Проноран или мирапекс что лучше
Фармакоэкономический анализ применения прамипексола пролонгированного действия в режиме монотерапии на ранних стадиях болезни Паркинсона
Полный текст:
Аннотация
Ключевые слова
##article.ConflictsofInterestDisclosure##:
##article.articleInfo##:
Депонировано (дата): 16.05.2018
##article.reviewInfo##:
##article.editorialComment##:
Для цитирования:
Белоусов Д.Ю., Афанасьева Е.В. Фармакоэкономический анализ применения прамипексола пролонгированного действия в режиме монотерапии на ранних стадиях болезни Паркинсона. Качественная Клиническая Практика. 2015;(1):53-64.
For citation:
Belousov D.Yu., Afanasyeva E.V. Pharmacoeconomic evaluation of pramipexole extended release monotherapy in early Parkinson’s disease. Kachestvennaya Klinicheskaya Praktika = Good Clinical Practice. 2015;(1):53-64. (In Russ.)
Введение
Болезнь Паркинсона (БП) — хроническое прогрессирующее заболевание головного мозга, преимущественно связанное с дегенерацией дофаминергических нейронов чёрной субстанции с накоплением в них белка α-синуклеина и образованием особых внутриклеточных включений (телец Леви), которое проявляется сочетанием гипокинезии с ригидностью, тремором покоя и постуральной неустойчивостью, а также широким спектром немоторных проявлений (психических, вегетативных, сенсорных и др. (G20 — код по МКБ10) [9].
По данным российского сплошного эпидемиологического исследования (2003 г.) распространённость БП составляет 139,9 человек на 100 000 населения (среди лиц старше 40 лет — 268,2 на 100 000 населения. Заболеваемость БП составила 16,3 на 100 000 населения в год [10].
Среди лиц старше 60 лет распространённость достигает 1%, а среди лиц старше 80 лет — 4% [10].
Соотношение мужчин и женщин среди пациентов с БП в среднем составляет 1,46 [10].
В течение нескольких десятилетий в арсенале врачей для терапии БП были препараты леводопы, однако их длительный приём неизбежно приводит к появлению двигательных флуктуаций и лекарственных дискинезий. В среднем частота моторных флуктуаций возрастает на 10% в год при длительной леводопотерапии [20]. Более того, согласно последним данным литературы, моторные флуктуации (колебания двигательной активности) и лекарственные дискинезии (насильственные движения) диагностируются на более ранних этапах лечения, если для их выявления используются специальные шкалы. Так, в течение двухлетнего периода лечения больных БП леводопой «истощение» эффекта дозы наблюдается в 38—50% случаев, феномен «включения—выключения» — в 5—10%, а лекарственные дискинезии — в 30%. Частота двигательных флуктуаций зависит и от стадии БП: на I стадии заболевания она составляет 10% случаев, на II стадии — 38%, а на III стадии — 50%. Патогенетическими факторами развития моторных флуктуаций и лекарственных дискинезий являются: пульсирующая нефизиологическая стимуляция дофаминовых рецепторов, отражающая колебания концентрации леводопы в плазме; утрата буферной функции нигростриарных нейронов; нарушение способности сохранившихся нигростриарных нейронов к захвату, депонированию леводопы и синтезу из неё дофамина; изменение функции постсинаптических дофаминовых рецепторов [20].
В настоящее время считается, что раннее назначение симптоматической терапии оказывает благоприятное влияние в отношении ближайшего долгосрочного улучшения двигательных симптомов (моторных флуктуаций и лекарственных дискинезий) и качества жизни больных. Начало лечения сразу после диагностики заболевания рассматривается как более перспективная и эффективная стратегия фармакотерапии БП [20].
При выборе противопаркинсонического препарата учитывают многие факторы: возраст больного, степень тяжести заболевания, наличие или отсутствие когнитивных расстройств, сопутствующие заболевания, стоимость лечения, социально-экономические факторы. Традиционно терапия ранних стадий начинается с назначения агонистов дофаминовых рецепторов (АДР), амантадинов, реже ингибиторов моноаминооксидазы (МАО), холинолитиков.
Cамому старейшему классу противопаркинсонических препаратов, применяемых с конца XIX века, относятся антихолинергические средства (холинолитики). В настоящее время они обычно назначаются относительно молодым пациентам (до 55 лет) с дрожательными формами БП при сохранных когнитивных функциях. Холинолитики незначительно влияют на ригидность и акинезию, постуральную нестабильность. Побочные эффекты (галлюцинации, дезориентация, нарушение аккомодации, повышение внутриглазного давления, задержка мочеиспускания, тахикардия и др.) при применении этой группы лекарственных средств встречаются значительно чаще, чем при применении других препаратов.
Амантадины увеличивают синтез дофамина и его высвобождение в синаптическую щель, вызывают торможение обратного захвата дофамина и, кроме того, обладают незначительным холинолитическим эффектом. Однако влияние на основные симптомы БП у амантадинов незначительное при их назначении в виде монотерапии.
Ингибиторы МАО типа В блокируют фермент, вызывающий окислительное расщепление моноаминов, в результате чего увеличивается количество дофамина в нейронах.
С 1971 г. в качестве терапии больных БП применяются АДР, которые благодаря своим химическим свойствам напрямую стимулируют дофаминовые рецепторы, воспроизводя эффект дофамина [20]. Исторически они сначала назначались больным БП в качестве дополнения к леводопе, однако в дальнейшем было установлено, что на ранних стадиях АДР обладают сопоставимым по эффективности с леводопой эффектом. Кроме того, их раннее назначение приводит к уменьшению риска возникновения моторных флуктуаций и лекарственных дискинезий. Они эффективно контролируют основные симптомы БП, в том числе тремор, уменьшают выраженность депрессии и тревоги, которые часто сопутствуют БП.
Современная терапия БП позволяет эффективно контролировать симптомы заболевания, но при этом не способна остановить или предотвратить дальнейшее повреждение дофаминсодержащих клеток. Проблема фармакотерапии БП связана с необходимостью длительной стимуляции высвобождения дофамина для снижения риска развития моторных флуктуаций и лекарственных дискинезий. В этой связи, поиск новых возможностей лечения был направлен на создание длительнодействующих препаратов с большим периодом полувыведения и пролонгированным высвобождением [11].
Период полувыведения из плазмы крови (Т 1 /2) АДР последнего поколения в 3–4 раза превышает период стандартных препаратов леводопы. Это обеспечивает более продолжительную, близкую к физиологическим условиям стимуляцию дофаминовых рецепторов, предупреждает или уменьшает выраженность уже развившихся двигательных флуктуаций и лекарственных дискинезий, связанных с колебанием уровня леводопы в крови и изменением чувствительности рецепторов [20].
В последнее время в России регуляторные органы требуют не только подтверждение клинической эффективности и безопасности, но и подтверждение фармакоэкономической целесообразности применения препаратов, чему и посвящена данная статья.
Цель анализа
Целью данного анализа являлась оценка фармакоэкономических показателей эффективности и полезности затрат, а также оценка «влияния на бюджет» у пациентов с болезнью Паркинсона при применении противопаркинсонических препаратов в режиме монотерапии.
Задачи анализа
Задачи анализа включали в себя:
Методология анализа
Анализ литературных источников. Нами был проведён анализ литературных источников, посвящённых клиническим и фармакоэкономическим исследованиям по БП в следующих базах данных: PubMed, Current Contents, EMBASE, Cochrane Database of Systematic Reviews, www.elibrary.ru. Ключевыми словами для поиска информации были следующие: cost-effectiveness, cost-utility, budget impact, QALY, Parkinson, UPDRS, фармакоэкономика, фармакоэкономический анализ, клинико-экономический анализ, Паркинсон.
Анализ российского рынка противопаркинсонических препаратов. При анализе данных о рынке препаратов для лечения БП была использована база данных аналитической компании IMS Health за 2014 г. [3].
Перспектива применения. Влияние на состояние здоровья и стоимость лечения БП были рассчитаны с точки зрения лиц, причастных к лечению БП или лиц, принимающих решение о возмещении затрат пациентам и их родственникам на противопаркинсонические препараты: организаторов здравоохранения, клинических фармакологов, главных специалистов, невропатологов, психиатров и пр.
Целевая популяция. Вновь диагностированные пациенты с БП на ранних стадиях по функциональной клинической шкале Hoehn и Yahr (HY I—III стадия), старше 60 лет, которым показано назначение монотерапии противопаркинсоническими препаратами (1я линия терапии).
Временной горизонт. Модель анализа охватывает интервал равный 1 году.
Препараты сравнения. При выборе препаратов сравнения мы ориентировались на:
Критерий эффективности. Клинический эффект противопаркинсонических препаратов оценивался в проценте пациентов, ответивших на лечение.
Критерии полезности (утилитарности). Клинический эффект противопаркинсонических препаратов оценивался по количественной шкале UPDRS— Unified Parkinson’s Disease Rating Scale, части II (дневная активность) и III (степень выраженности двигательных нарушений — моторика) [1].
Методология фармакоэкономического анализа. При проведении фармакоэкономического анализа был использован Отраслевой стандарт «Клинико-экономического исследования» [13], который включал анализ «эффективности затрат» (CEA), анализ «полезности затрат» (CUA), дисконтирование, анализ «влияния на бюджет», анализ чувствительности. Все экономические анализы выполнены в программе MS Excel, 2012.
Стоимость терапии побочных эффектов. В фармакоэкономическом анализе была учтена стоимость развивающихся при терапии побочных эффектов.
Дисконтирование. Дисконтирование исходов и затрат не проводилось, т.к. временной горизонт анализа не превысил 1 год [21].
Анализ эффективности затрат (Cost Effectiveness Analysis / CEA). Так как у сравниваемых стратегий лечения БП разные показатели эффективности и затрат был проведён анализ показателя эффективности затрат (cost-effectiveness ratio — CER) для каждого препарата. Доминирующей стратегией считалась та, у которой был наименьший показатель CER, рассчитанный по следующей формуле:
CER = DC ÷ Ef,
где DC — прямые медицинские затраты на лечение 1 больного;
Ef — эффективность, выраженная в % ответивших на лечение.
Анализ полезности затрат (Cost Utility Analysis / CUA). Показатель «полезности затрат» (CUR — cost-utility ratio) рассчитывали по следующей формуле:
CUR = DC ÷ Ut,
где DC — прямые медицинские затраты на лечение 1 больного;
Ut — показатель полезности или утилитарности, выраженный в баллах по шкале UPDRS части II и III.
Анализ влияния на бюджет (Budget Impact Analysis / BIA). Расчет влияния на бюджет был произведён на основании данных об объёме тендерных закупок по данным IMS за 2014 г. и усреднённых дневных доз.
Анализ чувствительности. Для проведения анализа чувствительности полученных результатов мы пошагово (±5%) увеличивали и уменьшали стоимости, эффективность (% ответивших на лечение) и полезность (баллы по шкале UPDRS) до ±25%, что приводило к соответствующим изменениям показателей бюджетных затрат, CER и CUR.
Экономические показатели. Все расчёты выполнены в рублёвых ценах 2015 года. Окончательные расчёты выражены в показателях CER и CUR.
Основные результаты анализа
Препараты сравнения
Проноран® — пирибедил перорального применения в лекарственной форме с контролируемым высвобождением.
Эффективность препарата Проноран® в качестве монотерапии или в комбинации с леводопой при лечении болезни Паркинсона изучалась в ходе 3х двойных слепых плацебо-контролируемых клинических исследований (2 исследования по сравнению с плацебо и одно — по сравнению с бромокриптином). В исследованиях участвовало 1103 пациента 1—3й стадии по шкале Хен и Яра (Hoehn & Jahr), 543 из которых получали Проноран®.
Показано, что Проноран® в дозировке 150–300 мг/сут эффективен при действии на все моторные симптомы с 30% улучшением по унифицированной шкале оценки болезни Паркинсона (UPDRS, III часть — двигательная) в течение более 7 мес. при монотерапии и 12 мес. в комбинации с леводопой. Улучшение по II части шкалы UPDRS — активность в повседневной жизни — было оценено в тех же значениях [5].
При монотерапии статистически значимое соотношение пациентов, нуждающихся в экстренном лечении леводопой, получавших пирибедил (16,6%), было меньше, чем в группе пациентов, получавших плацебо (40,2%).
При монотерапии БП Проноран® назначают от 150 до 250 мг (от 3 до 5 табл.) в день, разделив на 3 приёма; при необходимости приема препарата в дозе 250 мг рекомендуется принять 2 табл. по 50 мг утром и днём и 1 табл. вечером; в комбинации с препаратами леводопы — 150 мг (3 табл.) в день, разделив на 3 приёма.
При подборе дозы в случае её увеличения рекомендуется титровать дозу, постепенно увеличивая её на 1 табл. (50 мг) каждые 2 нед. [14].
Сравнение эффективности мирапекса и пронорана при лечении болезни Паркинсона на различных стадиях Артемьева Елена Геннадьевна
Содержание к диссертации
Глава 1. Обзор литературы
1.1 Этиология и патогенез болезни Паркинсона
1.2 Клинические критерии диагноза и принципы диагностики БП
1.3 Клинический патоморфоз болезни Паркинсона
1.4 Нейропсихологические нарушения при болезни Паркинсона
1.5. Эмоционально-личностные расстройства
1.6 Лечение болезни Паркинсона
1.7 Агонисты дофаминовых рецепторов
1.8. Фармакокинетические аспекты применения АДР на поздних стадиях 1.9 Характеристика агонистов дофаминовых рецепторов
Глава 2. Материалы и методы исследования
2.1 Клиническая характеристика обследованных больных
2.2 Схема назначения агонистов дофаминовых рецепторов
2.2.1 Схема назначения мирапекса
2.2.2 Схема назначения пронорана
2.3 Методы исследования
Глава 3. Результаты исследования
3.1 Оценка двигательных нарушений у больных с ранними и поздними стадиями БП
3.2 Оценка нейропсихологических нарушений у больных с ранними и поздними стадиями БП
3.3 Оценка аффективных нарушений у больных с различной степенью тяжести БП
3.4 Оценка качества жизни больных БП
3.5 Сравнительная оценка эффективности мирапекса и пронорана при лечении ранних стадий БП
3.6 Сравнительная оценка эффективности мирапекса и пронорана при лечении поздних стадий БП
3.7 Сравнительная оценка эффективности мирапекса и пронорана при лечении поздних стадий БП в перекрестной группе сравнения
3.8 Фармакоэкономические аспекты лечения мирапексом и пронораном больных БП с различными стадиями
Глава 4. Обсуждение результатов исследования
Основным патогенетическим звеном болезни Паркинсона является прогрессирующая дегенерация нигростриарных нейронов, приводящая к дефициту дофамина и повышению функциональной активности холинергических систем.
«Золотым» стандартом лечения БП признаны леводопасодержащие препараты, использующиеся уже с середины 60-х годов. Широкое использование L — ДОФА средств позволило значительно улучшить качество жизни, увеличить продолжительность жизни больных с болезнью Паркинсона. (Hoehn М., 1992). Однако длительное применение препаратов леводопы через 3-5 лет от начала лечения неизбежно приводит к появлению побочных эффектов: моторных флюктуации и лекарственных дискинезий (Koller W.C., 1990), что снижает терапевтическую эффективность ДОФА-содержащих средств. Кроме того, на основании экспериментальных данных доказано, что препараты леводопы не предотвращают продолжающейся дегенерации пресинаптического дофаминергического нейрона (Olanow C.W., 1992, Goetz С.J., 1992).
В настоящее время пристальное внимание уделяется принципиально новому классу противопаркинсонических препаратов — агонистам дофаминовых рецепторов (АДР). К сравнительно хорошо изученным АДР относят апоморфин, бромокриптин (парлодел), допергин, лизурид (реванил), перголид (пермакс). В последние годы синтезированы новые препараты — неэрголиновые агонисты дофаминовых рецепторов, не являющиеся производными спорыньи: мирапекс (прамипексол), проноран (пирибедил), ропинирол (реквип). При назначении новых АДР отмечается меньший риск развития язвенной болезни желудка, сосудистого спазма, эритромелалгии, плеврита, легочного или забрюшинного фиброза и других побочных действий эрготамина (Rajput А.Н., и соавт., 1997). Особый интерес к агонистам дофаминовых рецепторов проявляется в возможности их нейропротекторного действия (Parkinson Study Group, JAMA, 2002). В результате проведенных экспериментальных исследований доказано, что АДР обладают антиоксидантным и антиапоптозным действием (Carvey Р., и соавт., 1997; Olanow С, и соавт., 1998; Le W-D., 2001).
К настоящему времени изучено основное влияние АДР на двигательные, неиропсихологические нарушения, качество жизни у больных с болезнью Паркинсона (Albani С. и соавт., 1992; Hubble J.P. и соавт., 1995; Molho E.S. и соавт., 1995; Guttman М. и соавт., 1997; Shannon К.М. и соавт., 1997; Lieberman А. и соавт., 1997; Carrion А. и соавт., 1998; Wermuth L. и соавт., 1998; Pinter М.М. и соавт., 1999; Вагопе Р. и соавт., 2000; Breesman S.B. и соавт., 2000; Holloway R. и соавт., 2000; Shoulson I. и соавт., 2000; Rajaraman V. и соавт., 2000; Salazar Т., 2000; Kwiecinski Н., 2000). Однако, учитывая многообразие препаратов из группы агонистов дофаминовых рецепторов, отсутствуют исследования, которые бы проводили сравнительную эффективность новых — неэрголиновых АДР, в частности мирапекса и пронорана на различных стадиях БП.
Цель исследования заключалась в изучении сравнительной эффективности мирапекса и пронорана при лечении болезни Паркинсона на различных стадиях. Задачи исследования:
1. Изучение влияния терапии мирапексом, пронораном на двигательные нарушения ранних и поздних стадий болезни Паркинсона.
2. Выявление степени эффективности мирапекса и пронорана в купировании двигательных флюктуации и лекарственных дискинезий на поздних стадиях болезни Паркинсона.
3. Определение корреляции между эффективностью неэрголиновых АДР и клиническими характеристиками болезни Паркинсона (продолжительностью, степенью тяжести заболевания, выраженностью клинических симптомов).
4. Определение влияния фармакотерапии мирапексом и пронораном на выраженность нейропсихологических расстройств, депрессии и тревоги.
5. Установление динамики качества жизни больных и степени социальной адаптации после проведенной терапии мирапексом и пронораном.
6. Изучение фармакоэкономических аспектов лечения мирапексом и пронораном больных болезнью Паркинсона с различными стадиями.
Впервые в мире проведена комплексная сравнительная оценка эффективности неэрголиновых агонистов дофаминовых рецепторов — мирапекса и пронорана при лечении ранних и поздних стадий болезни Паркинсона.
Впервые изучено влияние мирапекса и пронорана на двигательные флюктуации и лекарственные дискинезии у больных с поздними стадиями БП и установлен более высокий терапевтический эффект мирапекса в коррекции двигательных флюктуации и лекарственных дискинезии по сравнению с пронораном.
Впервые исследовано влияние фармакотерапии АДР (мирапекса и пронорана) на выраженность нейропсихологических расстройств, депрессии, тревоги.
Впервые изучена динамика качества жизни больных и степень социальной адаптации на фоне проведенной терапии мирапексом и пронораном. Установлено, что улучшение качества жизни больных БП происходит не только за счет увеличения двигательной активности, но и в результате уменьшения выраженности эмоциональных нарушений.
Впервые изучены фармакоэкономические показатели эффективности лечения мирапексом и пронораном у больных БП на различных стадиях.
Положения, выносимые на защиту
2. Индивидуальный подход к фармакотерапевтической коррекции двигательных нарушений, нейропсихологических и аффективных расстройств позволяет значительно уменьшить основные симптомы болезни Паркинсона при назначении обоих агонистов ДА-рецепторов.
3. Дифференцированный выбор препаратов (мирапекса или пронорана) позволит успешнее откорректировать лекарственные дискинезии и моторных флюктуации, а также уменьшить дозу ДОФА-содержапщх препаратов.
4. Терапия АДР уменьшает выраженность нейропсихологических нарушений нейродинамического и регуляторного характера, эмоциональных расстройств, и значительно повышает качество жизни у больных БП.
Этиология и патогенез болезни Паркинсона
Благодаря достижениям функциональной нейрохимии была обоснована дофаминергическая концепция этого заболевания. Дофамин (ДА) был впервые синтезирован еще в 1909 г., но наличие его в ткани головного мозга здоровых людей обнаружено лишь в 1958 г. (Carlsson А. и соавт.,1958). После интенсивных поисков нейрохимических нарушений при БП выяснилось, что в ткани головного мозга больных, страдающих этой патологией, имеется дефицит ДА, обусловленный дегенеративным процессом в нейронах черной субстанции. Помимо изменений в нейронах черной субстанции, обнаружено вовлечение в патологический процесс другой структуры ствола головного мозга — голубого пятна (locus caeruleus), расположенного в покрышке оральных отделов моста (Amaral D.G., Sinnamon Н.М., 1977), а также дорсального ядра блуждающего нерва, ретикулярной формации.
Генетические факторы при болезни Паркинсона
Установлено, что в трех генетических детерминантах выявлено увеличение мутационных повреждений у больных паркинсонизмом:
— в митохондриальной ДНК. Наследуется по материнской линии и связан с наличием мутаций в митохондриальной ДНК, которую потомки получают в составе цитоплазмы материнской яйцеклетки (Ikebe S-и соавт., 1990);
— в локусе DYT3, расположенном в X — хромосоме;
— в аутосомном гене CYP2D6, приводящих к инактивации одного из цитохромов Р 450 (изоферменты микросомальной фракции печени, осуществляющие инактивацию токсических веществ). Индивидуумы, несущие мутационное повреждение гена CYP2D6 в гомозиготном состоянии, имеют риск заболеть паркинсонизмом в 2,5 раза выше.
По мнению А.Ф. Якимовского и др. (1997), в основе этиологии БП лежит взаимодействие многочисленных факторов: мутаций в конкретных генах, а также генотипа и экологических условий, на фоне которых проявляются мутации.
Клиническая характеристика обследованных больных
Диагноз болезни Паркинсона ставился в соответствии с клинико-диагностическими критериями Банка головного мозга общества болезни Паркинсона Великобритании (Gibb W.R.G., Lees A.J., 1988). Степень тяжести БП оценивалась по ппсале Хен — Яра (Hoehn М.М., Yahr М., 1967) в модификации Lindvall О. с соавт. (1987). Средняя степень тяжести БП составила 2,3±0,7 балла.
Проводилось открытое продольное и перекрестное сравнительное исследование фармакотерапевтической эффективности двух агонистов дофаминовых рецепторов мирапекса и пронорана и их оценка влияния на основные симптомы болезни Паркинсона.
Больные, участвующие в исследовании, были подразделены на пациентов с ранними (1,0-2,0 баллов, п=30) и поздними стадиями (2,5-3,5 баллов, п=46) заболевания. Для сравнения эффективности мирапекса и пронорана среди больных с поздними стадиями выделены две группы исследования: параллельная, в которой каждый больной принимал лишь один препарат (либо мирапекс, либо проноран), и перекрестная, где пациент последовательно получал оба препарата (сначала мирапекс, затем проноран). В перекрестной группе больных после отмены мирапекса проводился так называемый «отмывочный» период, в течение которого больные принимали привычную схему противопаркинсонических препаратов. Продолжительность этого периода составила 1 месяц. Длительность терапии каждым АДР составила 4 месяца.
Перед повторным назначением агонистов дофаминовых рецепторов, через 1 месяц и после лечения проводился комплекс клинико-диагностических исследований, с оценкой двигательных нарушений, выраженности моторных флюктуации, лекарственных дискинезий, показателей повседневной активности, когнитивных и эмоционально-личностных нарушений.
Схема назначения мирапекса
Прамипексол (Мирапекс, Pharmacia & Upjohn) — неэрголиновый агонист дофаминовых рецепторов, который является синтетическим производным тетрагидробензотиазола, преимущественно действующий на D3 подтип D2 дофаминовых рецепторов.
Оценка двигательных нарушений у больных с ранними и поздними стадиями БП
Выраженность основных симптомов БП у больных, принимающих агонисты ДА-рецепторов, оценивалась по шкале UPDRS (III часть).
Таблица № 12. Сопоставление основных симптомов БП у больных с ранней стадией со степенью тяжести, длительностью заболевания, повседневной активностью (коэффициент корреляции Спирмена)
Оценивая выявленные корреляции в группе больных с ранними стадиями БП (1,0-2,0 по шкале Хен и Яра) и поздними стадиями БП (2,5-4,0 по шкале Хен и Яра), можно сделать вывод, что выраженность гипокинезии, ригидности зависела от стадии тяжести по Хен и Яру, длительности заболевания (таблица № 12 и 13).
Таблица № 13. Сопоставление основных симптомов БП у больных с поздней стадией со степенью тяжести, длительностью заболевания, повседневной активностью и нарушениями ходьбы (коэффициент корреляции Спирмена)
Обращает на себя внимание тот факт, что выраженность тремора не зависела от длительности заболевания на ранних стадиях БП. Кроме того, корреляций между выраженностью тремора и степенью двигательных нарушений, а также ограничением повседневной активности, как на ранних, так и на поздних стадиях не было выявлено. Таким образом, тремор являлся наименее инвалидизирующим симптомом заболевания.
Нарушения ходьбы оценивались по шкале равновесия и двигательной активности M.Tinetti. Выраженность нарушений ходьбы на поздних стадиях БП коррелировала со стадией по Хен и Яру (г=-0,5, р=0,02), длительностью заболевания (г=0,7, р=0,005), а также с основными симптомами заболевания: с гипокинезией (г=-0,5, р=0,02), ригидностью (г=-0,6, р=0,01) и постуральной неустойчивостью (г=0,5, р=0,02).
Оценка нейропсихологических нарушений у больных с ранними и поздними стадиями БП
Исследование нейропсихологических нарушений включало оценку уровня когнитивных и эмоционально-личностных расстройств. У всех обследованных больных когнитивные нарушения не достигали степени деменции. Средняя оценка по MMSE по шкале составила 26,4±1,4 балла. Больные были критичны, ориентированны в месте, во времени и в пространстве.
Нейропсихологические нарушения у больных БП, главным образом, имели нейродинамический и регуляторный характер, которые связаны с дисфункцией блока регуляции тонуса и бодрствования, а также с блоком программирования, регуляции и контроля за протеканием деятельности (по А.Р.Лурия).
Выраженность интеллектуальных нарушений в тестах «сходства», «общая понятливость», «арифметика» достигала легкой или умеренной степени, которая была связана с расстройством произвольной регуляции, импульсивностью, невнимательностью, трудностью удержания условий задачи при сохранности способности к обобщению. Они проявлялись затруднением в составлении программы решения задачи и нахождении обобщающего понятия.
В тестах на логическую память (WMS) наблюдались трудности удержания целостного заученного материала, несмотря на то, что отдельные эпизоды больные были способны воспроизвести правильно. При исследовании речи у большинства больных обнаружено легкое или умеренное снижение речевой активности, которое сопровождалось обеднением структуры речевого высказывания.
При сравнении больных с ранними и поздними стадиями заболевания наблюдалось статистически достоверное при нарастании степени тяжести БП ухудшение выполнения нейропсихологических тестов на нейродинамику, логическую память, ассоциативную память, арифметику, а также отмечалось снижение речевой активности в тестах на свободные и направленные ассоциации (таблица № 14). Таким образом, с нарастанием степени тяжести БП закономерно нарастала выраженность регуляторных и нейродинамических нарушений, а не операциональных.