Пролонгированная беременность что значит
Медицинские интернет-конференции
Языки
Анализ эффективности пролонгирования беременности у женщин с длительным безводным периодом при сроке гестации 22-37 недели
Анализ эффективности пролонгирования беременности у женщин с длительным безводным периодом при сроке гестации 22-37 недели
Научный руководитель: к.м.н., доцент кафедры акушерства и гинекологии педиатрического факультета СГМУ им. В.И. Разумовского
ФГБОУ ВО Саратовский ГМУ им. В.И. Разумовского Минздрава России
Кафедра акушерства и гинекологии педиатрического факультета СГМУ им. В.И. Разумовского
Актуальность. Преждевременный разрыв плодных оболочек (ПРПО) при недоношенной беременности является одной из частых причин преждевременных родов и обусловливает каждый пятый случай перинатальных потерь.
Цель настоящего исследования – оценить эффективность консервативно-выжидательной тактики ведения беременности и родоразрешения у женщин с ПРПО в сроки гестации 22-37 недель.
Материал и методы. Проведен ретроспективный анализ 148 историй родов пациенток, находившихся в Перинатальном центре СГКБ№8 г. Саратова за 2016-2018гг., беременность которых осложнилась дородовым излитием околоплодных вод в сроки гестации 22- 37 недель. Проводилось наблюдение за течением беременности, подготовкой к родам и родоразрешением. Статистическая обработка цифрового материала проводилась методами, принятыми медицинской статистикой, с использованием программы Microsoft Excel на ПК.
Результаты и обсуждение. Среди исследуемых пациенток с ПРПО число первобеременных составило 58%, повторнобеременных – 42%. Многоплодная беременность при данной патологии отмечалась у 3% пациенток. Всего родилось 153 новорожденных, из них с массой тела 500-999 г – 3%, 1000-1499 г – 12%, 1500-2499 г – 44%, больше 2500 г – 41%. У недоношенных детей, рожденных через естественные родовые пути, оценка по шкале АПГАР составляла у 5% – 3-5 баллов, у 54% – 5-7 баллов, у 41% – 7-8 баллов. Новорожденные, извлеченные путем операции кесарево сечение, – 22% – 3-5 баллов, 55% – 5-7 баллов, 23% – 7-8 баллов.
Заключение. Результаты проведенного исследования показали целесообразность при ПРПО проведения консервативно-выжидательной тактики ведения беременности. Данная тактика допустима при длительности безводного промежутка до 12 часов, отсутствии признаков инфекционных осложнений, удовлетворительном состоянии внутриутробного плода. В интересах матери и плода при отсутствии положительного эффекта и сохранении незрелой шейки матки показано оперативное родоразрешение путем кесарева сечения. Консервативно-выжидательная тактика способствует ускоренному созреванию легких плода, уменьшает частоту тяжелых форм РДС и, как следствие, снижает затраты на выхаживание данных детей.
Пролонгированная беременность что значит
Срок беременности определяют по дате последней менструации, по данным предполагаемой овуляции, по данным первой явки в женскую консультацию, первому шевелению плода, результатам объективных методов исследования (формулам Скульского, Жорданиа, Фигурнова и др.). Наименьшее расхождение в установлении срока беременности и даты родов наблюдается при определении но дате последней менструации (при правильном цикле).
При установлении срока беременности и даты предполагаемых родов, следует обратить внимание на общее состояние беременной, течение данной беременности (гестоз), срок менархе и особенности менструального цикла, наличие инфантилизма, эндокринных заболеваний, перенесенные воспалительные заболевания половых органов, аборты, перенашивание беременности в анамнезе.
При диагностике перенашивания учитывают данные объективных методов исследования, приведенные выше в разделе «Клиническая картина».
При пролонгированной беременности из указанных признаков отмечаются только значительные размеры плода и высокое стояние дна матки.
В диагностике истинного перенашивания беременности большую роль играют результаты амниоскопии, ультразвукового исследования, фоно- и электрокардиографии плода, КТГ, исследования амниотической жидкости, допплерометрической оценки кровотока, цитологического исследования влагалищного мазка и др.
Если на основанных данных указанных методов исследования нельзя поставить диагноз переношенной беременности, их следует повторить.
Динамическое наблюдение с помощью амниоскопии (через каждые 2 дня, начиная с 6-гo дня после предполагаемого срока родов) позволяет своевременно обнаружить изменения, типичные для перекашивания: уменьшение количества околоплодных вод, зеленое их окрашивание, небольшое количество (или отсутствие) хлопьев казеозной смазки, их слабая подвижность. На ранних стадиях перенашивания воды «мутные» опалецирующие, что объясняется наличием в них эпидермиса плода. Отслаиваемость плодного пузыря при переношенной беременности наименьшая. Описанная амниоскопическая картина не характерна для пролонгированной беременности (Лампе Л., 1979; Перснанинов Л.С. и соавт., 1973; Чернуха Е.А., 1982; Савельева Т.М., 2000).
Однако случается так, что все установленные врачом сроки уже вышли, а какие-либо признаки родов так и не наступают. В данных ситуациях врачи обычно говорят о таком синдроме, как переношенная или пролонгированная беременность. Что же она собой представляет и какую опасность несет для женщины и ребенка?
Что такое переношенная беременность?
Несмотря на общепринятое мнение, любой акушер может подтвердить, что девять месяцев для беременности являются условным, усредненным значением.
Именно в таких ситуациях беременность и принято называть переношенной; правда, основную роль в ее диагностике играет не гестационный возраст, а состояние плаценты, матки и самого плода, которые определяются с помощью специальных анализов.
Перенашивание может быть как ложным (если сроки были установлены неправильно) или истинным, или биологическим; разумеется, наиболее опасным для здоровья женщины и ребенка считается второе, то есть биологическое перенашивание.
Причины переношенной беременности
Причины, по которым женщина может переносить беременность, так до сих пор и не выяснены, но существует несколько факторов, способствующих увеличению гестационного срока. К ним относятся:
Симптомы переношенной беременности
Если по календарю срок беременности уже превысил 40 недель, а признаков родов все еще не наблюдается, женщине обязательно нужно обратиться к врачу, чтобы исключить нежелательные последствия для малыша. Основными признаками перенашивания являются:
Диагностика переношенной беременности
Точный диагноз в случае пренашивания беременности может поставить исключительно врач, однако существует один тест, который женщина вполне может провести в домашних условиях.
Нужно удобно лечь на спину, расслабиться и положить рядом с собой часы. На протяжении 3-х минут необходимо раздражать пальцами соски, вследствие чего женщина должна почувствовать несильные схватки. Положительным результатом теста считается тот, когда сокращения матки начинаются в течение первых 3-х минут после начала стимуляции сосков, и за 10 минут ощущается как минимум 3 схватки.
Если этот тест дал отрицательный результат на поздних сроках (на 40-й неделе и позже), то вероятность переношенной беременности возрастает.
Ситуация, когда никаких признаков родовой деятельности у женщины на поздних сроках не наблюдается, в любом случае требует серьезного внимания и консультации врача. Обычно беременную определяют в стационар, где проводят следующие диагностические процедуры:
Чем опасна переношенная беременность?
Как и любая другая патология при беременности, истинное перенашивание является не очень хорошим признаком, и может привести к множественным нарушениям в развитии ребенка.
Вследствие этого малыш получает меньше питательных веществ и даже может испытывать кислородное голодание, что может привести к их серьезному недостатку.
I – кожа ребенка сухая, почти не имеет смазки, но при этом характеризуется нормальным цветом, а его общее состояние вполне удовлетворительное.
II – сухость кожи ребенка ярко выражена, его ладони и стопы сморщены и шелушатся; кроме того, у него отмечаются признаки гипотрофии.
III – ребенок крупный, сморщенный, и имеет длинные ногти, а околоплодные воды характеризуются желтым оттенком, что говорит о сильной нехватке кислорода. Это наиболее опасное состояние, которое может серьезно угрожать его здоровью или даже жизни.
Что же касается матери, то при перенашивании для нее существует серьезный риск разрывов влагалища и промежности, и, как следствие, может привести к послеродовым осложнениям вроде свищей, инфекций, проблемам с мочеиспусканием и т.д.
Врачебная тактика при переношенной беременности
Если врачи точно определили факт истинного перенашивания беременности, женщину кладут в стационар, и принимают решение о дальнейшей тактике лечения.
Очень часто будущая мама не может произвести ребенка на свет без помощи врачей, поэтому ей требуется амниотомия (искусственное вскрытие плодного пузыря), стимуляция родовой деятельности или даже кесарево сечение.
Но даже при самостоятельном родоразрешении процесс обычно протекает очень сложно: акушер должен постоянно прослушивать сердцебиение малыша, а во второй части следить за том, чтобы у плода не было гипоксии.
Профилактика переношенной беременности
Предупредить перенашивание беременности невозможно, однако при соблюдении некоторых правил риск такой патологии можно значительно снизить.
О методах определения сроков беременности, читайте здесь, или воспользуйтесь нашим онлайн калькулятором даты родов.
Что такое пролонгированная беременность?
Пролонгированная беременность отличается от переношенной тем, что она считается вариантом нормы, и обычно не ведет к каким-либо нарушениям в состоянии малыша. Единственное, что может отличать таких детей от тех, которые появились в срок – это небольшое увеличение массы тела.
Если говорить о разнице между пролонгированной и переношенной беременностью медицинским языком, то в первом случае роды называются просто запоздалыми, а во втором – запоздалыми родами перезревшим плодом.
Причины пролонгированной беременности
Причинами пролонгированной беременности могут быть:
Симптомы и диагностика пролонгированной беременности
Каких-либо особых симптомов, кроме поздней даты родов, в таких случаях не существует – и мать, и малыш чувствуют себя абсолютно нормально.
Матка чаще всего демонстрирует свою готовность к родовой деятельности: ее шейка размягчается, а беременная чувствует тренировочные схватки. Правда, для того, чтобы наверняка убедиться в том, что состояние малыша не вызывает опасений, женщине нужно пройти те же самые исследования, что и при истинном перенашивании.
Кроме того, следует еще раз пересчитать сроки беременности по разным формулам – это позволяет свести к минимуму риск ошибки.
Следует отметить, что очень часто данное явление отмечается у женщин, менструальный цикл которых длится более 35 дней. То есть, в этом случае срок родов по сравнению со среднестатистическими показателями может быть отложен, что нельзя считать патологией.
Врачебная тактика при пролонгированной беременности
Убедившись в том, что малышу в утробе ничего не угрожает, врачи в таких случаях обычно выбирают выжидательную тактику, внимательно наблюдая за тем, чтобы у пациентки не появились признаки переношенности.
Если беременность продолжается дольше 42-х недель, то для лучшей оценки состояния малыша врачи рекомендуют проведение стрессового или антистрессового теста на двигательную активность.
Правда, имеют место и другие случаи:
Например, пролонгированная беременность часто наблюдается в случаях слишком крупного плода или неправильного предлежания, из-за чего малыш просто неспособен самостоятельно преодолеть родовые пути. Выход здесь только один – кесарево сечение.
Кроме того, если срок беременности превышает 42 недели, даже при самых позитивных анализах врач может порекомендовать женщине стимуляцию родовой деятельности посредствам медикаментов, специальных гелей и других средств – в таких случаях можно говорить о том, что ребенок появился на свет естественным путем.
Можно ли ускорить роды без медицинского вмешательства?
Как уже было сказано выше, медицинских показателей для ускорения родов при нормально протекающей пролонгированной беременности до 42-й недели не существует, и единственной причиной для этого является желание беременной женщины поскорее стать матерью.
Существует множество народных средств для ускорения родовой деятельности, однако применять их строго не рекомендуется, так как они могут повредить ребенку.
Единственным безопасным способом можно назвать половой акт на поздних сроках беременности, который имеет еще один весомый плюс – вещества, содержащиеся в семенной жидкости мужчины, смягчают шейку матки, и делает ее более эластичной.
Напоследок нужно отметить, что только 4% всех женщин рожают ребенка точно в установленный врачом срок, во всех же остальных случаях родоразрешение происходит на одну-две недели позже.
Акушерство
Переношенная беременность. Принято считать, что нормальная беременность продолжается 265—270 или 280 дней (40 недель или 10 лунных месяцев) с первого дня последней менструации. С учетом индивидуальных особенностей созревание плода и плаценты до 2 недель раньше или позже указанных сроков не рассматривается как патология.
Различают пролонгированную и истинную переношенную беременность. Хронологически пролонгированная беременность определяется сроком от 40 до 42 недель, а истинная — больше этого срока. Более важным следует считать понятие биологическое перенашивание, при котором имеются признаки перезрелости новорожденного и плаценты, а роды при этом считаются запоздалыми. Они, как правило, сопровождаются различными осложнениями для матери и новорожденного, высоким уровнем перинатальной заболеваемости и смертности. На наш взгляд, переношенной беременностью следует считать беременность после 40 недель с признаками перезрелости плаценты или плода. В связи с неодинаковыми мнениями по перенашиванию беременности данные о частоте ее весьма вариабельны (от I до 10% и более).
Симптомы
Течение беременности, родов и послеродового периода при перенашивании характеризуется рядом особенностей. Более часто перенашивание беременности наблюдается у первородящих и возрастных первобеременных при нарушениях менструального цикла и других видах эндокринной патологии. Во время беременности чаше отмечаются токсикозы, анемия и угроза выкидыша. Роды при пролонгированной беременности называются запоздалыми, а при переношенной — запоздалыми родами перезрелым плодом. Основными осложнениями запоздалых родов являются: преждевременное и раннее излитие околоплодной жидкости, различные виды аномалий родовых сил (чаше слабость и дискоординация), затяжные роды, гипоксия плода и новорожденного, клиническое несоответствие между головкой плода и тазом женщины, высокая перинатальная заболеваемость и смертность, кровотечение в последовом и раннем послеродовом периодах, разрывы родовых путей, послеродовые осложнения.
Лечение
При перенашивании женщину госпитализируют не позднее 41 недели беременности для обследования и выработки тактики родоразрешения.
Перенашивание беременности: опасности и исходы
Перенашивание беременности является актуальным вопросом современного акушерства — оно встречается у 4–14 % женщин в популяции и при отсутствии должного внимания не всегда заканчивается благополучно для плода.
По гестационному сроку выделяют тенденцию к перенашиванию (41 неделя — 41 6/7 недель) и так называемое истинное перенашивание беременности (42 и более недели). Разделение условно, однако активно используется при определении тактики ведения родов.
В терминологии, использующейся для обозначения продленной беременности, присутствуют понятия «переношенность» и «перезрелость», при этом они не являются синонимами.
Переношенность — хронологическое (календарное) понятие, обозначающее длительность беременности более 42 полных недель (294 дня) или срок, превышающий 14 дней от предполагаемой даты родов.
NB! Здесь обращает на себя внимание несинонимичность обозначений «42 недели» и «42-я неделя», поскольку второе, в отличие от первого, включает в себя всю 41 неделю.
Перезрелость — физический статус новорожденного, характеризующийся рядом определенных признаков; описывается, соответственно, после родов.
Переношенная беременность не всегда может заканчиваться рождением перезрелого плода и наоборот, при срочных родах (38–41 6/7 недели беременности) плод может иметь признаки перезрелости.
В англоязычной литературе можно найти больше слов для описания перенашивания беременности: postterm, prolonged, postdates, postmature, однако они также не все признаются синонимами. Классические англоязычные учебники по акушерству отрицают использование термина «postdates» ввиду его неконкретности при использовании в качестве диагноза: здесь подразумевается именно продолжение беременности дольше ожидаемого срока (предполагаемой даты родов).
Для обозначения самой беременности не используется термин «postmaturе», поскольку за этим обозначением подразумевается синдром Беллентайна — Рунге, описывающий патологические изменения самого плода в связи с пролонгированием беременности. Термины «postterm» и «prolonged» используются для обозначения перенашивания беременности.
В последнее время определение переношенной беременности ставится под сомнение в связи с тем, что на самом деле частота осложнений, возникающих на фоне пролонгирования беременности, существенно возрастает гораздо раньше, еще до 42 недель (точнее, после 40).
Наиболее частыми осложнениями перенашивания беременности являются респираторный дистресс-синдром новорожденных, осложнения родов (несвоевременное излитие околоплодных вод, аномалии родовой деятельности, родовая травма). Пролонгирование беременности общепризнано патологией беременности и не может рассматриваться как случайный вариант нормы.
Вся беременность представляет из себя цикл, начинающийся с оплодотворения яйцеклетки и заканчивающийся рождением плода и последа, и для его успешного завершения чрезвычайно важно, чтобы все необходимые элементы вовремя встали на свои места. Так и процессы, происходящие при перенашивании беременности, тесно переплетаются между собой и замыкаются друг на друга.
Одним из ключевых элементов успешности любой беременности является своевременное формирование плаценты. За период беременности она проходит все стадии биологического развития: рост, зрелость, инволюция (физиологическая), которая при продолжении беременности переходит в стадию патологического старения и далее — прекращения жизнедеятельности. В рамках темы перенашивания наиболее интересны процессы, происходящие в течение инволютивных стадий — склеротические, дистрофические и атрофические процессы, неблагоприятно влияющие на плод.
Прежде всего происходит редукция плодово-плацентарного кровообращения, сопровождающаяся спазмированием и облитерацией сосудов, снижением функционирования капилляров и терминальных ворсин, что способствует развитию циркуляторных расстройств. Плацента накапливает в себе соли кальция (дистрофические изменения). Количество кальцификатов в плаценте отражает состояние костного скелета плода, и это в свою очередь говорит о том, что кости плода более зрелые, а значит, плотные и менее подвержены конфигурации, что имеет большое значение непосредственно в родах.
Склеротические изменения выражаются в уплотнении стенок сосудов плаценты, сужении их просвета, возникновении тромбозов и микроинфарктов плацентарной ткани (как правило, сначала по периферии плаценты). Происходит атрофия ворсин хориона, уменьшается их диаметр, истончается хориальный эпителий. Все это приводит к изолированному снижению внутриплацентарного кровотока, относящемуся к одному из немногих специфических признаков перенашивания беременности.
Кроме того, плацента выполняет секреторную функцию, синтезируя эстриол (один из эстрогенов). Только при определенном пороговом уровне эстрогенов беременная может самостоятельно вступить в роды, и вероятность наступления этого события несколько уменьшается при угасающем функционировании плаценты.
Любопытной представляется особенность иммунного статуса будущей матери в течение беременности при родственном браке. Здесь присутствует генетически обусловленная толерантность иммунной системы беременной по отношению к плоду, как в виде снижения трансплацентарного иммунитета (в первую очередь), так и изменения соотношения гуморально-клеточных компонентов иммунной системы (отсутствие материнских клеток-киллеров, избыточная экспрессия Т-супрессоров). Недостаточность иммунных реакций, направленных на изгнание плода, может быть фактором пролонгирования беременности и отсутствия формирования родовой доминанты.
Одним из наиболее классических признаков перенашивания беременности является маловодие, оно же играет немалую роль в прогрессивном ухудшении состояния и формировании дистресс-синдрома плода. Непосредственно причиной маловодия является уплощение и атрофия амниотрофического эпителия (являющегося также местом синтеза простагландинов — фактора наступления спонтанных родов), а также истончение париетального трофобласта.
Уменьшается фильтрация и скорость обновления околоплодных вод. Количество околоплодных вод уменьшается в среднем на 150–200 мл каждую неделю после 40-й, и если на 39–40 неделе общий объем вод составляет около 1100–1200 мл, то к 44-й неделе их объем может сократиться до 30–40 мл. Изменяется фосфолипидный состав вод: при изменении соотношения лептина/сфингомиелина, служащего основой для формирования сурфактантной системы легких плода, в пользу сфингомиелина сурфактант легких плода разрушается, что прямо приводит к респираторному дистресс-синдрому новорожденного.
В околоплодных водах накапливаются агрессивные азотсодержащие продукты жизнедеятельности плода, а также околоплодные воды утрачивают бактерицидные свойства, что создает условия для возникновения внутриутробной инфекции, в частности внутриутробной пневмонии.
Состояние плода ухудшается не только на фоне изменения окружающих его условий существования, но и обусловливается постепенным его развитием и созреванием. Вопрос не только в увеличивающейся массе плода и становлении его костного скелета, но и в изменениях в его центральной нервной системе. В течение всей физиологически протекающей беременности (и последующих родов) плод обладает сравнительно большим запасом компенсаторных возможностей, не позволяющих ему уйти в гипоксическое состояние.
После 40-й недели беременности потребность центральной нервной системы в кислороде продолжает расти параллельно со снижением ее толерантности к недостатку кислорода (и снижающимися транспортными возможностями плаценты), а это ведет к гипоксии и в последующем к снижению адаптационных способностей новорожденного.
Гипоксия приводит к централизации кровообращения плода (мозг, сердце, легкие, печень) и, соответственно, уменьшению кровообращения в конечностях — поэтому кожа плода начинает шелушиться, напоминать с виду пергаментную бумагу, иногда отслаиваться пластами.
Признаки переношенности у новорожденного были независимо описаны двумя акушерами — J. W. Ballantyne (Англия) и H. Runge (Германия) — и носит название синдрома Беллентайна — Рунге:
Наличие 2–3 из этих признаков позволяет считать новорожденного переношенным.
S. Clifford описал три степени (или стадии) переношенности беременности, основываясь на состоянии новорожденного:
Достоверно диагноз истинно переношенной беременности может быть поставлен только на основании признаков переношенности у новорожденного и соответствующих изменений в плацентарной ткани.
Роды часто осложняются несвоевременным излитием околоплодных вод, что обуславливается морфологическими изменениями плодного пузыря (наличие амнионита, повышенное содержание гиалуронидазы, атипичный период подготовки к родам). В формировании слабости родовой деятельности (чаще всего она вторичная) играют роль гормональные сдвиги, которые привели к пролонгированию беременности.
Большое значение придается отсутствию родовой доминанты — а значит, сохранению преобладающего влияния парасимпатической импульсации. В связи с этим снижена биоэлектрическая активность матки, чувствительность рецепторов матки и шейки матки к различным родостимулирующим веществам (простагландинам, окситоцину). Вносит свой вклад в развитие слабости перерастяжение матки крупным плодом.
Родовой травматизм обусловлен, как правило, более плотным костным скелетом плода, нередко в совокупности с иными осложнениями родов. Инволютивные изменения в плаценте (атрофия и дистрофия ворсин хориона, микроинфаркты) способствуют возникновению преждевременной отслойки плаценты. Характерны атонические кровотечения в раннем послеродовом периоде.
В отношении тактики ведения беременности наиболее важным аспектом является своевременность определения факторов, предрасполагающих к пролонгированию беременности, оценка состояния плода и начало подготовки беременной к родам. После наступления 40-й недели беременной показана госпитализация в стационар не ниже II уровня.
В зависимости от готовности беременной родам (наличия родовой доминанты, готовности мягких родовых путей) возможно применение различных методов и алгоритмов: физиотерапия, преиндукция или индукция родов. При этом необходимо мониторное наблюдение за состоянием плода. При наличии какой-либо соматической патологии рационально рассмотрение вопроса о возможности родоразрешения путем операции кесарева сечения.