Пролиферирующий фолликулярный эпителий щитовидной железы что такое
Пролиферирующий фолликулярный эпителий щитовидной железы что такое
Купить замки в СПб по лучшим ценам в СПб citadel2000.ru
Рак щитовидной железы : виды, диагностика, лечение.
Раки щитовидной железы можно разделить на две группы в зависимости оттого, развиваются они из фолликулярного эпителия щитовидной железы или из парафолликулярных, или Склеток. В последнем случае (медуллярный рак щитовидной железы) имеются характерные физиологические и клинические особенности, требующие отдельного рассмотрения (см. гл. 334). Щитовидная железа может также служить местом локализации того или иного лимфопролиферативного процесса или метастазов обнаруженного или необнаруженного первичного рака других органов.
Рак щитовидной железы : Раки из фолликулярного эпителия.
Клиническое течение раков трех разных гистологических типов различается. Наименее часто встречающийся анапластический рак, гистологически недифференцированный, очень злокачественный и устойчивый к облучению, поражает обычно лиц пожилого возраста. Он быстро приводит к смерти больного вследствие местного инвазивного роста. Второй тип опухоли фолликулярный рак также встречается нечасто и гистологически напоминает нормальную тиреоидную ткань. Как правило, он рано метастазирует гематогенным путем, и уже при первом обращении к врачу у больных могут быть отдаленные метастазы, чаще в легких и костях. Фолликулярный рак или фолликулярные элементы папиллярного рака ответственны за те случаи, в которых рак щитовидной железы или его метастазы накапливают значительные количества 131I. Третий и наиболее распространенный вид опухолипапиллярный рак имеет бимодальное возрастное распределение с максимумами на втором третьем десятилетии жизни и в старости. Эти опухоли растут медленно и метастазируют обычно в региональные лимфатические узлы, где их рост может задерживаться на долгие годы. Обострение заболевания может произойти в любое время. Как в первичном очаге, так и в метастазах обычно имеются фолликулярные элементы.
Рак щитовидной железы : Диагностика.
Проблемы диагностики рака щитовидной железы и лечения больных тесно связаны и проблемами узлового зоба. В прошлом этот вопрос служил предметом больших разногласий, обусловленных кажущейся противоречивостью данных. С одной стороны, в ткани удаленных тиреоидных узлов, особенно солитарных, очень часто обнаруживали рак (по некоторым данным, до 20%). С: другой стороны, несмотря на распространенность узлового зоба среди общего населения (примерно 4%), частота встречаемости рака щитовидной железы (выявляемого при жизни или в качестве причины смерти) весьма мала. Такие данные обусловливали либо крайний радикализм, либо консерватизм в подходах к лечению больных с узловым зобом. В настоящее время это противоречие объясняют тем, что для хирургического лечения отбирают больных с высоким риском развития рака щитовидной железы, что и определяет значительный процент последнего среди оперируемых больных. Возможность подобного отбора позволяет надеяться, что в будущем оперировать будут только тех больных, у которых имеется рак щитовидной железы.
Рак щитовидной железы : Признаки.
Подозрение на рак возникает в случаях свежего роста тиреоидного узла или массы, особенно если он происходит быстро и не сопровождается размягчением ткани и охриплостью голоса. Специального внимания заслуживают те больные, в анамнезе которых имелись сведения о перенесенном в детстве облучении головы, шеи или верхнего средостения, поскольку такое облучение сопряжено с высокой частотой патологии щитовидной железы (в том числе рака) в отдаленные сроки жизни. Узлы в щитовидной железе развиваются примерно у 20% лиц, подвергшихся облучению, причем до их появления может пройти 30 лет и более. Среди больных этой группы, имеющих пальпируемые узлы, приблизительно в 30% случаев при операции обнаруживают рак щитовидной железы, часто мультицентрический и иногда метастатический.
Опытный специалист важные сведения может получить при пальпации щитовидной железы. Узел, окруженный нормальной тиреоидной тканью (солитарный узел), вызывает большее подозрение на опухоль, чем один из нескольких пальпируемых узлов, так как последний скорее может быть частью диффузного процесса, такого как простой зоб. Кроме того, рак обычно имеет плотную консистенцию без размягчении. Поздними признаками являются спаянность с окружающими структурами и лимфаденопатия. Поскольку кистозные образования, особенно небольшие, диаметром до нескольких сантиметров, реже содержат раковые клетки, чем солидные образования, иногда полезно провести просвечивание и особенно ультразвуковое исследование (см. ниже). Возраст и пол больного также имеют значение для принятия решения. У женщин доброкачественные узлы встречаются чаще, чем у мужчин. Для злокачественных новообразований это менее характерно. Поэтому узловые образования у мужчин внушают большее подозрение на рак, чем у женщин.
Значение результатов лабораторных исследований в дифференцировании злокачественных и незлокачественных новообразований в области щитовидной железы невелико. Общая функция последней обычно остается нормальной. За исключением больных с медуллярным раком щитовидной железы, у которых может быть повышена концентрация кальцитонина в сыворотке крови, маркеры опухоли малоинформативны. У многих больных с дифференцированными формами рака щитовидной железы уровень тиреоглобулина в сыворотке повышен, что, правда, имеет незначительную диагностическую ценность, поскольку характерно и для больных с доброкачественной аденомой, простым зобом или болезнью Грейвса. Некоторую помощь оказывает рентгеноскопия мягких тканей шеи, так как тонкий пунктир кальцификатов в щитовидной железе указывает на присутствие псаммомных телец в ткани папиллярного рака.
Важнейшее значение для разработки программы ведения больного с узловым зобом имеет сцинтилляционное сканирование. Хотя злокачественны лишь около 20% нефункционирующих узлов щитовидной железы, обнаружение «холодного» узла существенно укрепляет подозрения на рак, внушаемые другими признаками. Гиперфункционирующие узлы редко бывают злокачественными. Ультразвуковое исследование позволяет решить, является ли узел кистозным, солидным или смешанным. При кистозных узлах можно провести аспирацию, которая часто имеет лечебное значение, а содержимое исследовать гистологически. Солидные и смешанные образования свидетельствуют в пользу опухоли, но могут быть как злокачественными, так и доброкачественными.
На данном этапе обследования врач должен принять решение, продолжать ли наблюдение за больным, вводя ему супрессивные дозы тиреоидных гормонов в надежде на уменьшение или исчезновение подозрительного узла (надежда, которая, по опыту автора, редко оправдывается), ждать ли результатов пункционной биопсии или производить открытую биопсию и тиреоидэктомию. Для некоторых больных автор рекомендовал бы последний подход. Это в основном больные, перенесшие в прошлом облучение щитовидной железы и имеющие один или несколько четко пальпируемых узлов, мужчины молодого возраста, а также женщины с солитарными «холодовыми» узлами, особенно если они плотные, не содержат размягченных участков и быстро увеличиваются в размере. В остальных случаях автор рекомендует аспирацию или инцизионнопункционную биопсию. Первая процедура проста, не дает осложнений и применима к мелким узелкам. Она обеспечивает оптимальные результаты там, где имеется возможность квалифицированного гистопатологического исследования полученной пробы. В таких условиях аспирационная биопсия служит надежным средством дифференциации доброкачественных и злокачественных узлов, за исключением высококлеточной или фолликулярной патологии. В этом случае для дифференциации требуется определить, имеется ли инвазия в сосуды. Несмотря на возможные ложноположительные и ложноотрицательные результаты, эта методика позволяет уменьшить число больных, подвергающихся операции по поводу узлов щитовидной железы, доказывая их доброкачественность. Кроме того, диагноз рака в таких случаях позволяет заранее планировать операцию и получить согласие больного или врача, колеблющихся перед выбором лечения.
Рак щитовидной железы : Лечение.
Независимо от характера планируемой операции хирургическое вмешательство по поводу рака щитовидной железы должно выполняться опытным в данной области хирургом. Для того чтобы облегчить проведение операции и уменьшить вероятность диссеминирования опухоли, в течение нескольких предшествующих недель больному целесообразно назначить супрессивную терапию левотироксином. В том случае, если у больного до операции окончательный диагноз не установлен (например, не проводили биопсию), подозрительное образование удаляют вместе с обширными участками окружающей ткани и исследуют на замороженных срезах. Относительно вида вмешательства в случае обнаружения рака мнения расходятся. При отсутствии мультицентричного роста и метастазов некоторые специалисты рекомендуют ипсилатеральную лобэктомию, удаление перешейка и, возможно, частичную контралатеральную лобэктомию. Несмотря на высокую частоту осложнений, автор предпочитает производить почти тотальную тиреоидэктомию, поскольку опухоль нередко поражает всю железу, распространяясь по местным лимфатическим путям, а также потому, что более обширная операция снижает частоту рецидивов и показатель смертности от рака. Регионарные лимфатические узлы необходимо исследовать и при наличии признаков их вовлечения в процесс удалять, но радикальное удаление шейных тканей неоправданно. Если рак обнаружили не при срочной биопсии (с исследованием замороженных срезов), а позднее, при планомерном изучении срезов, нужно проводить повторную операцию для удаления оставшейся тиреоидной ткани.
Примерно через 3 нед после операции лиотиронин (75100 мкг в сутки) заменяют левотироксином, так как последний обеспечивает более быстрое восстановление секреции ТТГ (после своей отмены через 3 нед). Спустя еще 23 нед, когда концентрация ТТГ в сыворотке крови достигает 50 мкЕд/мл, вводят большую дозу 131I (185370 МБк, или 5 10 мКи) и производят сканирование всего тела через 24, 48 и 72 ч. В случае обнаружения остаточной тиреоидной ткани (как это обычно имеет место) вводят разрушающую дозу 131I (1850 МБк, или 50 мКи), а если выявляют функционирующие метастазы, дозу удваивают. Через 2448 ч возобновляют супрессивную терапию левотироксином. Примерно через 1 нед после введения второй дозы 131I повторяют сканирование всего тела, так как большая доза радиойода позволяет обнаружить метастазы, которые не удалось выявить при использовании меньшей начальной дозы. Если метастазы найдены, супрессивную терапию отменяют, вводят дополнительно 3700 МБк (100 мКи) 131I и возобновляют супрессивную терапию левотироксином.
Больных повторно обследуют примерно через 6 мес после операции, в дальнейшем обследования повторяют не реже двух раз в год. При обследовании пальпируют шею, чтобы выявить рецидив или метастазы, которые часто поддаются локальному хирургическому удалению. Берут пробы крови для определения тиреоглобулина, так как повышенная его концентрация у больных, получающих супрессивную терапию, указывает на наличие метастазов. При первом обследовании (через 6 мес) больным, у которых ранее были выявлены метастазы, целесообразно провести сканирование всего туловища (подготовка описана выше). Больных, у которых метастазы при предыдущем сканировании не обнаруживались, не подвергают повторному сканированию, если у них не повышен уровень тиреоглобулина в сыворотке крови; повторное сканирование у них проводят лишь через 1 год после операции. Больным с положительными результатами сканирования всего тела назначают лечение, рассмотренное выше. Тех же, у кого результаты сканирования отрицательны, продолжают периодически обследовать и с регулярными интервалами определяют у них уровень тиреоглобулина в сыворотке крови. При отрицательных результатах определения тиреоглобулина и сканирования больных последний раз обследуют примерно через 3 года, если за это время у них не возрос уровень тиреоглобулина. У некоторых больных его содержание в сыворотке может быть повышено, несмотря на отсутствие видимых функционирующих метастазов. В таких случаях, очевидно, не следует вводить 131I, но этих больных нужно обследовать с помощью рентгеноскопии и сканирования костей, чтобы установить локализацию секретирующих тиреоглобулин метастазов.
Такая программа, включающая почти тотальную тиреоидэктомию, длительную супрессивную терапию и разрушение функционирующих метастазов радиойодом, уменьшает частоту рецидивов и продлевает жизнь больным с папиллярным раком щитовидной железы. Больных с фолликулярным раком следует лечить столь же (если не более) радикально и интенсивно, хотя результаты обычно менее благоприятны. Для лечения больных с анапластическим раком применяют в основном паллиативные меры; большинство таких больных погибают в течение 6 мес после установления диагноза.
РАК ЩИТОВИДНОЙ ЖЕЛЕЗЫ
Наверняка Вы задаётесь вопросом: что же теперь делать?
Предлагаем Вашему вниманию краткий, но очень подробный обзор рака щитовидной железы.
Филиалы и отделения, где лечат рак щитовидной железы
МНИОИ им. П.А. Герцена – филиал ФГБУ «НМИЦ радиологии» Минздрава России.
Отделение микрохирургии
Заведующий – д.м.н, хирург-онколог ПОЛЯКОВ Андрей Павлович
Контакты: +7 (495) 150-11-22
МРНЦ им. А.Ф. Цыба – филиал ФГБУ «НМИЦ радиологии» Минздрава России.
Отдел лучевого и хирургического лечения опухолей головы и шеи
Заведующий – к.м.н., хирург-онколог СЕВРЮКОВ Феликс Евгеньевич.
Отделение радиохирургического лечения открытыми радионуклидами
Заведующий – д.м.н., врач-радиолог КРЫЛОВ Валерий Васильевич
Контакты: +7 (484) 399-31-30
Мы хотим Вам помочь победить рак!
Введение
Анатомия и физиология щитовидной железы
Щитовидная железа находится на передней поверхности шеи. Форма железы напоминает бабочку. Щитовидная железа относится к эндокринным железам человека. Основная ее функция — выработка гормонов. Гормоны щитовидной железы регулируют скорость основного обмена и опосредованно влияют на работу сердца, работу нервной системы, температуру тела, белковый, углеводный и жировой обмены.
Основу щитовидной железы составляют фолликулы – мешочки, выстланные фолликулярыми клетками (А – клетки). При наличии хронического тиреоидита в этих клетках происходят дегенеративные изменения, и они определяются, как В-клетки (клетки Ашкенази, Гюртля, онкоциты, оксифилные, основные или большие клетки), по своим функциональным свойствам они аналогичны А – клеткам. Клетки фолликулярного эпителия щитовидной железы вырабатывают тиреоглобулин и тиреоидные гормоны (тироксин (Т4), и трийодтиронин (Т3)). Помимо этого, в межфолликулярном пространстве встречаются парафолликулярные или С-клетки, которые относятся к нейроэндокринным клеткам и синтезируют кальцитонин.
Причины возникновения рака щитовидной железы
Эпидемиология рака щитовидной железы
Рак щитовидной железы — один из самых распространенных злокачественных процессов эндокринной системы, он представляет собой злокачественную опухоль щитовидной железы, которую также называют карциномой щитовидной железы. Заболеваемость составляет 6 случаев на 100 000 населения. Ежегодно в мире регистрируется более 300 000 новых случаев рака щитовидной железы, а в России около 12 000.
Заболевание может быть выявлено в любом возрасте — как у детей, так и у взрослых. Большинство случаев рака щитовидной железы диагностируют у пациентов старше 30 лет. Заболевание приблизительно в 3 раза чаще диагностируется у женщин, чем у мужчин.
Риск злокачественного новообразования выше у лиц, имеющих в семейном анамнезе случаи рака щитовидной железы, у людей старше 40 лет и при наличии в анамнезе радиационного воздействия. Однако в подавляющем проценте случаев никаких специфических причин для возникновения опухолевого процесса выявить не удается.
Симптомы рака щитовидной железы
В подавляющем проценте случаев опухолевый процесс протекает абсолютно бессимптомно и выявляется случайно в виде узла в щитовидной железе при ультразвуковом исследовании и реже при осмотре врача или самостоятельно. Функция щитовидной железы практически всегда сохранена.
К возможным симптомам рак щитовидной железы можно отнести:
— появление образования в нижней трети шеи или увеличение лимфатических узлов шеи;
— изменение голоса, осиплость голоса;
— появление затруднения дыхания;
— появление болей в нижней трети шеи или грудной клетке.
Прогноз
Диагностика рака щитовидной железы
Типы рака щитовидной железы
Существуют 4 основных вариантов рака щитовидной железы:
Папиллярный рак щитовидной железы – наиболее часто встречающийся вариант, составляет до 70-80% от всех злокачественных новообразований щитовидной железы. Для него характерен достаточно медленный рост и частое поражение лимфатических узлов шеи.
Фолликулярый рак щитовидной железы – составляет 10-15% от всех случаев рака щитовидной железы. В отличии от папиллярного рака при этом виде опухоли реже поражаются лимфатические узлы шеи, но карцинома может врастать в сосуды и давать отдаленные метастазы, преимущественно в легкие и кости. Фолликулярный рак, как правило, не возможно установить на дооперационном этапе. В большинстве случаев пациента выявляют по данным тонкоигольной аспирационной биопсии и цитологического исследования выявляется «фолликулярная опухоль». У пациентов с подобным заключением примерно в 15–20% случаев может оказаться рак, а в 80% случаев оказывается фолликулярная аденома — доброкачественная опухоль. К сожалению, в настоящий момент никто в мире не может без операции и последующего гистологического исследования определить, чем является «фолликулярная опухоль» — фолликулярным раком или фолликулярной аденомой. Поэтому получение заключения «фолликулярная опухоль» является прямым показанием к хирургическому лечению.
Папиллярный и фолликулярный рак относят к группе дифференцированного рака щитовидной железы. Это значит, что злокачественные клетки не утратили полностью свойства, характерные для нормальных клеток ткани щитовидной железы, в частности они могут продуцировать тиреоглобулин, однако у них появилось свойство бесконтрольно делиться и распространяться по организму человека.
Медуллярный рак щитовидной железы занимает 5–7 % среди всех случаев рака щитовидной железы. Развивается опухоль из С-клеток щитовидной железы, продуцирующих кальцитонин. Основной вид лечения медуллярной карциномы щитовидной железы — хирургический. Клетки медуллярного рака не обладают свойством накапливать йод, поэтому у пациентов с этим заболеванием радиоактивный йод не может быть использован в послеоперационном лечении.
У 20% больных медуллярный рак щитовидной железы может иметь наследственную природу и сочетаться с другими эндокринными нарушениями, патологией паращитовидных желез и надпочечников.
Всем пациентам с диагнозом «медуллярный рак щитовидной железы» необходимо провести генетическое исследование на мутацию в RET протоонкогене локализующемся в 10 хромосоме для исключения наследственной природы заболевания. При выявлении у больного мутации в RET протоонкогене необходимо проведение обследования всех близких родственников.
Недифференцированный (анапластический рак) щитовидной железы встречается редко, преимущественно в пожилом возрасте. На долю этой формы заболевания приходится не более 1–2 % от всех случаев рака щитовидной железы. Анапластическая карцинома относиться к недифференцированным опухолям в связи с тем, что ее клетки утратили свойства, характерные для клеток щитовидной железы. Заболевание протекает крайне агрессивно. Уже на момент выявления анапластической карциномы у 90 % пациентов имеются метастазы в лимфоузлы шеи, и более 50 % отдаленные метастазы (в легкие, кости). Хирургическое вмешательство возможно только ранних этапах развития анапластической карциномы. Однако чаще всего пациенты обращаются к врачу с уже распространенным процессом, когда опухоль выходит за пределы щитовидной железы с прорастанием в трахею, гортань, мышцы и сосуды шеи, когда выполнение операции уже невозможно. Дополнительными методами лечения анапластической карциномы является лучевая терапия и химиотерапия. Радиоактивный йод для лечения анапластической карциномы не используют.
Классификация рака щитовидной железы (по TNM)
Стадия рака щитовидной железы показывает, насколько распространен опухолевый процесс, как в самой щитовидной железе, так и за ее пределами. Стадия заболевания, помимо морфологической формы рака, важнейший фактор, определяющий выбор лечебной тактики и прогноз заболевания.
Стадирование рака щитовидной железы – стандартизированная система обозначений, разработанная для того, чтобы описать, насколько далеко распространилась опухоль. Наиболее часто используют систему ТNМ, разработанную комитетом AJCC (American Joint Commetteeon Cancer). Система ТNМ описывает, как распространена опухоль в самой щитовидной железе, ее размеры, ограничен ли ее рост только самой щитовидной железой или выходит за ее пределы, распространение опухолевого процесса на окружающие органы и ткани (категория Т), наличие опухолевых клеток в регионарных лимфатических узлах шеи (категория N), и наличие метастазов в отдаленных органах (категория М).
Ниже приведена система стадий рак щитовидной железы согласно руководства от AJCC от 2017 (восьмой пересмотр).
Рак щитовидной железы и беременность
При выявлении узла щитовидной железы во время беременности можно выполнять тонкоигольную аспирационную биопсию. Показанием к пункции является обнаружение узла щитовидной железы, размер которого 1 см или более, или при наличии клинических и ультразвуковых признаков подозрительных на рак. Биопсия безопасна как для матери, так и для ребенка.
Проведение биопсии может быть отложено до конца беременности, но предпочтительнее узнать природу узлового образования во время беременности и правильно спланировать ведение пациентки.
Выявление рака щитовидной железы во время беременности не является прямым показанием к её прерыванию. Пациентке с диагностированной карциномой необходимо обратиться в специализированное лечебное учреждение, где есть опыт ведения данной группы больных и на приеме у врача обсудить возможность сохранения беременности, и тактику ведения пациентки на весь период беременности. Дифференцированный рак щитовидной железы (папиллярный, фолликулярный) относятся к медленно прогрессирующим видам рака, а гормональные изменения, которые происходят во время беременности, не могут принципиально повлиять на опухолевый процесс. Нет научных работ, где было бы доказано пагубное влияние дифференцированного рака щитовидной железы на развитие и вынашивание ребенка. А также о наличии отрицательного влияния беременности на прогрессирование рака щитовидной железы и на прогноз для пациентки.
Чаще всего при выявлении рака щитовидной железы оперативное лечение планируют на послеродовой период и лишь в небольшом проценте случаев, при прогрессировании заболевания может быть принято решение о проведении хирургического лечения во время беременности. Операция в этих случаях может быть выполнена во втором триместре беременности (до 24-й недели), когда риск негативного влияния наркоза на плод минимальный. В первом и третьем триместре операции не выполняют.
Планирование беременности и зачатия ребенка у больных после лечения рака щитовидной железы
Индивидуальный подход. После хирургического лечения – беременность (в том числе с использованием репродуктивных технологий) может планироваться сразу после проведенного лечения. Если больной проводилось комбинированное лечение (с использованием радиойодтерапии), то беременность может планироваться через год после лечения.
Мужчинам получившим радиойодтерапию следует воздержаться от зачатия ребенка в течении 120 дней (период жизни сперматозоида).
Лечение рака щитовидной железы
Хирургическое лечение
Первым этапом в лечении рака щитовидной железы является хирургическое лечение. Задача хирурга-эндокринолога — удалить опухоль щитовидной железы в максимальном объеме.
Больным проводится тиреоидэктомия (полное удаление щитовидной железы) или частичное удаление щитовидной железы. Решение об объеме операции принимает хирург-эндокринолог, в каждой ситуации индивидуально с учетом морфологического варианта карциномы и распространенности опухолевого процесса. Помимо вмешательства на щитовидной железе у ряда больных необходимо выполнить лимфодиссекцию — хирургическое удаление лимфатических узлов и жировой клетчатки в определённой анатомической зоне.
Существует несколько вариантов хирургических операций на щитовидной железе:
Гемитиреоидэктомия — удаление половины (одной доли) щитовидной железы.
Тиреоидэктомия— полное удаление ткани щитовидной железы.
Тиреоидэктомия
Преимущества:
При удалении всей ткани щитовидной железы исключается местный рецидив опухоли. После полного удаления ткани щитовидной железы есть возможность проведения радиойодтерапии. Также после проведения тиреоидэктомии, возникает возможность отслеживать уровня тиреоглобулина антител к тиреглобулину в качестве маркеров рецидива заболевания.
Недостатки:
При полном удалении щитовидной железы пациенту требуется в течение всей жизни принимать L-тироксин. Риск повреждения возвратных нервов и паращитовидных желез выше в сравнении с удалением половины щитовидной железы, однако в специализированных лечебных центрах этот недостаток нивелируется за счет опыта специалистов.
Видеоассистированные операции на щитовидной железе
Видеоассистированные операции позволяют удалить долю или всю щитовидную железу через кожный разрез длиною 1,5–2 см.
Основные преимущества:
— минимальная травматизация окружающих щитовидную железу тканей, что приводит к более быстрой реабилитации пациентов, снижению интенсивности болевых ощущений в послеоперационном периоде, уменьшению потребности в обезболивающих средствах, сокращению сроков стационарного лечения пациентов и времени нетрудоспособности;
— улучшение косметического результата операции связанного с малой длиной кожного разреза;
— за счет использования оптики достигается лучшая визуализация таких структур как возвратные гортанные нервы и паращитовидные железы, что снижает опасность их травматизации;
— использование современных методов пересечения сосудов и отказ от использования хирургических ниток уменьшает вероятность развития реакции на имплантированный в ткани пациента шовный материал;
— за счет современных электрохирургических аппаратов при видеоассистированных операциях не используют дренаж.
К недостаткам видеоассистированных операций на щитовидной железе можно отнести то, что они более сложны в техническом плане, чем операции, проводимые по традиционной методике. Кроме того имеются значительные ограничения к данному типу вмешательств обусловленных размером опухоли, самой щитовидной железы и наличием внетиреоидного распространения опухоли. А также ряд других.
Решение о возможности проведения видеоассистированной операции принимает только врач.
Осложнения при хирургическом лечении рака щитовидной железы
Эндокринная хирургия, как и любая другая хирургия, сопряжена с риском возникновения послеоперационных осложнений.
Общехирургические осложнения
Кровотечение. Развитие кровотечения после оперативного вмешательства, которое требует повторной операции, встречается нечасто, примерно в 0,3–1 % среди всех операций на щитовидной железе.
Гематома. Иногда после оперативного вмешательства возникает гематома в области послеоперационной раны.
Воспаление послеоперационной раны — крайне редкое осложнение. Лечится при помощи антибиотиков и специальной обработки раны и соблюдения принципов асептики во время операции.
Специфические осложнения, характерные для хирургии щитовидной железы
Повреждение возвратного гортанного нерва, который проходит позади щитовидной железы обеспечивающего проведение электрического импульса к голосовым связкам. При нарушении проведения нервного импульса связки могут хуже выполнять свою функцию и голос у пациента становится тихим и хриплым. Чаще всего изменение голоса носит вре- менный характер и проходит с течением времени. Постоянное изменение голоса возникает не более чем в 1–2 % случаев среди всех операций на щитовидной железе, при условии выполнения ее в специализированном центре.
Гипопаратиреоз. снижение функции околощитовидных желез (паращитовидных желез) отвечающих за регулирование уровня кальция в крови.
После операции на щитовидной железе околощитовидные железы могут хуже выполнять свою основную функцию за счет ухудшения кровоснабжения. При возникновении этого осложнения пациенту назначают препараты кальция и витамина D. В большинстве случаев гипопаратиреоз имеет кратковременный характер.
Видеоассистированные операции на щитовидной железе
Видеоассистированные операции позволяют удалить долю или всю щитовидную железу через кожный разрез длиною 1,5–2 см (рис. 1, 2).
Основные преимущества:
— минимальная травматизация окружающих щитовидную железу тканей, что приводит к более быстрой реабилитации пациентов, снижению интенсивности болевых ощущений в послеоперационном периоде, уменьшению потребности в обезболивающих средствах, сокращению сроков стационарного лечения пациентов и времени нетрудоспособности;
— улучшение косметического результата операции связанного с малой длиной кожного разреза;
— за счет использования оптики достигается лучшая визуализация таких структур как возвратные гортанные нервы и паращитовидные железы, что снижает опасность их травматизации (3-4);
— использование современных методов пересечения сосудов и отказ от использования хирургических ниток уменьшает вероятность развития реакции на имплантированный в ткани пациента шовный материал;
— за счет современных электрохирургических аппаратов при видеоассистированных операциях не используют дренаж.
К недостаткам видеоассистированных операций на щитовидной железе можно отнести то, что они более сложны в техническом плане, чем операции, проводимые по традиционной методике. Кроме того, имеются значительные ограничения к данному типу вмешательств, обусловленных размером опухоли, самой щитовидной железы и наличием внетиреоидного распространения опухоли. А также ряд других.
Решение о возможности проведения видеоассистированной операции принимает только врач.
Так, показаниями для видеоассистированной операции на щитовидной железе являются:
— Размер узла щитовидной железы менее 3,5 см;
— Объем щитовидной железы не более 30 мл (по данным предоперационной эхографии);
— Высокодифференцированный рак щитовидной железы с низким потенциалом злокачественности (папиллярный или фолликулярный);
— Отсутствие метастазов в шейных лимфатических узлах.
Противопоказаний несколько больше:
— Хронический аутоиммунный тиреоидит (с ультразвуковым и лабораторным подтверждением);
— Лучевая терапия на область шеи в анамнезе;
— Операции на органах шеи в анамнезе;
— Выход опухоли за пределы капсулы щитовидной железы (по данным предоперационной эхографии);
— Рак щитовидной железы с высоким потенциалом злокачественности (в том числе медуллярный и недифференцированный);
— Пациенты с короткой шеей;
— Ожирение (ИМТ более 30);
— Загрудинное распространение узла;
— Тиреотоксикоз.
В общем, можно сказать, что традиционная хирургия не может быть полностью заменена видеоассистированными операциями, но последние должны быть обязательно представлены в хирургии щитовидной и паращитовидных желез. Разумный отбор пациентов и обученные хирургические бригады имеют первостепенное значение для успешной видеоассистированной хирургии.
Операции по поводу рака щитовидной железы следует планировать только в специализированных центрах, где есть большой опыт хирургического лечения данной патологии, а также все технические возможности для безопасного проведения операций.
Гормональная терапия рака щитовидной железы
Примем тироксина назначают всем пациентам после удаления щитовидной железы. Дозировка тироксина в первую очередь зависит от вида рака щитовидной железы, веса и возраста пациента и распространенности опухолевого процесса. При высокодифференцированном раке щитовидной железы (папиллярном, фолликулярном) пациенту назначают супрессивные (высокие) дозы тироксина. При медуллярной или анапластической карциноме препарат назначают в нормально-физиологических дозах.
Супрессивные дозы тироксина позволяют снизить уровень тиреотропного гормона (ТТГ), что очень важно в послеоперационном лечении высокодифференцированного рака щитовидной железы с целью снижения риска рецидива заболевания. Степень подавления ТТГ, длительность супрессивной терапии определяется врачом в зависимости от стадии опухолевого процесса и наличия или отсутствия клинико-лабораторной ремиссии.
Радиойдтерапия рака щитовидной железы
Показания к радиойодтерапии
Абсолютные показания. v Группа высокого риска. Высокий уровень тиреоглобулина или АТ к ТГ.
Относительные показания (рекомендовано проведение радиойодтерапии).
Группа среднего риска. Дополнительные факторы, определяющие агрессивное течение заболевания и неблагоприятный прогноз:
• возраст больного > 55 лет и возраст больного ≤18 лет
• Наличие индуцирующих агресссивное течение опухолевого процесса мутаций BRAF V600E
Отсутствие показаний к радиойодтерапии
Больные с низким риском рецидива и смертности от рака щитовидной железы в случае уверенности в радикальности проведенного хирургического лечения и наличии благоприятной формы гистологического строения опухоли:
— у больных при размерах опухоли
2. Отделение радиохирургического лечения закрытыми радионуклидами МРНЦ имени А.Ф. Цыба – филиала ФГБУ «НМИЦ радиологии» Минздрава России г. Обнинск, Калужской области
Заведующий – д.м.н., профессор, хирург-онколог МЕДВЕДЕВ Виктор Степанович
Контакты: +7 (484) 399-31-30
3. Отделение радиохирургического лечения открытыми радионуклидами МРНЦ имени А.Ф. Цыба – филиала ФГБУ «НМИЦ радиологии» Минздрава России г. Обнинск, Калужской области
Заведующий – д.м.н., врач-радиолог КРЫЛОВ Валерий Васильевич
Контакты: +7 (484) 399-31-30
4.Отделение микрохирургии МНИОИ имени П.А. Герцена – филиала ФГБУ «НМИЦ радиологии» Минздрава России
Заведующий – д.м.н, хирург-онколог ПОЛЯКОВ Андрей Павлович
Контакты: +7 (495) 150-11-22