Пронпозицию при ковид что это

Что такое «прон-позиция»? Рассказываем, как лежать на животе при коронавирусе

Когда человек лежит на животе, лопатки раздвигаются и позволяют легким расправиться без повышенного давления в дыхательных путях.

Лежание на животе или прон-позиция – базовая рекомендация при инфекционных заболеваниях. Пациентам с коронавирусом, а особенно тем, у кого есть осложнения в виде пневмонии, медики всех стран настоятельно рекомендуют как можно больше времени лежать в прон-позиции.

Важно не просто лечь на живот, а положить под грудную клетку и таз валики или подушки. Так уменьшится давление на диафрагму.

Цель прон-позиции – увеличить объем вентилируемых легких за счет нижних и задних отделов. Обычно такие отделы меньше участвуют в дыхании и выступают резервом для ситуаций, связанных с повреждением легких.

– Правильную прон-позицию можно сравнить с эффектом бабочки – лопатки раздвигаются и позволяют легким расправиться без повышенного давления в дыхательных путях, – пояснили в Минздраве.

Доказано, что у тяжелых пациентов с COVID-19, которых переворачивали на живот, наблюдается облегчение дыхания, и, в дальнейшем, улучшение состояния.

Кроме лежания на животе, пациентам крайне важно пить воду. При повышении температуры объем потребляемой жидкости следует увеличить.

– Не так давно я переболела коронавирусом. Несмотря на мой юный возраст, болезнь протекала довольно сложно – с пневмонией. Врачи назначили курс витаминов и еще некоторые препараты. Посоветовали, хотя я и сама об этом слышала, как можно чаще лежать на животе. Долго в таком положении находиться оказалось крайне тяжело. Постоянно хотелось сменить позу. Конечно, я мечтала как можно быстрее поправиться, поэтому все рекомендации врачей соблюдала, – поделилась опытом маркетолог Татьяна.

Лежание на животе, к слову, не единственный способ, который помогает побороть коварную инфекцию. Министерство здравоохранения накануне внесло изменения во Временный клинический протокол медицинской реабилитации пациентов с пневмонией, ассоциированной с инфекцией COVID-19. Нормы прописаны в документе № 1435 от 15 ноября 2021 г. «Об изменении приказа Министерства здравоохранения Республики Беларусь от 15 июня 2021 г. № 708». В протоколе введены рекомендации по порядку выполнения лечебной физкультуры, в том числе дыхательной гимнастики. Речь идет как о ранней стационарной медицинской реабилитации (в отделении реанимации и интенсивной терапии, стационарном отделении), так и амбулаторной, в том числе на домашнем этапе.

Профсоюзные санатории, к слову, также предлагают помощь в преодолении последствий коронавируса через медицинские программы «Оздоровление легких». В среднем на физиотерапию и ЛФК в здравницах отводится не менее 10 дней. Практически каждый клиент оздоравливается по индивидуальной программе: количество процедур и объем физических нагрузок определяется в зависимости от тяжести общего состояния, наличия осложнений и сопутствующих заболеваний.

Источник

Пронпозицию при ковид что это

Данные рандомизированных исследований на данную тему отсутствуют, ориентироваться пока можно только на небольшие серии случаев. Так, две таких серии были опубликованы в журнале JAMA.

Первая серия случаев опубликована специалистами из госпиталя Aix-en-Provence, Франция. Отбирались пациенты с COVID-19 и типичными КТ-изменениями в задних отделах легких, а также с острой дыхательной недостаточностью, требующие кислородной поддержки (но не инвазивной ИВЛ). Прон-позицию предполагалось использовать у бодрствуюших пациентов не менее 3 часов в сутки. Из 24 включенных пациентов четверо (17%) не смогли находиться в данной позиции более часа, 5 (21%) смогли находиться в этой позиции от 1 до 3 часов, и лишь 15 (63%) выдерживали прон-позицию в течение 3 часов и более. Критерием эффективности прон-позиции являлось увеличение парциального давления кислорода в крови на 20% и более. Данного критерия достигли 40% от пациентов, которые могли находиться в этой позиции более 3 часов, и лишь 25% от всех пациентов. После обратной супинации парциальное давление кислорода возвращалось к исходным значениям. Пациенты наблюдались 10 дней. Значительных побочных эффектов от прон-позиции не было, 10 пациентов говорили о болях в спине. Пяти пациентам в дальнейшем потребовалась ИВЛ.

Более крупные рандомизированные исследования позволят уточнить показания к использованию прон-позиции у неинтубированых пациентов, а также выбрать оптимальный режим ее использования.

Источник

Пронпозицию при ковид что это

Существует множество доказательств в пользу прон-позиции при тяжелой гипоксической дыхательной недостаточности и остром респираторном дистресс-синдроме (ОРДС). Наиболее убедительным в данной области исследованием является PROSEVA — большое многоцентровое проспективное рандомизированное контролируемое исследование. Результаты исследований ясно показывают, что пациенты в прон-позиции имели более низкую смертность на 28-й день (16% против 34%) и меньшее количество остановок сердца. При проведении данного исследования, пациентов укладывали в прон-позицию 4 раза в день, в среднем на 17 часов (±3 часа). По данным других исследований пациентов с ОРДС также был выявлен положительный эффект прон-позиции и снижение уровня смертности.

Тем не менее, пронация также связана с осложнениями, хотя их распространенность невелика (примерно 3 на 1000 пациентов в сутки). Давление на разные зоны и обструкция эндотрахеальной трубки — основные осложнения, связанные с прон-позицией. В исследовании PROSEVA частота осложнений, включая случайную экстубацию, у исследуемых групп существенно не отличалась. Частоту осложнений можно уменьшить с помощью протокольной системы лечения.

Поворот в прон-позицию требует значительно количества персонала и ресурсов. Прон-позиция может подвергать персонал повышенному риску. Тем не менее, этот риск можно свести к минимуму при помощи обучения персонала использованию СИЗ. Кроме того, следует отметить следующие три фактора: в помещении должно присутствовать минимум сотрудников, присутствие стороннего «наблюдателя» на протяжении всей процедуры и максимальная точность при выполнении действий.

Решение о применении прон-позиции должно быть принято как можно раньше (как правило в течение 12–24 часа) после начала механической вентиляции в отделении интенсивной терапии.

Показания к применению прон-позиции:

Осложнения прон-позиции:

Продолжительность и отмена прон-позиции

Пациенты должны находиться в прон-позиции в течение 16 часов в день (и 8 часов лежа на спине) до тех пор, пока не будут достигнуты параметры для прекращения пронирования. Не следует продолжать пронирование более 28 дней. Прон-позицию следует применять только когда это клинически целесообразно. Это может потребоваться сразу после поступления в ОРИТ при тяжелой гипоксической дыхательной недостаточности. Оптимальное время прон-позиции — 17.00–18.00 в одной позиции и 09.00–10.00 в другой позиции. Это позволяет выполнять рутинные процедуры, радиологические исследования и т.д. в течение дня, когда пациент лежит на спине, и обеспечивает укомплектованность персонала. Количество часов может быть скорректировано в связи с клинической необходимостью или штатным расписанием.

Пронирование следует прекратить в следующих случаях:

Источник

Полезна ли прональная позиция во время спонтанного дыхания у пациентов с COVID-19?

У значительной части пациентов с коронавирусной инфекцией (COVID-19) развивается тяжелая дыхательная недостаточность, им требуется искусственная вентиляция легких, что чаще всего соответствует критериям острого респираторного дистресс-синдрома (ОРДС). Характеристики этих пациентов неоднородны, и это согласуется с тем, что известно об ОРДС [1,2]. Воспалительный отек приводит к различной степени коллапса легких, в результате чего развивается несоответствие вентиляционно-перфузионных отношений (V/Q), включая формирование внутрилегочного шунта. Кроме того, возможно развитие микротромбов легких, приводящих к различным уровням инфаркта и неэффективной вентиляции легких [3]. У пациентов в седатированном состоянии возникают участки ателектаза легких, за счёт чего объем доступного для газообмена лёгкого уменьшается. Недостаточная гипоксическая вазоконстрикция – еще одна особенность ОРДС, способствующая нарушению вентиляционно-перфузионных отношений, – наводит на мысль о наличии у некоторых пациентов гипоксемии с относительно сохранной комплаентностью [4].

Энергичные дыхательные движения у пациентов с умеренным и тяжелым ОРДС во время спонтанной или вспомогательной инвазивной или неинвазивной вентиляции (НИВ) могут усугубить повреждение легких и привести к самопроизвольной травме легких [5]. Интенсивные дыхательные усилия приводят к большим колебаниям плеврального давления, вызывающим чрезмерное напряжение легких, а также к увеличению отека легких из-за отрицательного трансальвеолярного давления. Из-за ателектаза в поврежденных участках сила, генерируемая диафрагмальными сокращениями, остается преимущественно локализованной в областях, близких к мышечной части диафрагмы, и создает градиент давления внутри легкого со смещением газа в альвеолы с низким комплайенсом и аэродинамическим сопротивлением, что вызывает выраженные нарушения газообмена. Этот феномен, в зарубежной литературе известный как пендельлюфт (pendelluft), усиливает регионарное напряжение и деформацию легких даже при небольшом дыхательном объеме [6].

Интенсивность дыхательных движений контролируются дыхательным центром, в первую очередь регулируемым системой хеморецепторов [7]. Сочетание высокой скорости обмена веществ (например, при сепсисе, лихорадке) и неэффективной вентиляции легких усиливает активность дыхательного центра. Кроме того, повреждение легких через J-рецепторы и системное воспаление или воспаление ствола головного мозга стимулируют дыхательный центр. Диссоциация между тем, что ожидает мозг, и тем, чего может достичь дыхательная система, приводит к одышке, которая еще больше стимулирует дыхательный центр. Чрезмерная активация может затем преодолеть защитные рефлексы легких, такие как рефлекс растяжения Геринга-Брейера, и усугубить повреждение легких.

В условиях ухудшения оксигенации и усиления работы дыхательной системы инвазивная механическая вентиляция легких с седацией и положительным давлением в конце выдоха для контроля дыхательных усилий обеспечивает легочную защитную вентиляцию (т. е. низкий дыхательный объем), минимизируя самоповреждение [5]. Однако потенциальные неблагоприятные последствия хорошо известны, включая длительную иммобилизацию, диафрагмальную атрофию, сопутствующие инфекции, нарушения сна и, возможно, нейрокогнитивную дисфункцию. Было высказано предположение, что шлемы для НИВ и высокоточный назальный кислород, доставляемый через канюлю, клинически более эффективны, чем кислород, доставляемый через маску для лица и кислород при ранней гипоксемической дыхательной недостаточности [8]. Однако мониторинг дыхательного объема и дыхательных усилий у этих пациентов является сложной задачей, в связи с чем возрастает риск прямого вреда и отсроченной интубации. Во время пандемии COVID-19 высокая нагрузка на отделение интенсивной терапии и озабоченность возможной нехваткой ИВЛ еще больше побудили клиницистов использовать альтернативные стратегии, чтобы избежать интубации.

Sartini и колл. [10] провели однодневное перекрестное исследование «до-после», в котором приняли участие 15 бодрствующих пациентов с легкой и умеренной степенью ОРДС. Расчетное среднее отношение парциального давления кислорода к фракционной концентрация кислорода во вдыхаемом газе (PaО₂:FiО₂) составило 157 (43). Пациенты получали НИВ с сеансами положения лежа на животе после плохой реакции на непрерывное положительное давление в дыхательных путях (СиПАП) в 10 см H₂O. В день исследования у пациентов средняя длительность 2 сеансов (интерквартильный диапазон [IQR], 1-3) пронального положения составляла 3 часа (IQR, 1-6 часов). По сравнению с предыдущим применением НИВ оксигенация и частота дыхания улучшились во время НИВ в положении пронации (оценка PaО₂:FiО₂, 100 [IQR, 60-112] повысилась до 122 [IQR, 118-122] и частота дыхания 28 вдохов/мин [IQR, 27-30] снизилась до 24 22 вдохов/мин), а также оставались улучшенными через 1 час после сеанса у большинства пациентов (12 из 15). Через 14 дней один пациент был интубирован, ещё один умер.

Из этой серии случаев можно осторожно сделать несколько выводов, которые, однако, не могут быть обобщены без подтверждения в более крупных исследованиях. Многие, но не все пациенты с гипоксемической дыхательной недостаточностью хорошо переносят прональное положение во время бодрствования, спонтанного дыхания или неинвазивной вентиляции. Среди пациентов, которые прошли сеанс прональной позиции, наблюдалось улучшение оксигенации и снижение частоты дыхания, что свидетельствует о более низкой интенсивности дыхания (частота дыхания слабо коррелирует с активностью дыхательного центра, но в данном контексте она потенциально связана с более низкой интенсивностью). Эти эффекты были преходящими – и частота дыхания, и оксигенация часто возвращались к исходному уровню после супинации.

Авторами были перечислены ограничения, в том числе небольшой размер выборки и отсутствие контрольных групп. В целом, сеансы пронального положения во время исследований были короткими, отчасти из-за ограниченной толерантности пациентов. Некоторая важная информация для интерпретации результатов отсутствовала, например, исходная тяжесть гипоксемии, а также то, какой интерфейс и настройки НИВ использовались во время прональных сеансов [10]. Также неясно, были ли физиологические изменения вызваны положением, использованием НИВ или синергетическим эффектом того и другого. Включение пациентов, состояние которых первоначально ухудшились после испытания СиПАП, может свидетельствовать о том, что лежачее положение улучшило переносимость НИВ.

Прон-позиция может улучшить оксигенацию и потенциально может привести к уменьшению негативного влияния искусственной вентиляции легких. Из-за более высокой плотности кровеносных сосудов в дорсальной области легких (независимо от силы тяжести) изменение распределения вентиляции в положении пронации (т. е. относительное увеличение вентиляции в дорсальных областях) приводит к улучшению соответствия V/Q и оксигенации [11]. Это не обязательно приравнивается к защите легких и лучшему результату [12]. В прон-позиции податливость грудной стенки уменьшается из-за того, что передняя, более гибкая часть грудной клетки, обращена к кровати, что частично объясняет более однородное распределение воздуха и снижает риск вызванного вентиляцией повреждения легких и, возможно, пенделлюфта [13]. Возможно, что сокращение диафрагмы, обращенной к открытой дорсальной поверхности легкого во время пронации, оказывает более равномерное распределение напряжения, тогда как во время супинации диафрагма оказывает более локализованное давление на сжатое легкое. Эти механизмы и влияние пронального положения на дыхательные усилия должны быть исследованы у пациентов со спонтанным дыханием. В перекрестном исследовании, включавшем младенцев с бронхиолитом, прон-позиция с носовым CиПАП уменьшала дыхательное напряжение и улучшало нейромеханическую связь [14].

Прон-позиция во время инвазивной искусственной вентиляции легких улучшила оксигенацию по результатам крупных рандомизированных клинических исследований (РКИ) пациентов с ОРДС [15]. Однако улучшение оксигенации не повышало показатель выживаемости в испытаниях с короткой продолжительностью нахождения в прон-позиции. В РКИ, включавшем 466 пациентов с умеренной и тяжелой степенью ОРДС (PaО₂:FiО₂

Список использованных ресурсов:

1.Ziehr DR, Alladina J, Petri CR, et al. Respiratory pathophysiology of mechanically ventilated patients with COVID-19: a cohort study.  Am J Respir Crit Care Med. Published online April 29, 2020. doi:10.1164/rccm.202004-1163LE

7. Vaporidi K, Akoumianaki E, Telias I, Goligher EC, Brochard L, Georgopoulos D. Respiratory drive in critically ill patients: pathophysiology and clinical implications.  Am J Respir Crit Care Med. 2020;201(1):20-32. doi:10.1164/rccm.201903-0596SO

14. Baudin F, Emeriaud G, Essouri S, et al. Physiological effect of prone position in children with severe bronchiolitis: a randomized cross-over study (BRONCHIO-DV).  J Pediatr. 2019;205:112-119.e4. doi:10.1016/j.jpeds.2018.09.066

16. Guérin C, Reignier J, Richard JC, et al; PROSEVA Study Group. Prone positioning in severe acute respiratory distress syndrome.  N Engl J Med. 2013;368(23):2159-2168. doi:10.1056/NEJMoa1214103

Источник

508. Самостоятельная смена положения пациента с высокопоточной носовой канюлей (HFNC) в пронпозицию улучшает насыщение кислородом при пневмонии, вызванной COVID19

Марат Слесарев, MD • Джейсон Чен, MD • Михаэла Ондрейичка MD • Роберт Арнтфилд, MD • Исследовательская группа Отделения реаниматологии Университета Западного Онтарио [1]

Получено: 7 апреля 2020/Исправлено: 8 апреля 2020/Принято: 8 апреля 2020

Канадское сообщество анестезиологов 2020

Мы предполагаем, что в случае лечения пациентов без усиленной работы дыхания использование канюли HFNC сможет обеспечить потребность в кислороде, при этом позволяя пациентам без посторонней помощи изменять положение своего тела, самостоятельно переходя в пронпозицию. Проблема дополнительной генерации аэрозоля, спровоцированной HFNC, может быть частично решена за счет принятия всех или некоторых следующих мер: надетая на пациента хирургическая маска для ограничения диапазона распространения частиц, усиленный комплект средств индивидуальной защиты для персонала, группирование пациентов, а также помещения с отрицательным давлением.

Недавно мы применили такую стратегию действий для проведения терапии 68-летнему пациенту с COVID-19 (который предоставил письменное согласие на составление данного отчета). Пациент поступил с двусторонними затемнениями, указывающими на пневмонию, которая резко ухудшилась через два дня после поступления (Рисунок А). Пациента поместили в палату с отрицательным давлением, ему была установлена канюля HFNC (изначально на 60 л/мин и 90% кислорода), и по телефону были даны указания самостоятельно принять пронпозицию, оставаясь в положении лежа грудной клеткой вниз как можно дольше (Рисунок B). Пациенту также были выданы подушки, чтобы он смог принять более комфортное для себя положение, а также было разъяснено, что это делается для повышения уровня кислорода. Общее время нахождения в пронпозиции составляло приблизительно 16-18 часов ежедневно (включая 8–10 часов во время сна ночью), и нахождение в этом положении прерывалось только приемами пищи и короткими паузами для проведения физической терапии. Пациент ни разу не пожаловался на сильную одышку, но тем не менее он отметил, что в пронпозиции самочувствие было лучше. Пронпозиция дала циклический характер улучшений в оксигенации. (Рисунок C). Во время лечения у пациента появилась заложенность носа, и образовались сгустки крови в задней части носовых ходов, что привело к ухудшению насыщения кислородом. Несмотря на более короткое время нахождения в пронпозиции, чем обычно у пациентов на ИВЛ, физиологическое воздействие пронпозиции на насыщение кислородом было явно выраженным и воспроизводимым. Во время пребывания в отделении пациент продолжал питаться перорально, общался с семьей по сотовому телефону и выполнял самостоятельную физическую терапию. Поскольку медсестра давала указания пациенту по телефону, и пациент самостоятельно принимал положение пронпозиции, непосредственная сестринская помощь и помощь респираторного терапевта требовались в меньшей степени, чем это могло быть в случае с интубированным пациентом, которого было бы необходимо переворачивать. Через четыре дня пациент был переведен, без необходимости интубации, в специализированное отделение для пациентов с COVID-19.

——————————————-

РИСУНОК: A) Рентгенограмма органов грудной клетки в передне-задней проекции, выполненная через два дня после поступления в отделение реанимации и интенсивной терапии (ОРИТ). Видны двусторонние затемнения легких. B) Пациент самостоятельно принимает положение пронпозиции с установленной высокопоточной носовой канюлей. C) Изменения в насыщении кислородом представлены как изменение отношения парциального давления кислорода в артериальной крови к фракционной концентрации кислорода на вдохе (P:F) по мере прохождения времени после приема в ОРИТ. Начало самостоятельных переходов в пронпозицию обозначено красными стрелками. После последнего самостоятельного перехода в пронпозицию соотношение P:F не улучшилось. После этого пациент был перевернут на спину, что не привело к улучшению насыщения кислородом. Оказывающие помощь медицинские работники затем внесли корректировку, отметив, что у пациента появилась заложенность носа (из-за сгустков крови) в задней части носовых ходов. Как только заложенность была устранена, насыщение кислородом снова улучшилось, и пациент был переведен из ОРИТ в специальное отделение для COVID-19.

Задача последующих исследований заключается в определении возможности широкого применения на регулярной основе метода использования канюль HFNC в сочетании с самостоятельной сменой положения в пронпозицию при лечении пациентов с COVID-19 с гипоксемией и нормальной работой дыхания. Помимо сохранения мощностей ИВЛ в условиях загруженности ресурсов, этот метод терапии может найти важное применение в странах с ограниченными ресурсами, где более сложные технологии ОРИТ могут быть недоступны.

Раскрытие информации: Отсутствует.

Информация о финансировании: Отсутствует.

Ответственность редакции: Поступивший материал был обработан Врачом Хилари П.Гроус, Главным редактором, Канадский журнал анестезии.

Справочная литература

Примечание издательства: Springer Nature сохраняет нейтральную позицию в отношении юрисдикционных претензий по опубликованным картам и принадлежности к какой-либо организации.

Перевели Татьяна Кудоярова, Кадыров Талант Иманалиевич

Источник