При недержании мочи у женщин что используют

Уж мочи нет!

уролог Алексей Палий о современных подходах к терапии недержания мочи у женщин

Международный комитет по недержанию мочи (НМ) определяет обозначенную патологию как непроизвольное выделение мочи, являющееся социальной или гигиенической проблемой, при наличии объективных проявлений неконтролируемого ­мочеиспускания.Недержание мочи остается одной из самых актуальных и сложных проблем в современной ­урогинекологии.

По данным диссертационного исследования Дмитрия Пушкаря — главного уролога Минздрава России, — лишь незначительная часть женщин, страдающих этим заболеванием, обращается за помощью к врачу. Зачастую это связано не только с интимностью данной проблемы, но и с некомпетентностью гинекологов и урологов в этом вопросе, а также с общеизвестным ложным суждением о том, что недержание мочи является естественным процессом ­старения.

В России стрессовое недержание мочи отмечают примерно 24 % женщин в возрасте от 30 до 60 лет и более 50 % женщин в возрасте после 60 лет. ГАМП распространен у 16 % женщин, при этом среди городских женщин этот показатель достигает 38 %.

Борисов В. В. и др. Симптомы дисфункции вегетативной нервной системы у больных ГАМП, 2010, uroweb.ru

Социальная проблема

При появлении недержания мочи у женщины может возникнуть желание избежать социальных контактов, что, в свою очередь, может привести к замкнутости и ­депрессии.

Естественно, что чем выраженнее недержание мочи, тем ниже качество жизни. По данным французских исследователей, которые опросили 556 женщин с недержанием мочи (2006 год), у таких пациенток наблюдается более низкое чувство собственного достоинства и ослабленное ­самочувствие.Учитывая вышеизложенное, становится понятна необходимость скорейшего решения этой ­проблемы.

Лечение ГАМП

Медикаментозное лечение недержания мочи у женщин

На сегодняшний день существуют весьма эффективные лекарственные препараты для лечения ГАМП-недержания. Это блокаторы мускариновых холинергических рецепторов. Такие препараты применяются до нескольких месяцев и в большинстве случаев дают положительный ­эффект.Кроме того, свою эффективность доказал агонист β3-адренорецепторов ­(мирабегрон).

Полезный токсин

При отсутствии результата медикаментозного лечения ГАМП можно рекомендовать применение ботулотоксина А, который на сегодняшний день используют не только в косметологии, но и в терапии широкого профиля. Так, последние данные исследований (Италия, 2009 год, Великобритания, 2013 год, общее количество пролеченных — 288) показали, что данный токсин является безопасным методом лечения ГАМП и связанным с ним недержанием мочи. Причем эффективность такой терапии приближается к 100 %.

Рисунок 1. ТVТ-secur методики. Различные положения петли слинга. (A) U положение; (B) положение «гамак»Источник: ecuro.ru

Данный метод предполагает введение ботулотоксина в мышцы детрузора при помощи цистоскопа, вследствие чего происходит блокировка гиперактивных нервных импульсов, вызывающих чрезмерные сокращения мышц мочевого пузыря. По словам исследователей, локальный эффект сохраняется до десяти месяцев. Данная процедура малоинвазивна, и на нее уходит не более 15 минут. Метод практикуется в основном в Европе, в России его пока применяют только в Москве и Санкт-­Петербурге.

Электрофорез

Для увеличения цистометрической емкости мочевого пузыря и снижения числа непроизвольных сокращений детрузора при ГАМП применяется внутрипузырный электрофорез оксибутинина. Это М-холиноблокатор из группы третичных аминов. Наряду с умеренной м-холиноблокирующей активностью обладает способностью непосредственно влиять на гладкую мускулатуру внутренних органов (миотропное спазмолитическое действие). Имеют место единичные применения на практике, уменьшение симптомов отмечают от 50 до 70 % ­пациенток.

Лечение стрессового недержания мочи у женщин

Оперативный подход

При стрессовом недержании мочи у женщин нередко прибегают к операциям — это несколько видов слинговых операций (TVT-операции), когда различными способами устанавливают полипропиленовую петлю, поддерживающую уретру. Наименее травматична операция TVT-secur (проводят при повышенной подвижности уретры и/или недостаточности внутреннего сфинктера), когда женщине устанавливают мини-слинг в форме петли под уретрой. Технология не предполагает выведения слинга на кожу и контакта со стенкой мочевого пузыря, что помогает минимизировать вмешательство (рис. 1).Но, как и все хирургические методы, он имеет ряд противопоказаний, хотя и дает эффективность порядка 80–90 %.

Следующий метод можно отнести к малым операциям при стрессовом НМ, но вмешательство проводится амбулаторно и без применения общей анестезии. Это метод введения объемообразующих препаратов (гелей) в подслизистый слой мочеиспускательного канала. Суть данной методики сводится к образованию под слизистой уретры своеобразных «подушек». В результате введения геля в нескольких точках просвет мочеиспускательного канала сужается и создаются предпосылки для лучшего удержания ­мочи.

Процедура обычно выполняется с помощью цистоскопа через просвет мочеиспускательного канала. Существуют методики, при которых не нужен даже цистоскоп. Недостаток — нередко требуются повторные инъекции препарата. Не окончательно ясно и то, насколько используемые гели «безобидны» для уретры и парауретральных тканей, особенно при повторных введениях (в 30 % случаев приходится вводить гели повторно). Процедуру выполняют во многих городах РФ. Эффективность, по данным коллег, составляет 60–70 %, и даже после повторного введения отмечаются случаи рецидива по причине частичного рассасывания геля и уменьшения его в объеме. Однако существует ряд клинических ситуаций — невозможность проведения операции, непереносимость наркоза, отсутствие других вариантов — когда введение гелей действительно ­предпочтительно.А вот медикаментозная терапия при стрессовом НМ — не лучший выбор. При данном типе НМ гинекологи иногда назначают гормоны для улучшения коллагеногенеза. К сожалению, и эта тактика далека от 100 % положительного ­результата.

Лазер

Еще одним методом лечения стрессового недержания мочи в сочетании с пролапсом гениталий является лазерная ­технология.Для лечения используется эрбиевый твердотельный лазер на иттрий-алюминиевом гранате (Yttrium Aluminum Garnet, YAG-лазер) с длиной волны 2940 нм. Проводится лазерная обработка передней стенки влагалища и преддверия в области выхода мочеиспускательного канала в неабляционном тепловом режиме специальным пакетным импульсом. То есть импульс подается не непрерывным потоком, а разделен на группы: несколько импульсов — перерыв — несколько импульсов — перерыв и так далее. Благодаря этим перерывам в несколько наносекунд удается избежать перегрева тканей, и разрушения слизистой не ­происходит.

Цель процедуры — селективная денатурация субмукозного коллагена. Мгновенная реакция сокращения коллагеновых волокон и ускорение неоколлагеногенеза приводят к подтяжке тканей и повышению их эластичности. Обработанная зона постепенно сокращается и сжимается, улучшая поддержку мочевого пузыря, тем самым уменьшая симптомы ­НМ.Данная процедура может проводиться амбулаторно и занимает около 30 минут. Для максимального эффекта она повторяется через ­месяц.

Технология хорошо переносится пациентами, практически не имеет осложнений. Восстановительный период протекает без нарушения трудоспособности. Данная методика распространена в Европе, Москве, Санкт-Петербурге и некоторых частных клиниках по России. Лазерная обработка передней стенки влагалища является методом выбора у пациенток с противопоказаниями к хирургическому ­вмешательству.

Лечебная гимнастика и упражнения при недержании мочи у женщин

При стрессовом НМ, пролапсе гениталий применяются определенные упражнения для укрепления мышц тазового дна. Эти упражнения были разработаны американским гинекологом Кегелем в 40‑х годах двадцатого века, и актуальны до сих пор. При тренировке данных мышц у пациентки развивается способность удерживать мочу при напряжении. Этот метод эффективен на начальных стадиях ­заболевания.

Недостаток данного метода — невозможность самостоятельно контролировать правильность выполнения упражнений. То есть пациент не знает, напрягает ли он мышцы тазового дна или какие‑то другие. По этой причине иногда пациентки ошибочно тренируют мышцы брюшного пресса, что приводит к повышению внутрибрюшного давления и усилению симптомов недержания ­мочи.

БОС поможет

Для лучшей тренировки мышц тазового дна разработан метод с применением биологической обратной связи (БОС), который помогает дифференцировать мышечные усилия. Во влагалище вводится специальный чувствительный датчик, который во время тренировок регистрирует биоэлектрические сигналы с мышц тазового дна. Компьютер анализирует эти сигналы, информируя пациента о правильности работы ­мышц.

Для максимальной эффективности процедуры используется технология мотивационного подкрепления: каждое правильно выполненное движение (усилие) сопровождается показом интересного ролика. Если мышцы начинают работать недостаточно активно, экран гаснет. Если напряжение мышц расценивается прибором как удовлетворительное, экран вновь загорается и пациент опять может смотреть фильм. Это создает сильную позитивную мотивацию к правильному выполнению задания. В результате лечения повышается тонус мышц, формирующих урогенитальную диафрагму. Такие аппараты есть в Москве, Санкт-Петербурге и в медицинских центрах европейской части ­РФ.

Резюме

Подводя итог, хочется коснуться экономического аспекта проблемы ­НМ.При НМ у женщины значительно увеличиваются сроки ее нахождения на больничном по сопутствующим заболеваниям. Также государство тратит огромные суммы на гигиенические средства (урологические прокладки, памперсы) для людей с инвалидностью. Выделяются квоты на оперативное лечение при НМ, а операции при этом заболевании стоят довольно ­дорого.

Вместе с этим консервативные методы лечения обладают высокой эффективностью, их применение возможно амбулаторно (без затрат на анестезию, койко-место, без оплаты работы операционной бригады и расходных материалов), практически отсутствуют противопоказания, для них характерно малое количество осложнений. Учитывая все эти преимущества, консервативные методы необходимо внедрять в широкую практику и уделять им больше внимания. Ведь если выявлять максимум пациентов на начальных стадиях заболевания, то в большинстве случаев можно будет избежать операции и значительно снизить распространенность ­проблемы.

Нашли ошибку? Выделите текст и нажмите Ctrl+Enter.

Источник

Недержание мочи: причины, симптомы, диагностика

Недержание мочи у женщин – это состояние, которое характеризуется непроизвольной потерей мочи.

Причины, симптомы, диагностика недержания мочи

Принципиально можно выделить две формы недержания мочи: стрессовое недержание мочи или недержание мочи при напряжении и ургентное недержание мочи. Самым распространенным типом недержания является стрессовый, когда потеря мочи происходит при физической нагрузке (кашле, чихании, беге, прыжках, подъёме тяжестей и т.д.).

К сожалению, данное заболевание поражает женщин всех возрастных групп. Более того до 50% женщин страдают от недержания мочи во время беременности, а треть из них продолжает испытывать симптомы заболевания и после родов. Ургентным называется тип недержания, при котором потеря мочи происходит на фоне резкого позыва в туалет или при мысли о туалете, либо же на фоне провоцирующих факторов (звук льющейся воды, близость туалета или дома, стресс).

Симптомы

Проявление недержания мочи, всегда одно и выходит из названия – потеря мочи при различных обстоятельствах. В зависимости о выраженности симптомов количество теряемой мочи может варьировать в широких пределах от эпизодической потери единичными каплями до тотального недержания, когда она вовсе не держится. Так же моча может теряться в различное время (ночное и/или дневное). Как уже говорилось выше, недержание могут провоцировать множество факторов.

Причины

Причины недержания мочи у женщин напрямую зависят от его типа. При ургентном недержании это чаще психо-эмоциональный (стресс, психические травмы и т.д.) и неврологический (травмы и заболевания нервной системы) факторы, а также заболевания которые могут к ним приводить (диабет, болезни сердечно-сосудистой системы). Что касаемо стрессового недержания мочи, то все причины условно можно разделить на две группы:

Диагностика

Диагностика недержания мочи не так проста, как может показаться. К сожалению, пациент видит лишь результат – потерю мочи, а ее причины могут быть очень разными. Основная диагностическая роль при этом заболевании принадлежит опросу больного. Оценивается при каких обстоятельствах и как давно происходит потеря мочи. Далее выясняется количество используемых прокладок или подгузников.

Исходя из этого показателя, можно сделать вывод о тяжести заболевания: 1-2 прокладки – легкая, а если более 5, то тяжелая. В случае если больная теряет мочу ночью, на фоне резких позывов в туалет или мысли о нем, с большей долей вероятности можно сказать, что это ургентное недержание мочи. В ситуации, когда потеря мочи происходит при физической нагрузке, то больная, скорее всего, страдает от стрессового недержания. К сожалению, нередко больные отмечают сочетание факторов. Тогда мы имеем дело со смешанной формой недержания мочи.

Важным элементом диагностики является гинекологический осмотр, при котором кроме стандартных процедур выполняются специальные пробы. Прежде всего, это стресс-тест, при котором пациентку с наполненным мочевым пузырем просят покашлять или сильно потужиться. Если во время проведения пробы имеется потеря мочи, то это говорит о недержании мочи при напряжении. В сложных случаях необходимо проведение специального комплексного уродинамического исследования.

Лечение

Лечение недержания мочи у женщин всецело определяется его типом. При ургентном недержании мочи основным методом лечения является консервативная терапия, направленная на снижение числа и интенсивности позывов на мочеиспускание. В случае недержания мочи при напряжении все методы лечения преследуют цель восстановить механизм удержания. Первым этапом по борьбе со стрессовым недержанием мочи является нормализация веса, отказ от курения, борьба с хроническим кашлем и запорами.

При легких степенях недержания и у пациенток после родов хорошие результаты дает тренировка мышц тазового дна. Упражнения Кегеля особенно эффективны при проведении их под контролем специалиста по физической реабилитации или с помощью специальных устройств биологической обратной связи (БОС – терапия). В этом случае больная лучше чувствует мышцы тазового дна и понимает, как и что тренировать.

К сожалению, упражнения помогают далеко не всегда, да и пациентки обращаются за помощью с запущенными стадиями заболевания. В такой ситуации единственным действенным методом является оперативное лечение. Признанным стандартом этого направления являются слинговые операции, которые заключаются в установке специальных узких лент/протезов под уретру, что восстанавливает удержание мочи.

Самым сложным вопросом является тонкая настройка натяжения протеза. Для решения этой задачи были разработаны регулируемые слинги, которые позволяют строго индивидуализировать операцию для каждого конкретного больного.

Источник

Операции при недержании мочи

Выбор оперативной методики всегда зависит от типа недержания и индивидуальных особенностей женщины. При стрессовой форме рекомендуется установка субуретрального слинга. Для операции достаточно местной анестезии, а на другой день женщина может уже покинуть клинику. Современные методы лечения недержания мочи у женщин, посредством операции весьма разнообразны.

Операции при недержании мочи

Введение объемообразующих препаратов (гелей) в подслизистый слой мочеиспускательного канала

К сожалению, при немалой стоимости, эффективность данной операции значительно уступает хирургическому лечению.

Нередко требуются повторные инъекции препарата. Не окончательно ясно и то, насколько используемые гели «безобидны» для уретры и парауретральных тканей, особенно при повторных введениях. Однако существует ряд клинических ситуаций, когда введение гелей действительно предпочтительно.

Передняя кольпорафия или передняя пластика влагалища

В настоящее время – самая распространенная операция, выполняемая в гинекологических стационарах по поводу стрессового недержания мочи у женщин (в чистом виде или в сочетании с цистоцеле-опущением мочевого пузыря). «Кольпоррафия» дословно означает «наложение швов на влагалище». При выполнении данной операции выполняется срединный разрез влагалища, осуществляется диссекция тканей в боковых направлениях. Затем выделенные ткани, окружающие уретру и мочевой пузырь собираются «в кучу» (стягиваются) по средней линии с помощью специальных рассасывающихся швов. В результате на некоторое время создается «поддержка» мочеиспускательного канала, позволяющая удерживать мочу.

Спустя год эффективность этой операции не более 50-60 процентов, а спустя 3 года – 25 процентов.

При этом данная манипуляция может сильно усложнять выполнение современных операций по устранению недержания мочи (после родов), так как после нее развивается выраженный фиброз (рубцевание) тканей. В современных условиях показания для передней кольпоррафии крайне узкие! Передняя кольпоррафия в качестве «антистрессовой» операции при недержании мочи вообще должна рассматриваться как архаизм. К сожалению, этот архаизм продолжает носить повсеместный характер.

Кольпосуспензия по Бёрчу

Заключается в подвешивании тканей, окружающих мочеиспускательный канал к прочным структурам передней брюшной стенки – паховым связкам (Купера). Операция выполняется абдоминальным доступом (через живот). Оперативный доступ: либо открытый, либо лапароскопический. В течение длительного времени данная операция считалась! «золотым стандартом» в лечении стрессового недержания мочи у женщин.

С появлением операций по установке синтетического среднеуретрального слинга, кольпосуспензия по Бёрчу утратила свои позиции.

Ее долгосрочная эффективность «в умелых руках» составляет до 70-80 процентов. Основными недостатками данной методики являются: необходимость наркоза с искусственной вентиляцией легких и сильнейшая зависимость результатов от квалификации хирурга.

Имплантация синтетического среднеуретрального слинга (слинговая операция, TVT-О, TOT и др.)

Среднеуретральный слинг – это самый изученный и, вместе с тем, наиболее эффективный на сегодняшний день метод лечения стрессового недержания мочи (СНМ). Казалось бы, что ещё можно сказать о методике, которая за 20 лет, даже в эпоху «сеточных войн», стала золотым стандартом лечения СНМ, уверенно расположившись во всех клинических рекомендациях?

Предлагаем Вам задуматься о самой сути этой операции.

Она выполняется для восстановления удержания мочи при сохранении нормального мочеиспускания (!).

Установка среднеуретрального слинга – это классический пример функциональной хирургии. К сожалению, многие специалисты мыслят категориями «отрезал-пришил» и свято верят, что вполне достаточно самого факта «правильной» установки слинга для его корректной работы. Это не так. И практика красноречиво это демонстрирует. Нас не удивляет, когда мастер-часовщик после замены детали, просит еще несколько дней для настройки правильного хода механизма. Что уж говорить о пациентке – мы внедряем в уже отлаженную и годами существующую систему искусственную деталь. В идеале именно имплантат должен максимально подстроиться под особенности анатомии и физиологии реципиента, а не наоборот.

Еще несколько лет назад мы тоже искренне считали, что имплантация слинга – это очень простая и эффективная операция. На тот момент в клинике выполнялось не более 100 операций в год. Но многократное увеличение числа больных и более тщательное послеоперационное обследование показало, что не все так хорошо – у части пациентов натяжение протеза было недостаточным, у других – избыточным. В первом случае это проявлялось недостаточной эффективностью, а во втором (намного более неблагоприятном) – симптомами явной и скрытой инфравезикальной обструкции (наличие остаточной мочи, симптомы гиперактивности и др.). Решение этой проблемы напрашивалось само собой – возможность регулировки протеза после операции.

Серьезным аргументом не в пользу стандартного (т.е. нерегулируемого слинга) являются и реальные результаты (без «фокусов», вроде, «улучшения», «хорошего ответа» и т.п.), опубликованные в последнее время (Maggiore L.R. et al., 2017). Если посмотреть правде в глаза, то цифры статистики довольно печальные: «честная» эффективность операции не превышает 70%, а частота обструктивного мочеиспускания составляет 5-20%. В группе осложненных больных (рецидивы, недостаточность сфинктера, гипомобильная уретра, смешанное недержание мочи) показатели еще более неубедительные… При этом важно отметить, что так называемая «гиперактивность de novo», нередко возникающая после слинговых операций, может также быть следствием субклинической обструкции уретры. Данное состояние коварно тем, что остаточной мочи у пациенток нет. То есть нет формального повода рассекать имплантат, но если рассечь – у большинства пациенток наступает очевидное улучшение!

Избежать подобной проблемы можно только внимательно анализируя изменение показателей урофлоуметрии до и на следующий день после операции и имея возможность ослабить натяжение петли. В конце 2015 г. в нашей клинике была разработана концепция регулируемого слинга. Она включает два основных положения:

В 2017 г. мы опубликовали первую статью о результатах лечения пациенток с первичным и осложненным СНМ с использованием регулируемой петли: Регулируемый трансобтураторный слинг как метод первой линии хирургического лечения стрессового недержания мочи

Актуальность проблемы подверждается интересом зарубежных и отечественных коллег. Наш опыт использования регулируемого слинга был представлен на конгрессе Американской ассоциации урологов в Бостоне (AUA 2017): The effectiveness of transobturator adjustable midurethral sling in women with complicated SUI

В ноябре 2017 г. концепция регулируемого слинга была освещена на пленарной сессии конгресса Российского общества урологов в Москве (РОУ 2017).

Принята в печать статья по использованию регулируемого слинга для лечения СНМ в журнале Международной Урогинекологической Ассоциации (International Urogynecology Journal): Adjustable transobturator sling for the treatment of primary stress urinary incontinence.

Лечение в Клинике ВМТ ИМ. Н.И. Пирогова СПБГУ

Северо-Западный центр пельвиоперинеологии (СЗЦПП), основанный в 2011 году на базе отделения урологии Клиники высоких медицинских технологий им. Н.И. Пирогова Санкт-Петербургского государственного университета, специализируется на современных малотравматичных методиках лечения стрессового недержания мочи (СНМ), синдрома болезненного мочевого пузыря (интерстициальный цистит), гиперактивного мочевого пузыря (ГАМП), его руководителем является доктор медицинских наук, врач-уролог Шкарупа Дмитрий Дмитриевич.

Ежегодно в нашем Центре выполняется более 600 имплантаций регулируемого слинга, который стал стандартом лечения СНМ. Применение данного подхода позволило практически полностью исключить обструктивные осложнения и повысить реальную (!) эффективность операции до 90 % даже у осложненных пациентов.

Важнейшим элементом нашей работы мы считаем отслеживание отдаленных результатов лечения. Более 80% наших пациенток регулярно осматриваются специалистами Центра в отдаленном послеоперационном периоде. Это позволяет видеть реальную картину эффективности и безопасности осуществляемого лечения.

СТОИМОСТЬ ЛЕЧЕНИЯ ПРИ НЕДЕРЖАНИИ МОЧИ:

Большая часть пациенток получает помощь бесплатно в рамках обязательного медицинского страхования (по полису ОМС).

Возможно и лечение за наличный расчет. Цена зависит от объемов и сложности операции. В среднем: от 60 000 до 80 000 рублей (В цену включены: операция, анестезия, пребывание в стационар, сетчатый имплантат и др. расходы).

Источник