Проксимальный отдел бедренной кости что это
Новости
— Что такое перелом проксимального отдела бедренной кости?
(ППОБК) – это внеклассификационное понятие, объединяющее принципы обследования и лечению больных переломами головки бедренной кости, переломы шейки бедренной кости, чрезвертельные, межвертельные и подвертельные переломы.
— Из-за чего такие переломы возникают чаще всего и насколько опасны для жизни?
— Люди какого возраста находятся в группе риска по переломам бедренной кости? Среди них больше мужчин или женщин?
С возрастом риск получить ППОБК увеличивается: в 50 лет он составляет 1,8%, в 60 лет – 4%, в 70 лет – 18%, а в 90 лет – 24%.
— Что становится причиной таких травм у молодых людей?
Высокоэнергетические травмы с приложением большой кинетической энергии (ДТП, Падение с высоты)
— Каковы диагностика и методы лечения в вашей больнице?
Лучевой метод диагностики –рентгенография обзорная+на стороне повреждения в двух проекциях. В связи с тем, что частота рентгенонегативных переломов ШБК составляет 3-4%, при несоответствии клинических и рентгенологических данных должна быть проведена КТ.
После подтверждения ППОБК методами лучевой диагностики, пациент должен быть госпитализирован в стационар.
Лечение оперативное в 90 и более процентов, с целью восстановления опороспособности и ранней мобилизации и реабилитации, для всех и для нас это приоритет.
— Отличаются ли подходы в лечении в России от европейских?
Стараемся, чтобы наш подход в тактике лечения был приближен к европейскому и американскому, где оперативная активность 99 %
У нас в клинике 96 %. Все методы оперативного лечения и все металлоконструкции современные.
Наше травматологическое сообщество перенимает опыт работы европейских коллег в данном направлении
За стандарт взяты 6 принципов т.н., Голубой книги
— Что такое остеопороз? Как он себя проявляет на ранних стадиях?
Остеопороз – метаболическое заболевание скелета, характеризующееся снижением костной массы, нарушением микроархитектоники костной ткани и как следствие переломами при минимальной травме.
До развития низкотравматического перелома, ключевого осложнения, остеопороз не имеет клинических проявлений.
— Можно ли это заболевание предотвратить?
Профилактика остеопороза включает мероприятия, направленные на максимальный набор пика костной массы у детей и молодых людей, поддержание костной массы и 60 предупреждение падений у здоровых людей старшей возрастной группы и профилактику падений и переломов у лиц с диагностированным переломом в анамнезе и с остеопорозом.
— Есть генетические предпосылки к этому заболеванию?
В данном случае все происходит по принципу известной пословицы «Куда мать, туда и дочь». На сегодняшний день известно, что максимальная минеральная плотность костной ткани и последующая степень ее потери генетически запрограммированы. Но до сих пор отсутствуют подходящие для клинической практики генетические тесты, определяющие степень риска остеопороза. Наличие перелома шейки бедра у родителей считается фактором риска развития остеопоротических переломов в будущем у детей.
— Насколько важна роль препаратов кальция в лечении заболевания?
Как говорится, препараты кальция и витамин D лучшие друзья скелета.
Физическая активность, правильное питание, здоровый образ жизни, прием препаратов кальция и витамина D-показана всем пациентам. Ежегодный контроль костной плотности с помощью денситометрии.
Переломы бедренной кости (кроме проксимального отдела бедренной кости)
Общая информация
Краткое описание
Общероссийская общественная организация «Ассоциация травматологов-ортопедов России» (АТОР)
Клинические рекомендации
Переломы бедренной кости (кроме проксимального отдела бедренной кости)
Возрастная группа: Взрослые
Год утверждения: 2021
Переломы бедренной кости (кроме проксимального отдела бедренной кости) — это внеклассификационное понятие, объединяющее переломы верхней, средней и нижней третей диафиза, а также внесуставные и внутрисуставные переломы дистального отдела бедренной кости (ДОБК). Данные переломы представляют собой нарушение целостности бедренной кости в области диафиза или дистального метаэпифиза вследствие травматического воздействия. В рамках настоящей клинической рекомендации рассматриваются только травматические изолированные закрытые и открытые переломы бедренной кости одной нижней конечности, за исключением родовой травмы.
S72.8 — перелом других частей бедренной кости;
S72.9 — перелом неуточненной части бедренной кости.
Автоматизация клиники: быстро и недорого!
— Подключено 300 клиник из 4 стран
Автоматизация клиники: быстро и недорого!
Мне интересно! Свяжитесь со мной
Классификация
Кодирование диагноза начинается с определения анатомической локализации перелома: кости и сегмента. Согласно универсальной классификации переломов АО [5], бедренная кость имеет номер 3. Диафиз бедренной кости кодируется как 32, дистальный отдел бедренной кости — 33. Затем определяется морфологическая характеристика перелома. Она заключается в определении типа, группы и подгруппы перелома. Все переломы подразделяются на 3 типа: А, В и С.
Этиология и патогенез
Эпидемиология
Клиническая картина
Cимптомы, течение
Клиническая картина переломов диафиза и дистального отдела бедренной кости характеризуется выраженным болевым синдромом в месте перелома, болезненностью при пальпации и осевой нагрузке. При наличии смещения отломков определяется деформация в месте перелома, возможно укорочение конечности, которое может достигать 8–10 см. Типичное смещение отломков обусловлено тягой прикрепляющихся к бедренной кости мышц. При переломах верхней трети диафиза проксимальный отломок смещается кпереди и кнаружи, дистальный — кверху, развивается характерная деформация под углом, открытым кнутри. При переломах в средней трети диафиза происходит смещение проксимального отломка кнутри и кзади. При переломах бедренной кости в нижней трети дистальный отломок смещается кзади, а проксимальный располагается кпереди от него и несколько кнутри. При внутрисуставном характере перелома определяется сглаженность контуров коленного сустава за счет гемартроза, баллотирование надколенника [6].
Диагностика
• данные инструментального обследования: рентгенологические признаки перелома.
Комментарии: сбор жалоб и анамнеза входит в объем соответствующей медицинской услуги, оказываемой пациенту, из раздела «B» номенклатуры медицинских услуг (утверждена Приказом Минздрава России от 13 октября 2017 г. № 804н с последующими изменениями и дополнениями).
Данные физикального обследования описаны в разделе «Клиническая картина».
Комментарии: визуальное исследование области травмы входит в объем соответствующей медицинской услуги, оказываемой пациенту, из раздела «B» номенклатуры медицинских услуг (утверждена Приказом Минздрава России от 13 октября 2017 г. № 804н с последующими изменениями и дополнениями).
Уровень убедительности рекомендаций C (уровень достоверности доказательств — 5).
Комментарии: шкала Каприни для оценки риска венозных тромбоэмболических осложнений (ВТЭО) приведена в Приложении Г1.
Уровень убедительности рекомендаций C (уровень достоверности доказательств — 5).
Комментарии: выполнение рентгенографии бедра с захватом двух суставов необходимо для установки диагноза перелома диафиза или ДОБК, определения характера перелома и степени смещения отломков, а также для исключения повреждения сегмента на других уровнях.
Уровень убедительности рекомендаций C (уровень достоверности доказательств — 5).
Уровень убедительности рекомендаций C (уровень достоверности доказательств — 5).
Лечение
Лечение, включая медикаментозную и немедикаментозную терапии, диетотерапию, обезболивание, медицинские показания и противопоказания к применению методов лечения
Уровень убедительности рекомендаций C (уровень достоверности доказательств — 5).
Комментарии: первичное скелетное вытяжение может быть при необходимости заменено на наложение иммобилизационной повязки при переломах костей (наложение гипсовой повязки при переломах костей).
Комментарии: интрамедуллярный остеосинтез показан при большинстве переломов диафиза бедренной кости. Тяжелые сопутствующие повреждения грудной клетки и головного мозга могут являться показанием для применения тактики контроля повреждений с первичной временной иммобилизацией аппаратом наружной фиксации (см. ниже), однако первичная интрамедуллярная фиксация в подобных случаях также обеспечивает улучшение вентиляции и нормализацию внутричерепного давления [16]. Интрамедуллярный остеосинтез может быть выполнен по антеградной или ретроградной методике. Чаще выполняется антеградный остеосинтез, так как эта техника не предусматривает интраоперационную травму коленного сустава. Несмотря на то, что вскрытие костномозгового канала при ретроградном введении гвоздя осуществляется интраартикулярно, антеградный способ введения гвоздя не показывает улучшение результатов в сравнении с ретроградным [17,18]. При интрамедуллярном остеосинтезе переломов диафиза бедренной кости возможно использование техники с рассверливанием и без рассверливания костномозгового канала. Доля сращений при остеосинтезе без рассверливания меньше. Кроме того, эти пациенты чаще нуждаются в повторных операциях [19].
Уровень убедительности рекомендаций C (уровень достоверности доказательств — 5).
Комментарии: при многооскольчатых переломах диафиза бедренной кости накостный остеосинтез может быть выполнен по малоинвазивной технологии. Методика более показана при распространении перелома на область метафизов. При этом зона перелома не вскрывается, выполняется закрытая непрямая репозиция, пластина проводится под мышцами через небольшие проксимальный и дистальный хирургические доступы.
Комментарии: наружная фиксация как метод окончательного остеосинтеза при переломах диафиза бедренной кости используется редко ввиду наличия специфических осложнений и ограничений (инфекции в области чрескожных элементов, затруднений в реабилитационном лечении, неудобстве для пациента). Как правило, наружная фиксация используется в качестве метода предварительного остеосинтеза в случаях открытых переломов и при политравме. Временная наружная фиксация уменьшает кровопотерю и время оперативного вмешательства в сравнении с первичным внутренним остеосинтезом, а также снижает уровень интерлейкина — 6. В дальнейшем, после заживления ран и стабилизации общего состояния пациента, производится конверсия на внутреннюю фиксацию. Доля инфекционных осложнений возрастает при выполнении окончательной фиксации после 14 дней с момента наложения наружного фиксатора [20–22].
2.2 Переломы ДОБК
Комментарии: хирургическое фиксация переломов ДОБК по сравнению с консервативными методами улучшает функциональные результаты лечения, позволяет добиться лучшего восстановления анатомии ДОБК, способствует уменьшению сроков консолидации перелома и снижает выраженность посттравматических контрактур коленного сустава. Нет убедительных доказательств преимуществ того или иного метода хирургического лечения при переломах ДОБК (уровень достоверности доказательств — 2) [24].
Комментарии: вмешательство соответствует медицинской услуге «Назначение лекарственных препаратов при неуточненных заболеваниях» номенклатуры медицинских услуг (утверждена Приказом Минздрава России от 13 октября 2017 г. № 804н с последующими изменениями и дополнениями).
Денситометрия бедренных костей
Денситометрия бедренных костей
Цена: от 1700 рублей
Среднее время процедуры: 2-3 минуты
Необходимость подготовки: нет
Рентгеновская денситометрия проксимального отдела бедренной кости (шейки бедренной кости)
Денситометрия (двухэнергетическая рентгеновская абсорбциометрия, ДРА) позволяет определить минеральную плотность костной ткани с помощью рентгеновского излучения и предсказать риск развития переломов. Рентгеновская трубка прибора генерирует пучок двухэнергетического излучения. Его «мягкая» и «жесткая» составляющие по-разному поглощаются тканями организма и попадают на детектор. По размерам, толщине и плотности костей рассчитываются коэффициенты Т-критерия (сравнение данных пациента с показателем здорового молодого человека соответствующего пола) и Z-критерия (сравнение с популяцией того же пола, веса и возраста). Денситометрия – высокочувствительный метод, позволяющий обнаружить минимальную потерю плотности костного матрикса (до 2 %) с низкой погрешностью измерения. Повторную денситометрию рекомендуется проводить с использованием того же оборудования, на котором было выполнено первичное обследование, с частотой один раз в год.
Факторы риска развития остеопороза:
— низкая минеральная плотность костной ткани
— пол (чаще болеют женщины)
— ранняя менопауза (прекращение месячных в возрасте до 45 лет).
— гипогонадизм (дефицит половых гормонов)
— низкая масса тела (менее 55кг у женщин и 70кг у мужчин)
— прием лекарственных препаратов (например, глюкокортикоидов)
— низкая физическая активность
— недостаточное потребление кальция и витамина Д
— эндокринные заболевания (заболевания щитовидной железы, гиперпаратиреоидизм), ревматические заболевания
— длительность грудного вскармливания более 6-8 месяцев
— большое количество беременностей (более 3х)
Показания к денситометрии проксимального отдела бедренной кости (шейки бедренной кости)
• Женщины в возрасте 65 лет и старше
• Женщины в постменопаузе моложе 65 лет при наличии таких факторов риска, как низкая масса тела, предшествующие низкотравматичные переломы, наличие заболевания или прием препаратов, способствующих снижению костной массы
• Женщины в период перехода в постменопаузальный период с факторами риска: низкая масса тела, предшествующие низкотравматичные переломы, прием препаратов, способствующих снижению костной массы
• Мужчины в возрасте 70 лет и старше
• Мужчины моложе 70лет с факторами риска переломов: низкая масса тела, предшествующие низкотравматичные переломы, наличие заболевания или прием препаратов, способствующих снижению костной массы
• Взрослые с переломами при минимальной травме в анамнезе
• Взрослые с заболеваниями или состояниями, приводящими к снижению МПК
• Все пациенты, кому назначена терапия глюкокортикоидами или другими препаратами, снижающими МПК
• Все пациенты, которым планируется назначение антиостеопоротической терапии
• Все пациенты, которым проводится терапия остеопороза, для контроля её эффективности
• Женщины, прекратившие прием препаратов заместительной гормонотерапии
Методика исследования:
Перед денситометрией необходимо снять одежду с металлическими элементами (пуговицами, пряжками, застежками). Во время денситометрии пациент находится на специальном столе в положении лежа на спине, ноги фиксируются на треугольной подставке таким образом, чтобы пятки были отведены кнаружи. Рентгеновскими лучами проводится сканирование области тазобедренного сустава (измерение МПК может быть равноценно проведено на любом бедре, чаще на левом). Регион (область тазобедренного сустава) включает в себя 5 анатомических областей: шейку бедра, большой вертел, межвертельную область, область Варда и верхнюю часть бедренной кости. Для анализа используется область шейки бедра (Neck) и весь проксимальный отдел бедренной кости (Total Hip). Для диагноза выбирается наименьшее значение Т-критерия из этих двух областей. Другие отделы бедра, включающие область Варда и большой вертел в диагностике не используются.
Подготовка и время исследования:
Денситометрия проксимального отдела бедренной кости (шейки бедренной кости) не требует никакой предварительной подготовки. Сама процедура совершенно безболезненна. Время исследования – 2-3мин
Подготовка к денситометрии
Питайтесь, как обычно, но прекратите принимать добавки кальция, по-меньшей мере, за сутки до обследования. Наденьте свободную удобную одежду без металлических замков, поясов и пуговиц.
Если вы недавно прошли обследование с применением бария или компьютерную томографию (КТ) с применением контрастного вещества или радиоизотопное сканирование, сообщите об этом своему врачу; возможно, вам придется подождать 7-10 дней, прежде чем делать исследование.
Если есть малейшая вероятность того, что вы беременны, сообщите об этом своему врачу.
Кардиостимулятор не является противопоказанием к проведению стандартной денситометрии.
Противопоказанием для проведения программы «все тело» являются: беременность, лактация, эндопротезы, кардиостимулятор.
Дозовая нагрузка: 0,03мЗв
Противопоказания для выполнения денситометрии проксимального отдела бедренной кости (шейки бедренной кости):
• наличие переломов шейки бедренной кости, а также наличие металлических конструкций после операций на области тазобедренного сустава
Дополнительные исследования при необходимости:
• при выявлении переломов шейки бедренной кости, а также наличие эндопротеза тазобедренного сустава, выполняют сканирование области соседнего тазобедренного сустава
• сдача анализов крови (по назначению врача эндокринолога или ревматолога)
Научная электронная библиотека
Глава 3. ВОЗРАСТНЫЕ ИЗМЕНЕНИЯ МИНЕРАЛЬНОЙ ПЛОТНОСТИ КОСТЕЙ НИЖНЕЙ КОНЕЧНОСТИ
Проксимальная треть бедренной кости привлекает особое внимание, как травматологов, так и специалистов по остеопорозу. Именно здесь происходят самые тяжелые переломы и требуются серьезные усилия при проведении профилактики. Наибольшее число этих переломов приходится на возраст 85 лет и старше [11]. В более раннем возрасте переломы локализуются в местах наибольшего содержания трабекулярной кости – позвоночнике, дистальном метафизе лучевой кости, а также пяточной кости. После 70 лет начинается деминерализация и в компактном веществе [7].
Нами обследовано 2870 практически здоровых людей (из них женщин – 1842, мужчин – 1038) в возрасте 21-80 лет. Измерения выполняли в проксимальном отделе бедренной кости – шейке бедра, пространстве Варда, большом вертеле, диафизе, а также рассчитывалась суммарная величина минералов, площадь и минеральная плотность всей проксимальной трети бедра. Рассчитывали Z- и Т-критерии (Z-критерий – отношение данной измеренной величины минералов к соответствующей возрастной группе, Т-критерий – отношение к пиковой массе в 21-25 лет), значение критерия является в то же время и процентом дефицита минералов. Детально какие величины с чем сравнивать строго определены в методических указаниях ISCD (2003): у детей обоего пола до 20 лет – только по Z-критерию (то есть с соответствующей возрастной группой). У женщин до менопаузы – Z-критерий, после наступления менопаузы – T-критерий (с возрастной группой в 21-25 лет). У мужчин до 65 лет рассчитывается Т-критерий и другие показатели (наличие переломов, переломы у родственников), после 60 лет – T-критерий.
Шейка бедренных костей. МПК у женщин в возрасте 21-25 лет колебалась в пределах – 1,058 ± 0,089 – 1,067 ± 0,092 г/см2 (табл. 3.1), а у мужчин – 1,177-1,179 г/см2 (табл. 3.2). У женщин в 51-55 лет МПК составила 1,006 ± 0,105 – 1,008 ± 0,105 г/см2, Т-критерий был равен –0,6 SD. Это указывало на то, что эти показатели находятся в пределах значений пиковой массы. В 56-60 лет отмечено снижение МПК как слева – 0,941 ± 0,083 г/см2, так и справа – 0,946 ± 0,086 г/см2, Т-критерий –1,1SD, что указывало на наличие остеопении (МПК снижена на 11 %). К 65 годам МПК составляла 0,898 ± 0,099 г/см2 слева и 0,895 ± 0,099 г/см2 справа, Т-критерий уже был равен –1,5-1,6SD, что свидельствовало об увеличении остеопении. В 71-75 лет Т-критерий –2,3SD, а в 76-80 лет –2,8SD (МПК – 0,762 ± 0,099 г/см2). В данном случае речь идет уже об остеопорозе (МПК снижена на 28 %).
Минеральная плотность (МПК) шеек бедренных костей у женщин в возрасте 21-80 лет (М ± SD)
Денситометрия поясничного отдела и шейки бедра
Денситометрия является основным методом диагностики раннего остеопороза. Данное исследование бывает направлено на центральные и периферические отделы скелета в зависимости от задач, поставленных перед специалистом.
За основу берется денситометрия поясничного отдела позвоночника и шейки бедра. Исследование двух этих зон достаточно для того, чтобы получить полную информацию о состоянии кортикального и трабекулярного слоя скелета, а также оценить минеральную плотность костной ткани. Периферическая денситометрия проводится в качестве скринингового исследования или при недоступности других участков скелета.
Также периферическое обследование показано при наличии некоторых заболеваний, чувствительных к воздействию рентгеновских лучей, например, гиперпаратиреозе. Во время такого исследования используется переносной прибор, дающий минимум излучения и рентгеночувствительные области по максимуму удалены от зоны обследования.
При исследовании поясничного отдела берутся позвонки L1-L4 в прямой проекции. По возможности необходимо исследовать все позвонки, поддающиеся оценке. При невозможности диагностики всех позвонков следует добавить денситометрию и других зон.
Денситометрия шейки бедра проводится для оценки состояния кортикального и губчатого слоя. Для исследования берется проксимальный отдел бедренной кости. Для уточнения результатов врач может провести диагностику зоны Варда и большого вертела, которые изолированно в обычной денситометрии не используются.
Показания
Как показывает практика, для успешного лечения остеопороза крайне важна его ранняя диагностика. По статистике, после развития первого патологического перелома риск развития повторных увеличивается в пять раз. Причем место перелома не будет зависеть от локализации первичного перелома. Соответственно, каждый специалист должен хорошо знать, кто попадает в группу риска по остеопорозу. С данной патологией могут столкнуться врачи любых специальностей: гинекологи, эндокринологи, гастроэнтерологи, неврологи, вертебрологии, ревматологи, хирурги, травматологи.
Группы риска по остеопорозу:
Также денситометрия проводится пациентам с подозрением на наличие компрессионного перелома. Обычная рентгенограмма далеко не всегда может подтвердить наличие подобных переломов в отличие от денситометрии.
И, конечно, данное обследование проводится для контроля эффективности проводимого лечения и для скрининговой диагностики остеопороза. Помимо констатации факта развития остеопороза по результатам исследования врач делает прогноз о течении заболевания, о вероятности развития патологических переломов.
Цена на денситометрию в частных клиниках Москвы может значительно отличаться: от тысячи до пяти-шести тысяч. Стоимость может зависеть от зоны исследования: в некоторых случаях проводят денситометрию всего скелета, от вида исследования: ультразвуковая, рентгенологическая, компьютерная.
В Мед-7 установлен современный рентгеновский денситометр. Стоимость обследования составляет 2200 рублей для комплексного исследования и 1400 рублей для одной зоны, по времени диагностика одной зоны занимает примерно 15 минут.