Прирастание плаценты к матке чем грозит
Родоразрешение беременных с врастанием плаценты без рубца на матке
ФГБУ «Национальный медицинский исследовательский центр акушерства, гинекологии и перинатологии имени академика В.И. Кулакова» Минздрава России, Москва, Россия
Актуальность. Основным фактором развития врастания плаценты является наличие рубца на матке после кесарева сечения. Врастание плаценты без рубца встречается крайне редко, что связано с отсутствием специфических диагностических признаков. Данный тип врастания чаще всего обнаруживается только во время операции и подтверждается лишь постоперационно с помощью патоморфологической верификации. Врастание плаценты без рубца встречается у беременных с отягощенным акушерско-гинекологическим анамнезом (кюретаж матки, ручное обследование послеродовой матки, приводящие к повреждению и хроническому воспалению миометрия). Оно связано с высоким риском массивной кровопотери, гистерэктомией и материнской смертностью.
Описание. Описаны три клинических случая врастания плаценты без рубца матке после кесарева сечения. Одной пациентки осуществлена органосохраняющая операция – метропластика с использованием турникетного гемостаза в условиях реинфузии аутоэритроцитов, инфузии свежезамороженной плазмы и эритроцитов для управляемого снижения объема кровопотери. Двум пациенткам произведена гистерэктомия.
Заключение. Врастание плаценты без рубца на матке после кесарева сечения не имеет патогномоничных симптомов и типичных диагностических признаков, что увеличивает риск интраоперационных и постоперационных осложнений, самыми грозными из которых являются массивная кровопотеря и гистерэктомия.
В настоящее время отмечается выраженная тенденция к увеличению частоты врастания плаценты. С 1990-х гг. частота встречаемости заболевания увеличилась более чем в 10 раз. При этом рост частоты кесарева сечения значительно ниже. [1]. Вероятно, увеличение частоты встречаемости врастания плаценты связано с особенностями техники кесарева сечения (отсепаровка и низведение мочевого пузыря, разрез в нижнем маточном сегменте ближе к шейке матки).
По данным Калифорнийского университета (США) ежегодное увеличение числа кесарева сечения, как первого, так и повторного, будет способствовать пропорциональному росту беременных с патологической плацентацией – 6236 новых случаев предлежания плаценты, 4504 случаев врастания плаценты. Такой рост приведет к повышению уровня материнской смертности на 130 случаев ежегодно [2, 3].
Врастание плаценты значительно чаще встречается у женщин, перенесших кесарево сечение, по сравнению с женщинами, имеющими самопроизвольные роды в анамнезе [4–6]. Увеличение числа оперативного родоразрешения повышает риск врастания плаценты, но не коррелирует с глубиной инвазии [5, 7–9].
Также, встречается врастание плаценты и при отсутствии рубца на матке после кесарева сечения. Такое врастание является наиболее тяжелым типом врастания плаценты, так как очень сложно диагностируется и в основном является интраоперационной находкой. Оно связано с высоким риском массивной кровопотери, гистерэктомией и материнской смертностью. Причиной такого врастания является травматизация эндометрия (кюретаж матки, ручное обследование послеродовой матки и др.), приводящая к нарушению его васкуляризации и хроническому воспалению [5, 10–13]. При этом гиперинвазия ворсин хориона происходит не локально – в область рубца, а по всей поверхности миометрия, что значительно повышает риск кровопотери и гистерэктомии.
Одной из проблем, связанных с родоразрешением пациенток с врастанием плаценты, является отсутствие четкой классификации врастания. В настоящее время клиницисты используют гистологическую градацию степени врастания плаценты. На основании глубины инвазии выделяют placenta accreta (приращение плаценты к мышечному слою), placenta increta (врастание плаценты в мышечный слой) и placenta percreta (прорастание плацентой всех слоев матки). Однако, гистологический диагноз выставляется ретроспективно и на его основании уже нельзя определить тактику ведения беременной, срок родоразрешения и объем оперативного вмешательства.
Обобщая данные мировой литературы, можно отметить, что тяжесть степени врастания плаценты и риск осложнений связан не столько с наличием и суммарным количеством в анамнезе факторов, повреждающих миометрий, и глубиной инвазии, сколько с топографией инвазии плаценты. При этом наиболее опасными являются случаи инвазии плаценты в заднюю стенку мочевого пузыря, параметрий, верхнюю 1/3 шейки матки. При подобном топографическом варианте врастания плаценты, возможность органосохраняющей операции стремится к нулю. Чаще всего подобная топография отмечается при истинном врастании. Возможно, это связано с дегенерацией тканей матки не локально, как при наличии рубца после кесарева сечения, а на всем участке, как результат многократных инвазивных вмешательств [7, 9, 12, 14].
При этом между плацентой и подлежащими тканями развивается разветвленная система сосудистых анастомозов [5, 12, 15, 16].
Клиническое наблюдение № 1
В ноябре 2019 г. в плановом порядке поступила пациентка К., 44 лет. Диагноз при поступлении: Беременность 33 недели 4 дня. Полное предлежание плаценты. Подозрение на врастание плаценты.
Данная беременность являлась 6-й, в анамнезе 3 своевременных самопроизвольных родов (2005, 2010, 2016 гг.), последние из которых осложнились плотным прикреплением плаценты, ручным обследованием послеродо.
Истинное приращение плаценты: крайне редко и крайне опасно
Одно из самых грозных осложнений беременности: если вам поставлен диагноз «истинное приращение плаценты » , то этот ребенок, скорее всего, будет у вас последним… Почему возникает приращение плаценты, чем оно опасно и как рожать, если плацента «рождаться» не хочет? Разбираемся вместе!
Плацента – это временно
Плацента – сложный, а главное – временный орган женщины. Он вырастает, когда в нем появляется необходимость, и отторгается, как только эта необходимость исчезает: через несколько минут, максимум через час после родов отторгается послед (плацента, околоплодные оболочки и пуповина). Механизм отделения плаценты прост: во время схваток и потуг стенки матки сокращаются, сжимаются. Плацента далеко не так эластична – она буквально «отлипает» от матки. Возможно, первым отделится участок в центре – там быстро скапливается сочащаяся из стенки матки кровь и давит на плаценту. Эта кровь выльется из матки во время рождения последа. Но, возможно, первыми будут отделяться ее края – тогда выделения будут непрерывными. Эти кровотечения не опасны для здоровья женщины.
” Если через полчаса послед так и не рождается, врач, скорее всего, заподозрит ложное приращение плаценты. В этом случае ей нужно немного помочь: обычно акушер-гинеколог вводит ладонь в полость матки и осторожными «пилящими» движениями быстро отделяет плаценту.
Звучит страшновато, на деле же эта манипуляция проводится с использованием анестезии и не грозит роженице никакими неприятными ощущениями. Однако если речь идет об истинном приращении плаценты, надеяться на ее отделение не стоит. К сожалению, плаценту и оставить нельзя, и удалить можно только с маткой.
” Эта редкая патология (частичное приращение плаценты встречается в одном случае на 10тысяч родов, а полное – один раз на 24 тысячи) выявляется еще во втором триместре беременности, его диагностируют по данным УЗИ обследования.
Если у врача УЗИ есть сомнения (метод все-таки не идеален для столь сложно патологии), дополнительно назначают цветное допплеровское картирование (ЦДК) – это ультразвуковая технология, позволяющая визуализировать кровоток.
Признаки, по которым определяют истинное приращение плаценты во время родов
Если истинное приращение беременности не было диагностировано до родов (например, если будущая мама не наблюдалась в женской консультации), то врач может определить ее по следующим признакам:
наружная часть пуповинного остатка не удлиняется (признак Альфельда);
пуповина втягивается во влагалище при глубоком вдохе (признак Довженко);
пуповина удлиняется при натуживании, но после потуг втягивается назад (признак Клейна);
при надавливании ребром ладони на брюшную стенку несколько выше лобка пуповина не втягивается во влагалище, а, наоборот, еще больше выходит наружу (признак Кюстнера — Чукалова);
дно матки не принимает округлую форму, не становится более плотным на ощупь (признак Шредера).
Обильное непрерывное кровотечение (кровопотеря более 250 мл) без отделения последа тоже может быть признаком этой патологии, однако оно возникает только в ситуации частичного приращения. Кровотечения при полном приращении плаценты не происходит.
Две части одной плаценты
Почему же плацента вдруг прирастает? Для понимания этого процесса нужно знать механизм ее взаимодействия с маткой.
В самом начале беременности внутренний слой матки (эндометрий) претерпевает значительные изменения: на его поверхности разрастается децидуальный слой. Между базальной децидуальной оболочкой и плацентой находятся многочисленные углубления, где собирается материнская кровь. В эти углубления, как в чаши, погружены ворсины хориона – микроскопические ответвления сосудов, относящиеся к кровеносной системе малыша. Таким образом, кровоток матери и ребенка не сообщается напрямую, но кислород и питательные вещества диффундируют в кровь ребенка.
” В норме пористый слой децидуальной оболочки служит, помимо прочего, еще и барьером, не позволяющим структурам плаценты проникнуть к эндометрию. Однако иногда децидуальный слой истончается, и тогда ворсины хориона в поисках питания проникают глубоко в эндометрий (приросшая плацента, placenta accreta ), далее в мышечный слой матки – миометрий (вросшая плацента, placenta increta ) и даже за пределы матки, в брюшную полость (проросшая плацента, placenta percreta )!
Фактически плацента начинает развиваться как доброкачественная опухоль.
Почему происходит приращение плаценты
Обычно приращение плаценты происходит из-за дефектов эндометрия – внутреннего слоя матки. Чаще всего это происходит, если на матке есть рубцы.
” Обычно это последствия аборта и, особенно, воспалений, возникших после этой операции. Однако не лучшим образом сказываются и другие хирургические вмешательства, например, удаление фибромиомы или операция кесарева сечения.
Если у вас уже была операция кесарева сечения, не стоит огорчаться раньше времени – плацента прирастает, только если располагается точно над рубцом, да и то далеко не всегда.
Директор Отдела медицины и хирургии плода в медицинском центре Хакенсакского университета (Нью-Джерси, США) доктор Абдулла Аль-Хан (Abdulla Al-Khan) так предположительно оценивает вероятность приращения плаценты после КС:
«Если у женщины было одно кесарево сечение и плацента находится прямо над шрамом, риск приращения плаценты будет около 25 %. Если были две операции, риск приближается к 50 %, с тремя предыдущими операциями это будет 75 % риска, и с четырьмя риск будет приближаться к 100 %».
Это, кстати, еще один аргумент за естественные роды после кесарева сечения.
Также увеличивает вероятность приращения плаценты ее предлежание – когда она частично или полностью перекрывает зев матки. В нижней части матка растягивается сильнее, чем в районе дна (то есть сверху), соответственно и децидуальный слой там тоньше. Но и предлежание плаценты возникает обычно тогда, когда на матке есть рубцы от предыдущих хирургических вмешательств.
” Наиболее опасная комбинация – рубец на матке (или несколько) от предыдущих оперативных вмешательств + предлежание плаценты в ходе текущей беременности.
Существуют и другие факторы, способствующие приращению плаценты. Например, нарушение ферментативного равновесия в системе гиалуроновая кислота-гиалуронидаза между ворсинками хориона и децидуальной оболочкой матки. Патологии самой матки, например внутриматочные спайки (синдром Ашермана). Некоторую роль играет и возраст матери старше 35 лет, опасность представляет и многоплодная беременность. Однако каждый из них сам по себе не вызывает приращения. Все-таки определяющий момент – рубцовая ткань и истончение эндометрия.
Приращение плаценты. Как пройдут роды?
” Увы, при истинном приращении плаценты есть только один выход – полная ампутация матки сразу после родов. Если диагноз поставлен во время беременности, то, скорее всего, для безопасности матери и ребенка будет проведена операция кесарева сечения. Если же о том, что послед не отделяется, стало известно только после родов, операцию проводят сразу после этого.
А можно ли как-то сохранить матку? Если приращение произошло на небольшом участке, врач может попытаться сохранить этот орган. Именно такая ситуация, по словам американской звезды реалити-шоу Ким Кардашьян, произошла с ней во время беременности. Мы, правда, сомневаемся, что речь идет об истинном приращении плаценты, скорее всего молодой матери пришлось пройти через процедуру ее ручного отделения. Однако сама Ким упоминала, что рубец, оставшийся после этого вмешательства, стал препятствием для новой беременности, но препятствием преодолимым. Женщина сама выносила и родила двух малышей, и только третьего ребенка выносила для нее суррогатная мать.
А вот рассказ другой американской мамы, Алиши Келлер Берри, у которой была вторая беременность протекала с самым опасным видом приращения плаценты – прорастанием плаценты с захватом тканей мочевого пузыря.
« Мой первый ребенок появился благодаря кесареву сечению, так как находился в тазовом предлежании. Это, согласно данным Американской ассоциации акушерства и гинекологии, на 0,3 % увеличивало мои шансы на приращение плаценты. Но никто не рассказал мне об этом, когда предлагали делать кесарево сечение. Мне описали всевозможные риски в случае отказа, но не говорили об угрозах для моих последующих беременностей.
Мои вторые роды с самого начала не были похожи на первые. В операционной находилось минимум 20 хирургов и медсестер. Мы почти час ждали, пока врачи убедятся, что у них есть кровь подходящей группы на случай сильного кровотечения.
Наконец, все было готово, мне сделали общий наркоз для появления моей Аннабель. Как только она появилась на свет, врачи сразу же вырезали мне матку, маточные трубы и часть мочевого пузыря. Я нуждалась в аспирации, интубации и четырех порциях переливания крови.
Прошло уже 7 месяцев с тех пор, как появилась моя вторая дочь, но я все еще переживаю все те ужасные моменты. Эти воспоминания наверняка останутся со мной на всю жизнь, но я счастлива, что решилась и прошла через все это. Я так благодарна всем врачам и медсестрам, а также людям, которые обеспечили кровь. Благодаря вам я сейчас воспитываю своих детей ».
Что ж, как видите даже такое грозное осложнение – это не приговор. И все же от всей души желаем вам обойтись без подобных испытаний. Ведь это всего один случай на 25 тысяч родов!
Информационные материалы по теме «Врастание плаценты»
Вебинар «Врастание плаценты» академика РАН, Курцера М.А.
21.09.2016
Врастание плаценты в рубец на матке после операции кесарево сечение
Как поступить в сложившейся ситуации мы не понимали, а может не в том состоянии были.
Пытаясь найти выход, какое-то решение, я изучала эту патологию в интернете и наткнулась на медицинскую статью, в которой в полной мере было описано как проводятся операции по спасению женщин с врастанием плаценты разной степени сложности. Автором статьи был доктор Курцер Марк Аркадьевич, и его коллеги.
Нас зарегистрировали, выдали электронный ключ и проводили в отделение, где провели МРТ и УЗИ, а затем был проведен консилиум.
Анестезия была применена спинально-эпидуральная, благодаря которой Ольга была в сознании. Работало несколько бригад врачей – акушеры-гинекологи и сосудистые хирурги.
Дорогие женщины! Будущие мамы! Если вы столкнулись с какой-то сложной патологией во время ожидания своего малыша – не бойтесь, обратитесь в клинику доктора Курцера! Вся сеть клиник специализируется именно на сложных патологиях беременности. Вам обязательно там помогут.
Мы с сестрой решили написать этот отзыв для того, чтобы проинформировать людей о таком докторе, высококлассном специалисте, о его научных достижениях и медицинских возможностях.
Мы желаем всем женщинам благополучного вынашивания малышей, здоровья и счастья! Желаем на попадать в такие ситуации, подобные нашей.
А докторам Клинического госпиталя Лапино говорим ОГРОМНОЕ СПАСИБО! Не хватает слов, чтобы выразить благодарность за то чудо, которое вы для нас совершили! Здоровья Вам и успешной работы!
Приращение плаценты
Приращение плаценты — это аномалия врастания хориальных ворсин с инвазией трофобласта в базальную отпадающую оболочку, миометрий, периметрий, окружающие органы. Проявляется отсутствием признаков отделения плаценты, профузным маточным кровотечением в последовом периоде, симптомами вовлечения смежных органов (тазовыми болями, примесью крови в кале и моче, запорами и др.). Для диагностики применяют УЗИ тазовых органов, ЦДК, МРТ-пельвиометрию, определение уровня АФП. Лечение предполагает проведение ручного отделения плаценты, надвлагалищной ампутации матки, гистерэктомии, метропластики, донного варианта кесарева сечения.
МКБ-10
Общие сведения
Приращение плаценты было впервые описано в 1836 году английским гинекологом Джеймсом Симпсоном, морфологическую основу расстройства в 1889 году определил немецкий патолог Фредерик Харт. За последние 50 лет отмечается более чем десятикратное увеличение частоты патологии – с 1: 30 000 беременных в 1950-60-х годах до 1:2 500 в 2007 году, что напрямую связано со стремительным ростом числа кесаревых сечений. Зачастую патологическая глубокая инвазия хориона сочетается с предлежанием плаценты. По данным исследований, после первого оперативного родоразрешения риск приращения плацентарной ткани при ее предлежании повышается на 10%, а после 4-5-го — на 60% и более.
Причины
Патологическому врастанию ворсин хориона в маточные оболочки способствуют как локальные дистрофические изменения эндометрия, так и нарушения бластогенеза. Риск развития расстройства повышается по мере увеличения возраста женщины и количества выношенных ею беременностей. По мнению большинства специалистов в сфере акушерства, основными причинами приращения тканей плаценты являются:
Дополнительными факторами риска, способствующими аномальному врастанию хориальных ворсин, являются низкое расположение или предлежание плаценты, многоплодие, переношенная беременность, аномалии развития (двурогая матка, наличие внутриматочной перегородки). Патологию чаще выявляют у пациенток, страдающих хроническим гломерулонефритом, тяжелыми формами гестозов, при которых отмечаются микроциркуляторные нарушения в различных органах, в том числе в эндометрии и миометрии.
Патогенез
Механизм приращения плаценты основан на несоответствии проникающей способности трофобласта толщине и строению децидуальной оболочки. Недостаточная толщина эндометрия может быть обусловлена физиологической гипотрофией (функциональный слой слизистой обычно более тонкий в нижнем маточном сегменте) и патологическими процессами. Ситуация усугубляется при повышении протеолитической активности ферментов, способствующих внедрению бластоцисты в стенку матки. При наличии посттравматических, воспалительных, дистрофических изменений наблюдается рубцовое перерождение губчатого слоя отпадающей оболочки плаценты, по которому происходит ее отторжение в третьем периоде родов. При врастании в уплотненную ткань плацентарных ворсин становится невозможным их самопроизвольное отделение от стенки матки.
Значительное истончение эпителия сопровождается частичным или полным отсутствием губчатого слоя. В результате хориальные ворсины отделены от миометрия скоплениями фибриноида, а в более тяжелых случаях непосредственно контактируют с мышечными волокнами и даже прорастают в них на различную глубину. Плацентарные септы частично формируются из миоцитов, происходит обильная васкуляризация миометрия, подлежащего под плацентарной площадкой. После родов кавернозно измененная мышечная ткань не может сокращаться под влиянием окситоцина, что приводит к развитию массивного маточного кровотечения.
Классификация
Критериями для систематизации основных вариантов приращения плаценты служат площадь аномального прикрепления плацентарной ткани, глубина ее врастания в матку. Такой подход обеспечивает более точное прогнозирование осложнений и выбор оптимальной врачебной тактики. Приращение бывает полным с вовлечением в процесс всей плаценты и частичным с наличием участков нормальной и патологической плацентации. В зависимости от глубины проникновения в оболочки матки выделяют следующие виды расстройства:
Симптомы приращения плаценты
Клинические признаки расстройства во время беременности отсутствуют. Патология проявляется в родах отсутствием внешних признаков отделения детского места в течение получаса после изгнания ребенка: маточное дно не поднимается выше пупка, не наблюдается выпячивание плаценты над симфизом, оставшийся конец пуповины не удлиняется, втягивается после натуживания женщины и укорачивается при надавливании на живот. При полном ложном и истинном приращении послеродовое кровотечение не возникает, при частичном приращении и попытке отделить приросший послед вручную начинается профузное маточное кровотечение. О прорастании плаценты в брюшину и другие органы свидетельствуют тазовые боли различной интенсивности, затруднения дефекации, примесь крови в моче или кале.
Осложнения
При нарушении бластогенеза приращение плаценты может сочетаться с пороками развития плода, хотя и не служит их непосредственной причиной. В дородовом периоде у женщин с нарушением плацентации чаще возникает фетоплацентарная недостаточность, гипоксия плода с задержкой его развития, преждевременное старение плаценты. В родах приращение плацентарной ткани осложняется маточным кровотечением, которое без оказания экстренной помощи способно привести к значительной кровопотере, возникновению геморрагического шока, смерти женщины. В редких случаях у родильниц развивается воздушная эмболия, респираторный дистресс-синдром, ДВС-синдром.
Диагностика
Для своевременного выявления патологии скрининговое обследование проводится всем беременным из группы риска — многократно рожавшим, женщинам с аномалиями матки, низко расположенной или предлежащей плацентой, пациенткам, ранее перенесшим кесарево сечение, миомэктомию, повторные аборты. Наиболее информативными являются методы ультразвуковой диагностики приращения плаценты:
В последние годы с диагностической целью акушеры-гинекологи все чаще назначают МРТ-пельвиометрию, позволяющую в сомнительных случаях достоверно визуализировать неровности маточной стенки, патологическую неоднородность структуры миометрия и плацентарной ткани. Косвенным лабораторным признаком расстройства служит повышение уровня альфа-фетопротеина.
При выявлении патологии в родах важно быстро выполнить дифференциальную диагностику между ложным и истинным приращением при помощи ручного отделения последа. При плотном прикреплении плацентарную ткань удается отделить полностью и, таким образом, купировать профузное кровотечение. Об истинном приращении свидетельствует невозможность отделения плаценты единым массивом, разрывы тканей, отсутствие отдельных долек, оставшихся в матке. Заболевание дифференцируют с другими расстройствами, сопровождающимися массивными маточными кровотечениями: маточной гипотонией, ДВС-синдромом, коагулопатиями, беременностью с нормально прикрепленной плацентой в трубном углу удвоенной или двурогой матки и др. По показаниям пациентку консультирует уролог, проктолог, хирург, анестезиолог-реаниматолог.
Лечение приращения плаценты
Выявление патологии служит показанием для проведения хирургического вмешательства. При антенатальной диагностике приращения естественные роды противопоказаны, операция выполняется в плановом порядке на 37-39 неделях гестационного срока одновременно с кесаревым сечением, при обнаружении в родах — экстренно по жизненным показаниям. Рекомендованный объем вмешательства определяется типом приращения плаценты:
При прорастании маточной стенки рекомендованы комбинированные урогинекологические и проктогинекологические вмешательства, направленные на полное удаление плацентарной ткани. Часто щадящие хирургические методы дополняют эндоваскулярными для профилактики или остановки маточного кровотечения (эмболизацией маточных артерий, временной баллонной окклюзией). При экстренной операции родильнице показано восстановление объема циркулирующей крови с проведением инфузионной терапии (переливания цельной крови, ее компонентов, коллоидных и кристаллоидных растворов). Симптоматическое лечение включает назначение утеротоников (при сохранении матки), гемостатиков, препаратов для поддержания давления и сердечной деятельности.
Прогноз и профилактика
Благоприятный исход приращения плаценты возможен только при своевременной диагностике и выборе оптимального способа лечения. Для улучшения прогноза используют антенатальный скрининг и плановое хирургическое родоразрешение с выполнением операции рекомендованного объема. Первичная профилактика предполагает отказ от необоснованных диагностических и лечебных внутриматочных вмешательств, планирование беременности, лечение воспалительных заболеваний матки, проведение кесарева сечения строго при наличии акушерских или экстрагенитальных показаний.