При первых симптомах простуды что давать ребенку
Лекарства при первых признаках простуды у ребенка: лечимся правильно — выздоравливаем быстро!
Опубликовано: 20 октября 2018
У малышей простуда развивается стремительно. Кажется, еще недавно кроха весело играл, а теперь капризничает, жалуется на больное горлышко и заложенный носик. Не редкость у самых маленьких и резкий подъем температуры — до 38-39 градусов всего за несколько часов. Реагировать в такой ситуации нужно молниеносно, причем следует подбирать средства для лечения ребенка при первых признаках простуды внимательно и строго по возрасту малыша.
Каждая мама переживает, когда малыш заболел, и хочет, чтобы он побыстрее выздоровел. Но при первых признаках простуды не нужно лечить ребенка сразу всеми найденными дома лекарствами. Большое количество сильнодействующих препаратов может только навредить, особенно самым маленьким. Оптимальные лекарства при первых признаках простуды может назначить только врач после осмотра маленького пациента.
Грипп, простуда или ОРВИ: как отличить?
Чтобы подобрать эффективные лекарства при первых признаках простуды, нужно сначала определить, с чем мы имеем дело, с какой инфекцией предстоит бороться.
На самом деле под ОРВИ понимается крупная группа разнообразных острых респираторно-вирусных инфекций, и грипп является только лишь одной из их разновидностей. Простуда – это народное название, которое характеризует общее состояние заболевшего человека.
Общая картина при наличии ОРВИ и гриппа различается, как и различаются сами симптомы этих заболеваний.
Для ОРВИ характерны:
Для гриппа характерны следующие признаки:
Родителям не стоит пытаться идентифицировать болезнь самостоятельно и самим ставить диагноз ребенку.
Ждем доктора
Лекарства при первых признаках простуды у ребенка без консультации с педиатром давать не нужно. Врач оценит состояние малыша и порекомендует безопасные и эффективные препараты. Пока доктор не приехал, облегчить состояние крохи помогут проверенные временем рецепты.
Мама должна помнить, что народные средства — это не лекарства и не лечение. Травяные сборы и мед помогут улучшить состояние ребенка при первых признаках простуды, но не способны прогнать болезнь или предотвратить осложнения. Без консультации со специалистом никакие серьезные препараты детям давать нельзя!
Почему при первых признаках простуды лекарства так необходимы?
Организм маленьких деток существенно отличается от организма взрослых. Особенно, если речь идет о новорожденных и детях первых лет жизни. На этом этапе идет формирование иммунитета, он «вызревает», набирается силы, становится более крепким, чтобы в конечном итоге можно было противостоять действию разнообразных вирусов и бактерий. Если при первых признаках простуды у ребенка оставить иммунитет один на один с инфекцией, это может привести к различным серьезным последствиям:
Именно по этим причинам лечить малыша нужно сразу же, причем важно учитывать возрастные ограничения детей и выбирать подходящую именно для их возраста противовирусную терапию.
Чем лечить ребенка при первых признаках простуды?
Многие родители иногда решают выждать время и дать иммунитету ребенка самому бороться с инфекцией. Якобы, благодаря этой мере удастся «воспитать» крепкий иммунитет и тем самым защитить малыша от дальнейших болезней. На самом деле эта практика не совсем верная. При первых признаках простуды лекарства, назначенные грамотным врачом, ни в коем случае не заменяют естественный иммунитет малыша, они, наоборот, оказывают ему поддержку и помогают эффективнее противостоять инфекции.
Помните, что любая болезнь – это серьезный стресс для организма ребенка. Еще не до конца окрепшего организма. Вирусы, атакуя малыша, начинают молниеносно размножаться, поэтому инкубационный период простуды у детей может составлять как несколько дней, так и несколько часов.
Особенную опасность это несет новорожденным. Если при первых признаках простуды у ребенка не принять мер сразу же, то за несколько часов инфекция способна распространиться по всему телу и затронуть все важные для его жизнедеятельности органы.
В группе риска находятся дети, у которых:
Следует понимать и еще один момент при обнаружения у ребенка первых признаков простуды: нужно позаботиться не только о ликвидации основных симптомов заболевания, но и устранить причину его возникновения, а также принять все возможные меры для профилактики.
Защищаемся от инфекции
Простудные заболевания и их профилактика у детей — вопрос, который волнует всех родителей. Особенно важна профилактика в семьях, где растут сразу несколько детей. Нередка ситуация, когда братья и сестры заражаются друг от друга, из-за чего маме приходится организовать дома настоящий «лазарет». Поскольку оградить детей друг от друга в принципе невозможно, они все равно будут контактировать, то следует принять некоторые меры для того, чтобы не допустить распространения инфекции.
Если в семье несколько малышей, при первых признаках простуды заболевшего нужно изолировать от остальных, чтобы не допустить заражения. Если этого не удастся сделать по тем или иным причинам, то нужно обезопасить малыша при контакте с больным ребенком, к примеру, позаботиться о том, чтобы оба носили марлевые повязки. Мама должна следить, чтобы здоровые дети не пользовались посудой и полотенцами заболевших брата или сестры. Желательно разделить и игрушки, чтобы контакт с инфекцией у здоровых крох был сведен к минимуму.
Хорошей профилактикой простуды у детей станут лук и чеснок. Они выделяют в воздух фитонциды, которые уничтожают вирусы и болезнетворные бактерии. При первых признаках простуды у малыша можно поставить в каждой комнате тарелки с мелко нарезанными луком и чесноком. Кстати, у ребенка благодаря соку лука и чеснока можно устранить непроходимость носа и убрать заложенность. Только не следует закапывать чистый сок, лучше его разбавить водой – так удастся защитить нежную слизистую от раздражения.
Полезны и эфирные масла — сосна, эвкалипт, пихта. Если у малыша нет аллергии, можно нанести несколько капель масла на влажное полотенце и положить ткань на батарею отопления. Эфирные масла при нагревании будут испаряться и обеззараживать воздух в комнате.
Отличный совет для всех родителей – проводить ингаляции с эфирными маслами. Для этого понадобится минимум приспособлений: емкость с горячей водой, куда нужно добавить пару капель ароматного масла, и полотенце. Сидеть над парами нужно не более 15 минут. Благодаря такому простому приему удастся достичь сразу нескольких важных целей:
Чтобы лекарства при первых признаках простуды сработали как надо, рекомендуется уделить особенное внимание поддержанию чистоты в комнате больного малыша. Ни в коем случае нельзя изолировать помещение и перекрывать пути для прохождения свежего воздуха. Делать влажную уборку следует как минимум раз в день, после чего непременно проветривать помещение не меньше 15 минут. Из-за застоя воздуха в комнате вирусы и бактерии накапливаются, оседают на поверхностях, поэтому заразиться могут все члены семьи.
И не забывайте о прогулках, занятиях спортом и физической активности. Как известно, это один из лучших способов уберечь себя и свою семью от разнообразных недугов. Вместе со спортом стоит более внимательно подходить к рациону малыша. Фаст-фуд, газировка, сладости – все это является потенциальной угрозой для здорового и крепкого иммунитета. Поэтому нужно как можно тщательнее планировать меню ребенка, включая в него больше свежих фруктов и овощей (желательно по сезону), разнообразных каш, молочных и кисломолочных продуктов, орехов и сухофруктов.
Лечимся с умом
Самое верное решение для родителей, которые столкнулись с болезнью малыша, это получить советы у специалиста по поводу лечения ребенка. Лекарства при первых признаках простуды у детей должны действовать сразу в нескольких направлениях:
При первых признаках простуды у детей педиатры часто назначают Деринат. Это средство комплексного действия, которое:
Деринат можно принимать одновременно с другими лекарствами от простуды, за исключением мазей на жировой основе. Препарат выпускается в двух формах — назальные капли и спрей. Спреи обычно назначают для лечения и профилактики ОРВИ у взрослых и детей старше 3 лет. Капли можно использовать с 1 дня жизни.
Подробнее о схеме приема препаратов педиатр расскажет после осмотра маленького пациента.
Любовь мамы, опыт доктора и правильно подобранные лекарства помогут быстро прогнать коварную простуду и защитят семью от болезни! Будьте здоровы!
Простуда
Простуда – это условное понятие, которым называют воспалительные процессы респираторного тракта, вызванные переохлаждением. В Международной классификации болезней такого диагноза нет, обычно речь идет об ОРЗ.
Лечить простуду может терапевт, педиатр, ЛОР, инфекционист (в зависимости от клинической формы).
О заболевании
Зачастую простуда провоцируется вирусами с тропностью к дыхательному эпителию (это респираторно-синцитиальный вирус, вирус гриппа, парагриппа и другие). Способствует этому переохлаждение, промокание ног.
Если иммунная система работает правильно, то эти бактерии не приводят к развитию заболевания, т.е. являются «безопасными соседями». Но если же активность иммунитета нарушена, а часто это является следствием внедрения вирусов в организм, развиваются бактериальные осложнения (простуда затягивается и принимает тяжелое течение).
Симптомы простуды
Первые проявления у ребенка мало похожи на то, что мы привыкли называть простудой. У детей изменяется поведение – малыш капризничает, становится вялым, отказывается от еды, плохо спит, перестают привлекать любимые игрушки. Настоящие симптомы простуды в виде насморка, повышения температуры тела, болей в горле появляются только спустя 1-2 дня.
Простуда всегда развивается постепенно, по нарастающей или скачками. Такое течение обусловлено тем, что для размножения вирусов и бактерий требуется время. Симптомы простуды вызываются токсинами, которые выделяют вирусы и бактерии.
Инкубационный период при простуде разный, чаще всего 1-5 дней. Длительность зависит от возраста ребенка и напряженности иммунитета.
Возможны такие проявления:
Причины простуды
Ребенок простужается, если совпадают неблагоприятные внешние и внутренние факторы. Внешние – это переохлаждение, сквозняки, сырая ветряная погода, мокрые ноги, длительное ношение влажной одежды. Для развития заболевания куда важнее внутренние факторы – ослабление защитных сил и недостаток необходимых питательных веществ.
Иммунитет у ребенка может снижаться вследствие хронических болезней внутренних органов либо аномалий развития. Подвержены простудам дети с хроническими заболеваниями почек, печени, сердца, эндокринной, пищеварительной, дыхательной или кроветворной систем. Плохо сказывается на иммунном ответе учебная перегрузка и хронический стресс.
Питание играет особое место в жизни ребенка. Если малыш не получает необходимых веществ, его органы не могут полноценно расти и развиваться. Важно, чтобы питание было сбалансированным – не просто достаточным по калорийности, а содержало возрастную норму белков, жиров, углеводов, микроэлементов, минералов и витаминов. Малейшие нарушения пищеварения нужно немедленно корректировать, чтобы ребенок мог усвоить все съеденное.
Диагностика простуды
Необходим осмотр педиатра, который оценивает признаки воспаления и может определить вирусное или бактериальное поражение. По ситуации врач назначает обследование: клинические анализы мочи и крови, рентген, УЗИ и другие. Набор диагностических методов изменяется в каждом конкретном случае.
Лечение простуды
Обильное питье нужно для ускоренного выведения токсинов. К тому же при высокой температуре малыш теряет жидкость (испаряет), и это необходимо восполнять, иначе в условиях обезвоживания начинают страдать витальные функции (кровообращение, работа головного мозга и т.д.).
При проветривании и влажной уборке удаляются микробные частицы, пыль и другие агрессивные вещества. Чистый увлажненный воздух способствует быстрому выздоровлению.
Обычная простуда длится 4-5 дней и проходит без всяких осложнений. Если состояние ребенка вызывает опасение – не падает температура, кашель стал влажным, усилилась слабость – нужна срочная консультация педиатра.
Профилактика простуды
Главное при профилактике простуды – хорошее питание и закаливание. Очень вредно кутать ребенка, надевать на него «сто одежек». Ребенок обязательно будет бегать и прыгать на прогулке, вспотеет, а затем и простудится. Одежда не должна мешать теплообмену, сковывать движения или задерживать пот.
Летом желательны морские купания, прогулки по лесу, воздушные и солнечные ванны. Природные факторы положительно сказываются на работе иммунитета.
РЕБЕНОК С ЛИХОРАДКОЙ
Лихорадочные состояния — самый частый симптом болезни у детей: каждый ребенок хотя бы 1 раз в год страдает лихорадочным заболеванием. Но они также представляют собой самый распространенный повод к применению медикаментов
Лихорадочные состояния — самый частый симптом болезни у детей: каждый ребенок хотя бы 1 раз в год страдает лихорадочным заболеванием. Но они также представляют собой самый распространенный повод к применению медикаментов: практически все температурящие дети получают жаропонижающие даже при невысокой температуре — ниже 38°. Этому способствует все еще бытующее у родителей представление о крайней опасности высокой температуры. Как, впрочем, и желание врача облегчить неприятные ощущения, связанные с температурой, или, по крайней мере, назначить лечение, эффект которого будет очевиден.
Массовое потребление жаропонижающих накладывает особые требования на их безопасность в связи с возможным развитием осложнений у детей. Борьба с повышенной температурой — важный элемент лечения многих болезней, но ее нельзя считать самоцелью: ведь понизив температуру, мы в большинстве случаев не влияем на течение и тяжесть болезни. Поэтому не правы те врачи и родители, которые стремятся во что бы то ни стало, любыми способами снизить температуру у заболевшего ребенка и удерживать ее на нормальных значениях: такое поведение свидетельствует об их слабом знакомстве с причинами и ролью лихорадки.
Прежде всего о нормальной температуре тела ребенка. Она не составляет 36,6°, как считают многие, а колеблется в течение суток на 0,5°, у ряда детей — на 1,0°, повышаясь к вечеру. При измерении температуры в подмышечной ямке нормальным может быть признано значение 36,5–37,5°: максимум температуры (ректальной) в среднем составляет 37,6°, превышая 37,8° у половины детей [1]. Аксиллярная температура ниже ректальной на 0,5–0,6°, но точной формулы пересчета нет; важно помнить, что температура выше 38°, где бы ее ни измеряли, у большинства детей (в том числе первых месяцев жизни) соответствует фебрильной температуре, а разница в десятых градуса большого значения не имеет. А вот волноваться, если у ребенка температура (в отсутствие других симптомов) к вечеру «подскакивает» до 37,3–37,5°, нет никаких оснований; кстати, температура несколько снижается, если дать ребенку остыть перед измерением.
Регуляция температуры тела достигается благодаря равновесию теплопродукции и теплоотдачи. Организм образует тепло, сжигая (окисляя) в тканях углеводы и жиры, особенно при работе мышц. Тепло теряется при охлаждении кожи; его потери увеличиваются при расширении кожных сосудов и испарении пота. Все эти процессы регулируются гипоталамическим терморегуляторным центром, который определяет величину теплопродукции и теплоотдачи.
Лихорадка — следствие действия на терморегуляторный центр эндогенных пирогенов: цитокинов, участвующих и в иммунологических реакциях. Это интерлейкины ИЛ-1 и ИЛ-6, фактор некроза опухоли (ФНО), цилиарный нейротропный фактор (ЦНТФ) и интерферон-a (ИФ-a). Усиление синтеза цитокинов происходит под влиянием продуктов, выделяемых микроорганизмами, а также клетками организма при их инфицировании вирусами, при воспалении, распаде тканей. Цитокины стимулируют продукцию простагландина Е2, который как бы переводит установку «центрального термостата» на более высокий уровень, так что нормальная температура тела определяется им как пониженная. Увеличение теплопродукции за счет повышения мышечной активности, дрожи сопровождается снижением теплоотдачи за счет сужения сосудов кожи. Дрожь и ощущение холода (озноб) мы воспринимаем как «простуду», по достижении нового уровня температуры теплоотдача повышается (ощущение жара). Простагландин Е2 может вызывать боли в мышцах и суставах, которые мы ощущаем как ломоту во время острой инфекции, а ИЛ-1 обусловливает сонливость, часто наблюдаемую у ребенка с лихорадкой.
Биологическое значение лихорадки — защита от инфекции: на животных моделях было показано повышение летальности от инфекции при подавлении лихорадки, сходный эффект описан на людях [2]. Под влиянием умеренной лихорадки усиливается синтез интерферонов, ФНО, повышается бактерицидность полинуклеаров и реакция лимфоцитов на митоген, снижается уровень железа и цинка в крови. «Лихорадочные» цитокины повышают синтез белков острой фазы воспаления, стимулируют лейкоцитоз. В целом влияние температуры стимулирует Т-хелперный иммунный ответ 1-го типа, необходимый для адекватной продукцию IgG-антител и клеток памяти. У многих микробов и вирусов снижается способность к размножению при повышении температуры.
Жаропонижающие средства понижают температуру, не влияя на вызвавшую ее причину. При инфекциях они лишь переводят установку «центрального термостата» на более низкий уровень, не сокращая общей длительности лихорадочного периода; но при этом отчетливо удлиняется период выделения вирусов, в частности при ОРЗ [3–5]. Показано прямое угнетающее действие этих препаратов на продукцию ФНО-a и противоинфекционную защиту [6].
Эти и другие подобные данные заставляют с осторожностью относиться к подавлению лихорадки при инфекционных болезнях; следует учитывать и тот факт, что подавление продукции интерферона и ИЛ-2 снижает силу гуморального иммунного ответа. Это делает вероятным предположение о возможной связи частых ОРВИ у детей с широким применением жаропонижающих средств в наше время; возможно, этим же обусловлена тенденция к росту аллергических заболеваний.
При применении жаропонижающих возникает еще одна опасность. При большинстве ОРВИ температура держится всего 2–3 дня, тогда как при бактериальных ОРЗ (отит, пневмония) — 3–4 дня и более, что часто является единственным показанием к назначению антибиотиков. Применение жаропонижающих у таких больных, особенно «курсовое», c подавлением температуры, создает иллюзию благополучия, а к концу недели приходится принимать «героические меры», чтобы спасти ребенку жизнь в результате далеко зашедшего процесса. Поэтому для снижения температуры нужно иметь достаточные основания, и в любом случае нельзя стремиться предотвратить ее повторное повышение.
Конечно, ближе к 40,0° защитные функции лихорадки превращаются в прямо противоположные: повышается метаболизм и потребление О2, усиливается потеря жидкости, создается дополнительная нагрузка на сердце и легкие. Нормально развивающийся ребенок справляется с этим легко, испытывая лишь дискомфорт, но у больных с хронической патологией лихорадка может стать причиной ухудшения состояния. В частности, у детей с поражением ЦНС лихорадка способствует развитию отека мозга, судорог. Повышение температуры более опасно для детей 0–3 мес. И все же опасности, связанные с повышением температуры, во многом преувеличены, при большинстве инфекций ее максимальные значения не достигают 39,5–40,0°, угрозы развития стойких расстройств здоровья не возникает.
Изучение практики применения жаропонижающих показало, что, например, при ОРВИ их назначают 95% больных детей, даже при температуре ниже 38° (93%) [7]. Ознакомление педиатров с современными подходами к этой проблеме позволяет в 2–4 раза сократить применение этих препаратов.
Основные лихорадочные синдромы у детей связаны с инфекцией и сопровождаются, как правило, достаточно отчетливыми симптомами, позволяющими поставить хотя бы предположительный диагноз прямо у постели больного. В нижеследующем списке приведены основные симптомы, чаще всего сочетающиеся с высокой лихорадкой у детей, и наиболее распространенные причины их возникновения.
При синдромах 1–9 могут, конечно, встретиться диагностические затруднения, но важнее всего сделать предположение о наиболее вероятной этиологии процесса. Лихорадка у ребенка 0–3 мес жизни может быть проявлением тяжелой инфекции, в этих случаях, как правило, показано наблюдение в стационаре. Длительная (более 2 нед) лихорадка неясной причины требует обследования по поводу длительно текущей инфекции (сепсис, йерсиниоз), болезни соединительной ткани, иммунодефицит, злокачественной патологии.
При подозрении на бактериальное заболевание необходимо назначить антибиотик, по возможности без жаропонижающих, поскольку они могут замаскировать отсутствие эффекта от антибактериального лечения.
Лихорадка без видимого очага инфекции (ЛБОИ). Практически каждый ребенок в первые 3 года жизни проходит обследование по поводу лихорадочного заболевания. Из их числа у каждого пятого при осмотре не выявляются признаки конкретного заболевания [8]. В настоящее время такая лихорадка рассматривается в качестве отдельной диагностической категории. При этом имеется в виду острое заболевание, проявляющееся только фебрильной температурой при отсутствии симптомов, которые указывали бы на конкретное заболевание или очаг инфекции. Критерии ЛБОИ — температура выше 39° у ребенка в возрасте от 3 мес до 3 лет и выше 38° у ребенка 0–2 мес жизни при отсутствии в момент первого осмотра указанных выше «токсических» или «септических» симптомов очень тяжелого заболевания.
Таким образом, к группе ЛБОИ относят детей, у которых фебрильная лихорадка выявляется на фоне несильно нарушенного общего состояния. Смысл выделения группы ЛБОИ заключается в том, что в нее, наряду с неопасными для жизни инфекциями (энтеровирусные, герпетическая 6-го и 7-го типа и др.), входят многие случаи гриппа, а также скрытой (оккультной) бактериемии, т. е. начальной фазы тяжелой бактериальной инфекции (ТБИ) — пневмонии, менингита, пиелонефрита, остеомиелита, сепсиса, при которых может не возникать на ранней стадии клиническая симптоматика, дающая реальную возможность назначить антибиотик, предотвратив ее прогрессирование.
Возбудителем оккультной бактериемии в 80% случаев является пневмококк, реже — H. influenzae типа b, менингококки, сальмонеллы. У детей 0–2 мес преобладает кишечная палочка, клебсиеллы, стрептококки группы В, энтеробактерии, энтерококки. Частота оккультной бактериемии у детей 3–36 мес с ЛБОИ составляет 3–8% [9], при температуре выше 40° — 11,6% [10]. У детей 0–3 мес с ЛБОИ вероятность бактериемии или ТБИ составляет 5,4– 22% [11, 12].
ТБИ развивается не во всех случаях оккультной бактериемии, ее частота варьирует в зависимости от возбудителя. Менингит встречается в 3–6% случаев при пневмококковой бактериемии [13], но в 12 раз чаще при гемофилюсной [14]. Инфекция мочевых путей выявляется у 6–8% детей, у девочек — до 16% [15].
Ни тяжесть клинической симптоматики, ни высокие значения температуры (выше 40,0°), ни отсутствие реакции на антипиретики не позволяют надежно диагностировать бактериемию, хотя и могут указывать на ее повышенную вероятность. Напротив, при наличии лейкоцитоза выше 15х10 9 /л, как и абсолютного числа нейтрофилов выше 10х10 9 /л возрастает риск бактериемии до 10–16%; менее значимо повышение доли нейтрофилов выше 60% [16–18]. Но отсутствие этих признаков не исключает наличия бактериемии, поскольку каждый пятый ребенок с бактериемией имеет лейкоцитоз ниже 15х10 9 /л [19].
Более информативен уровень С-реактивного белка (СРБ) — 79% детей с бактериемией имеют цифры выше 70 мг/л, тогда как при вирусных инфекциях только 9% [20], однако в 1–2-й день инфекции СРБ может еще оставаться низким. Посев крови для выявления бактериемии доступен лишь в стационаре, для получения его результатов требуется около суток, так что влияние этого метода на выбор лечебной тактики невелико. Напротив, с учетом высокой частоты инфекции мочевых путей посевы мочи крайне желательны, тем более что результаты клинического анализа мочи часто бывают отрицательными.
У детей без респираторных симптомов бактериальная пневмония диагностируется редко, однако при лейкоцитозе выше 15х10 9 /л, наличии одышки (>60 в 1 мин у детей 0–2 мес, >50 у детей 3–12 мес и >40 у детей старше 1 года) и лихорадки свыше 3 дней рентгенограмма грудной клетки часто выявляет пневмонию [21].
Фебрильные судороги — наблюдаются у 2–4% детей, чаще всего между 12 и 18 мес, обычно при быстром подъеме температуры до 38° и выше, но могут возникать и при ее снижении. Их критериями являются:
Простые (доброкачественные) фебрильные судороги по длительности не превышают 15 мин (если они серийные — то 30 мин), не имеют очаговости. Сложные судороги длятся более 15 мин (серийные — более 30 мин — фебрильный эпилептический статус), либо характеризуются очаговостью, или заканчиваются парезом.
Судороги развиваются чаще при вирусной, чем при бактериальной инфекции, наиболее распространенной причиной их развития является герпесвирус 6-го типа, на долю которого приходится 13–33% первых эпизодов. Риск развития фебрильных судорог после введения АКДС (в 1-й день) и вирусных вакцин (корь–краснуха–паротит — на 8–15-й день) повышен, однако прогноз у детей с этими судорогами не отличался от такового для детей с фебрильными судорогами во время инфекции.
Склонность к фебрильным судорогам связывают с несколькими локусами (8q13-21, 19p, 2q23-24, 5q14-15), характер наследственности — аутосомно-доминантный. Чаще всего наблюдаются простые — генерализованные тонические и клонико-тонические судороги длительностью 2 — 5 мин, но могут быть и атонические, и тонические приступы. Обычно вовлекаются лицевая и дыхательная мускулатура. Длительные судороги наблюдаются у 10% детей, фокальные — менее чем у 5%; хотя сложные судороги могут следовать за простыми, но у большинства детей со сложными судорогами они появляются при первом эпизоде. Чаще всего судороги появляются в самом начале болезни при температуре 38–39°, однако повторные судороги могут развиться и при других значениях температуры.
У ребенка с фебрильными судорогами в первую очередь следует исключить менингит, люмбальная пункция показана при наличии соответствующих признаков. Исследование кальция показано у грудных детей с признаками рахита для исключения спазмофилии. Электроэнцефалография показана после первого эпизода только при длительных (>15 мин), повторных или фокальных судорогах, при которых иногда выявляются характерные для эпилепсии признаки.
Правила снижения температуры
Лихорадка сама по себе не является абсолютным показанием для снижения температуры, при большинстве инфекций максимальные значения температуры редко превышают 39,5°, что не таит в себе какой-либо угрозы для ребенка старше 2–3 мес. В тех случаях, когда снижение температуры необходимо, не обязательно добиваться нормальных ее показателей, обычно бывает достаточно понизить ее на 1–1,5°, что сопровождается улучшением самочувствия ребенка. Ребенку с высокой температурой следует давать достаточно жидкости, его необходимо раскрыть, обтереть водой комнатной температуры, что часто бывает достаточным для снижения температуры.
Согласованными показаниями к снижению температуры с помощью жаропонижающих средств являются [22]:
Жаропонижающие обязательны, наряду с другими мерами (растирание кожи, введение дезагрегантов в вену), при развитии злокачественной гипертермии, связанной с нарушением микроциркуляции.
Жаропонижающие не должны назначаться для регулярного «курсового» приема несколько раз в день вне зависимости от уровня температуры, поскольку это резко изменяет температурную кривую, что может затруднить диагностику бактериальной инфекции. Очередную дозу жаропонижающего следует дать лишь после того, как температура тела ребенка вновь подошла к прежнему уровню.
Выбор жаропонижающих
Жаропонижающие — наиболее широко использующиеся у детей средства, и выбирать их следует прежде всего исходя из соображений безопасности, а не эффективности воздействия. В многочисленных публикациях, имеющих рекламный характер, подчеркивается более выраженный жаропонижающий эффект того или иного средства по сравнению с парацетамолом. Такая постановка вопроса неправомерна — речь должна идти об эквивалентности доз и соотношении эффективности и безопасности средства, а быстро снизить температуру с помощью современных средств до любого уровня труда не составляет. Важно помнить, что обладающие сильным эффектом средства более токсичны, к тому же они нередко вызывают гипотермию с температурой ниже 34,5–35,5° и близкое к коллаптоидному состояние.
При выборе жаропонижающего препарата для ребенка следует, наряду с безопасностью лекарственного средства, учитывать удобство его применения, т. е. наличие детских лекарственных форм и дробных дозировок для разных возрастных групп. Немаловажную роль играет и стоимость препарата.
Средством первого выбора является парацетамол (ацетаминофен, тайленол, панадол, проходол, калпол и др.) в разовой дозе 10–15 мг/кг (до 60 мг/кг/сут) [22]. Он обладает лишь центральным жаропонижающим и умеренным обезболивающим действием, не влияет на систему гемокоагуляции и, в отличие от нестероидных противовоспалительных средств (НПВС), не вызывает нежелательных реакций со стороны желудка. С учетом возможного недостаточного снижения температуры при дозе 10 мг/кг (что может привести к передозировке при введении повторных доз), рекомендуется при приеме внутрь использовать разовую дозу 15 мг/кг. Из лекарственных форм парацетамола у детей предпочтительны растворы — сиропы, шипучие порошки и таблетки для приготовления растворов, действие которых наступает в течение 30 — 60 мин и продолжается 2–4 ч. Более продолжительный эффект оказывает парацетамол в свечах, но действие его наступает позже. Разовая доза парацетамола в свечах может составлять до 20 мг/кг, поскольку пиковая концентрация препарата в крови при этом достигает лишь нижней границы терапевтического диапазона. Его действие наступает примерно через 3 ч. [23, 24]. Парацетамол (тайленол, панадол, проходол, калпол и др.) в детских формах выпускается многими производителями, он входит в состав свечей цефекон-П. Все эти формы, причем в дозировках для детей любого возраста, имеются у препарата эффералган UPSA; они не содержат аллергизирующих добавок, а растворы могут добавляться в детские смеси и соки. Эффералган-сироп снабжен мерной ложечкой для точного дозирования и предназначен для детей 1 мес–12 лет с весом 4–32 кг (дозировка указывается с учетом различий в 2 кг).
Ибупрофен — препарат из группы НПВС, обладает, помимо центрального, также периферическим противовоспалительным действием; его используют в дозе 6 — 10 мг/кг (суточная доза по разным данным — 20–40 мг/кг), которая сопоставима по действию с указанными выше дозами парацетамола. С учетом этого факта ВОЗ не включил ибупрофен в список жизненно важных средств. Более того, ибупрофен дает больше побочных явлений (диспептических, желудочные кровотечения, снижение почечного кровотока и др.), чем парацетамол — 20% против 6% в больших сериях наблюдений [25 — 27]. Ряд национальных педиатрических обществ рекомендует применять ибупрофен как жаропонижающее второго выбора в следующих ситуациях:
Ибупрофен также выпускается для детей (ибуфен, нурофен для детей — сироп 100 мг в 5 мл); таблетированная форма препарата (200–600 мг) не подходит для этой цели.
У детей первых 3 мес жизни оба препарата используют в меньших дозах и с меньшей кратностью введения.
Обтирание водой комнатной температуры обеспечивает жаропонижающий эффект при лихорадочных состояниях, хотя и менее выраженный, чем при тепловом шоке (перегревании) [28]. Оно особенно показано чрезмерно укутанным детям, у которых снижение теплоотдачи усугубляет лихорадочное состояние.
Средства, которые не рекомендуется использовать у детей в качестве жаропонижающих
Из списка жаропонижающих исключены амидопирин, антипирин, фенацетин. Однако в России, к сожалению, продолжают применять у детей свечи цефекон с фенацетином и цефекон М с амидопирином.
Ацетилсалициловая кислота у детей с гриппом, ОРВИ и ветряной оспой способна вызывать синдром Рея — тяжелейшую энцефалопатию с печеночной недостаточностью и летальностью выше 50% [29, 30]. Это послужило основанием для запрета применения ацетилсалициловой кислоты у детей до 15 лет с острыми заболеваниями в большинстве стран мира (этот запрет действует с начала 80-х годов), а также для обязательной соответствующей маркировки содержащих ацетилсалициловую кислоту препаратов. К сожалению, эти правила не соблюдаются в России. А свечи цефекон М и цефекон, содержащие салициламид (производное ацетилсалициловой кислоты), в Москве были включены в список препаратов, отпускаемых по рецептам бесплатно.
Метамизол (анальгин) способен вызывать анафилактический шок, он вызывает также агранулоцитоз (с частотой 1:500 000) со смертельным исходом. Еще одна неприятная реакция на этот препарат — длительное коллаптоидное состояние с гипотермией (34,5–35,0°), которую мы наблюдали неоднократно. Все это послужило причиной его запрета или строгого ограничения применения во многих странах мира, он не рекомендован ВОЗ в специальном письме от 18.10.1991 г. Анальгин используется только в неотложных ситуациях парентерально (50%-ный раствор по 0,1 мл на год жизни).
Недопустимо использование у детей в качестве жаропонижающего нимесулида — НПВС из группы ингибиторов ЦОГ-2. К сожалению, в России в перечень показаний к его применению, наряду с ревматоидными заболеваниями, болями и воспалительными процессами (травма, дисменорея и др.), внесен пункт «лихорадка разного генеза (в том числе при инфекционно-воспалительных заболеваниях)» без ограничения возраста. Из всех НПВС нимесулид является самым токсичным: согласно данным швейцарских исследователей [31], установлена причинно-следственная связь между приемом нимесулида и гепатотоксическими эффектами (желтуха — 90%). В Италии описаны случаи почечной недостаточности у новорожденных, матери которых принимали нимесулид. Литература изобилует сообщениями о токсичности этого препарата.
Нимесулид никогда не был зарегистрирован в США (где он был синтезирован), а также в Австралии, Канаде и большинстве стран Европы. В Италии и Швейцарии препарат лицензирован для взрослых и применяется по строго очерченным показаниям. Испания, Финляндия и Турция, зарегистрировавшие ранее нимесулид, отозвали лицензии. В тех немногих странах, где нимесулид зарегистрирован (их менее 40, более чем в 150 странах препарат не зарегистрирован), его применение разрешено с 12 лет, лишь в Бразилии его разрешено назначать с 3 лет.
Шри Ланка и Бангладеш отозвали лицензию на применение нимесулида у детей, в Индии массированная кампания за запрет этого препарата у детей в связи со случаями гепатотоксичности с летальным исходом закончилась победой: запрет был наложен верховным судом страны [32, 33].
К сожалению, и родители, и педиатры еще недостаточно осведомлены об опасностях, связанных с применением «наиболее ходовых» жаропонижающих, в связи с чем использование анальгина, ацетилсалициловой кислоты, свечей цефекон у детей в нашей стране вовсе не редкость. «Гуманитарная акция» фирм-производителей по раздаче бесплатного нимесулида, обращенная к родителям реклама этого строго рецептурного препарата повышают его популярность, хотя уже известен, по крайней мере, один летальный исход фульминантного гепатита у ребенка, получавшего нимесулид.
Токсичность парацетамола связана в основном с передозировкой препарата при «курсовом» методе его применении [34, 35] в суточных дозах от 120 до 420 мг/кг/сут, причем более половины детей получали препараты в дозировке для взрослых. Указанные разовые и суточные дозы парацетамола не токсичны. Опасность проявления этого побочного эффекта парацетамола возрастает при болезнях печени, приеме активаторов печеночных оксидаз, а у взрослых — алкоголя [36]. При длительном применении описаны случаи нефротоксичности. Парацетамол, принимаемый беременными женщинами, не влияет на развитие ребенка, тогда как для ацетилсалициловой кислоты отмечено подобное влияние на уровень внимания и IQ детей в возрасте 4 лет.
Тактика лечения больного с лихорадкой предусматривает прежде всего оценку вероятности наличия бактериального заболевания. При сочетании лихорадки с четкими симптомами последнего назначаются антибиотики, причем одновременное применение жаропонижающих менее желательно. Тем не менее при превышении указанных выше уровней температуры, мышечных и головных болях и тем более при наличии судорог жаропонижающие вводятся, причем целесообразно их разовое назначение с тем, чтобы по возможности не маскировать отсутствие эффекта от антибиотиков, о чем будет свидетельствовать новое повышение температуры через несколько часов. Но и при наличии у больного с лихорадкой симптомов только вирусной инфекции курсовое применение жаропонижающих нецелесообразно.
У детей с ЛБОИ основной целью лечения является предотвращение развития ТБИ, что может быть достигнуто, например, введением цефтриаксона (роцефин, терцеф, лендацин) (50 мг/кг внутримышечно) [36]. Оральные антибиотики снижают частоту развития пневмонии, но не менингита [37]. Точку зрения, согласно которой антибиотики необходимо назначать всем детям с ЛБОИ, многие авторы не разделяют, полагая, что в случаях, когда возможно осуществлять наблюдение за ребенком, следует применять антибиотикотерапию лишь у тех детей, у которых более вероятно развитие ТБИ [38]:
Тактика лечения фебрильных судорог
Врач редко присутствует при простых фебрильных судорогах, обычно медики успевают застать лишь длительные или повторные судороги. Для большинства родителей судороги представляются катастрофой, поэтому задача врача — убедить родителей в доброкачественном их характере.
Ребенка с генерализованным приступом следует уложить на бок, аккуратно отвести голову назад для облегчения дыхания; насильно размыкать челюсти не следует из-за опасности повреждения зубов, при необходимости освобождают дыхательные пути. При сохранении температуры вводят жаропонижающее: парацетамол (тайленол, панадол, проходол, калпол, эффералган UPSA) (15 мг/кг, при невозможности ввести его внутрь — внутримышечно литическую смесь (по 0,5–1,0 мл 2,5% растворов аминазина и дипразина) или метамизол (баралгин М, спаздользин) (50%-ный раствор по 0,1 мл на год жизни). Помогает и обтирание водой комнатной температуры. При продолжающихся судорогах последовательно вводят:
Профилактическая противосудорожная терапия (диазепамом, фенобарбиталом или вальпроевой кислотой) хотя и уменьшает риск повторных фебрильных судорог, но из-за побочных действий этих препаратов не оправдана и не рекомендуется [39]. Однократные повторные судороги развиваются у 17%, два повтора у 9% и три повтора — у 6%; частота повторов выше (50–65%) у детей с первым эпизодом в возрасте до 1 года, с фебрильными судорогами в семейном анамнезе, с судорогами при невысокой температуре и с коротким интервалом между началом лихорадки и судорогами. 50 — 75% повторных судорог возникают в течение 1 года и все — в течение 2 лет [40 — 45].
Фебрильные судороги крайне редко имеют неврологические последствия, в том числе в отношении психомоторного развития, успеваемости и поведения детей [44, 46]. Прогноз развития детей, перенесших фебрильные судороги, по крайней мере, в возрасте 1–3 лет, вопреки прежде бытовавшему мнению, даже лучше, чем у других детей, за счет лучшей памяти. У детей с простыми фебрильными судорогами риск развития эпилепсии в возрасте 7 лет лишь ненамного выше (1,1%), чем у детей без фебрильных судорог (0,5%), однако он резко повышается (9,2%) при наличии нарушений развития ребенка при сложных, особенно длительных судорогах и эпилепсии у членов семьи [47].
Обучение родителей
Приведенные выше данные о рациональном применении жаропонижающих очень важно довести до родителей. Рекомендации родителям можно кратко суммировать следующим образом:
По вопросам литературы обращайтесь в редакцию.
В. К. Таточенко, доктор медицинских наук, профессор
НИИ педиатрии НЦЗД РАМН, Москва