Профилактическая мастэктомия что это такое
Профилактическая мастэктомия
Большая конференция RUSSCO «Рак молочной железы»
22-24 января 2014 г., Москва
Текстовая версия доклада, посвященного профилактической мастэктомии
Тема моего сообщения — профилактика рака молочной железы. Но я постараюсь коснуться обоснования возможности хирургической профилактики рака молочной железы.
Эта тема достаточно давно разрабатывается. И базовые публикации по этой проблеме исходят из клиники Mayo — это две классические работы, посвященные профилактической мастэктомии. Первая работа посвящена двусторонней профилактической мастэктомии у женщин, где в семьях наблюдался рак молочной железы.
Даты операций относятся к 60-м — 90-м годам прошлого века. Благодаря этому получена очень серьезная длительность прослеженности, она составила 14 лет. Включено 214 здоровых женщин с высоким риском рака молочной железы и 425 — с умеренным риском развития рака молочной железы. Этот расчет проводился с использованием модели Гейла.
В группе с умеренным риском ожидалось 37 случаев рака молочной железы, наблюдалось 4. Таким образом, снижение риска развития болезни составило почти 90% и снижение риска смерти от рака молочной железы — 100%.
Группа с высоким риском рака молочной железы была чрезвычайно интересна тем, что контрольную группу составили родные сестры тех пациенток, которым производилась профилактическая мастэктомия. То есть с точки зрения формальной генетики — это лица, имеющие равный риск развития рака молочной железы. Тогда еще не были открыты ни BRCA-1, ни BRCA-2, и риск оценивался по семейному анамнезу. Итак, среди пациенток, перенесших профилактическую двустороннюю мастэктомию из 214 болезнь развилась у трех. А из 403 сесетер не оперированных — у 156. Снижение риска болезни составило 90-94% по разным методикам расчета риска и снижение риска смерти тоже было около 81-94%.
Вторая работа тоже из клиники Mayo, касалась контралатеральной профилактической мастэктомии у больных раком. Тоже из семей, где наблюдался рак молочной железы, то же в те же годы — 60-90-е. 745 больных раком молочной железы, которым выполнена профилактическая контралатеральная мастэктомия. Снижение риска развития болезни составило около 90%, как у пациенток репродуктивного периода, так и у пациенток, находящихся в постменопаузе. После того, как были открыты гены BRCA-1 и BRCA-2, прежде всего этот метод применялся и оценивался у пациенток, имеющих мутацию первого и второго гена. Снижение риска рака молочной железы с помощью двусторонней мастэктомии остался таким же чрезвычайно высоким — от 90 до 100%.
В онкологическом научном центре есть небольшой опыт по профилактической мастэктомии контралатеральной железы. Такая операция выполнена порядка 20-ти пациентам. Прослеженность — от 6 месяцев до 8-ми лет. Ни в одном случае не наблюдалось развития рака контралатеральной молочной железы.
Здесь приведены вероятности развития рака молочной железы у носителей мутации. BRCA-1 — 80-85% при достижении возраста 80-ти лет. BRCA-2 — 80-95%. В общей популяции в России кумулятивный риск развития рака молочной железы составляет 6%. Контралатеральный рак молочной железы у носителей мутации ни BRCA-1 составляет 64%, у носителей мутации BRCA-2 — 56%. И по данным онкологических центров второй рак молочной железы у женщин без мутаций составляет 8%.
Это кривые, которые показывают, в каком возрасте манифестируется рак молочной железы при наличии мутаций. При мутации BRCA-1 все происходит гораздо стремительнее в более раннем возрасте.
Какие еще могут быть методы профилактики развития рака молочной железы?
Исторически известный вариант — роды до 20-ти лет. В общей популяции это сопровождается снижением риска в 2-3 раза. У носителей мутации это работает совершенно наоборот — повышает вероятность развития рака в возрасте до 40 лет.
Эффективность тамоксифена доказана в одном исследовании, это исследование проводилось в Северной Америке. Но тем не менее, у носителей мутации — это достаточно неопределённо. В европейских исследованиях профилактики рака молочной железы с применением тамоксифена получены только предварительные данные, которые не полностью совпадают с тем, что представлено в североамериканском исследовании.
Профилактическое удаление придатков матки. Иначе говоря, просто удаление придатков матки, как средство профилактики рака молочной железы. Этот метод оценен только у носителей мутаций. По данным мета-анализа это сопровождается снижением риска развития рака молочной железы на 53%. Недостатки: не наблюдается максимальной эффективности раз, уничтожается репродуктивная функция женщины — два. Еще и побочный эффект в виде посткастрационного синдрома.
Я хотел бы сравнить достаточно абстрактно, что дает в онкомаммологии адъювантная химиотерапия после хирургического лечения рака молочной железы и профилактическая мастэктомия. Что касается снижения смертности от рака молочной железы, адъювантная химиотерапия по последнему мета-анализу порядка снижает риск смерти от рака молочной железы на 20-25%. Профилактическая мастэктомия, как мы видели, от 90 до 100%. Какие побочные эффекты присущи химиотерапии — это мы все знаем. В том случае есть проводится профилактическая мастэктомия можно отметить только изменение внешнего облика женщины и далеко не всегда в худшую сторону, как мы могли видеть вчера из доклада доктора Крохиной.
Какова ситуация с профилактической мастэктомией в настоящее время?
Минздрав публикует перечень медицинских технологий, которые допустимы на территории Российской Федерации, и профилактическая мастэктомия туда не включена. Это приводит к тому, что врачи не имеют права выполнения таких операций. Женщины не имеют права голоса, и они не имеют возможности принять меры по снижению риска развития рака молочной железы. Это совершенно постыдная ситуация, которую можно рассматривать, как пережиток крепостного права в России.
Я предлагаю признать двустороннюю профилактическую мастэктомию эффективным способом предупреждения развития рака молочной железы и смерти от рака молочной железы. И показаниями могут рассматриваться три категории.
В каком виде может применяться хирургическая профилактика?
В виде двусторонней профилактической мастэктомии. Операция может выполняться как с первичной реконструкцией молочных желез, так и без реконструкции. Обязательным является проведение гистологического исследования удаленных тканей. При обнаружении рака лечебная тактика должна определяться в соответствии с морфологическими и биологическими характеристиками болезни.
По поводу профилактической контралатеральной мастэктомии. Тоже предлагается признать такую операцию эффективным способом предупреждения развития второго рака у больных односторонним раком молочной железы. И показания, хирургическая техника и медицинская тактика дальше аналогичны.
На 153-м году отмены крепостного права порадует свобода выбора женщинам России. Я призываю вас защитить женщин России от рака молочной железы.
Двусторонняя профилактическая мастэктомия
Двусторонняя профилактическая мастэктомия проводится с одной целью — предупредить развитие онкологического заболевания в будущем. В рамках оперативного вмешательства происходит удаление тканей молочной железы, подверженных озлокачествлению.
Показания
Основной причиной выполнения двусторонней профилактической мастэктомии является наличие высокого риска рака груди с учетом семейного или личного анамнеза. Поэтому потенциальными кандидатами на эту операцию будут женщины, имеющие:
Многие хотят сделать профилактику, чтобы избавить себя от возможных проблем, особенно, когда онкология присутствует по женской линии не одно поколение. Тем не менее, окончательное решение о необходимости мастэктомии принимает врач, основываясь на данных ДНК-обследования, которое показывает уровень риска развития рака молочной железы.
Цены на реконструкцию груди после мастэктомии
Восстановление груди после мастэктомии
Подготовка
Подготовительный этап включает сдачу анализов крови (общий, биохимия, на венерические заболевания, свертываемость, группу, резус-фактор и другие показатели) и мочи. Для диагностики общего состояния здоровья также назначаются:
При необходимости делается пункция с обязательной отправкой биоптата на цитологию и гистологию.
Обязательна предварительная консультация анестезиолога клиники для получения допуска к операции и подбора наиболее безопасного вида обезболивания.
Накануне вмешательства (за 16 часов) следует отказаться от употребления пищи и очистить кишечник (можно использовать клизму). Последний прием жидкости должен быть не позднее 2-4 часов перед операцией.
Результаты работы
Операция
Профилактическая мастэктомия требует общего наркоза с предварительной туменесцентной анестезией и может предполагать несколько техник исполнения:
заключается в иссечении тканей молочной железы и сосково-ареолярного комплекса, включая млечные протоки, но проходит с сохранением кожного мешка, благодаря чему создаются благоприятные условия для одномоментной реконструкции силиконовыми имплантатами;
проводится через разрез в субмаммарной складке или периареолярный доступ, что обеспечивает отличную визуализацию операционного поля (в том числе обнажает верхнебоковые квадранты) и постоянство доминантного кровообращения, вследствие чего также удается сохранить эстетику груди.
Выбор техники двусторонней профилактической мастэктомии осуществляется оперирующим хирургом с учетом показаний и анатомических особенностей каждой конкретной пациентки. В завершении всех манипуляций хирург проводит пластику груди с использованием собственных тканей (реконструкция груди аутоматериалом предполагает пересадку кожных лоскутов, взятых со спины/ ягодиц/ абдоминальной зоны/ бедер, в реципиентную зону) и/или силиконовых имплантатов.
Реабилитация
Восстановление после двусторонней профилактической мастэктомии протекает быстро. Уже в день операции разрешается вставать и ходить по палате. Если никаких осложнений нет, то покинуть клинику можно на следующие сутки. После выписки нужно приезжать на перевязки несколько раз в неделю и выполнять комплекс упражнений, о которых более подробно расскажет оперирующий хирург.
Швы снимаются через две недели, после чего можно постепенно возвращаться к привычному образу жизни. Однако физические нагрузки допускаются только по прошествии трех месяцев, не раньше.
Мониторинг состояния здоровья после реабилитации и восстановления груди предполагает регулярное (два раза в год до 50 лет и один раз в год для более возрастных пациенток) проведение магнитно-резонансной томографии.
Профилактическая мастэктомия
Про мастэктомию с одномоментной реконструкцией при раке СМОТРИТЕ ЗДЕСЬ
Видео пациентки после профилактической мастэктомии с 2-х сторон, выполненной из разреза под молочной железой по поводу мутации генов BRCA1. 3 месяца после операции
Мутация генов
Частота наследственной предрасположенности к раку молочной железы в мире составляет около 25% от всех случаев рака груди. Но реализуется эта предрасположенность не у всех. По данным среди больных раком молочной железы, мутации обуславливают менее 1 из 10 случаев. Другие данные свидетельствуют, что о коло 10-15% всех раков связаны только с мутациями в генах BRCA1 и BRCA2.
Превентивная мастэктомия
Мутация 2 генов
До 65 % всех наследственных раков молочной железы обусловлены мутацией генов BRCA1 и BRCA2. Остальные 35% мутаций обусловлены другими генами, которые встречаются реже.
Мутация 1 гена
Есть генетические поломки с высоким риском риском развития рака молочной железы. Это гены BRCA1/2, PTEN, TP53 и STK11.
Хромосомы гены мутации
Хромосомы являются спиралями ДНК. Эти хромосомы одинаковы во всех клетках одного человека. Они являются носителями генетической информации, заключённой в генах. Гены это фрагменты ДНК. В процессе жизни все процессы в клетках живого организма протекают по программам, записанным в генах.
Хромосомные ген мутации
Профилактическая мастэктомия
Благодаря популяризации этого вопроса в СМИ моделью Анжелиной Джоли тема профилактической мастэктомии стала актуальна во всем мире.
Профилактическая мастэктомия у девушки 27 лет из-за мутации в гене BRCA1. Установлены полиуретановые импланты Polytech, 350 мл из доступа по субмаммарной складке.
Операции Анджелины Джоли
Операция при мутации
Профилактическая мастэктомия (без рака молочной железы) продемонстрировала свою достоверную пользу, когда была выполнена до 40 лет.
Наследственный рак
Подробнее о мутациях и наследственном раке молочных желёз, о мерах профилактики рака при мутациях СМОТРИТЕ ЗДЕСЬ.
Генетический анализ на рак
Анализ на мутацию генов разумно делать только если:
Мы рекомендуем выполнять анализ на мутацию генов в Санкт-Петербурге у Имянитова Евгения Наумовича. Тел: 8 (901) 302-37-07. Для анализа необходимо предоставить кровь в сиреневой пробирке (сейчас во всех пунктах сдачи анализов кровь на разные анализы берут в пробирки разного цвета).
Генетический анализ на предрасположенность к раку
Генетическая предрасположенность к раку
Некоторые пациенты предпочитают не рисковать, и при обнаружении у них рака молочной железы на фоне мутации предпочитают удаление молочной железы с одномоментным её протезированием (восстановлением). О таких операциях в нашем Центре по квотам (для ещё неоперированных пациенток)
Те, у кого выявлена мутация генов BRCA1 и BRCA2 уже после органосохранной операции – можно проводить активное наблюдение.
Кроме этого, если у Вас обнаружили мутацию – желательно всем женщинам – Вашим кровным родственницам – тоже сделать этот анализ.
Обнаружена мутация генов
При обнаружении мутации без признаков рака молочной железы есть 2 пути для пациентки:
Профилактические операции полис ОМС не оплачивает. Квоту можно оформить только при наличии рака молочной железы
Профилактическое удаление молочной железы
Перед такой операцией (для полной реализации Ваших ожиданий). Врач должен понять – «какую» грудь Вам сделать. Пластическая операция по удалению груди с одномоментным её восстановлением может быть:
С сохранением исходного объёма груди без изменений, с подтяжкой или без неё (импланты подбираются такие же по объёму, как своя молочная железа, при провисании груди выполняется подтяжка)
Операция Анджелины Джоли фото
Фото пациентки через 6 месяцев после пластической операции: профилактической мастектомии и одномоментной реконструкции обеих молочных желёз при BRCA мутации. Вместо удалённой молочной железы (под кожу) одномоментно поставлены силиконовые анатомические импланты (грудные протезы) с полиуретановым покрытием Polytech 540 мл.
Фото пациентки после пластической операции: профилактического удаления молочных желёз и их одномоментного восстановления (при мутации генов BRCA). Удаление груди сочеталось с одномоментной установкой силиконовых каплевидных имплантов с полиуретановым покрытием Polytech 745 сс, поставленных под большую грудную мышцу (с мышечным укрытием).
Рак мутация гена
У пациентки был выявлен рак молочной железы на фоне мутации. Выполнена профилактическая мастэктомия с одномоментной реконструкцией имплантами.
Двойная мастэктомия
Risk reduction mastectomy
Операция оправдана в следующих случаях:
Специалисты Университетского Маммологического Центра регулярно повышают свой профессиональный уровень, посещают отечественные и зарубежные конференции, чтобы быть в курсе всех современных тенденций в онкологии и пластической хирургии.
Автор: Чиж Игорь Александрович
заведующий, кмн, онколог высшей квалификационной категории,
хирург высшей квалификационной категории, пластический хирург
Запишитесь на консультацию по телефону: 8 (812) 939-18-00 или через форму на сайте
Превентивная мастэктомия: прихоть или необходимость
В 2013 году Анджелина Джоли приняла решение удалить молочные железы из-за риска возникновения рака. Генетический тест показал, что актриса — носительница мутации в гене BRCA1, которая во много раз увеличивает вероятность развития рака молочной железы (РМЖ) и яичников. Пример актрисы вызвал большой интерес к превентивной мастэктомии, как способу профилактики. Разбираемся, как работают мутации, связанные с развитием рака молочной железы, и что делать, чтобы снизить риск.
Наследственный рак
5-10% случаев злокачественных образований обусловлены не случайными мутациями в клетках, накопленными в течение жизни, а «поломками» в ДНК, передающимися по наследству. Эти поломки в десятки раз повышают вероятность развития различных видов рака. Например, мутации в генах BRCA1 и BRCA2 ответственны за возникновение опухолей молочной железы и яичников.
Носительство можно установить с помощью генетического тестирования. Но как понять, что анализ нужен?
Вот что должно насторожить в случае с мутациями в генах BRCA1 и BRCA2: семейная история рака молочной железы или яичников — опухоли у ближайших родственников: мамы, бабушки, рак молочной железы у отца, случай билатерального рака — появление опухолей в обеих молочных железах, развитие заболевания в возрасте до 50 лет. Более подробный список критериев мы разместили на иллюстрации ниже.
Дьявол в деталях
Гены BRCA1 и BRCA2 кодируют одноименные белки, которые устраняют ошибки в ДНК. При мутациях, — вплоть до утраты одного нуклеотида, — кодируемый этим геном белок имеет неправильную аминокислотную последовательность и неправильно сворачивается.
В частности, ген BRCA1 кодирует белок, который может восстанавливать разрывы в ДНК, и регулирует работу других молекул, контролирующих количество ошибок и при необходимости останавливающих деление клетки. Этот же белок занимает ключевое место в открытом в 2000 году комплексе BRCA1-associated genome surveillance complex (BASC), который тоже отвечает за стабильность генетического кода. Он выступает своеобразным сенсором нарушений ДНК. Если этот сенсор не работает, то, во-первых, появляются клетки с мутантным белком, а во-вторых, «ломается» и механизм остановки деления мутантных клеток, что приводит к их бесконтрольному росту.
На мутации в генах BRCA1 и BRCA2 приходится 5-10% всех случаев рака молочной железы. Несмотря на невысокую распространенность наследственного рака, вероятность заболеть раком груди к 80 годам у женщин-носительниц мутации в гене BRCA1 и BRCA2 составляет 72% и 69% соответственно.
Есть и другие гены, мутации в которых также повышают вероятность развития злокачественного процесса в молочной железе. Но они не так распространены и вносят гораздо меньший вклад в статистику заболеваемости.
Мировая практика vs. Российские реалии
Удаление груди в профилактических целях при подтвержденной мутации — один из наиболее эффективных и при этом спорных способов предупреждения РМЖ.
Согласно данным исследования международной некоммерческой организации Cochrane Collaboration (Кокрановское сотрудничество), профилактическая мастэктомия сокращает число случаев РМЖ и, соответственно, уровень смертности от этого заболевания среди женщин, имеющих высокий риск развития рака молочной железы. Несмотря на это, авторы исследования отмечают, что у операции существуют осложнения, например, психологические — неудовлетворенность своим телом и сексуальностью, повышенная тревожность из-за необходимости дополнительных пластических операций.
Кроме того, у носительниц мутаций в генах BRCA1 и BRCA2 небольшой риск заболеть РМЖ сохраняется даже после ее удаления в профилактических целях, так как врачи не могут гарантировать, что удалили все клетки молочной железы.
Повторить путь Анджелины Джоли в России будет довольно сложно — удалить обе груди на основании высокого риска развития рака у нас нельзя.
«В нашей стране единственный способ сделать профилактическую мастэктомию официально и легально — это принять участие в клинических протоколах, которые, как правило, проводятся в федеральных научно-медицинских центрах, — и только в случае, если у пациентки был рак одной молочной железы, и она соглашается на профилактическое удаление второй. Квот на такие операции нет, за профилактическую мастэктомию придется платить из своего кармана» — поясняет Анна Ким, врач-онколог, специалист по лечению рака молочной железы, выпускница Высшей школы онкологии.
В нашей стране единственный способ сделать профилактическую мастэктомию официально и легально — это принять участие в клинических протоколах
Ещё один экспериментальный вариант — химиопрофилактика: длительный прием противоопухолевого препарата до того, как рак обнаружен, то есть превентивно. Подробный разбор этого метода можно почитать здесь. У химиопрофилактики есть свои недостатки: например, возможные побочные эффекты от препарата. Но главное — до сих пор не до конца понятно, работает ли этот метод в случае наличия мутаций BRCA1 и BRCA2.
Самым рабочим методом профилактики РМЖ с высоким риском в нашей стране пока остается индивидуальная программа наблюдения. Согласно последним рекомендациям Genetic/Familial High-Risk Assessment: Breast and Ovarian, начинать скрининг в случае носительства мутаций в генах BRCA1 и BRCA2 нужно в 25 лет. Он включает осмотр врача каждые 6-12 месяцев и ежегодные обследования — МРТ и маммографию. Скрининг поможет выявить опухоль на ранней стадии. Для женщин с мутацией BRCA1/2 также оправдан метод самообследования молочных желез начиная с 18 лет и вплоть до старта скрининга у врача. Проводить его желательно периодически в период окончания менструаций, то есть в среднем, на 7-8 день менструального цикла.
Текст подготовлен в соавторстве с Анной Хоружей и Алексеем Паевским. Также благодарим врача-онколога Анну Ким за помощь в подготовке текста.
Двусторонняя профилактическая мастэктомия
Раку молочной железы (РМЖ) подвержены женщины любой возрастной группы, однако чаще это заболевание регистрируется у тех, кто перешагнул 40-летний рубеж. Также существует генетическая предрасположенность к РМЖ: таких больных приблизительно 10% от общего количества точно установленных диагнозов. При этом пациенткам, имеющим измененные гены BRCA1 и BRCA2, а также тем, у кого в анамнезе имеются семейные случаи РМЖ или рака яичников, рекомендована двусторонняя профилактическая мастэктомия, как единственное эффективное средство предупреждения развития заболевания.
В каких случаях необходима профилактическая мастэктомия?
В настоящее время врачам известно более 15 генов, изменение которых значительно повышает риск развития РМЖ. Наиболее хорошо изучена мутация генов BRCA1 и BRCA2, передающихся по наследству (семейные формы РМЖ) и в 87% случаев вызывающих злокачественные процессы в молочных железах и яичниках. Женщины с отягощенным семейным анамнезом по РМЖ должны регулярно проходить профилактические обследования:
Для того чтобы предотвратить необоснованное удаление молочных желез все пациентки должны пройти ДНК-обследования, после чего генетик может оценить риск развития рака молочной железы. Далее с женщиной обсуждается возможная тактика действий:
В тех случаях, когда женщина выбирает последний вариант, проводится дополнительная консультация с хирургом-маммологом, а при необходимости – и со специалистом по пластической хирургии для обсуждения вопроса о последующей реконструкции молочных желез.