При затягивании безводного периода антибактериальная терапия назначается не позднее чем через часов

При затягивании безводного периода антибактериальная терапия назначается не позднее чем через часов

ПРАВА ПАЦИЕНТОВ

к приказу департамента

здравоохранения и фармации

от 21.07.2009 г. № 834

МЕТОДИЧЕСКОЕ ПИСЬМО

ПО ПРОФИЛАКТИКЕ ПЕРИНАТАЛЬНОГО ИНФИЦИРОВАНИЯ ВИЧ

Заражение ребенка от ВИЧ-инфицированной матери возможно во время беременности, особенно на поздних сроках (после 30 недель), во время родов и при грудном вскармливании. Вероятность передачи ВИЧ от матери к ребенку без проведения профилактических мероприятий составляет 20-40%.

Применение современных методов профилактики снижает риск заражения ребенка ВИЧ-инфекцией от матери до 1-2%. Такого снижения можно добиться при проведении комплекса мероприятий:

— прием антиретровирусных препаратов (во время беременности, родов и в послеродовый период);

— применение тактики ведения родов, направленной на снижение риска передачи ВИЧ ребенку, и полной замены грудного вскармливания искусственным.

1. Обследование беременных женщин на антитела к ВИЧ

С целью проведения профилактики передачи ВИЧ от матери ребенку все беременные женщины, планирующие сохранить беременность (не состоящие на диспансерном учете в ГУЗ ЯО Центр СПИД), должны быть обследованы на антитела к ВИЧ двукратно:

— при первичном обращении по поводу беременности;

— на 30-32 неделе беременности.

Обследование на ВИЧ-инфекцию должно осуществляться при добровольном согласии пациентки, в соответствии с приказом Министерства здравоохранения Российской Федерации от 16 августа 1994 года № 170 «О мерах по совершенствованию профилактики и лечения ВИЧ-инфекции в Российской Федерации». В обязательном порядке проводится до- и после-тестовое консультирование, в ходе которых обсуждаются следующие вопросы: понятие ВИЧ-инфекции, пути передачи, порядок проведения тестирования и получения его результатов, риск передачи ВИЧ-инфекции ребенку в период беременности, родов и при грудном вскармливании, а также возможность профилактики передачи ВИЧ-инфекции ребенку.

Факт консультирования (до- и после-тестового) фиксируется в обменной карте беременной. В случае отказа от тестирования на ВИЧ-инфекцию, отказ оформляется письменно в медицинской документации (две подписи медицинских работников).

При получении положительного результата тестирования на ВИЧ эпидемиологи ГУЗ ЯО Центр СПИД доводят информацию до сведения ответственного лица по лечебно-профилактическим учреждениям родовспоможения по телефону.

Врач учреждения родовспоможения, ответственный за работу с ВИЧ-инфицированными, направляет беременных женщин, впервые выявленных, а также с установленной ранее ВИЧ-инфекцией, решивших сохранить беременность, в ГУЗ ЯО Центр СПИД для постановки на диспансерный учет. В процессе диспансерного наблюдения проводится кризисное консультирование беременной женщины (семейной пары) о существовании риска рождения ВИЧ-инфицированного ребенка и прерыванию беременности в ранние сроки. Решение о прерывании или сохранении беременности принимает пациентка.

Прерывание беременности осуществляется по месту жительства ВИЧ-инфицированной женщины. Информация о прерывании беременности в обязательном порядке передается в ГУЗ ЯО Центр СПИД в письменном виде в течение 7 дней. Если обследование не было проведено дважды во время беременности, оно проводится при госпитализации в акушерский стационар на роды.

В экстренных случаях, при отсутствии достаточного времени для получения результатов обследования стандартными методами, проводится исследование на антитела к ВИЧ с помощью экспресс-методов, разрешенных к применению Министерством здравоохранения и социального развития Российской Федерации. Получение положительного результата экспресс-теста является основанием для принятия решения о назначении химиопрофилактики передачи ВИЧ от матери ребенку. Параллельно с обследованием с помощью экспресс-методов проводится исследование на антитела (АТ) к ВИЧ стандартными методами. Об ожидаемом поступлении ВИЧ-инфицированной беременной женщины на роды ответственное лицо по учреждению родовспоможения информируется ответственным врачом (акушером-гинекологом) лечебного учреждения по территориям, а также акушером-гинекологом ГУЗ ЯО Центра СПИД по телефону.

О факте госпитализации ВИЧ-инфицированной беременной женщины, как в учреждения родовспоможения, так и в лечебные учреждения другого профиля ГУЗ ЯО Центр СПИД извещается ответственными лицами.

2. Диспансерное наблюдение и родоразрешение беременных женщин с ВИЧ-инфекцией

— вторую явку в 16 – 18 недель беременности – для решения вопроса о проведении химиопрофилактики вертикального пути передачи ВИЧ.

При выявлении у женщины сочетания ВИЧ-инфекции и беременности проводится клинико-лабораторное обследование (определяется стадия заболевания, уровень СD4-лимфоцитов, вирусная нагрузка) для выявления показаний к назначению лечения ВИЧ-инфекции.

Если показания к лечению отсутствуют, обследование повторяют на 22-24 неделе беременности. По результатам обследования проводится назначение антиретровирусных препаратов с целью профилактики перинатальной передачи ВИЧ-инфекции специалистом ГУЗ ЯО Центр СПИД.

При ведении беременных с ВИЧ-инфекцией преимущество отдается неинвазивным методам оценки состояния плода. По возможности следует избегать амниоцентеза, кордоцентеза и других процедур, увеличивающих риск контакта плода с кровью матери.

В применении особых мер предосторожности при уходе за детьми нет необходимости.

При проведении профилактических мероприятий с целью предупреждения перинатального инфицирования будущего ребенка необходимо соблюсти следующие юридические аспекты.

1. ВИЧ-инфицированная пациентка подписывает «Предупреждение об уголовной ответственности за поставление в опасность заражения другого лица (будущего ребенка)». Основание: Федеральный Закон от 30 марта 1995 года № 38 “О предупреждении распространения в Российской Федерации заболевания, вызываемого вирусом иммунодефицита человека”; пункт 1, статья 13, статья 122 Уголовного кодекса Российской Федерации “Заражение ВИЧ-инфекцией”.

2. ВИЧ-инфицированная пациентка подписывает «Информированное согласие матери».

Основание: «Основы законодательства Российской Федерации об охране здоровья граждан» от 22 июля 1993 года, статья 32.

Поскольку 60% ВИЧ-позитивных детей были инфицированы во время родов, этот этап является наиболее важным в профилактике вертикальной передачи ВИЧ. Снижение риска заражения ребенка в период родов достигается сочетанием химиопрофилактики и выбора метода родоразрешения, направленного на предупреждение контакта ребенка с биологическими жидкостями матери. Окончательное решение о способе родов ВИЧ-инфицированной беременной женщины принимается в индивидуальном порядке, учитывая интересы матери и ребенка.

2.1. Кесарево сечение

Плановое кесарево сечение до начала родовой деятельности и излития околоплодных вод (по достижении 38 недель беременности) значительно уменьшает степень контакта плода с инфицированными секретами материнского организма и поэтому считается самостоятельным методом профилактики передачи ВИЧ от матери к ребенку, снижая риск инфицирования на 50%.

Плановое кесарево сечение для профилактики интранатального заражения ребенка ВИЧ рекомендовано, если:

1) количество вируса в крови матери (вирусная нагрузка) при последнем исследовании перед родами более 1 000 копий/мл;

2) нет данных о величине вирусной нагрузки перед родами;

3) химиопрофилактика была начата на сроке беременности 34 недели и более;

4) химиопрофилактика в период беременности не проводилась;

5) невозможно провести химиопрофилактику в родах.

2.2. Особенности ведения родов через естественные родовые пути.

— продолжительность безводного периода более 4-6 часов крайне нежелательна, так как риск инфицирования ребенка значительно увеличивается;

— все акушерские манипуляции в период родов (перинео(эпизио)томия, амниотомия, наложение акушерских щипцов, вакуум-экстракция плода, инвазивный мониторинг плода) должны быть строго обоснованы, не рекомендуется проведение данных процедур в рутинном порядке.

Сразу после рождения ребенку необходимо промыть глаза водой и провести гигиеническое купание в растворе хлоргексидина (50 мл 0,25% раствора хлоргексидина на 10 литров воды); при невозможности использования хлоргексидина ребенка купают в воде с мылом.

Вакцинация против туберкулеза БЦЖ-вакциной (в том числе БЦЖ-М) не проводится. Вакцинация против вирусного гепатита В проводится на общих основаниях.

При рождении ребенка проводится его комплексное обследование в соответствии с графиком и объемом обследования детей, рожденных от ВИЧ-инфицированных матерей (отбор пуповинной крови в ИФА ВИЧ необходим для регистрации ребенка, результат не является диагностически значимым). Кровь необходимо направить в лабораторию ГУЗ ЯО Центра СПИД.

Выписные эпикризы из учреждений родовспоможения (копии) представляются в письменном (запечатанном) виде в ГУЗ ЯО Центр СПИД в течение 7 дней с указанием проведенных мероприятий профилактики вертикального пути передачи ВИЧ.

3. Вскармливание ребенка

Прикладывание ребенка к груди или вскармливание молоком ВИЧ-инфицированной женщины увеличивает риск инфицирования ребенка на 16-27%. Дополнительными факторами риска инфицирования ребенка при грудном вскармливании служат трещины сосков, абсцесс молочной железы, кандидоз полости рта у ребенка.

Для предотвращения заражения детей, рожденных ВИЧ-инфицированными женщинами, не следует прикладывать их к груди и кормить материнским молоком, а сразу же после рождения переводить на искусственное вскармливание.

4. Порядок назначения антиретровирусных препаратов (АРВП) ВИЧ-инфицированным беременным женщинам, роженицам и новорожденным детям:

— назначение АРВП беременной осуществляет специалист ГУЗ ЯО Центр СПИД. Врач, назначающий АРВП, дает рекомендации по ведению родов и проведению химиопрофилактики во время родов и у ребенка;

— акушер-гинеколог ЛПУ осуществляет диспансерное наблюдение беременной с учетом мероприятий, направленных на профилактику передачи ВИЧ от матери ребенку;

— контроль над течением ВИЧ-инфекции, эффективностью и безопасностью антиретровирусных препаратов осуществляет специалист ГУЗ ЯО Центр СПИД;

— назначение химиопрофилактики роженице осуществляет врач акушер-гинеколог, ведущий роды, если ВИЧ-инфекция выявлена в период родов;

— проведение химиопрофилактики в родах осуществляет врач акушер-гинеколог, ведущий роды, он же определяет тактику родоразрешения с учетом рекомендаций специалиста ГУЗ ЯО Центр СПИД и конкретной ситуации.

АРВП назначаются:

1) во время беременности (1-й этап);

2) во время родов (2-й этап);

3) ребенку после рождения (3-й этап).,

Наиболее успешные результаты могут быть достигнуты при проведении всех трех этапов химиопрофилактики в сочетании с немедикаментозными методами (выбор адекватной тактики ведения родов и отмена грудного вскармливания). Однако если на каком-либо из этапов химиопрофилактику провести не удается, это не является основанием для отказа от следующего этапа.

4.1. I этап – во время беременности

В первом триместре беременности (период эмбрионального и неофетального онтогенеза) плод наиболее чувствителен к воздействию фармакологических препаратов, поэтому по возможности АРВП не назначают.

Выбор схемы антиретровирусных препаратов определяется:

— величиной вирусной нагрузки;

— наличием и характером сопутствующих заболеваний.

Предпочтительным вариантом профилактики передачи ВИЧ от матери ребенку является назначение во время беременности комбинации 3-х антиретровирусных препаратов. В состав схемы включают 2 нуклеозидных ингибитора обратной транскриптазы ВИЧ (НИОТ) + 1 ненуклеозидный ингибитор обратной транскриптазы ВИЧ (ННИОТ) или 1 ингибитор протеазы ВИЧ (ИП).

Назначение беременной женщине 1 препарата (монотерапия зидовудином или фосфазидом) допускается в следующих случаях:

— вирусная нагрузка во время беременности не превышает 1 000 копий/мл;

— беременная женщина не нуждается в лечении ВИЧ-инфекции;

— женщина не получала зидовудин или фосфазид во время предыдущих беременностей для профилактики передачи ВИЧ ребенку;

— поступление под наблюдение на сроке беременности менее 30 недель.

4.2. II этап – в родах

Предпочтительным препаратом в родах является зидовудин в виде раствора для внутривенного введения: его назначают независимо от того, какие препараты получала женщина во время беременности, а также при отсутствии химиопрофилактики на 1-м этапе. При отсутствии раствора его заменяют таблетированной формой зидовудина или фосфазидом.

Проведение химиопрофилактики в родах только путем назначения одной дозы невирапина в начале родовой деятельности допускается в крайних случаях при отсутствии других препаратов.

Оправданным является назначение в родах однократной дозы невирапина (в сочетании с введением раствора зидовудина внутривенно и пероральным приемом ламивудина) в следующих ситуациях:

— при отсутствии химиопрофилактики на 1-м этапе;

— при невозможности провести операцию плановое кесарево сечение, если она показана.

После однократного приема невирапина женщине назначаются зидовудин (фосфазид) и ламивудин в терапевтической дозе, перорально, на 7 дней (для профилактики формирования штаммов ВИЧ, устойчивых к невирапину).

Показания к назначению АРВП во время родов:

1. ВИЧ-инфекция у беременной;

2. положительный результат тестирования на антитела к ВИЧ, в том числе с использованием экспресс-тестов;

3. эпидемиологические показания:

— парентеральное употребление психоактивных веществ или половой контакт с ВИЧ-инфицированным партнером в период настоящей беременности;

— отрицательный результат обследования на ВИЧ, но с момента последнего парентерального употребления психоактивных веществ или полового контакта с ВИЧ-инфицированным партнером прошло менее 12 недель.

Перед назначением АРВП с женщиной проводится беседа (консультирование), в ходе которой беременную информируют о:

— целях назначения противовирусных препаратов;

— вероятности рождения ребенка, не зараженного ВИЧ, при проведении профилактики или отказе от нее;

— возможных побочных эффектах применяемых препаратов.

4.3. III этап – послеродовой период

4.3.1. Показания к назначению АРВП ребенку

1. ВИЧ-инфекция у матери;

2. положительный результат тестирования на антитела к ВИЧ у матери в родах (в том числе, с использованием экспресс-тестов);

3. эпидемиологические показания:

— наличие в анамнезе у матери парентерального употребления психоактивных веществ или полового контакта с ВИЧ-инфицированным партнером в период настоящей беременности;

— отрицательный результат обследования матери на ВИЧ, но с момента последнего парентерального употребления психоактивных веществ или полового контакта с ВИЧ-инфицированным партнером прошло менее 12 недель.

4.3.2. Порядок проведения химиопрофилактики у ребенка

— назначение и проведение химиопрофилактики новорожденному ребенку осуществляет врач-неонатолог или педиатр учреждения родовспоможения;

— контроль над проведением химиопрофилактики после выписки из родильного дома осуществляет врач-педиатр ЛПУ по месту жительства, а при его отсутствии – врач ЛПУ, осуществляющий наблюдение этого ребенка;

— химиопрофилактика должна быть начата в возрасте не позднее 72 часов (3 суток) жизни при отсутствии вскармливания материнским молоком (более позднее начало химиопрофилактики неэффективно);

— при наличии вскармливания материнским молоком (вне зависимости от его продолжительности) должна быть начата не позднее, чем через 72 часа момента последнего вскармливания материнским молоком (при условии его последующей отмены);

— химиопрофилактика назначается всем детям, рожденным ВИЧ-инфицированными женщинами, а так же женщинами, имеющими эпидемиологические показания или лабораторные критерии наличия ВИЧ-инфекции (положительный результат экспресс-тестирования в родах), независимо от того, принимала мать противоретровирусные препараты в период беременности и родов, или нет.

Трехэтапная схема химиопрофилактики вертикальной трансмиссии ВИЧ

— ретровир 0,2 г x 3 раза в день в таблетках, перорально, после 16-18 недели беременности до начала родовой деятельности.

— Фосфазид (никавир) перорально по 0,2 грамма каждые 8 часов (3 раза в день, суточная доза 0,6г) ежедневно весь период беременности до родов

— В течение родов внутривенно ретровир 2 мг/кг массы тела в первый час и далее по 1 мг/кг массы тела в час до родоразрешения.

— ретровир перорально — 0,3 грамма с началом родовой деятельности, затем по 0,3 грамма каждые 3 часа до момента пересечения пуповины

— Новорожденному назначается ретровир – сироп 2 мг/кг массы тела каждые 6 часов, начиная с 8-12 часов после рождения в течение первых 6 недель жизни.

— Если ребенок не может принимать препарат орально, ретровир вводится внутривенно в дозе 1,5 мг/кг каждые 6 часов.

— Недоношенным детям, родившимся в срок менее 32 недель, препарат вводится в тех же дозах с интервалом 12 часов.

Резервная двухэтапная схема химиопрофилактики вертикального пути передачи ВИЧ от матери ребенку

— Невирапин назначается при начале родовой деятельности 200 мг (одна таблетка) перорально, однократно.

При продолжительности родов более 4-8 часов назначается вторая доза препарата 200 мг (одна таблетка)

— При проведении плановой операции кесарева сечения невирапин назначается за 4-12 часов до начала операции. В неотложных ситуациях назначается сразу после принятия решения о проведении кесарева сечения.

— Повторно невирапин назначается, если у роженицы в течение 1 часа после приема препарата возникла рвота.

— Получает невирапин однократно перорально с 8 часа жизни в суспензии 2 мг/кг веса 1 раз в день в течение 3 дней с интервалом в 24 часа.

Основание:

1. Инструкция для медицинских работников Центров по профилактике и борьбе со СПИДом и инфекционными заболеваниями, службы детства и родовспоможения «Профилактика передачи ВИЧ от матери к ребенку во время беременности, родов и в период новорожденности», утверждено Главным санитарным врачом Российской Федерации – Первым заместителем Министерства здравоохранения Российской Федерации Г.Г. Онищенко, Москва, 2002 год.

2. Приказ Министерства здравоохранения Российской Федерации от 19 декабря 2003 года № 606 «Об утверждении Инструкции по профилактике передачи ВИЧ-инфекции от матери к ребенку и образца информированного согласия на проведение химиопрофилактики ВИЧ».

3. Приказ Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации от 30 мая 2005 года № 375 «Об утверждении стандарта профилактики передачи ВИЧ-инфекции от матери к ребенку».

4. Методические рекомендации Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации от 06 августа 2007 года № 5955-РХ «Профилактика передачи ВИЧ-инфекции от матери к ребенку».

5. Клинико-организационное руководство по профилактике передачи ВИЧ-инфекции от матери к ребенку, Институт Здоровья Семьи, Москва, 2008 год.

Источник

Медицинские интернет-конференции

Языки

Состояние новорожденных в зависимости от длительности безводного промежутка и инфекционного процесса у матери

Состояние новорожденных в зависимости от длительности безводного промежутка и инфекционного процесса у матери

Научный руководитель: к.м.н., доцент Нечаев В.Н.

ГБОУ ВПО Саратовский ГМУ им. В.И.Разумовского Минздрава РФ

Кафедра госпитальной, поликлинической педиатрии и неонатологии

Актуальность. Инфекционные поражения репродуктивной системы женщин в настоящее время занимают ведущее положение среди проблем пери- и неонатальной патологии.

Цель исследования. Оценить зависимость и выявить взаимосвязь между длительным и пролонгированным безводным промежутком, инфекционным процессом у матери и патологией у новорожденных детей.

Материалы и методы. Наблюдение и исследование проводилось в ПЦ СО за 2012-2013 г.

В исследование были включены – 167 женщин и 173 новорожденный.Доношенных детей было 29,5%, недоношенных 70,5%. Контрольная группа – 60 матерей и детей.

Полученные результаты. Выделены группы детей по сроку гестации:

1 группа – 6,9% детей (24-27 недель). Длительность БП от 16 ч. до 24 сут.

2 группа – 16,5% детей (28-31 недель). Длительность БП составила от 13 ч до 14 сут.

3 группа – 22% детей (срок гестации 32-35 недели). БП у них составил от 13 ч до 30 сут

4 группа – 27,7% детей (35-36 недель). Длительность БП составила от 16 ч до 17 сут.

Бактериальный хориоамнионит на фоне длительного БП (1 группа) был у 10,8% женщин, вирусный – у 1,1%. Длительный БП без хориоамнионита (2 группа) был у 83,8% женщин.

Выводы. Результаты исследования показали, что хориоамнионит у матерей является ведущим фактором реализации не только инфекционной патологии у детей, но и тяжелых неврологических нарушений. Длительный БП без инфекционного сопровождения способствовует в меньшей степени реализации инфекции у плода (на 26,1%) и менее влияет на неврологический статус ребенка (на 28,2%). Способ родоразрешения также играет существенное влияние на реализацию инфекционного процесса в постнатальном периоде. Проведение кесарева сечения у матерей с длительным БП и хориоамнионитом способствует меньшей интранатальной инфицированности плода и дальнейшей реализации инфекции у новорожденного.

При преждевременном излитии околоплодных вод, после 12 часов БП у рожениц — имеется тенденция к нарастанию обсемененности родовых путей с увеличением дисбиотических нарушений. После 18 часов БП увеличивается обсемененность общей и условно-патогенной флорой и нарастает дисбаланс в пользу облигатно-анаэробной флоры. Назначение антибактериальной терапии после 12 часов БП предупреждает развитие гнойно-воспалительных процессов в организме роженицы и плода, обуславливает колонизационную резистентность.

Источник