При гриппе для беременных что можно
Управление Роспотребнадзора по Республике Марий Эл
Управление Роспотребнадзора по Республике Марий Эл
Грипп во время беременности: как избежать заболевания
Грипп во время беременности: как избежать заболевания
Беременные женщины входят в группу высокого риска по неблагоприятному течению респираторных вирусных инфекций, среди которых грипп занимает лидирующее место и может заканчиваться трагично как для самой женщины, так и для её будущего ребенка.
Очень многое зависит от срока беременности. В первом триместре осуществляется закладка всех внутренних органов. Именно поэтому возбудитель гриппа оказывает отрицательное влияние на формирование органов плода. Повышается вероятность появления пороков развития будущего ребенка, а в отдельных случаях – даже внутриутробной смерти малыша. Заболевание гриппом во время беременности негативно сказывается на нервных тканях эмбриона, это вызывает пороки развития центральной нервной системы.
На поздних сроках беременности у женщин грипп может провоцировать неблагоприятные течение беременности и вызывать угрозу выкидыша.
Грипп опасен своими осложнениями, одним из которых является пневмония – это грозное осложнение, не обходящее стороной и беременных. Во время беременности такое осложнение сопряжено с рядом опасностей, в частности, не все антибиотики разрешены к использованию, а для лечения пневмонии применяются сильные антибактериальные средства.
Беременность – повод скорее сделать прививку от сезонного гриппа. Кроме того, вакцина, введенная будущей маме, защищает не только ее саму, но и плод, а затем родившегося малыша, так как наработанные антитела проникают к ребенку через плаценту от привитой матери, оберегая и его от данной инфекции, а антитела способны сохраняться в его организме до 6 месяцев жизни.
Напоминаем, что прививочная кампания против гриппа в Республике Марий Эл уже началась. Прививки проводятся препаратами «Совигрипп» и «Ультрикс Квадри» во всех медицинских организациях республики.
Вакцинопрофилактика всегда была и остается наиболее эффективной мерой борьбы с гриппом. Помните, что ваше здоровье в ваших руках!
Как не заболеть будущей маме? Акушер-гинеколог «Новой больницы» Татьяна Норицина дала советы читательницам журнала «Шпаргалка для родителей»
Вот-вот наступит очередной простудный сезон. Для будущей мамы это время, когда надо быть особо осторожной, ведь теперь она в ответе не только за свое здоровье, но и за здоровье будущего малыша. К тому же беременность накладывает табу на ряд лекарственных препаратов. Как не заболеть и что делать, если все-таки заболела?
Многие будущие мамочки считают, что у них отличный иммунитет и даже не подозревают, что даже при отменном здоровье защитные силы организма при беременности становятся гораздо слабее. Плод — наполовину чужеродный организм, т.к. наследует часть генетического материала папы и по идее он должен вызывать реакцию иммунной системы мамы, но в жизни при нормальном течении беременности этого не происходит за счет естественной перестройки организма, в частности снижения иммунитета. Организм мамы работает за двоих, так как своего иммунитета у будущего малыша еще нет.
Условно принято считать, что существует два критических срока при беременности, когда иммунная система мамы испытывает максимальную нагрузку.
1 период выпадает на 6-10 недели беременности, когда организм мамочки привыкает к совместному сосуществованию, а ее иммунной системе приходится претерпевать удвоенные нагрузки и за себя, и за малыша. Именно в этот период будущая мама подвержена вирусным инфекциям.
2 период приходится на срок 20-27 недель беременности, когда плацента сформирована, у малыша начинает функционировать часть органов, его потребности в питательных веществах и витаминах возрастают. И маминому организму вновь приходится приспосабливаться к новым условиям взаимодействия, что опять же не может не сказаться на ее иммунитете.
Но это вовсе не означает, что в другие сроки беременности можно относиться к своему здоровью с меньшим вниманием. Заболеть вирусными, «простудными» заболеваниями можно на любом сроке беременности. Как же уберечь себя?
Профилактика и еще раз профилактика
1. В периоды вспышек ОВРИ стараться реже посещать людные места, особенно закрытого типа (кафе, кинотеатры, супермаркеты). Если посещение их неизбежно, не нужно стесняться использовать средства индивидуальной защиты – маски и менять их каждые 4 часа, а в период эпидемий каждые 2 часа. После возвращения домой вымойти руки и лицо с мылом, слизистую носа промойте растворами на основе морской воды (аквалор, аквамарис и другие).
2. Следите за рационом питания, он должен быть обогащен витаминами. Фрукты, гранатовый и яблочный сок доставят в организм витамин С и железо. Такие овощи как брокколи, шпинат, тыква (особенно в сыром виде) являются просто кладезью витаминов и минералов. Из мяса лучше отдать предпочтение говяжьему языку, печени и телятине, уровень железа и витаминов в них выше.
3. Учитывайте температурный режим при выборе одежды. Не стоит слишком тепло одеваться, так как при беременности потоотделение усиливается, а вспотев, вы гораздо быстрее простынете. Не забывайте о головном уборе, ведь именно ЛОР органы так подвержены переохлаждениям.
4. Избегайте стрессов и переутомлений, побольше гуляйте на свежем воздухе, займитесь йогой, гимнастикой, аквааэробикой (если нет индивидуальных противопоказаний). Все это поднимет ваш иммунитет и поможет защитить вас и вашего малыша от вирусов и «простуд».
Контакт? Есть контакт…
Если вы все-таки попали в контакт с заболевшим, промойте слизистую носа препаратами на основе морской воды. Постарайтесь ближайшие 3-4 дня не переутомляться, соблюдать витаминную диету, не перегружайте организм жирной острой пищей. Не забывайте про обильное теплое питье и целебные свойства фитонцидов (разложите дома мелко нарезанные лук или чеснок).
Если вы чувствуете первые симптомы (слабость, недомогание, головная боль, заложенность носа, першение в горле) – незамедлительно в постель! Вызовите врача из поликлиники по месту жительства. Схема та же: обильное теплое питье, промывание слизистой носа до 5-7 раз в день. Проветривайте помещение, но избегайте сквозняков.
Не кутайтесь, чтобы не вызвать подъем температуры, не сбивайте температуру ниже 38,0 градусов. При высокой температуре оботрите тело и лоб прохладной салфеткой, раскутайтесь. В крайнем случае, разрешен прием половинной дозы парацетамола.
Больное горло полощите травяными настоями ромашки, мать-и-мачехи, календулы (если нет аллергических реакций), минеральной водой без газа, можно использовать леденцы с натуральными компонентами (мята, эвкалипт, шалфей, и т.д.).
Ни в коем случае не занимайтесь самолечением и не принимайте препараты без назначения врача!
Если друг оказался вдруг
Если заболел кто-то из близких, рассмотрите варианты изоляции заболевшего, хотя бы в другую комнату. Попросите других родственников помочь в уходе за больным. Если этот вариант невозможен, и вам приходится ухаживать за больным самостоятельно, примите меры профилактики:
— Чаще проветривайте помещение, разложите по квартире нарезанные лук, чеснок.
— Следите за чистотой рук, используйте кожные антисептики, разрешенные при беременности.
— Пользуйтесь масками или марлевыми повязками, меняйте их каждые 2-3 часа.
— Промывайте слизистую носа минимум 3 раза в день аквалором или аквамарисом. С целью активной профилактики в зависимости от срока беременности врач может порекомендовать вам гомеопатические препараты для поднятия местного иммунитета.
Если я заболею, к врачам обращаться не стану?
Как часто мы слышим от своего работодателя: «Заболела? Полечись пару дней и выходи на работу». Ни в коем случае, ведь в вашем животике живет человечек, вы в ответе за него и никакая работа не может быть важнее его здоровья. А для него даже больше, чем сам вирус, опасен процесс интоксикации, которым сопровождается практически любая ОРВИ.
Не занимайтесь самолечением, вызовите врача по месту жительства. Если у вас сильная головная боль, рвота, нарушение стула, температура выше 38,5 – вызывайте Скорую и не отказывайтесь от госпитализации, если есть такие показания. К сожалению, некоторые вирусные инфекции сопровождаются выраженной интоксикацией и может потребоваться инфузионная терапия.
Не всегда удается вылечить ОРВИ народными средствами. Лечение назначает терапевт, и вы должны сразу же поставить его в известность о вашей беременности. Есть препараты, строго запрещенные при беременности (некоторые виды антибиотиков, обладающих высокой токсичностью к тканям почек, печени, головного мозга и т.д., аспиринсодержащие препараты, некоторые виды иммуномодуляторов, порошки от простуды для приготовления питья, в большинстве из которых содержатся препараты, влияющие на центральную нервную систему мамы и плода). Есть группы препаратов, разрешенные лишь в некоторые сроки беременности. Из методов диагностики на любом сроке беременности запрещено использование ФЛГ легких, а ренгенография лишь по очень крайним случаям.
Как защитить малыша
Для мам грудных малышей вопрос защиты от вирусов тоже стоит крайне остро. Используйте маску при кормлении и уходе за малышом (ведь даже еще не имея первых симптомов, но побывав в контакте с заболевшим, вы можете стать источником ОРВИ для своего ребенка), строго соблюдайте правила личной гигиены.
Если вы все-таки заболели, не отказывайтесь от грудного вскармливания, ваше молоко – это дополнительный источник защиты еще не окрепшего иммунитета малыша. Кормить грудью можно, ОРВИ в основном передается воздушно-капельным путем, поэтому при соблюдении масочного режима и правил личной гигиены возможность инфицирования малютки сводится к минимуму.
Что касается специальной профилактики для малыша, в периоды эпидемий педиатры часто назначают орошения полости носа аквамарисом, использование гомеопатических препаратов, повышающих местный иммунитет (гриппферон, деринат, виферон и т.д.). Но не стоит назначать какие бы то ни было препараты малышу самостоятельно. При необходимости посоветуйтесь с педиатром.
Для кормящей мамочки могут быть назначены противовирусные препараты и даже антибиотики по показаниям, но еще раз повторюсь, не стоит заниматься самолечением, ведь большинство препаратов проникают в молоко матери и могут нанести непоправимый вред здоровью малыша. Все назначения делает врач.
Желаю здоровья мамам и малышам!
Грипп во время беременности
Грипп — респираторная вирусная инфекция
Острым респираторным вирусным инфекциям при беременности посвящена отдельная статья.
Отличие гриппа от других респираторных вирусных инфекций, которые более неприятны, чем опасны, в том, что у беременных он может протекать значительно тяжелее, чем у их небеременных ровесниц с тем же состоянием здоровья. Изменения работы иммунной, сердечно-сосудистой и дыхательной систем, вызванные беременностью, делают беременных женщин (а также женщин в течение двух недель после родов) более уязвимыми к гриппу. Среди беременных больше частота тяжелых случаев заболевания, им чаще требуются госпитализация и среди них чаще встречаются смертельные исходы заболевания.
Также грипп, в отличие от остальных респираторных инфекций, небезразличен и для плода: высокая лихорадка, сопровождающая это заболевание, может вызывать пороки развития нервной системы и другие проблемы у плода.
Не любая респираторная вирусная инфекция является гриппом. Заподозрить грипп можно по характерному началу — лихорадка (встречается не во всех случаях), часто достигающая высоких цифр, озноб, слабость, головная боль, ломота и боль в теле и конечностях, боль при движении глаз. Насморк не является основным симптомом гриппа и может отсутствовать вовсе. При гриппе довольно быстро проявляются поражения нижних дыхательных путей, развивается бронхит, а иногда и пневмония.
В каких случаях при гриппе требуется госпитализация:
Госпитализация проводится в инфекционный стационар, на больших сроках — в роддом при инфекционной больнице. Бояться госпитализации в инфекционный стационар не надо, это единственное место, где при положительном результате экспресс-теста на грипп вы сразу начнете получать препараты, действующие именно на этот вирус, и где есть возможность отслеживать состояние плода во время лечения. В случае, если вы скроете от бригады симптомы заболевания, с чем нередко приходится сталкиваться, вас госпитализируют в приемное отделение роддома при многопрофильной больнице, где вы проведете время в приемном отделении, а после экспресс-теста на грипп еще какое-то время будет затрачено на ожидание инфекционной бригады, поскольку находиться с гриппом в обычной больнице или обычном роддоме нельзя. В итоге, вы все равно окажетесь в инфекционной больнице, но лечение начнете получать на полдня позже. Более раннее же начало противовирусной терапии улучшает прогноз заболевания как для матери, так и для плода.
Профилактика гриппа
С учетом неблагоприятного воздействия вируса на организм матери и плода, становится очевидной необходимость профилактики заболевания. К счастью, разработаны достаточно эффективные и безопасные вакцины против гриппа, которые могут без опаски применяться начиная с 13 недели беременности и защищают мать и ребенка в сезон эпидемии, наполовину снижая риск заболеть и на сорок процентов уменьшая риск госпитализации.
Вакцина против гриппа, вопреки распространенному заблуждению, не может вызвать заболевания гриппом, поскольку содержит только некоторые компоненты вирусной частицы и ни одного целого вируса. Также полезно знать, что вакцина против гриппа не защищает против других респираторных инфекций (риновирусной, аденовирусной, РС-вирусной, инфекции, вызванной вирусом парагриппа и т. п.), но это и не нужно, потому что другие респираторные инфекции, в отличие от гриппа, не представляют столь высокой опасности для матери и плода.
В силу важности проблемы беременные входят в контингент, подлежащий обязательной вакцинации против гриппа в России и многих других странах с развитой медициной.
Еще одним аргументом в пользу вакцинации является склонность к тяжелому течению гриппа и развитию различных осложнений его у детей первого года жизни. Вакцина же, введенная матери, начиная со второго триместра, достаточно эффективно защищает ребенка не только в период внутриутробного развития, но и в течение полугода после рождения, благодаря способности плаценты пропускать материнские антитела к плоду.
Запись на прием к врачу-гинекологу
Для уточнения подробностей, пройдите консультацию квалифицированного специалиста в клинике «Семейная».
Городская больница города-курорта Геленджик
министерства здравоохранения Краснодарского края
Беременность – это один из самых долгожданных периодов в жизни любой женщины. Однако, часто он омрачается различными заболеваниями. Организм женщины работает в усиленном режиме, за двоих, поэтому не всегда хватает физических ресурсов для борьбы с инфекциями и заболеваниями. Одно из самых распространённых заболеваний среди беременных – это грипп.
Основные симптомы гриппа
Обычно уже к концу первых суток можно наблюдать полную картину болезни: преобладание общих явлений интоксикации (чувство ломоты в мышцах, головные и мышечные боли), заложенность носа (хотя насморк появляется лишь на 2-3-й день болезни), резь в глазах. Также возможны боль в животе, рвота, тошнота, расстройство сна. Больная имеет характерные внешние признаки гриппа: резкая бледность при яркой окраске щек, одутловатость, синеватый оттенок губ и носогубного треугольника.
На фоне инфекции у женщины могут обостриться любые имеющиеся хронические заболевания, что также осложнит нормальное течение беременности.
Возможные последствия для плода
Грипп считается опасным заболеванием во время беременности, поскольку часто вызывает осложнения, которые могут привести к самым неприятным последствиям – угрозе выкидыша или преждевременным родам. Грипп при беременности представляет наибольшую опасность на ранних сроках (до 12 недель), когда происходит формирование тканей и органов будущего малыша.
Вирус гриппа легко проникает через плаценту к плоду. В результате на ранних сроках беременности из-за гибели клеток, являющихся зачатками органов, формируются пороки развития. Наиболее чувствительны к повреждению органы чувств (слуховой и зрительный аппарат), сердце и нервная система (головной мозг и двигательные волокна спинного мозга). Во второй половине беременности на повреждающее действие вируса формируется воспалительная реакция. Малыш рождается с клиническими проявлениями тяжелой врожденной инфекции с вовлечением всех органов.
Даже легкий грипп у беременных может быть причиной угнетения и извращения иммунной системы у младенца. С первых дней жизни ребенок будет очень восприимчив к возбудителям простудных и кишечных инфекций, спутниками которых станут дисбактериоз и аллергия.
Как лечат грипп
При первых признаках заболевания беременная должна обратиться к врачу, чтобы он подобрал для лечения безопасные для здоровья мамы и малыша противогриппозные препараты. Во время беременности многие лекарства (аспирин, некоторые противовирусные препараты, комплексные противосимптоматические препараты, а также сосудосуживающие и противокашлевые средства) противопоказаны.
В первую очередь, необходимо обильное питье, которое помогает «вымывать» коварный вирус из организма. Пить лучше что-нибудь кисленькое и содержащее витамин С — морсы, горячий чай с малиной, лимоном или медом, напиток из шиповника. Из жаропонижающих для беременных разрешен парацетамол.
И всегда стоит помнить, что необходимо избежать самолечения и сразу же обратиться к врачу, так как на кону не только Ваше здоровье, но и здоровье Вашего малыша!
Питание при симптомах гриппа у беременной
Понятно, что при симптомах гриппа беременная женщина часто не желает употреблять пищу в силу своей слабости и отсутствия желания кушать. Так поступать не стоит – питаться при гриппе следует обязательно. Это необходимо как вам, так и вашему малышу. Предпочтение отдавайте легкоусвояемой пищи, богатой как белками, так и полезными жирами и углеводами. Обязательно включайте в свой рацион молочную продукцию – молоко, творог, натуральный йогурт, сметана. Не забывайте об употреблении свежих овощей и фруктов. Ведь именно в них содержится большое количество витаминов и минералов, помогающих справиться с первыми симптомами гриппа у беременных. Естественные витамины ни в чём не уступают искусственным, а только имеют массу преимуществ перед ними. Пища не должна быть холодной, желательно комнатной температуры. Не забывайте об обильном тёплом питье после каждого приёма пищи.
Как предотвратить грипп
Куда легче предупредить, чем лечить грипп при беременности. Самый эффективный способ защиты от гриппа сегодня – это вакцинация. Перспективность борьбы с гриппом с помощью вакцинации признается специалистами всего мира. Вакцинация естественно не дает 100%-ой гарантии от заболевания, однако существенно снижает риск заболевания и развития осложнений или тяжелых форм. Вакцина не создает дополнительного риска для матери или плода во время беременности и существенно повышает невосприимчивость матери к вирусу гриппа. Вакцина сохраняет свое действие в течение всей беременности, а иммунитет от гриппа передается ребенку внутриутробно и сохраняется первые 6 месяцев жизни. Вакцинацию против гриппа проводят осенью, перед началом гриппозного сезона, так как иммунитет вырабатывается примерно 2 недели. Вакцинация во время эпидемии менее эффективна.
Помимо вакцинации не стоит пренебрегать мерами общей профилактики, которые в период эпидемии болезни, могут в разы уменьшить риск заболевания. Особенно внимательно стоит относиться к профилактике гриппа в первые три месяца беременности. Меры, которые следует предпринять для уменьшения опасности заболевания:
Если кто-то из домашних болеет гриппом, необходимо полностью ограничить контакт с ним обязательно использовать марлевую повязку.
При грамотном, вовремя оказанном лечении, дома либо в стационарных учреждениях негативные последствия для матери и её ребёнка сводятся к минимуму.
ГБУЗ «Центр медицинской профилактики» министерства здравоохранения Краснодарского края
Как перенести грипп во время беременности
Грипп – опасная вирусная инфекция с острым началом, течение которой сопровождается типичными респираторными нарушениями, главным образом, это отражается на работе легких. Заразившись гриппом, больной рискует получить осложнения в виде пневмонии, отита, или бронхита, что особенно опасно для будущих мам.
Симптомы инфицирования гриппом
Несмотря на наличие инкубационного периода, грипп нередко проявляется в первые же сутки после инфицирования. Такая картина более актуальна для беременных женщин. Связано это с тем, что иммунитет будущей мамы ослаблен – организм питает не только себя, но плод, распределяя силы на двоих (нередко и на троих). Уровень гормонов беременной женщины отличается от показателей девушек, не находящихся в интересном положении.
Легкие беременной испытывают немалую нагрузку, потому как должны обеспечивать кислородом ткани не только тела матери, но и будущего малыша. А на больших сроках легким сложно полностью расправляться, так как снизу их поджимает выросший плод. Любое инфекционное вторжение в работу органа дыхания ведет к серьезным последствиям в виде осложнений.
Первое, что может почувствовать беременная женщина, заразившаяся гриппом – отдышка. Но, понимая необычность своего положения, многие дамы оставляют этот симптом без внимания, и совершенно напрасно. Существует препарат, прием которого в первые 24-48 часов после инфицирования способен прекратить распространение вируса по организму, а значит защитить маму и будущего малыша от серьезных последствий. Не обратив внимания на появившуюся отдышку, женщина позволяет гриппу захватить больше органов и тканей.
Второй важный симптом – выраженная слабость. Его тоже многие оставляют без внимания, особенно, если он проявился на большом сроке. Полное бессилие и желание оставаться целый день в постели – обязательный повод обратиться к врачу.
Что беременная может сделать для самодиагностики
Передача гриппа происходит от человека к человеку. Воздушно-капельный метод передачи говорит о том, что общение с больным или пребывание в тесном помещении, набитом людьми, несет высокий риск инфицирования.
Поэтому, если беременная женщина почувствовала сильную слабость и отдышку, и при этом она уверена в том, что не контактировала с явно больными или просто незнакомыми людьми, можно считать, что грипп маловероятен. В противном случае, необходимо срочно показаться терапевту, указав на симптоматику и сообщив о контакте с больным.
Опасен ли грипп для плода
Грипп может оказывать негативное влияние на формирование органов будущего ребенка, однако, прямой связи, указывающей на перенесенный матерью грипп и наличия пороков развития у плода почти нет.
Опасной для будущего малыша является высокая температура тела матери. Если столбик термометра поднимается выше 38˚C, могут начаться преждевременные роды, или случиться выкидыш. Чтобы этого не произошло, важно следить за уровнем гипертермии беременной: как только показатели начнут приближаться к критичной отметке, необходимо принять жаропонижающее – парацетамол.
Опасен ли грипп для беременной
Сложность лечения будущих мам от гриппа заключается в том, что действия препаратов, которыми медики будут спасать жизнь беременной женщине, в разы превосходит степень наносимого вреда плоду, чем сам грипп. Организм беременных женщин более уязвим перед вирусной инфекцией. Количество летальных исходов среди будущих мам намного больше, чем среди небеременных женщин, заразившихся гриппом. Поэтому очень важно сделать все, чтобы снизить риск заражения женщин в интересном положении.
Как защитить беременную от гриппа
Единственным, и самым верным способом защиты населения от гриппа является своевременная вакцинация. Мифы о том, что прививка может навредить плоду, создают неграмотные противники системы здравоохранения.
Ежегодно вирус гриппа мутирует, чередуя свои штаммы. Иммунологи и вирусологи, изучая тенденции вируса к изменениям, проводят специальные исследования, чтобы наиболее точно спрогнозировать тип грядущей эпидемии. Сделав определенные выводы на основе исследований, в лабораториях создают вакцину, эффективную против определенного типа гриппа. В составе вакцины может быть как ослабленный живой вирус, так и его фрагмент, несущий всю генетическую информацию о патологии. Организм, получив образец врага, активно формирует антитела, которые не позволят попавшему во время инфицирования вирусу распространиться и поразить внутренние органы.
На иммунитет плода вакцина тоже оказывает свое влияние – она дает возможность родившемуся ребенку иметь собственные антитела к гриппу в течение нескольких месяцев после рождения. Но ни к каким порокам развития и заражению будущего ребенка вакцина не имеет отношения.
Как лечить беременную женщину от гриппа
В связи с тем, что будущие мамы находятся в зоне риска, лечение от гриппа может проходить в домашних условиях, но строго под наблюдением врача. Никакие медикаменты принимать без одобрения доктора категорически нельзя. Яркий пример – безобидный и популярный среди взрослых аспирин, принимаемый при головной боли и повышенной температуре, вызывает уродства у плода, среди которых расщепление верхней челюсти, именуемое заячьей губой.
Беременная женщина должна строго соблюдать постельный режим. Обязательно регулярно проветривать комнату, независимо от погоды за окном, а также проводить влажную уборку поверхностей. Обильное питье и диета, насыщенная витаминами и клетчаткой, поможет организму бороться с инфекцией. Жирную и жареную пищу из рациона лучше исключить. Если у беременной начались отеки, об том необходимо как можно скорее сообщить своему акушеру-гинекологу. Повышенное количество употребляемой жидкости может скапливаться в тканях и медленно выводиться почками. Для решения этой проблемы доктор может назначить безопасный диуретик, например, канефрон.
При развитии осложнений женщину госпитализируют, чтобы в условиях стационара поддерживать водно-солевой баланс и применять противовирусную терапию.
Все представленные на сайте материалы предназначены исключительно для образовательных целей и не предназначены для медицинских консультаций, диагностики или лечения. Администрация сайта, редакторы и авторы статей не несут ответственности за любые последствия и убытки, которые могут возникнуть при использовании материалов сайта.