Прегабалин или габапентин что лучше при нейропатической боли

Лечение невропатических болевых синдромов в практике врача-невролога

Н.В. ТАРАРОЩЕНКО, заведующий неврологическим отделением Центральной городской больницы № 14 г. Донецка

Пациенты с разнообразными вариантами боли встречаются в нашей практике ежедневно. Как важно для врача после осмотра пациента четко определиться с генезом болевых ощущений, ведь от этого подчас зависит выбор правильного и адекватного лечения.

Врач-невролог, как никто другой, должен хорошо знать, что такое боль и какие ее типы существуют.

Все болевые ощущения подразделяются на две большие разновидности: ноцицептивная (или соматогенная) и невропатическая (или неврогенная).

В определенных случаях имеет место сочетание ноцицептивного и невропатического компонентов боли (при компрессионных радикулопатиях).

Самыми частыми ситуациями, при которых встречается невропатическая боль, являются:

Примеры невропатической боли:

Частота невропатической боли:

Среди всех пациентов с невропатической болью около 50 % составляют больные с диабетической полиневропатией. К сожалению, нередко боли у этих пациентов трактуются как сосудистые или вертеброгенные, что приводит к неадекватным терапевтическим мероприятиям.

Особенностью невропатической боли является ассоциированность со специфическими чувствительными расстройствами:

При гиперальгезии чувствительность к болевому стимулу оказывается значительно выше, чем ожидается в норме.

При гиперпатии субъективный ответ как на болевой, так и неболевой стимул является чрезмерным и часто сохраняется в течение долгого времени уже после прекращения раздражения.

Невралгии (тригеминальная, постгерпетическая) являются типичным примером невропатической боли.

Спонтанная боль возникает при очевидном отсутствии какого-либо внешнего воздействия; как правило, носит жгучий, колющий характер.

Невропатическая боль возникает в результате нарушенного взаимодействия ноцицептивных и антиноцицептивных систем вследствие их поражения или нарушения функций на различных уровнях нервной системы. Наиболее изучена роль периферических нервов, корешков, заднего рога спинного мозга, нейротрансмиттеров боли, глутаматных рецепторов, натриевых и кальциевых каналов.

Возможные механизмы боли включают спонтанную эктопическую активность поврежденных аксонов, сенситизацию болевых рецепторов, патологические взаимодействия периферических сенсорных волокон, гиперчувствительность к катехоламинам.

Центральная сенситизация группы нейронов спинного мозга является результатом нейрональной пластичности, активированной первичной афферентной стимуляцией. Этот процесс считается решающим в формировании синдрома невропатической боли и приводит к развитию аллодинии и гиперпатии.

Вольтажзависимые кальциевые N-каналы расположены в поверхностной пластинке заднего рога спинного мозга и участвуют в формировании невропатической боли. Полагают, что субъединица α2δ, входящая в состав всех вольтажзависимых кальциевых каналов, является мишенью для антиаллодинического действия габапентина.

Методы лечения невропатической боли можно разделить на две большие группы: немедикаментозные и медикаментозные.

Немедикаментозные методы, усиливающие активность антиноцицептивных систем:

Источник

Содержание

Дерматология в России

Зарегистрируйтесь!

Если Вы врач, то после регистрации на сайте Вы получите доступ к специальной информации.

Если Вы уже зарегистрированы, введите имя и пароль (форма в верхнем правом углу или здесь).

Габапентин и прегабалин в дерматологии

Габапентин и прегабалин в дерматологии

Введение

Противосудорожные препараты габапентин и прегабалин представляют интерес для дерматологов. В будущем эти препараты могут найти более широкое применение в дерматологической практике. Данный обзор предназначен для ознакомления дерматологов с этими препаратами.

История

Прегабалин был синтезирован в 1990 году как противосудорожное средство. Он был изобретен Ричардом Брюсом Сильверманом в Северо-западном университете в Чикаго, штат Иллинойс. В 2004 году препарат был одобрен в Европейском Союзе. США получили разрешение Управления по контролю за продуктами и лекарствами на использование этих препаратов для лечения эпилепсии, диабетической невропатической боли и постгерпетической невралгии в декабре 2004 года.

Габапентин был первоначально одобрен Управлением по контролю за продуктами и лекарствами США в декабре 1993 года для использовать в качестве адъювантного лекарства для контроля частичных судорог у взрослых; это указание было распространено на детей в 2000 году. В 2004 году было одобрено его применение для лечения постгерпетической невралгии (невропатической боли после опоясывающего лишая).

Механизм действия

Габапентин состоит из молекулы гамма-аминомасляной кислоты, ковалентно связанной с липофильным циклогексановым кольцом (C9H17 NO2). Он является центрально активным агонистом гамма-аминомасляной кислоты, с его высокой растворимостью в липидах, направленной на облегчение его передачи через гематоэнцефалический барьер. Несмотря на то, что они являются агонистами гамма-аминомасляной кислоты, ни габапентин, ни прегабалин не имитируют гамма-аминомасляную кислоту при ионтофоретическом применении к нейронам в первичной культуре. Эти соединения связываются с высоким сродством к белку в корковой мембране с аминокислотной последовательностью, идентичной последовательности субъединицы кальциевого канала α2δ-1.

Было высказано предположение, что противосудорожное действие габапентина опосредовано белком α2δ-1, но остается неясным, как и каким образом связывание габапентина с этим белком регулирует активность нейронов. Связывание прегабалина снижается, но не устраняется у мышей, несущих мутацию в белке α2δ-1. Неясно, опосредовано ли противосудорожное и обезболивающее действие габапентина и прегабалина воздействием на токи кальция, и если да, то каким образом.

Фармакокинетика

В отличие от габапентина, прегабалин имеет линейное и дозовое поглощение в диапазоне терапевтических доз (от 150 до 600 мг / сут). Он также имеет быстрое начало действия и более ограниченный диапазон доз. Подобно габапентину, он также не метаболизируется и почти полностью выводится с мочой в неизмененном виде. Он не связан с белками плазмы и практически не имеет лекарственного взаимодействия, опять-таки напоминающего характеристики габапентина. Точно так же другие препараты не влияют на фармакокинетику прегабалина. Период полувыведения прегабалина колеблется от приблизительно 4,5 часа до 7,0 часов, поэтому для большинства пациентов требуется более одного раза в сутки.

Дозирование

Начальная доза габапентина составляет 300 мг / сут и может быть увеличена до 1200 мг три раза в день. Его можно начинать с его эффективной дозы, а не постепенно титровать в дозе вверх. Прием препарата не должен быть прекращен внезапно, а скорее постепенно после постепенного снижения дозы, потому что это может привести к побочным эффектам, связанным с отменой. Он имеет высокий коэффициент токсичности, сводя к минимуму вероятность побочных эффектов даже при очень высоких передозировках, поэтому регулярный мониторинг клинических лабораторных параметров не требуется. Прегабалин начинается с начальной дозы 150 мг / сут и может быть увеличен до 600 мг / сут.

Клиническое использование

Постгерпетическая невралгия и другие подобные невропатии

Приблизительно у 10–15% пациентов с опоясывающим герпесом развивается постгерпетическая невралгия, которая может сохраняться в течение многих лет. Дерматологи часто являются первыми врачами, оказывающими первичную медицинскую помощь для пациентов с постгерпетической невралгией. В нескольких проведенных ранее исследованиях сообщалось о статистически значимом снижении средней ежедневной боли после приема габапентина и прегабалина.

Габапентин является первым пероральным препаратом, одобренным в США для этих показаний. Обзоры контролируемых исследований показали, что у пациентов, страдающих постгерпетической невралгией, наблюдалось статистически значимое уменьшение средней ежедневной боли после лечения габапентином. Исследование также показало, что у тех, кто получал габапентин, наблюдалось улучшение сна и общего качества жизни.

Габапентин полезен при лечении невралгии во всех областях тела. Его положительное влияние на невралгию включает невралгию тройничного нерва, невралгию глоссофарингеальной области, невосприимчивую к обычному лечению, и неврит лица. Он также полезен при лечении воспалительных болей. Габапентин также эффективен при лечении невропатии у инфицированных вирусом иммунодефицита человека (ВИЧ), болезненной диабетической невропатии и диабетической невропатической боли.

Особый интерес для дерматолога представляет возможная полезность этого препарата для уменьшения трофических изъязвлений, возникающих в результате невропатии при таких заболеваниях, как ВИЧ, проказа и диабет, склонных к таким язвам. Установлено, что прегабалин эффективен при лечении синдрома красной мошонки (плохо изученная хроническая дизестетическая эритема, в основном с участием передней мошонки).

Таблица 1: различное применение габапентина в дерматологии

Диабетическая невропатическая боль

Невралгия тройничного нерва

Рефлекторная симпатическая дистрофия

Дизестезическая боль после восстановительной операции

Зуд неизвестного происхождения

Судороги при острой перемежающейся порфирии

Самоповреждающее поведение при синдроме Леша-Нихана

Боль при пилолеомиоме

Боль вазолабильных состояниях

Генерализованный зуд является тревожным симптомом, который может возникнуть при нескольких дерматологических и системных расстройствах. Между нейрональной индукцией, передачей и обработкой кожного зуда и боли существует сильное сходство. В то время как зуд передается функционально отличным подмножеством нейронов, существует наложение между медиаторами и рецепторами, участвующими в патогенезе этих ощущений. Кроме того, теперь стало ясно, что на хронический зуд влияет феномен нервной гиперчувствительности в процессе, параллельном тому, что наблюдалось при хронической боли.

После этих открытий агенты, нацеленные на нервную систему, стали эффективными противозудными средствами. Габапентин, как сообщается, является эффективным противозудным средством при уремическом зуде, брахирадиальном зуде, зуде, связанном с заживлением ран при ожогах, при notalgia paresthetica и зуде неизвестного происхождения. Его действие при зуде может быть центральным и периферийным. Он ингибирует зависящие от напряжения ионные кальциевые каналы, расположенные в спинном мозге (с особой высокой плотностью в поверхностных слоях дорсального рога), ингибируя высвобождение возбуждающих нейротрансмиттеров. Другие вовлеченные механизмы включают увеличение синтеза γ-аминомасляной кислоты из глутамата путем изменения активности декарбоксилазы глутаминовой кислоты в неврологической ткани, ингибирование высвобождения связанного с геном кальцитонина пептида, нейропептида, описанного как медиатор зуда. Габапентин также увеличивает порог для ноцицепции. Родственное лекарственное средство прегабалин, аналог гамма-аминомасляной кислоты габапентина, использовалось для лечения уремического зуда, брахиорадиального зуда, зуда при узловатой почесухе Гайда и ассоциированном с истинной полицитемией аквагенном зуде.

Было высказано предположение, что положительный эффект прегабалина при хроническом зуде может быть обусловлен противодействием воздействиям на центральные сенсибилизирующие процессы, связанные с генерацией хронического зуда. Сообщалось также, что он уменьшает зуд, связанный с интерлейкином 2 и цетуксимабом, а также у больных раком. Однако в настоящее время недостаточно данных, чтобы сделать вывод, что эти противосудорожные средства могут быть эффективной терапевтической альтернативой при лечении зуда.

Габапентин при разных болевых состояниях

Другое использование

Габапентин продемонстрировал преимущество при боли, связанной с лейомиомами, у пациентов с болезненными склеродерматозными изменениями, которые повлияли на нервную проводимость, при боли от вазолабильного состояния и эритромелалгии. Габапентин также показал преимущества при различных состояниях, связанных с неврологическими проблемами и кожей. Он полезен при лечении дизестетической боли после реконструктивных операций, судорог из-за острой перемежающейся порфирии, самоповрежденного поведения при синдроме Леша-Нихана и в качестве профилактики стероидной мании.

Наконец, габапентин улучшает контроль боли во время перевязки раковых больных, предполагая, что он может играть роль у токсических пациентов с эпидермальным некролизом, которые жалуются на «болезненную кожу». В недавней статье было также обнаружено, что габапентин эффективен при мышечных спазмах, вызванных висмодегибом. Прегабалин также использовался для лечения болезненной кожной реакции рук и ног, связанной с дарафенибом.

Побочные эффекты

Эти препараты относительно безопасны с очень небольшим количеством серьезных побочных эффектов. Наиболее частым побочным эффектом является сонливость / седация. Это видно в течение первого месяца лечения. Это также является одной из наиболее распространенных причин прекращения приема препарата. Другие причины включают головокружение, недомогание / усталость и атаксию.

Источник

Лечение пациентов с хронической нейропатической болью в общей медицинской практике

Резюме. Нейропатическая боль — это боль, возникающая вследствие прямого повреждения нервной ткани, включая периферические нервы или центральную нервную систему. Нейропатическая боль обычно хроническая и может беспокоить пациентов на протяжении месяцев и лет. Это состояние значительно снижает качество жизни пациентов и накладывает ограничения на социальную, трудовую и другие важные сферы функционирования. Cуществуют различные виды нейропатической боли, включая постинсультную боль, постгерпетическую невралгию, фибромиалгию, боль при диабетической невропатии. Препараты, эффективные при ноцицептивной боли, возникающей при повреждении тканей, например травмы вследствие падения или повреждения суставов при артрите, не помогают при нейропатической боли. В данной работе представлены обзор наиболее часто применяемых препаратов при этом состоянии и анализ существующей доказательной базы в этой сфере.

Актуальность проблемы

Хронический болевой синдром является актуальной проблемой современной медицины, что обусловлено, прежде всего, его высокой распространенностью и сложностями в лечении. Первое подтверждено результатами масштабных эпидемиологических исследований, проведенных в различных развитых странах. При этом распространенность хронической боли одинакова высока по всему земному шару. Так, в рамках опроса, посвященного этой проблеме, проведенного в Австралии на выборке в более 500 взрослых лиц, распространенность хронической боли составила 17,1% среди мужчин и 20% — среди женщин (Blyth F.M. et al., 2001). Подобное исследование, но уже на выборке в 46 394 добровольцев, жителей Европы, продемонстрировало схожие цифры. Распространенность хронической боли колебалась в пределах 12–30%. Причем наибольшей доля лиц с хронической болью была в Норвегии, Италии и ближайшего соседа Украины — Польше. Важно отметить, что боль ограничивала практически все виды повседневной деятельности обследуемых. В большей степени это касалось сна, физических упражнений, работы по дому и ходьбы, в меньшей степени — поддержания семейных отношений, социальной активности, а также сексуальных отношений (Breivik H. et al., 2006) (рисунок).

Проблема успешного менеджмента боли неразрывно связана с ее генезом. Всемирная организация здравоохранения в своих рекомендациях для клинических руководств отмечает, что в рамках классификации боли следует указывать такие диагностические особенности (WHO, 2008):

Ноцицептическая боль связана с повреждением тканей, развитием воспаления, активацией ноцицептивных рецепторов и прямой реакцией специфических центров в головном мозгу, например в таламусе и гипоталамусе (Hsieh J.-C. et al., 1995). Одной из наиболее частых причин ноцицептивной боли является остеоартрит. Механизм нейропатической боли иной. В нем главную роль играет первичное повреждение нервной ткани. Согласно определению Международной ассоциации по изучению боли (International Association for the Study of Pain), «нейропатическая боль инициируется или является следствием первичного повреждения или дисфункции нервной системы» (Merskey H. et al., 2002). В зависимости от локализации изменений выделяют периферическую и центральную нейропатическую боль. К первому типу можно отнести болевую диабетическую нейропатию, являющуюся сравнительно частым осложнением основного заболевания вследствие повреждения периферических нервов (в основном нижних конечностей), постгерпетическую невралгию и многие другие виды повреждений. К нейропатической боли центрального генеза следует относить, например, пост­инсультную боль или боль, связанную с рассеянным склерозом, то есть те виды боли, которые связаны с прямым повреждением или дисфункцией нервной ткани в центральной нервной системе.

Современные рекомендации

Национальный институт здоровья и клинического совершенствования (National Institute for Health and Care Excellence) относится к числу наиболее авторитетных организаций, разрабатывающих клинические руководства для различных соматических и психических проблем со здоровьем. Это касается и менеджмента пациентов с хронической нейропатической болью (ХНБ). Наиболее свежие рекомендации, содержащие глубокий анализ всех опубликованных на момент выпуска исследований, опубликованы в 2013 г. и обновлены в 2014 г.

Среди ключевых принципов помощи в контексте создания плана лечения авторы руководства рекомендуют обсуждать и учитывать ряд факторов. Ниже представлены основные моменты, указанные в руководстве NICE (2014), и их объяснение.

Отметим, что все эти пункты касаются неспециализированной помощи, то есть лечения пациентов в первичной медицинской сети (например семейными врачами). Лишь последняя из перечисленных рекомендаций включает лечение в рамках хирургического стационара или специалистом-психотерапевтом. Собственно, выпущенное NICE руководство имеет соответствующее название: «Фармакологический менеджмент нейропатической боли у взрослых в неспециализированных условиях».

Для ХНБ, кроме тригеминальной невралгии, в качестве терапии первой линии авторы руководства рекомендуют применять следующие препараты на выбор: амитриптилин, дулоксетин, габапентин или прегабалин. В случае если один из препаратов неэффективен или плохо переносится, рекомендуется назначить один из троих в списке. При этом отмечено, что габапентин имеет лицензию (в Великобритании) для применения только при периферической (но не центральной) нейропатии, а дулоксетин — периферической диабетической нейропатии. Таким образом, их применение при других состояниях следует считать «off-label» (то есть не по показаниям). Опиоиды рекомендованы в качестве терапии второй линии, если вышеперечисленные препараты оказались неэффективны.

Схожие рекомендации содержатся и в руководствах других организаций. Так, Канадское сообщество по боли в своих рекомендациях от 2014 г. в качестве фармакологического лечения предлагает применять те же препараты (Moulin D.E. et al., 2014). Рекомендованная терапия первой линии включает:

Еще одним актуальным клиническим руководством, которое следует отметить, является «Neuropathic Pain Guideline», разработанное специалистами из Манчестера, Великобритания, представляющими Национальную службу здоровья (National Health Service). Эти рекомендации, также составленные в 2014 г., по сути мало отличаются от предыдущих, однако имеются и различия. Например, при составлении лечебного плана авторы рекомендуют, помимо определения тяжести боли, обсуждения фармакологического и нефармакологического лечения и оказания помощи в выработке копинг-стратегий, также обсуждать с пациентом возможные исходы лечения. Так, следует придерживаться реалистических целей. Часто не удается достичь полного исчезновения боли, однако снижение ее интенсивности на ≥50% уже принято считать клинически значимым. Кроме того, в рамках клинических исследований именно этот показатель использовали для оценки эффективности лечения (Greater Manchester Medicines Management Group, 2014).

В 2016 г. в журнале «BMC Anesthesio­logy» група ученых из Китая опубликовала систематический обзор рекомендаций по лечению пациентов с нейропатической болью. Особенностью этой работы является то, что сравнивали как европейское и американское руководства, так и те, которые составляли в странах Азии. Как показал проведенный анализ, практически во всех руководствах присутствуют антиконвульсанты и ТЦА (таблица).

Новые данные

Большинство современных руководств опубликованы до 2014 г., таким образом, исследования, проведенные в период 2015–2016 гг., в них не освещены. При подборе адекватной терапии необходимо учитывать все имеющиеся на сегодняшний день данные. Особенно много исследований посвящены оценке эффективности и безопасности антиконвульсантов. Далее рассмотрим наиболее релевантные из этих работ.

В 2016 г. опубликованы обновленный Кокрановский систематический обзор и результаты метаанализа по применению прегабалина при фибромиалгии. Отметим, что Кокрановские систематические обзоры являются наиболее объективными, что обусловлено рядом причин. Их проводят независимые группы ведущих экспертов на добровольной основе, не имея какой-­либо финансовой заинтересованности от результатов анализа, то есть не получая финансовой поддержки от фармацевтических компаний. Кокрановские систематические обзоры имеют достаточную статистическую мощь, поскольку используют специальную современную методологию.

Фибромиалгия — патология, при которой возникает распространенная мышечная боль или повышенная чувствительность. Заболевание диагностируют при возникновении боли как минимум в 11 определенных участках при их пальпации. При лечении пациентов с этой патологией часто не удается достичь клинически значимых улучшений. Прежде всего это обусловлено тем, что этиология фибромиалгии еще не выяснена и подбор эффективного лечения остается затруднительным.

В рамках систематического обзора и метаанализа всех доступных на сегодняшний день исследований по этой проб­леме авторы пришли к выводу, что прегабалин является эффективным при фибромиалгии, однако этот вид лечения все же не является идеальным. В среднем при приеме прегабалина редукции боли на ≥30% удается достичь у 40% пациентов, в то время как при приеме плацебо — у 20% пациентов. При этом исследователи оценили уровень доказательной базы по прегабалину как высокий. Это означает, что будущие исследования вряд ли смогут повлиять на эти результаты, если их включить в анализ. Риск возникновения побочных эффектов у препарата на 30% выше, чем у плацебо, что свидетельствует о сравнительно хорошей переносимости лечения (Derry S. et al., 2016). Эти данные по безопасности нашли свое отображение и в другом систематическом обзоре, опубликованном уже после указанного анализа (Gerardi M.C. et al., 2016).

Одним из важных моментов было дополнительное улучшение сна, уменьшение выраженности симптомов депрессии, улучшение качества жизни и повышение трудоспособности при применении прегабалина (Derry S. et al., 2016).

На основе новых данных E.P. Calandre и соавторы (2016) опубликовали обзор известных фармакологических свойств антиконвульсантов, применяемых при ХНБ. Авторы указывают такие особенности механизма действия прегабалина и габапентина, как отсутствие связывания с белками плазмы крови, практически отсутствие метаболизма в печени. Соответственно, они не будут конкурировать за связывание с белками с другими препаратами, принимаемыми пациентом, таким образом взаимодействие с другими препаратами очень маловероятно. Это является важным моментом, поскольку ХНБ часто возникает на фоне соматических заболеваний, а также часто коморбидна с депрессией и тревогой (Calandre E.P. et al., 2016).

В последний год продемонстрированы данные об успешном применении прегабалина при:

Кроме этого, также следует отметить ряд других Кокрановских систематических обзоров, опубликованных в период 2015–2016 гг., то есть уже после выпуска большинства руководств. Так, в прошлом году опубликован метаанализ, посвященный оценке действенности психологических интервенций при нейропатической боли. Авторы пришли к выводу, что на данный момент не существует убедительных доказательств в пользу их эффективности. Опубликованы лишь результаты двух исследований, которые имеют высокий риск сис­темных ошибок (то есть возможных ошибок методологического характера, например в процедуре рандомизации) (Eccleston C. et al., 2015). В подобном Кокрановском обзоре, но посвященном применению нестероидных противовоспалительных препаратов, авторы пришли к выводу об отсутствии доказательств их эффективности в отношении нейропатической боли (Moore R. A. et al., 2015).

Кокрановский систематический обзор по венлафаксину также не подтвердил его эффективность. Согласно заключению авторов, в нескольких исследованиях, включенных в анализ, эффективность плацебо выше, чем препарата. Хотя переносимость венлафаксина была хорошей, исследователи не нашли достаточных оснований для включения его в новые рекомендации по лечению нейропатической боли (Gallagher H.C. et al., 2015).

В прошлом году также опубликован Кокрановский обзор по нортриптилину. Всего в анализ включили 6 исследований, однако лишь в двух из них использовали показатель 50% редукции боли в качестве оценки клинической эффективности. Выборка в исследованиях была небольшой, а риск системной ошибки — сравнительно высокий. Таким образом, по заключению исследователей, качество полученных доказательств в пользу нортриптилина является очень низким. Также они отметили, что на данный момент существуют препараты с намного большей доказательной базой относительно лечения при нейропатической боли, в частности дулоксетин и прегабалин (Derry S. et al., 2015). Схожие данные получены и в отношении оксикодона (полусинтетический опиоид): препарат обладает малой доказательной базой с очень низким качеством исследований в отношении диабетической нейропатии или постгерпетической невралгии. Доказательств по другим видам нейропатической боли, полученных в рамках рандомизированных контролируемых клинических исследований, не выявлено (Gaskell H. et al., 2016).

Выводы

Таким образом, на сегодняшний день, согласно ведущим руководствам и результатам проведенных метаанализов, наибольшей доказательной базой в лечении пациентов с ХНБ обладают препараты группы СИОЗСН и антиконвульсанты, в частности дулоксетин, прегабалин, габапентин. Такие препараты, как нортриптилин, венлафаксин (другой представитель группы СИОЗСН), указанные в отдельных руководствах в качестве терапии первой линии, находятся там, скорее, по инерции, поскольку наиболее свежие Кокрановские обзоры не подтверждают их эффективность.

Если брать во внимание результаты исследований, прегабалин можно применять в качестве терапии первой линии при различных видах ХНБ, включая диабетическую нейропатию, постгерпетическую невралгию, боль, ассоциированную с повреждением спинного мозга, фибромиалгию. Опреденную эффективность препарат также демонстрирует при пост­операционной боли, ишиасе и центральной нейропатической боли после инсульта. В целом, с учетом доказательной базы, применение такой терапии способно снизить интенсивность боли и улучшить качество жизни у значительной доли пациентов.

Список использованной литературы

Адрес для переписки:
Безшейко Виталий Григорьевич
01030, Киев,
ул. Михаила Коцюбинского, 8А
Украинский научно-исследовательский институт социальной и судебной психиатрии и наркологии

Источник