И ИНФОРМАТИВНЫЙ ТЕСТ, КОТОРЫЙ ПОЗВОЛЯЕТ ОДНОВРЕМЕННО КАЧЕСТВЕННО ОЦЕНИТЬ КОЛИЧЕСТВО ТРОМБОЦИТОВ В КРОВИ, ИХ АДГЕЗИВНЫЕ И АГРЕГАЦИОННЫЕ СВОЙСТВА, ФУНКЦИОНАЛЬНЫЕ ХАРАКТЕРИСТИКИ СТЕНКИ КРОВЕНОСНЫХ СОСУДОВ, А ТАКЖЕ ВЫРАЖЕННЫЙ ДЕФИЦИТ ПЛАЗМЕННЫХ ФАКТОРОВ СВЕРТЫВАНИЯ. В НОРМЕ ДЛИТЕЛЬНОСТЬ КРОВОТЕЧЕНИЯ СОСТАВЛЯЕТ 4–8 МИНУТ.
Агрегация тромбоцитов с АДФ показывает количество высвобождающихся собственных агонистов, содержащихся в гранулах тромбоцитов. Определение агрегации тромбоцитов с ристоцетином показано для диагностики болезни фон Виллебранда (увеличение времени кровотечения при нормальном количестве тромбоцитов и отсутствие явных причин для дисфункции тромбоцитов).
Удлинение времени кровотечения отражает на- рушение гемостаза вследствие тромбоцитопений, тромбоцитопатий врожденного и приобретенного генеза (нарушения функций тромбоцитов – адгезии и агрегации), нарушений сосудистой стенки или сочетания этих факторов. Время кровотечения мо- жет увеличиться при применении антиагрегантной терапии, синдроме диссеминированного внутрисосудистого свертывания (ДВС), синдроме «массивных» трансфузий. Увеличение длительности кровотечения при нормальном количестве тромбоцитов в крови позволяет предположить нарушение их функций.
Укорочение времени кровотечения характерно для гиперагрегации тромбоцитов.
Информативным для лечащего врача является также определение активированного частичного тромбопластинового времени (АЧТВ), которое при беременности в норме колеблется от 25 до 40 секунд. Удлинение АЧТВ свидетельствует о дефиците плазменных факторов коагуляции ниже 10–25 %, применении антикоагулянтов. Укорочение АЧТВ говорит о гиперкоагуляции, характерной для ДВС, а значит, необходимо решить вопрос о назначении антикоагулянтной терапии. При проведении терапии гепаринами осуществляется обязательный контроль АЧТВ: удлинение АЧТВ более чем в 2,5 раза от нормы перед очередным введением гепарина свидетельствует о высокой чувствительности к гепаринотерапии и требует снижения дозы.
ПРОТРОМБИНОВОЕ ВРЕМЯ (ПТВ) ПОЗВОЛЯЕТ ПРОИЗВЕСТИ ОЦЕНКУ ВНЕШНЕГО ПУТИ СВЕРТЫВАНИЯ КРОВИ 1 ФАЗЫ. В НОРМЕ ПТВ СОСТАВЛЯЕТ 12–16 СЕК. ЕГО УКОРОЧЕНИЕ ПОКАЗЫВАЕТ АКТИВАЦИЮ ВНЕШНЕГО ПУТИ КОАГУЛЯЦИОННОГО ГЕМОСТАЗА, А УДЛИНЕНИЕ – ДЕФИЦИТ, ЧТО ОЗНАЧАЕТ НЕОБХОДИМОСТЬ НАЗНАЧЕНИЯ ЛЕЧЕНИЯ ФАКТОРАМИ ПРОТРОМБИНОВОГО КОМПЛЕКСА (ПРОТРОМПЛЕКС, НОВОСЕВЕН И ДР).
Удлинение ПТВ наблюдается при заболеваниях печени и желчного пузыря, нарушениях эвакуации желчи, циркуляции ВА, дефиците или аномалии факторов протромбинового комплекса [5].
В процессе коагуляции важна концентрация фибриногена, которая в норме составляет 2–4 г/л. Ее повышение может наблюдаться в последние месяцы беременности, после родов и хирургических операций, в период воспалительных и неопластических заболеваний, при легких формах гепатитов, в I-й фазе ДВС.
СНИЖЕНИЕ КОНЦЕНТРАЦИИ ФИБРИНОГЕНА ХАРАКТЕРНО ДЛЯ ТЯЖЕЛЫХ ЗАБОЛЕВАНИЙ ПЕЧЕНИ, НАСЛЕДСТВЕННЫХ ГИПО-, АФИБРИНОГЕНЕМЙ, ПЕРВИЧНОГО ФИБРИНОЛИЗА, II И III СТАДИЙ ДВС, ПРИЧЕМ В ПОСЛЕДНЕМ СЛУЧАЕ ВАЖНЫ НЕ СТОЛЬКО ПОКАЗАТЕЛИ, СКОЛЬКО ДИНАМИКА, СКОРОСТЬ ИЗМЕНЕНИЯ КОНЦЕНТРАЦИИ.
При активации системы фибринолиза (взаимо- действие плазмина с фибриногеном и фибрином) образуются растворимые комплексы мономеров фибрина (РФМК), которые не должны превышать 10 мг/л. РФМК расценивается как ранний признак ДВС. О хроническом ДВС свидетельствует постоянная циркуляция мономерных комплексов в крови.
Исследование на Д-димеры используется для диагностики ДВС. При добавлении специфической сыворотки определяется количество Д-димеров, по которым судят о фибринолизе. Д-димер не повышается у пациентов с дефицитом тканевого активатора плазминогена или высокой активностью ингибитора активатора плазминогена часто даже при тромбозе глубоких вен (ТГВ) и тромбозе легочной артерии (ТЭЛА).
Информативно исследование на определение процента активности белка-антикоагулянта антитромбина III, нормальный показатель – 80–120 %. Любое изменение концентрации (как снижение, так и повышение) может указывать на наличие генетических мутаций в гене антитромбина III. Уменьшение характеризует заболевания печени, причем в этом случае снижение концентрации АТ III пропорционально тяжести заболевания. Кроме того, более низкие значения возможны при введении пациенту нефракционированного гепарина (НФГ), который при низкой концентрации АТ III не дает ожидаемого эффекта. Снижение концентрации также может наблюдаться при шоковых состояниях (например, при острой почечной недостаточности (ОПН) и активации ингибиторов АТ III в крови).
Следует помнить, что показатели содержания АТ III снижаются в середине менструального цикла, в послеоперационном периоде, при синдроме ДВС, приеме оральных контрацептивов, эстрогенов.
Повышение концентрации АТ III характерно для вирусного гепатита, холестаза, может наблюдаться при дефиците витамина К, приеме антикоагулянтов непрямого действия (например, варфарина) или во время менструации.
ЗАКЛЮЧЕНИЕ
Для получения точной информации о состоянии пациентки лабораторные методы исследований дополняются инструментальными: УЗИ, ЭКГ и УЗДГ сосудов нижних конечностей. В соответствии с приказом Министерства здравоохранения Российской федерации УЗИ рекомендуется проводить:
при постановке на учет;
на сроке 11–14 недель;
на сроке 18–21 неделя;
на сроке 30–34 недели;
планово с 33 недель КТГ;
Желательно получить информацию максимально рано, чтобы принять решение для назначения лечения: при пренатальном обследовании, обследовании в I триместре беременности, при возникновении осложнений во время настоящей беременности.
1. Агаркова Т. А., Трифонова Е. А., Габитова Н. А. Анализ генетических маркеров наследственной тромбофилии и эндотелиальной дисфункции при осложненном течении беременности. Всероссийский научный форум «Мать и дитя», 11-й. Материалы. М 2010; 6–7.
2.Баркаган З. С. Руководство по гематологии. М: Ньюдиамед, 2005; 3: 416.
4. Ройтберг Г. Е., Струтынский А. В. Лабораторная и инструментальная диагностика заболеваний внутренних органов – М.: ЗАО «Издательство БИНОМ», 1999 г. – 622 с.
6.Clark P., Brennand J., Conkie J. at al. Activated protein C sensitivity, protein C, protein S and coagulation in normal pregnancy // Thromb Haemost.. – 1998. – Вып. 79. – С. 1166–1170.