Предстерилизационная очистка изделий медицинского назначения проводится с целью удаления чего

Предстерилизационная очистка изделий медицинского назначения

Оглавление

Предстерилизационная очистка ИМН

Профилактика ИСМП — важнейшая задача в деятельности всех медицинских организаций. Использование одноразового инструментария позволяет снизить риск внутрибольничного заражения, однако полный отказ от использования многоразовых инструментов пока невозможен. Поэтому необходимо качественная обработка медицинских изделий на всех этапах, в том числе и на этапе предстерилизационной очистки.

Определение

Предстерилизационная очистка (ПСО) — комплекс мероприятий, направленный на удаление с поверхности изделий медицинского назначения любых органических и неорганических загрязнений, в том числе остатков лекарственных веществ. ПСО должна сопровождаться снижением общей микробной контаминации для облегчения их последующей стерилизации.

Предстерилизационную очистку проводят в централизованном стерилизационном отделении (ЦСО), а при его отсутствии — в специально оборудованном помещении (например, моечная). Предстерилизационной очистке подвергаются все медицинские инструменты:

Предстерилизационная очистка: виды

ПСО может проводиться двумя способами:

При ручном способе очистка производится непосредственно в моющем растворе, либо непосредственно в дезинфицирующем растворе (если он обладает моющими свойствами).

Алгоритм ПСО ручным способом:

При использовании дез.средств, содержащих моющие компоненты, возможно совмещение дезинфекции и ПСО в один этап.

Алгоритм дезинфекции, совмещенной с ПСО:

Механизированный способ обработки проводят с помощью аппаратов и специального оборудования — ультразвуковым или струйным методом.

Дезинфекция + ПСО механизированным способом:

Предстерилизационная очистка: контроль качества

Цель ПСО — полное удаление следов крови, остатков белковых, жировых, механических загрязнений и лекарственных препаратов с поверхности МИ. От полноты и качества проведения ПСО зависит эффективность последующей стерилизации, поэтому в медицинской организации проводится обязательный ежедневный контроль качества ПСО.

После проведения всех этапов очистки инструментов обязательно проводится выборочный контроль качества. С этой целью используются:

Контролю подвергается 1% от общего числа обработанных инструментов, но не менее 3-5 единиц. При положительной пробе на кровь или моющее средство всю группу изделий, из которой отбирались образцы, подвергают повторной обработке до получения отрицательных результатов.

Фенолфталеиновая проба проводится, если для ПСО использовался состав с уровнем кислотно-щелочного баланса 8,5 и выше (этот показатель обычно указывается на этикетке или в инструкции к средству).

Реактивы для проведения проб готовят непосредственно перед процедурой контроля или заранее, но при условии соблюдения дальнейших условий их хранения:

Помимо этого, раствор азопирама перед применением необходимо проверить на предмет пригодности:

Инструменты и изделия во время процедуры контроля должны иметь температуру окружающей среды. Горячие инструменты проверке не подвергаются. Результаты проверок заносятся в журнал учета качества предстерилизационной очистки изделий медицинского назначения, в которым отмечается: дата проведения предстерилизационной очистки; методика обработки; состав, использующийся для проведения ПСО; результаты выборочного химического контроля обработанных ИМН; название и число проконтролированных ИМН; число положительных азопирамовых, амидопириновых или фенолфталеиновых проб.

Название раствора, использовавшегося для обработки ИМН и указанного в журнале, должно полностью совпадать с названием, указанным на этикетке емкости.

При ПСО наборов инструментов отдельно указывается каждый их них – упоминается каждое входящее в него изделие, его наименование и количество. Перечни наборов прикладываются к журналу. Если в ходе проверки надзорных ведомств обнаружится, что заполнение журнала контроля ПСО производилось с дефектами или не производилось вовсе, это может быть расценено как грубое нарушение. В этом случае на руководство лечебного учреждения может быть наложен штраф или использованы другие меры административного воздействия.

Меры безопасности при ПСО

При осуществлении ПСО существует риск парентерального заражения персонала лечебного учреждения. Это возможно: при порезах, царапинах, ссадинах кожи рук острыми инструментами, обсемененными болезнетворными микроорганизмами; при попадании капель жидкости или обсемененных аэрозолей на слизистые рта или в глаза.

При нарушении правил работы с химикатами или пренебрежении к мерам защиты в случае ЧП возможно как местное раздражение кожи, глаз, слизистых и дерматиты, так и системное отравление организма.

Меры эпидемиологической предосторожности включают в себя:

Источник

Этапы цикла обработки изделий медицинского назначения: дезинфекция, предстерилизационная очистка (ПСО), стерилизация

Изделия медицинского назначения (ИМН), если они в процессе эксплуатации соприкасаются с раневой поверхностью, контактируют с кровью или инъекционными препаратами, а также соприкасаются со слизистой оболочкой и могут вызвать ее повреждения последовательно должны пройти 3 этапа обработки: дезинфекция, предстерилизационная очистка и стерилизация.

Дезинфекция

Сразу после использования, не допуская подсыхания на поверхностях крови и других биологических жидкостей все изделия медицинского назначения подвергают дезинфекции – это первый этап обработки, призванный сделать все изделия безопасными для медицинского персонала и исключить распространение возбудителей в окружающей среде.

Для проведения дезинфекции изделия погружают в рабочий раствор дезинфекционного средства на время дезинфекции, установленное в нормативно-методическом документе по применению конкретного средства. При дезинфекции изделий, имеющих внутренние каналы, раствор дезинфицирующий раствор в объеме 5-10 мл пропускают через канал для удаления остатков крови, сыворотки и других биологических жидкостей. После окончания времени дезинфекции изделие тщательно отмывают от остатков дезинфекционного средства.

Предстерилизационная очистка

Предстерилизационная очистка (ПСО) – второй этап цикла обработки ИМН, предусматривающий удаление с изделий белковых, жировых, механических загрязнений и остаточных количеств лекарственных препаратов.

Чрезвычайно важным условием современной эффективной технологии обработки ИМН является их качественная очистка. При выборе средств для дезинфекции и очистки первостепенное значение имеет отсутствие фиксирующего действия у применяемых для этого средств. В частности, как известно, альдегид-содержащие дезинфекционные средства обладают выраженным фиксирующим действием, в результате чего органические загрязнения прочно фиксируются на поверхности обрабатываемых изделий, что может привести к неэффективной дезинфекции и очистке.

Современные композиционные дезинфекционные средства позволяют совместить при использовании раствора одного средства дезинфекцию и ПСО изделий.

Компания Интердез предлагает линейку дезинфекционных средств собственного и зарубежного производства на основе активно-действующих веществ из разных химических групп, обладающих одновременно дезинфицирующим и высоким моющим действием при отсутствии фиксирующего действия:

Источник

Инструктивно-методическое пособие для практикующих медицинских сестер «Организация санитарно-противоэпидемического и дезинфекционно-стерилизационного режимов в ЛПУ»

ДЕПАРТАМЕНТ ОХРАНЫ ЗДОРОВЬЯ НАСЕЛЕНИЯ КЕМЕРОВСКОЙ ОБЛАСТИ

ГОУ ВПО «Кемеровская государственная медицинская академия» РОСЗДРАВА

ГУЗ «Кемеровская областная клиническая больница»

КРОО ПРОФЕССИОНАЛЬНАЯ АССОЦИАЦИЯ МЕДИЦИНСКИХ СЕСТЕР КУЗБАССА

Инструктивно-методическое пособие для практикующих медицинских сестер
«Организация санитарно-противоэпидемического и дезинфекционно-стерилизационного режимов в ЛПУ»

к.м.н, заведующая эпидемиологическим отделом ГУЗ
«Кемеровская областная клиническая больница»
Н.Б. Миловидова

д.м.н., профессор кафедры эпидемиологии ГОУ ВПО «Кемеровская государственная медицинская академия» Е.Б.Брусина

д.м.н., профессор кафедры эпидемиологии ГОУ ВПО «Кемеровская государственная медицинская академия» О.М.Дроздова

Инструктивно-методическое пособие (пересмотрено и обновлено) подготовлено для организации санитарно-противоэпидемического и дезинфекционно-стерилизационного режимов в ЛПУ. Предназначено для практикующих медицинских сестер.

Подлежат ежегодному пересмотру.

Рецензенты: к.м.н. Л.С. Глазовская, к.м.н. Маслов, Т.В. Дружинина

Технологический протокол утвержден на заседании Ученого Совета ГОУ ВПО «Кемеровская государственная медицинская академия» Росздрава (протокол №__1__ от «__27_»_____09______2007г.), Департаментом охраны здоровья населения Кемеровской области «__11__» ____10_____ 2007г.

© Н.Б. Миловидова, Е.Б. Брусина, О.М.Дроздова

© ГУЗ Кемеровская областная клиническая больница

© ГОУ ВПО КемГМА МЗ РФ

Организация санитарно-противоэпидемического и дезинфекционно-стерилизационного режимов в лечебно-профилактических учреждениях является отражением качества оказания медицинской помощи. Соблюдение принципов организации позволяет снизить частоту внутрибольничных инфекций в стационарах различного профиля, длительность пребывания пациентов в стационаре и экономические расходы, связанные с госпитализацией.

В настоящем инструктивно-методическом пособии представлены основные методы дезинфекции, предстерилизационной очистки и стерилизации, методы контроля их качества. Особое внимание уделяется методике мытья рук, безопасности медицинского персонала при работе с биологическими жидкостями. Рассматриваются вопросы, связанные с организацией санитарно-противоэпидемического режима в стационарах различного профиля, бельевого режима, питания больных, проведения текущей и заключительной дезинфекции, утилизацией отходов.

Для обеспечения инфекционной безопасности как пациентов, так и персонала, в инструктивно-методическом пособии представлены основные изоляционно-ограничительные мероприятия и алгоритм действия медицинского персонала при поступлении инфицированных пациентов. Дана характеристика госпитальных инфекций, гемоконтактных гепатитов, ВИЧ-инфекции – теоретические аспекты и меры профилактики их распространения.

Инструктивно-методическое пособие составлено в соответствии с действующими нормативными документами Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации и предназначено для медицинского персонала лечебно-профилактических учреждений.

Противомикробные мероприятия. Общая характеристика

Противомикробные мероприятия – совокупность способов и методов уничтожения, подавления жизнедеятельности, снижения численности популяции и ограничения распространения возбудителей инфекций в целях лечения, предупреждения развития и распространения инфекционных заболеваний (рис.1).

Рис.1. Противомикробные мероприятия

Стерилизация – совокупность физических и химических способов полного освобождения объектов внешней среды от вегетативных и споровых форм микроорганизмов.

Антисептика – Совокупность способов удаления, уничтожения или подавления жизнедеятельности микроорганизмов в ранах, на коже, слизистых оболочках, полостях в целях лечения и предупреждения развития инфекционного процесса.

Химиотерапия – меры, направленные на прямое уничтожение или подавление возбудителей во внутренней среде организма в целях лечения или профилактики инфекционных и паразитарных болезней.

Дезинфекция – частичное, селективное уничтожение потенциальных возбудителей инфекционных болезней на объектах внешней среды с целью разрыва путей передачи возбудителей инфекционных заболеваний от источников инфекций к восприимчивым людям.

Различают следующие виды и методы дезинфекции (рис.2):

Текущая дезинфекция – проводится в действующем эпидемическом очаге в присутствии источника инфекции с целью снижения массивности микробной контаминации окружающей больного внешней среды.

Заключительная дезинфекция – предполагает полное уничтожение возбудителей болезни в очаге после удаления из него источника инфекции (госпитализации в инфекционный стационар, выздоровления, выезда, смерти).

Рис.2. Виды и методы дезинфекции

Профилактическая дезинфекция – проводится в отсутствие источника инфекции с целью предотвращения накопления во внешней среде возбудителей инфекционных болезней.

Различают физические, химические и биологические методы дезинфекции.

Физические методы дезинфекции:

Механические – чистка, влажная уборка, стирка, выколачивание, вытряхивание, проветривание, фильтрация.

Термические – воздействие сухого горячего воздуха, водяного пара, горячей воды, обжигание, прокаливание, сжигание, пастеризация, тиндализация, холод, высушивание.

Лучистые – солнечный свет, ультрафиолетовые лучи.

Химические методы дезинфекции – основаны на применении различных химических веществ (дезинфицирующие средства, антисептики и др.), обладающих антимикробным действием.

Категория предметов ухода за больными (Spaulding)

По степени риска инфицирования все предметы, контактирующие с пациентами подразделяются на:

«Критические» предметы – предметы, проникающие через покровы в ткани организма, которые в случае их контаминации любыми микроорганизмами, в том числе спорами бактерий, обусловливают высокую степень риска заражения больных.

«Полукритические» предметы – предметы, контактирующие с неповрежденными слизистыми оболочками и кожей, которые не должны содержать на своей поверхности никаких микроорганизмов, не считая спор бактерий.

«Некритические» предметы – предметы, контактирующие с неповрежденной кожей, но не со слизистыми.

Такое разделение предметов связано с обеспечением необходимого уровня и особенностей технологий обеззараживания (таблица 1,2).

Таблица №1. Категория предметов ухода за больными

Таблица №2.Особенности различных технологий обеззараживания

Камерная дезинфекция является одним из существенных звеньев противомикробных мероприятий. Используется после выписки каждого больного из отделения или является обязательным мероприятием в очаге инфекции для обеззараживания хлопчатобумажных, шерстяных, суконных, кожаных и меховых вещей, матрацев, одеял, подушек, утиля, документов и книг.

В зависимости от действующего агента дезинфекционные камеры делятся на 4 группы:

Паровые, в которых обеззараживание производится насыщенным текучим водяным паром в условиях повышенного давления.

Горячевоздушные – сухим нагретым воздухом.

Пароформалиновые – пароформальдегидная смесь и увлажненный нагретый воздух.

Газовые – химические газовые вещества (сернистый ангидрид, окись этилена, метилбромид, хлорпикрин др.).

Ультрафиолетовое облучение палат, помещений

Журнал ультрафиолетового бактерицидного излучения для обеззараживания воздуха в помещениях.

Журнал состоит из двух частей. В первую часть заносятся следующие сведения:

Наименование и габариты помещения, номер и место расположения.

Номер и дата акта ввода ультрафиолетовой бактерицидной установки в эксплуатацию.

Тип ультрафиолетовой бактерицидной установки.

Наличие средств индивидуальной защиты (лицевые маски, очки, перчатки).

Условия обеззараживания (в присутствии или отсутствии людей).

Длительность и режим облучения (непрерывный или повторно-кратковременный и интервал между сеансами облучения).

Вид микроорганизма (санитарно-показательный или иной).

Срок замены ламп (прогоревших установленный срок службы).

Во второй части журнала содержится перечень контролируемых параметров (таб. №3):

Таблица №3. ПЕРЕЧЕНЬ КОНТРОЛИРУЕМЫХ ПАРАМЕТРОВ

Таблица 4. Допустимые уровни бактериальной обсемененности воздушной среды помещений ЛПУ в зависимости от их функционального назначения и класса чистоты

Методы контроля качества дезинфекции

Для оценки качества проведения дезинфекции проводятся следующие методы:

2. Химический – химические экспресс-пробы на остаточное количество дезинфицирующих веществ.

3. Бактериологический – исследуют смывы с объектов внешней среды на микробную обсемененность и бактериологический тестовый контроль дезкамер.

Показатели удовлетворительного качества дезинфекционных мероприятий:

Отрицательные результаты посевов проб со всех объектов внутрибольничной среды.

Определение заниженных концентраций дезрастворов не более чем в 5% отобранных проб.

Выявление неудовлетворительных экспресс-проб на остаточное количество дезрастворов не более чем в 2% от числа поставленных проб каждого вида.

Соответствие тестового бактериологического контроля режимам камерной дезинфекции.

Показатели обсемененности воздуха, не превышающие установленные нормативы.

Отсутствие в помещениях ЛПО грызунов, подтвержденное с применением субъективной оценки и объективных методов обнаружения.

Отсутствие в помещениях ЛПО членистоногих, подтвержденное с применением субъективной оценки и объективных методов обнаружения.

Смывы с объектов внешней среды, бактериологический контроль воздуха и стерильность материалов проводит лицензированная бактериологическая лаборатория ЛПУ или Лаборатории Роспотребнадзора (согласно договора). Отбор проб производит специально обученный лаборант в стерильные емкости или пробирки. Медицинскому персоналу подразделений ЛПУ самостоятельно производить отбор проб запрещается!

Предстерилизационной очистке должны подвергаться все изделия перед их стерилизацией с целью удаления белковых, жировых и механических загрязнений, а также лекарственных препаратов.

Разъемные изделия должны подвергаться предстерилизационной очистке в разобранном виде.

Ершевание резиновых изделий не допускается.

Предстерилизационная очистка ручным способом должна осуществляться в последовательности в соответствии с ОСТ 42-21-2-85 «Стерилизация и дезинфекция и изделий медицинского назначения. Методы, средства и режимы».

По окончании рабочей смены оборудование должно быть очищено механическим способом путем мытья с применением моющих средств.

Если инструмент, загрязненный кровью, может быть промыт под проточной водой тотчас же после использования при операции или манипуляции, его не погружают в раствор ингибитора коррозии (бензоат натрия).

В случае необходимости (продолжительность операций) инструмент можно оставить погруженным в моющий раствор с ингибитором коррозии до 7 часов.

Моющий раствор допускается применять до загрязнения (до появления розовой окраски, что свидетельствует о загрязнении раствора кровью, снижающем эффективности очистки). Моющий комплекс перекиси водорода с синтетическими моющими средствами можно использовать в течение двух суток с момента изготовления, если цвет раствора не изменился. Неизмененный раствор можно подогревать до 6 раз, в процессе подогрева концентрация перекиси водорода не изменяется.

Методы контроля и показатели качества предстерилизационной очистки:

1. Контроль качества предстерилизационной очистки проводят центры Роспотребназора при плановой и внеплановой проверках ЛПУ.

Самоконтроль в ЛПУ проводят: в централизованных стерилизационных (ЦСО) ежедневно, в отделениях – ежедневно. Кроме того, контролирует не реже 1 раза в неделю старшая медицинская сестра (акушерка) ЦСО или отделения.

3. Качество предстерилизационной очистки изделий оценивают путем постановки азопирамовой или амидопириновой пробы на наличие остаточных количеств крови, а также путем постановки фенолфталеиновой пробы на наличие остаточных количеств щелочных компонентов моющих средств.

4. Методика приготовления реактивов для постановки проб.

4.1. Азопирамовая проба.

4.1.1. Приготовление исходного раствора.

Для приготовления 1 л (куб. дм) исходного раствора азопирама отвешивают 100 г амидопирина и 1,0-1,5 г солянокислого анилина, смешивают их в сухой мерной посуде и доводят до объема 1 л (куб. дм) 95% этиловым спиртом. Смесь тщательно перемешивают до полного растворения ингредиентов.

4.1.2. Приготовление реактива азопирам.

Перед постановкой пробы готовят реактив азопирам, смешивая равные объемные количества исходного раствора азопирама и 3% раствора перекиси водорода. Реактив азопирам можно хранить не более 2 часов. При более длительном стоянии может появиться розовое спонтанное окрашивание реактива. При температуре выше +25 град. С раствор розовеет быстрее, поэтому его необходимо использовать в течение 30-40 мин. Не следует подвергать проверке горячие инструменты, а также хранить реактив азопирам на ярком свету и вблизи нагревательных приборов.

В случае необходимости пригодность реактива азопирам проверяют следующим образом: 2-3 капли реактива наносят на пятно крови. Если не позже чем через 1 мин появляется фиолетовое окрашивание, переходящее затем в сиреневый цвет, реактив пригоден к употреблению; если окрашивание в течение 1 мин не появляется, реактивом пользоваться не следует.

4.2. Амидопириновая проба.

Готовят 30% раствор уксусной кислоты и 3% раствор перекиси водорода на дистиллированной воде.

Смешивают равные количества 5% спиртового раствора амидопирина, 30% раствора уксусной кислоты и 3% раствора перекиси водорода. Реактив готовят перед применением.

4.3. Фенолфталеиновая проба.

Готовят 1% спиртовой раствор фенолфталеина на 95% этиловом спирте; раствор хранят во флаконе с притертой пробкой в холодильнике в течение месяца.

5. Методика постановки проб.

Контролируемое изделие протирают марлевой салфеткой, смоченной реактивом, или наносят 2-3 капли реактива на изделие с помощью пипетки.

В шприцы вносят 3-4 капли рабочего раствора реактива и несколько раз продвигают поршнем для того, чтобы смочить реактивом внутреннюю поверхность шприца, особенно места соединения стекла с металлом, где чаще всего остается кровь; реактив оставляют в шприце на 1 мин, а затем вытесняют на марлевую салфетку. При проверке качества очистки игл реактив набирают в чистый, не имеющий следов коррозии шприц. Последовательно меняя иглы, через них пропускают реактив, вытесняя 3-4 капли на марлевую салфетку.

Качество очистки катетеров и других полых изделий оценивают путем введения реактива внутрь изделия с помощью чистого шприца или пипетки. Реактив оставляют внутри изделий на 1 мин, после чего сливают на марлевую салфетку.

6. Учет результатов постановки проб.

При положительной фенолфталеиновой пробе о наличии на изделиях остаточных количеств щелочных компонентов моющего средства свидетельствует появление розового окрашивания реактива.

В случае положительной пробы на кровь или на остаточные количества щелочных компонентов моющих средств, всю группу контролируемых изделий, от которой отбирали контроль, подвергают повторной очистке до получения отрицательных результатов.

Результаты контроля отражают в журнале по форме N 366/у (таблица 5).

Показатели удовлетворительного качества предстерилизационной очистки:

Отсутствие положительных проб на скрытую кровь.

Отсутствие положительных проб на остаточное количество моющего комплекса.

Таблица 5
Код формы по ОКУД
Код учреждения по ОКПО

ЖУРНАЛ
УЧЕТА КАЧЕСТВА ПРЕДСТЕРИЛИЗАЦИОННОЙ ОБРАБОТКИ

Начат «___» ____________ 199 г. Окончен «___» _____________ 199 г.

Стерилизация. Методы стерилизации

Стерилизация – совокупность физических и химических способов полного освобождения объектов внешней среды от вегетативных и споровых форм микроорганизмов.

Различают следующие методы стерилизации:

Физический (паровой, воздушный, инфракрасный).

Химический (применение растворов химических средств, газовый, плазменный).

Паровой метод стерилизации стерилизующим агентом является водяной насыщенный пар. Метод используется для стерилизации инструментов, перчаток, шовного и перевязочного материалов, белья, питательных сред и лекарственных растворов, резиновых и силиконовых изделий. Стерилизация проводится в автоклаве:

Режим для термостабильных материалов (белье, мягкий материал, инструменты):

t = 132 0 C (2,0 кгс/см 3 ) – 20 минут;

для форвакуумных стерилизаторов нового поколения: t = 134 0 C (2,1 кгс/см 3 )– 5 минут.

Режим для термолабильных материалов (резиновые или силиконовые дренажи, перчатки и др.):

t = 120 0 С (1,1 кгс/см3 ) – 45 минут

Воздушный метод стерилизации стерилизующим агентом является сухой горячий воздух. Метод предназначен для стерилизации инструментов, лабораторной и аптечной посуды, а также изделий, которые не могут стерилизоваться паром (тальк, масло). Инструменты в воздушном стерилизаторе размещают в один слой открыто на лотках или упаковывают в бумагу (крафт-пакеты). Хранение стерильных изделий в воздушных стерилизаторах недопустимо. Стерилизация проводится в воздушных стерилизаторах:

t = 200 0 C – 10 минут (для стерилизаторов нового поколения)

t = 180 0 C – 60 минут

t = 180 0 C – 45 минут(для стерилизаторов нового поколения)

t = 160 0 C – 150 минут

В стоматологических медицинских организациях (кабинетах) допускается применять гласперленовые стерилизаторы, в которых стерилизуют боры различного вида и другие мелкие инструменты при полном погружении их в среду нагретых стеклянных шариков. Не рекомендуется использовать данный метод для стерилизации рабочих частей более крупных стоматологических инструментов, которые невозможно полностью погрузить в среду нагретых стеклянных шариков.

Инфракрасный метод: используется инфракрасное излучение.Инфракрасным методом стерилизуют стоматологические и некоторые другие инструменты из металлов.

Химический метод стерилизации стерилизующим агентом является жидкое или газообразное химическое вещество:

2. 1% (по надуксусной кислоте) раствор Дезоксона-1 – 45 минут;

3. 2% раствор глутарового альдегида – 6-10 часов.

При химическом методе стерилизации жидкими стерилянтами необходимо обязательное отмывание простерилизованного объекта от остатков стерилизующего вещества стерильной водой (не менее двух раз). После отмывания стерильные изделия выкладывают на стерильный стол или заворачивают в стерильную простынь и помещают в простерилизованный бикс, в котором простерилизованные изделия могут храниться до 3-х суток. К персоналу, проводящему стерилизацию, предъявляются высокие требования – он должен готовиться к стерилизации также как к работе в операционной: работа проводится в стерильном халате, бахилах, маске, стерильных перчатках.

Плазменный метод: используются стерилизующие средства на основе перекиси водорода в плазменных стерилизаторах. Стерилизуют хирургические, эндоскопические инструменты, эндоскопы, оптические устройства и приспособления, волоконные световодные кабели, зонды и датчики, электропроводные шнуры и кабели и другие изделия из металлов, латекса, пластмасс, стекла и кремния.

Радиационный метод: стерилизующим агентом являются гамма- и бета-излучение. Данный способ стерилизации проводится только в заводских условиях, требует создания сложных и дорогостоящих систем защиты обслуживающего персонала от радиации.

Механические способы стерилизации предусматривают фильтрование жидкостей через мелкопористые фильтры, пропускание воздуха через бактерицидные фильтры, «промывание» какого-либо помещения (например, бокса) ламинарным потоком стерильного воздуха.

Сроки сохранения стерильности материалов

Сроки сохранения стерильности материалов зависит от метода стерилизации и материала упаковки.

Изделия медицинского назначения, простерилизованные в стерилизационных коробках без упаковки, допускается извлекать для использования из стерилизационных коробок не более чем в течение 6 часов после их вскрытия.

Как исключение, одним из методов хранения простеризованных изделий медицинского назначения является использование ультрафиолетовых камер («Панмед» и др.), которые обеспечивают длительный срок хранения – от 3-х до 7 суток).

Внимание! Следует учитывать, что ультрафиолетовые лучи стерилизующим действием не обладают!

Хранение изделий, простерилизованных в упакованном виде, осуществляют в шкафах, рабочих столах. Сроки хранения указываются на упаковке и определяются видом упаковочного материала согласно инструкции по его применению.

Внимание! Изделия, стерилизованные без упаковки, должны быть использованы непосредственно после стерилизации!

Методы контроля качества стерилизации:

Методы и средства контроля работы паровых и воздушных стерилизаторов в соответствии с ОСТ 42-21-2-85 «Стерилизация и дезинфекция и изделий медицинского назначения. Методы, средства и режимы».

Проверку температурного режима осуществляют с помощью максимальных термометров, которые помещают в контрольные точки стерилизаторов. Предельные отклонения температуры в различных точках стерилизационной камеры от номинальных значений температур стерилизации должны соответствовать нормативным показателям. Для контроля температуры используют также химические индикаторы (индикаторы типа ИС, «Стериконт», «Стеритест», химические тесты и др.), которые помещают в контрольные точки.

Индикаторы типа ИС, «Стериконт», «Стеритест» и др. представляют собой полоску бумаги с нанесенным на нее индикаторным слоем и предназначены для оперативного визуального контроля совокупности параметров (температура, время и др.) режимов работы паровых и воздушных стерилизаторов.

Медицинский персонал, использующий средства физического и химического контроля, регистрирует результаты контроля в журнале по форме N 257/у (табл.6).

Стерилизаторы подлежат бактериологическому контролю после их установки (ремонта), а также в ходе эксплуатации не реже двух раз в год в порядке производственного контроля.

Техническое обслуживание, гарантийный и текущий ремонт стерилизаторов осуществляют специалисты сервисных служб.

Показатели удовлетворительного качества стерилизации:

· Отсутствие роста микроорганизмов при посевах всех биологических тестов в питательные среды;

· Изменение исходного состояния (цвет, агрегатное состояние) химического индикатора;

· Отсутствие высева микрофлоры со стерильных изделий.

Таблица 6
Код формы по ОКУД
Код учреждения по ОКПО

ЖУРНАЛ
РАБОТЫ СТЕРИЛИЗАТОРОВ ВОЗДУШНОГО, ПАРОВОГО (АВТОКЛАВА)

Начат «___» __________ 200_ г. Окончен «___» __________ 200_ г.

Безопасность медицинского персонала

* Хлопчатобумажная сорочка или костюм: рубашка и брюки;

* обувь, подлежащая мытью и дезинфекции.

* пластиковые очки или лицевая маска «Барьер»;

При малейшей возможности контакта с кровью или жидкими выделениями организма, слизи­стыми оболочками или поврежденной кожей любого пациента, а также при наличии порезов или дру­гих повреждений собственной кожи необходимо использование перчаток.

Перчатки следует менять перед каждым пациентом и перед работой с биологическими жидкостями. Использованные перчатки подлежат утилизации. Не допускается использование одной и той же пары перчаток при контакте (для ухода) с двумя и более пациентами, при переходе от одного пациента к другому или от контаминированного микроорганизмами участка тела к чистому. После снятия перчаток проводят обработку рук кожным антисептиком.

Стерильные перчатки надеваются для выполнения асептических процедур.

Последовательность надевания стерильных перчаток:

Взять перчатку за отворот левой рукой так, чтобы пальцы не касались внутренней поверхности перчатки.

Сомкнуть пальцы правой руки и ввести их в перчатку.

Разомкнуть пальцы правой руки и натянуть на» них перчатку, не нарушая ее отворота.

Завести под отворот левой перчатки 2, 3- и 4-й пальцы правой руки, уже одетой в перчатку так, чтобы 1-й палец правой руки был направлен в сторону 1-го пальца на левой перчатке.

Держать левую перчатку 2, 3- и 4-м пальцами правой руки вертикально.

Сомкнуть пальцы левой руки и ввести ее в перчатку.

Расправить отворот левой перчатки, натянув ее на рукав, затем на правой с помощью 2- и 3-го пальцев, подводя их под подвернутый край перчатки.

Последовательность снятия перчаток:

обработать ранку 5% настойкой йода,

заклеить ранку лейкопластырем, надеть перчатки.

При попадании биологических жидкостей пациентов на слизистую глаз, носа:

* промыть обильно под проточной водой – не тереть!

При попадании биологических жидкостей пациентов на неповрежденную кожу:

* обработать кожу 70 0 спиртом,

* вымыть руки под проточной водой с двукратным намыливанием,

* повторно обработать 70 0 спиртом.

При попадании биологических жидкостей пациентов на слизистую рта:

* прополоскать обильным количеством воды;

* прополоскать 70 0 спиртом;

В случае повреждения пробирки с кровью во время работы центрифуги:

Порядок регистрации аварийных ситуаций

и перечень необходимых мероприятий.

В случае возникновения аварийной ситуации следует:

поставить в известность госпитального эпидемиолога, старшую медицинскую сестру, заведующего отделением;

зарегистрировать данный факт в журнале учета аварийных ситуаций, который хранится у старшей сестры.

Форма ведения журнала:

В графе 4 отмечаются данные лабораторного обследования пациента (если таковые имеются) на HВsAg, анти-ВГС и ВИЧ на момент аварийной ситуации.

В графе 6 отмечаются данные лабораторного обследования медицинского работника на HВsAg, анти-ВГС и ВИЧ на момент аварийной ситуации; через 3,6 и 9 месяцев после травмы.

По каждому случаю проводится расследование в соответствии с положением о порядке рассмотрения и учета несчастного случая на производстве, составляется акт о несчастном случае по форме Н-1 в 2-х экземплярах (в случае утраты трудоспособности на один и более дней).

Медицинским работникам после аварийных ситуаций рекомендуется практиковать безопасные сексуальные отношения, не планировать беременность, отказаться от донорства в течение 12 месяцев.

О всех аварийных ситуациях в необходимо сообщать в территориальный Центр по профилактике и борьбе со СПИДом (ЦПБС) или Консультативно-диагностический кабинет (КДК) службы «Анти-СПИД» один раз в 6 месяцев.

Экстренная химиопрофилактика при аварийных ситуациях:

Решение о начале посттравматической профилактике (ПТП) принимается комиссией в составе: ответственного врача по ВИЧ-инфекции (врач КДК, ЦПБС) и заместителя главного врача с учетом всех особенностей зарегистрированного случая в больнице.

Химиотерапия должна проводиться не позднее первых 72 часов с момента аварийной ситуации.

Показания к началу химиопрофилактики:

1. Контакт с ВИЧ-инфицированным пациентом.

2. Контакт с пациентом с неизвестным ВИЧ-статусом, при положительном его обследовании экспресс-методом на ВИЧ.

3. Контакт с пациентом с неизвестным ВИЧ-статусом при отсутствии уточняющих данных.

7 правил универсальных мер безопасности медицинского персонала от инфекции

Медицинскому персоналу следует помнить и применять 7 правил безопасности для защиты кожи и слизистых оболочек при контакте с кровью или жидкими выделениями организма любого пациента.

1. Мыть руки до и после любого контакта с пациентом.

2. Рассматривать кровь и биологические жидкости всех пациентов как потенциально инфицированные и работать с ними только с использованием СИЗ.

3. Сразу после применения помещать использованные шприцы, системы, сосудистые катетеры в специальный контейнер для утилизации острых предметов, после выполнения манипуляции не снимать иглу со шприца (катетера, системы) до полного их обеззараживания.

4. Пользоваться средствами защиты глаз и масками для предотвращения возможного попадания брызг крови или других жидких выделений в лицо.

5. Использовать специальную влагонепроницаемую одежду для защиты тела от возможного попадания брызг крови или жидких выделений.

6. Рассматривать все белье, запачканное кровью или жидкими выделениями, как потенциально инфицированное.

7. Рассматривать все образцы лабораторных анализов как потенциально инфицированные.

Точное выполнение инструкций по санитарно–гигиеническим и противоэпидемическим требованиям в стационарах ЛПУ, дезинфекционно-стерилизационному режиму, правил личной гигиены и безопасной работы.

Профилактика внутрибольничных заражений больных и персонала.

Контроль и анализ основных режимных моментов:

Случаев внутрибольничных заражений гнойно-септических инфекций, вирусных гепатитов, инфекционных заболеваний (совместно с госпитальным эпидемиологом).

Технологии выполнения инвазивных манипуляций, соблюдения правил асептики.

Дезинфекции предметов ухода.

Дезинфекции и стерилизации изделий медицинского назначения.

Наличия дезинфекционных средств, соблюдения правил их хранения.

Наличия мерной посуды, маркировки, соответствия количеству приготавливаемого раствора.

Показателей качества дезинфекции и стерилизации изделий медицинского назначения.

Результатов бактериологического лабораторного обследования объектов внешней среды на общую микробную обсемененность (ОМО) и стерильности различных материалов.

Выполнения требований по безопасной работе с кровью и биосредами.

Использования средств индивидуальной защиты (СИЗ).

Наличия, маркировки уборочного инвентаря, правила его использования и хранения.

Выполнения требований к соблюдению бельевого режима.

Выполнения требований к уборке отделения.

Выполнения требований обработки посуды, соблюдения режимных моментов в раздаточной.

Утилизации отходов отделения согласно класса опасности.

Наличия нормативной документации, учетно-отчетных форм.

Обучения персонала отделения мерам профилактики и защиты от внутрибольничных инфекций.

Санитарно-противоэпидемические особенности организации подразделений различного профиля

1. Приемные отделения стационаров.

2. Палатные отделения стационаров

Перед поступлением больного в палату кровать, прикроватную тумбочку, подставку для подкладного судна протереть ветошью, смоченной дезинфицирующим раствором. Кровать застелить постельными принадлежностями, прошедшими камерную обработку.

Больному выделить индивидуальные предметы ухода: плевательницу, поилку, кружку или стакан, подкладное судно (по необходимости) и т.д., которые после использования тщательно мыть.

После выписки больного предметы индивидуального пользования подвергнуть обеззараживанию по режиму, предусмотренному для вирусных гепатитов.

При поступлении в больницу больной должен иметь предметы личной гигиены.

Больных с педикулезом, первично обработанных в приемном отделении, взять под особое наблюдение и подвергнуть повторной обработке в отделении.

Каждый пациент обязан принимать гигиеническую ванну в отделении не реже 1 раза в 7 дней (если нет медицинских противопоказаний) с отметкой в истории болезни. Гигиенический уход за тяжелобольными (умывание, протирание кожи лица, частей тела, полоскание полости рта и т.д.) проводится утром, а также после приема пищи и при загрязнении тела. Периодически должны быть организованы стрижка и бритье больных.

Смену нательного и постельного белья производить по мере загрязнения, но не реже 1 раза в 7 дней.

При смене нательного и постельного белья аккуратно собрать его в специальные полиэтиленовые или клеенчатые мешки «Для грязного белья». Разборку грязного белья производить в отделении категорически запрещается.

Ежедневно перед сном и утром больные должны умываться. Перед каждым приемом пищи больные обязаны мыть руки.

Больным запрещается пользоваться для сидения кроватями соседних больных. Медицинским работникам запрещается сидеть на кроватях больных.

Проветривание палат производить не реже 4 раз в день: после ночного и дневного сна и перед ночным и дневным сном.

Установленные режимом часы сна должны строго соблюдаться всеми больными и не нарушаться персоналом больницы.

Выход больных без необходимости для обследования в другие отделения запрещается.

Выписку больных производить в специально отведенном месте.

Постель (матрац, подушку, одеяло) после выписки больного подвергнуть камерной обработке.

Уборку палат проводить не реже 2 раз в день влажным способом с применением дезинфицирующих средств по режиму, предусмотренному типом стационара.

Все емкости, используемые в отделении, маркировать согласно назначению и использовать в соответствие с маркировкой.

В санитарных комнатах следует предусматривать место для установки судномоечной машины (утилизатора).

3. Палатные отделения хирургического профиля.

В отделениях с двумя палатными секциями предусматривается не менее 2 перевязочных. Перевязки пациентам, имеющим гнойное отделяемое, проводят в септической перевязочной, при ее отсутствии, в асептической перевязочной после перевязок пациентов, не имеющих гнойного отделяемого или непосредственно в однокоечной палате. Осмотр пациентов проводят в перчатках и фартуках.

при входе в палату персонал надевает маску, спецодежду, перчатки и снимает их при выходе;

предметы ухода, а также стетоскоп, термометр и др. используются только для данного пациента;

перевязка пациента проводится в палате;

при входе и выходе из палаты персонал обрабатывает руки спиртосодержащим кожным антисептиком;

после выписки пациента проводится заключительная дезинфекция, камерное обеззараживание постельных принадлежностей, обеззараживание воздуха;

после дезинфекции проводится лабораторное обследование объектов окружающей среды (в палате). Заполнение палаты проводится после получения удовлетворительных результатов микробиологического исследования.

После выписки больного из отделения сестра – хозяйка обязана:

Санитарное содержание помещений, оборудования, инвентаря

Коридоры, лестницы моются 2 раза в рабочую смену с применением разрешенных дезинфицирующих средств по режиму, предусмотренному типом стационара.

Перед дневным, после дневного и перед ночным сном выносится мусор и проводится влажная уборка пола. Используется уборочный инвентарь с маркировкой «для палат».

Проветривание проводится перед сном и после сна (4 раза в сутки), после влажной уборки и после ультрафиолетового облучения палат.

Используется уборочный инвентарь с маркировкой «коридор».

Туалеты, ванные комнаты подвергаются генеральной уборке ежедневно ночью, с применением дезинфицирующих средств.

Используется уборочный инвентарь с маркировкой «для туалета».

Уборка производится в специально – выделенном халате и перчатках.

Внимание! Халат, выделенный для уборки туалетов, использовать для других целей запрещается!

Для проведения уборки (кроме помещений класса А) допускается привлекать профессиональные уборочные (клининговые) компании, работающие в круглосуточном режиме, для которых необходимо предусматривать отдельные помещения.

Все помещения, оборудование, медицинский инвентарь должны содержаться в чистоте.

Весь уборочный инвентарь (ведра, ветошь, тряпкодержатели, мопы) хранятся в специально выделенном помещении.

На уборочном инвентаре должна стоять четкая маркировка с указанием помещения и видов работ.

Емкости для мытья полов и помещений хранятся раздельно и используются строго по назначению.

После завершения работы весь уборочный инвентарь обрабатывается дезсредством, выдерживая экспозицию, затем ветошь прополаскивается водой, высушивается и хранится в емкости с соответствующей маркировкой. При невозможности использования одноразовых тканевых салфеток, многоразовые салфетки подлежат стирке.

Внимание! Емкости с рабочими растворами дезинфекционных средств должны быть снабжены плотно прилегающими крышками, иметь четкие надписи или этикетки с указанием средства, его концентрации, назначения, даты приготовления, предельного срока годности раствора!

Влажная уборка помещений (мытье полов, мебели, подоконников, дверей и т.д.) – не менее 2-х раз в сутки с применением моющих растворов и других, разрешенных к применению моющее-дезинфицирующих средств.

Протирка оконных стекол – не реже 1 раза в месяц изнутри и по мере загрязнения, но не реже 1 раза в 4 месяца снаружи.

Генеральная уборка помещений с тщательным мытьем стен, полов, всего оборудования, а также протирания мебели, светильников, защитных жалюзи от пыли проводится по утвержденному графику отделения:

Операционные блоки, перевязочные, смотровые, манипуляционные кабинеты, палаты интенсивной терапии – 1 раз в 7 дней;

Остальные помещения – не реже 1 раза в месяц;

Палатная медицинская сестра контролирует работу, выполняемую младшим медицинским персоналом:

Рациональное использование дезрастворов;

Использование необходимых концентраций дезрастворов для дезинфекции предметов ухода (суден, мочеприемников, плевательниц);

Качество проведения текущей, заключительной и генеральной уборок;

Содержание, хранение и использование уборочного инвентаря.

Непосредственную ответственность за соблюдение бельевого режима в отделении несут старшие медицинские сестры.

Бельевым режимом отделения предусматривается смена белья больным не реже 1 раза в 7 дней; родильницам – 1 раз в 3 дня, нательного белья и полотенец – ежедневно, подкладных салфеток – по мере необходимости. Перед возвращением пациента в палату после операции производится обязательная смена белья. После операции смена белья производится систематически до прекращения выделений из ран;

в операционных, акушерских стационарах (родильных блоках и других помещениях с асептическим режимом, а также в палатах для новорожденных) должно применяться стерильное белье;

В лечебно-диагностических кабинетах белье используется строго индивидуально для каждого пациента.

Стирка спецодежды медицинского персонала в домашних условиях не допускается.

Сбор, хранение и транспортирование грязного белья

За сбор, хранение и транспортирование грязного белья в отделении ответственность несет сестра – хозяйка отделения.

К сбору, сортировке, счету, транспортированию грязного белья не допускается медицинский персонал, занятый уходом за больными или принимающий участие в различных манипуляциях и исследованиях.

Персонал, работающий с грязным бельем, должен быть обеспечен санитарной одеждой (халат, косынка) и средствами индивидуальной защиты (перчатки, косынка, халат, маска или респиратор). После окончания работы с грязным бельем санитарную одежду направляют в стирку, перчатки и маску обеззараживают в дезинфицирующем растворе, руки обрабатывают одним из антисептических средств и моют водой с мылом.

Для сбора грязного белья в палатах используют специальную тару (мешки из клеенки, полипропилена, баки с крышками, бельевые тележки и т.д.)

При сборе грязного белья запрещается встряхивать его и бросать на пол.

После смены белья в палатах проводят влажную уборку с использованием дезинфицирующих растворов. Для этой цели используют дезинфекционные средства, разрешенные к применению в присутствии больных (0,06% раствор Жавелиона, 3%-ный раствор перекиси водорода с 0,5%-ным раствором моющего средства и другие).

Стирка белья должна осуществляться в специальных прачечных или прачечной в составе медицинской организации. Режим стирки белья должен соответствовать действующим гигиеническим нормативам.

Грязное белье из отделений в упакованном виде на промаркированных тележках (для грязного белья) или специальным автотранспортом доставляется в помещение для сбора грязного белья в больничную прачечную (или в центральную грязновую при отсутствии прачечной лечебного учреждения).

Допускается временное хранение (не более 12 ч) грязного белья в отделениях в санитарных комнатах или других специально отведенных для этой цели помещениях с водостойкой отделкой поверхностей, оборудованных умывальником, устройством для обеззараживания воздуха, в закрытой таре (металлических, пластмассовых бачках, плотных ящиках и других емкостях, подвергающихся дезинфекции).

Производить сдачу белья и спецодежды в прачечную следует строго в установленные дни в соответствии с утвержденным графиком.

Внимание! Запрещается разборка грязного белья в отделениях!

Выдача, транспортирование чистого белья

Выдача белья в отделения производится в установленном порядке по утвержденному в медицинском учреждении графику.

Чистое белье выдается на основании накладной, полученной при сдаче белья в стирку.

Для предотвращения возможного загрязнения чистое белье транспортируется в подразделения, упакованное по 10 кг в чистые холщовые мешки.

В отделениях, в помещении для хранения чистого белья, мешки снимают, а белье размещают на стеллажах. Выдается белье сестрой – хозяйкой по мере надобности.

Уборка помещений по типу текущей дезинфекции

Создание безопасной чистой окружающей среды для пациентов и медперсонала.

Разрушение и сведение к минимуму большинства болезнетворных микроорганизмов на поверхности неживых предметов.

Снижение риска перекрестного заражения.

Показания: все помещения лечебно-профилактического учреждения (палаты, кабинеты, вспомогательные помещения), в которых могут находиться пациенты и медперсонал.

Дезинфицирующие /моющие растворы, разрешенные к применению в установленном законом порядке.

Емкости для дезинфицирующих растворов

Уборочный инвентарь либо стационарная или переносная система влажно-вакуумной очистки.

Защитная одежда для медперсонала (комбинезон или халат, влагостойкий фартук, головной убор, маска, перчатки из плотной резины, моющаяся обувь на низком каблуке).

Регулярность уборок: влажная уборка – 2 раза в день, уборка с дезинфицирующими средствами – не реже 1 раза в день.

Убрать весь материал со стерильного стола;

надеть халат «Для уборки кабинета» и резиновые перчатки;

ветошью с дезинфицирующим раствором в концентрации раствора по режиму, предусмотренному для вирусных гепатитов протереть горизонтальные поверхности, столы и др.;

ветошь погрузить в емкость с дезинфицирующим раствором;

в ведре с маркировкой «Для мытья полов» приготовить дезинфицирующий раствор в концентрации по режиму, предусмотренному для вирусных инфекций;

прополоскать и отжать ветошь, вылить раствор в канализацию;

налить в ведро чистой воды, прополоскать ветошь, слить воду в канализацию;

убрать ведро и ветошь в помещение, предназначенное для ее хранения;

вымыть с мылом руки в перчатках, перчатки снять и убрать в тумбочку;

снять и убрать в отведенное для хранения место рабочий халат;

провести гигиеническое мытье рук;

надеть медицинский халат, колпак или косынку;

включить бактерицидный облучатель (время экспозиции зависит от типа облучателя);

после окончания экспозиции бактерицидного облучения проветрить помещение;

после окончания экспозиции бактерицидного облучения и проветривания кабинет готов к работе.

Контроль качества: по результатам бактериологического исследования проб воздуха и смывов с вымытых поверхностей.

Уборка по типу заключительной дезинфекции

Сведение до минимума количества микроорганизмов после полной уборки помещений.

Снижение риска перекрестных заражений.

Регулярное проведение – по утвержденному графику, график проведения утвержден руководителем ЛПУ.

Дезинфицирующие /моющие растворы, разрешенные к применению в установленном законом порядке.

Уборочный инвентарь либо стационарная или переносная система влажно-вакуумной очистки.

Защитная одежда для медперсонала (комбинезон или халат, влагостойкий фартук, головной убор, маска, перчатки из плотной резины, моющаяся обувь на низком каблуке).

надеть рабочий халат;

освободить поверхности рабочих и перевязочных столов;

освободить шкафы и ящики столов, оставив их открытыми или выдвинутыми; шкафы, столы, оборудование отодвинуть от стен;

надеть защитные очки, перчатки, респиратор;

приготовить в емкости гидропульта дезинфицирующий раствор;

с помощью гидропульта нанести на стены, окна, двери, внутренние поверхности шкафа, тумбочек, столов и другие поверхности дезинфицирующий раствор в концентрации, предусмотренной для режима «вирусные гепатиты» из расчета 0,2л на 1 м2. Если не используется гидропульт, то стены и потолок моют с помощью длинного держателя ветоши;

покинув помещение, плотно закрыть дверь;

выдержать время экспозиции дезинфицирующего раствора;

по окончании экспозиции приготовить в емкостях «Для дезинфекции поверхностей» и «Для мытья пола» приготовить 0,5% моющий раствор;

вымыть стены ветошью на полную высоту и горизонтальные поверхности, пригласить электрика и протереть плафоны;

прополоскать, тщательно отжать ветошь;

вылить остатки моющего раствора в канализацию;

приготовить в емкости «Для дезинфекции поверхностей» дезинфицирующий раствор (по режиму, предусмотренному для инактивации вирусов гемоконтактных гепатитов);

протереть все предметы, извлеченные из шкафа и столов (кроме коробок с лекарственными препаратами);

вылить использованный дезинфицирующий раствор;

в ведре с маркировкой «Для мытья пола» приготовить 0.5% раствор моющего средства;

прополоскать и отжать ветошь, вылить раствор в канализацию;

налить в ведро чистой воды, прополоскать ветошь, слить воду в канализацию;

ветошь оставить в расправленном виде для высушивания;

убрать ведро и ветошь в помещение, предназначенное для ее хранения;

вымыть с мылом руки в перчатках, перчатки снять и убрать в тумбочку;

снять и убрать в отведенное для хранения место рабочий халат;

провести гигиеническое мытье рук;

надеть чистый медицинский халат, колпак или косынку;

включить бактерицидный облучатель (время экспозиции зависит от типа облучателя).

после окончания экспозиции бактерицидного облучения выключить облучатель

Уборочный инвентарь после дезинфекции обеззаразить, прополоскать ветошь, высушить и хранить в специальном шкафу или выделенном месте.

Анализ регистрируемых внутрибольничных инфекций.

Анализ результатов бактериологического обследования проб воздуха и смывов с обработанных поверхностей.

Гигиенические требования при организации питания больных в отделении

Для транспортирования готовой пищи в отделения используют термосы или плотно закрывающуюся посуду. Хлеб можно транспортировать в полиэтиленовых или клеенчатых мешках, хранение хлеба в которых не допускается. Раздачу пищи производят в течение 2 часов после ее изготовления. Не допускается оставлять в буфетных остатки пищи после ее раздачи больным, а также смешивать пищевые остатки со свежими блюдами.

Раздачу пищи больным производят буфетчицы и дежурные медицинские сестры отделения в халатах с маркировкой «Для раздачи пищи». Не допускается к раздаче пищи младший обслуживающий персонал.

В местах приема передач и в отделениях должны быть вывешены списки разрешенных (с указанием их предельного количества) для передачи продуктов.

Внимание! Ежедневно медицинская сестра отделения должна проверять соблюдение правил и сроков годности (хранения) пищевых продуктов, хранящихся в холодильниках отделения и тумбочках больных!

При обнаружении пищевых продуктов с истекшим сроком годности (хранения), хранящихся без целлофановых пакетов (в холодильнике), без указания фамилии больного, а также имеющих признаки порчи они должны изыматься в пищевые отходы. О правилах хранения больной должен быть информирован при поступлении в отделение.

Для обработки посуды необходимо использовать моющие, чистящие и дезинфицирующие средства, разрешенные к применению в лечебных учреждениях в установленном порядке. В моечных отделениях вывешивают инструкцию о правилах мытья посуды и инвентаря с указанием концентраций и объемов применяемых моющих и дезинфицирующих средств. В помещении буфетной также предусматривается раковина для мытья рук.

Обработка столовой, чайной посуды, столовых приборов должна проводиться раздельно в следующей последовательности:

После каждой раздачи пищи производят тщательную уборку помещений буфетных в отделениях с применением дезинфицирующих средств. Уборочный материал после мытья полов заливают раствором дезсредств в том же ведре, которое использовалось для уборки, далее ополаскивают в воде и сушат.

Классификация медицинских отходов

Лечебно-профилактическое учреждение вне зависимости от его профи­ля и коечной мощности в результате своей деятельности образует различные по фракционному составу и степени опасности отходы.

Все отходы здравоохранения разделяются по степени их эпидемиоло­гической, токсикологической и радиационной опасности на пять классов опас­ности (табл.8):

Класс А. Неопасные отходы лечебно-профилактических учреждений.

Класс Б. Опасные (рискованные) отходы лечебно-профилактических учреж­дений.

Класс В. Чрезвычайно опасные отходы лечебно-профилактических учреж­дений.

Класс Г. Отходы лечебно-профилактических учреждений, по составу близ­кие к промышленным.

Класс Д. Радиоактивные отходы лечебно-профилактических учреждений.

ЛПУ должно быть обеспечено необходимым количеством технологического оборудования для обращения с отходами разных классов опасности (стойки-тележеки, пакеты, мешки, контейнеры, в том числе непрокалываемые, и другое).

Таблица №8. Классификация отходов ЛПУ

Организованная на территории ЛПУ система сбора, временного хранения и транспортирования отходов должна состоять из следующих звеньев:

сбора отходов внутри медицинского подразделения;

транспортирования и перегрузки отходов в (меж)корпусные контейнеры;

временного хранения отходов на территории ЛПУ;

транспортирования внутри-(меж)корпусных контейнеров к месту обезвреживания отходов.

Порядок проведения работ для каждого звена определяется со­ответствующими разделами санитарных правил СанПиН 2.1.7.2790-10 «Санитарно-эпидемиологические требования к обращению с медицинскими отходами». В каждом лечебном учреждении разрабатывается и утверждается система сбора, временного хранения и удаления отходов различных классов опасности.

Смешение отходов различных классов на всех стадиях их сбора, хране­ния и транспортирования недопустимо.

21.1. Кишечные инфекции:

При выявлении в отделении больных с подозрением на острую кишечную инфекцию, носителей возбудителей острых кишечных инфекций (ОКИ) обеспечить:

1. изоляцию больного ОКИ в инфекционный стационар или, как исключение, в отдельную палату в случае необходимости продолжения лечения в отделении больницы;

2. карантин в палате и медицинское наблюдение за контактными в течение 7 дней со дня изоляции больного (носителя), измерение температуры тела утром и вечером;

3. забор материала (рвотные массы, промывные воды, испражнения) для бактериологического исследования;

4. однократное бактериологическое обследование контактных по палате;

5. проведение текущей и заключительной дезинфекции в палате с обязательной камерной дезинфекцией постельных принадлежностей;

6. выделение отдельной посуды для питания больных с обязательной дезинфекцией по режиму для кишечных инфекций.

7. передать экстренное извещение на больного по ф.058/у, с обязательной записью в журнале (ф.060/у)

Обработка пациентов, пораженных педикулезом :

При головном или лобковом педикулезе проводят обработку волос головы и волосистых частей тела педикулицидами с последующим их мытьем горячей водой с использованием любого моющего средства.

Для обработки волосистых частей тела используют следующие инсектицидные препараты;

* 0,15% водную эмульсию карбофоса (10-50 мл для обработки одного человека),

* 20% водно-мыльную суспензию бензилбензоата (10-30 мл на одного человека);

* лосьоны; Ниттифор, Лонцид, Нитилон, (50-60мл);

* пеномоющие средства; Талла (10-50 мл),

Экспозиция при указанных средствах составляет 10-40 мин в соответствии с этикеткой на каждом конкретном препарате.

После обработки волос головы и их мытья, волосы следует прополоскать теплым 5-10% водным раствором уксусной кислоты, что способствует удалению гнид. Погибших вшей вычесывают частым гребнем на клеенку или бумагу, которые затем сжигают. Гребень после использования необходимо тщательно промыть горячей водой и протереть спиртом.

Передать экстренное извещение на больного по ф.058/у, с обязательной записью в журнале (ф.060/у)

Для проведения противопедикулезной обработки:

Клеенчатый и хлопчатобумажный мешок для сбора вещей больного.

1. Клеенчатая пелерина.

2. Резиновые перчатки.

3. Ножницы, машинка для стрижки волос или бритвенный прибор.

8. Столовый уксус или 5-10% уксусная кислота.

9. Оцинкованное ведро или лоток для сжигания или обеззараживания волос.

10.Препараты для уничтожения вшей (инсектициды).

Дезинфекция в очагах чесотки:

2. Дезинфекция в палате проводится 1-2% горячим (50 0 С) мыльно-содовым раствором ежедневно на протяжении всего срока лечения больного и контактных. Уборочный материал после использования уничтожают, руки тщательно моют с мылом.

Методы обработки и лечения пациентов с чесоткой:

Наибольшее распространение при лечении больных чесоткой получили методы терапии бензилбензоатом и по Демьяновичу, обладающие высокой эффективностью, хорошей переносимостью и быстротой оказываемого действия. Независимо от метода лечения втирать лекарственные препараты необходимо в весь кожный покров в определенной последовательности: сначала на кожу обеих кистей, затем в левую и правую верхние конечности, потом в кожу туловища (грудь, спина, ягодицы и половые органы) и, наконец, в кожу нижних конечностей вплоть до пальцев стоп и подошв.

1.Лечение бензилбензоатом. Используется 20% свежеприготовленная суспензия для всех больных и 10% для детей до 3-х лет. Перед употреблением суспензия тщательно взбалтывается, а затем втирается предварительно вымытыми руками в весь кожный покров, кроме головы. 10% суспензию, применяемую для лечения детей, рекомендуется слегка втирать и в кожу волосистой части головы и лица, но так, чтобы препарат не попал в глаза.

В первый день проводят 2 последовательных втирания в течение 10 минут с 10-минутным перерывом для подсыхания кожи. По окончании процедуры больной надевает чистое бельё и одежду. Обязательно меняются постельные принадлежности. Втирание препарата по той же схеме проводится на 4-й день. Обязательным условием лечения является купание перед втиранием бензилбензоата. Руки после обработки нельзя мыть в течение 3-х часов и необходимо дополнительно обрабатывать их после каждого мытья на протяжении курса лечения.

2. Лечение по методу Демьяновича заключается в последовательном втирании в кожу туловища и конечностей 60% раствора гипосульфита натрия (раствор N 1) и 6% раствора соляной кислоты (раствор N 2), а у детей концентрации растворов соответственно составляют 40% (N1) и 4% (N 2).

В начале втирают в кожу раствор N 1 в последовательности, указанной выше. Время втирания препарата 10 минут. После 10-минутного обсыхания процедуру повторяют в той же последовательности.

Еще после 10-минутного перерыва приступают к втираниям в кожу раствора N 2, которые осуществляются в течение 5 минут в той же последовательности 3 раза с интервалами 5 минут.

По окончании втирания больной одевает чистое белье и не моется в течение 3-х дней, но кисти рук обрабатывает повторно после каждого мытья. Через 3 дня больной моется горячей водой и вновь меняет белье, постельные принадлежности.

3. Лечение Перметрином (Медифокс), эмульсия:

1-й день: приготовить свежую водную эмульсию препарата ( 8 мл 5% раствора смешать со 100 мл воды ). Втереть приготовленную эмульсию в кожу рук, туловища и ног, включая подошвы и пальцы. Руки после обработки не мыть в течение 3 часов, в последующем втирать препарат в кожу кистей после каждого их мытья;

2-3-й дни: ежедневно 1 раз в день втирать эмульсию в той же последовательности;

4-й день: смыть остатки препарата теплой водой с мылом без растирания кожи. Сменить нательное и постельное белье.

4. Лечение Спрегалем (аэрозоль):

Больной предварительно моется под душем с мылом. Затем наносится аэрозоль на все тело на расстоянии 20-30 см от поверхности кожи в направлении сверху вниз, за исключением лица и головы.

Нательное и постельное белье необходимо сменить.

Утром следующего дня больной не моется и не меняет белье. Вечером – принимает душ, меняет нательное и постельное белье.

Лечение спрегалем проводится однократно.

5. Особенности лечения чесотки у детей:

Втирание мази в кожу ребенка проводит мать или другое ухаживающее за ним лицо;

Обязательно втирать препарат во все участки кожного покрова, даже в случае ограниченного поражения, исключая кожу в области лица и волосистой части головы.

Во избежание попадания препарата в глаза при прикасании к ним руками маленьким детям надевают распашонку (рубашку) с зашитыми рукавами или х/б варежки (рукавички).

Проведение противоэпидемических мероприятий в очаге туберкулеза:

1. Изолировать больного с клиническими проявлениями или с подозрением на туберкулез органов дыхания в отдельную палату.

2. Приготовить и оставить в палате емкость для текущей дезинфекции с дезинфицирующим средством: 0,2 % раствор Жавелиона, 0,2% раствор Санивапа, 3% раствор Самаровки или 3% раствор Вапусана. Поверхности в палате, санитарно-техническое оборудование, мебель обрабатывается двукратным протиранием с интервалом 15 минут.

3. Приготовить отдельную емкость для обработки посуды больного с одним из перечисленных дезинфицирующих средств, экспозиция 60 минут. Для больного с туберкулезом используется отдельная посуда, ее обработку следует осуществлять в палате.

4. Биологические жидкости пациента, перевязочный материал, инструменты и др. обрабатываются в отдельных емкостях с одним из перечисленных дезинфицирующих средств методом погружения, экспозиция – 60 минут. Перевязки больного следует осуществлять в палате.

5. Работу с пациентом выполнять в отдельно выделенной одежде (халат, шапочка, маска и т.д.).

6. После перевода больного в ОКПТД провести заключительную дезинфекцию в палате с одним из перечисленных дезинфицирующих средств, экспозиция 60 минут. Постельные принадлежности больного подвергаются камерной дезинфекции.

7. Провести бактерицидное облучение воздуха палаты согласно расчетного времени, затем проветривание.

8.передать экстренное извещение на больного по ф.058/у, с обязательной записью в журнале (ф.060/у)

Код учреждения по ОКПО

Медицинская документация ф. № 060/у, утвержденная МЗ СССР от 04.10.80г. №10

Журнал
учета инфекционных заболеваний

Начат от: Окончен от:

Общие сведения по госпитальным инфекциям

В США госпитальные инфекции развиваются у 5,7% пациентов, в Великобритании – 9,2%; в Испании – 8,5%; Германии – 3,6-6,3%.

ПРИЧИНЫ РОСТА ГОСПИТАЛЬНЫХ ИНФЕКЦИЙ:

Увеличение степени агрессии и инвазии лечебно-диагностического процесса.

Недостаточная антиинфекционная защита внедряемых медицинских технологий.

Нерациональное применение антимикробных препаратов (антибиотиков, антисептиков, дезинфицирующих препаратов и т.д.) и как следствие этого формирование резистентных форм бактерий, селекция госпитальных штаммов.

Рост числа пациентов с иммунодефицитами, злокачественными новообразованиями, сахарным диабетом.

Трудности стерилизации некоторых видов аппаратуры.

Успехи реаниматологии и анестезиологии, позволяющие выхаживать таких пациентов, которые ранее считались иноперабельными и инкурабельными.

Гигиеническая беспечность, нарушение асептики персоналом.

Недостаточные знания персоналом мер профилактики и защиты от внутрибольничных инфекций.

Рост числа родильниц с экстрагенитальной патологией, низкий удельный вес рождаемости здоровых новорожденных и другие причины.

КЛАССИФИКАЦИЯ ГОСПИТАЛЬНЫХ ИНФЕКЦИЙ:

По характеру патологического процесса:

Традиционные (сальмонеллез, дизентерия, вирусные гепатиты и др.).

Гнойно-септические (инфекции родильниц и новорожденных и инфекции у хирургических больных).

По этиологии: стрептококковые, стафилококковые, сальмонеллезные, синегнойные и другие инфекции.

По локализации инфекционного процесса ГГСИ делятся на :

Гнойные инфекции ран

Инфекции мочевыделительной системы

Инфекции дыхательной системы

Инфекции желудочно-кишечного тракта

По форме проявлений процесса:

КАТЕГОРИИ ИСТОЧНИКОВ ИНФЕКЦИИ:

Больные традиционными и гнойно-септическими инфекциями.

Объекты внешней среды.

Инструментально-контактный – реализуется через инфицированные инструменты, перевязочный материал, руки персонала и является основным в группе ГГСИ. Его разновидностью является аппаратный путь (эндоскопическая аппаратура, аппараты ИВЛ, искусственного кровообращения и т.д.);

Имплантационный (Эксплантационный) – реализуется через вживляемые в организм различные имплантационные материалы – сосудистые протезы, протезы клапанов сердца, суставов, металлические конструкции, применяемые в травматологии и ортопедии, шовный материал и т.д.

постинфузионный (посттрансфузионный) – реализуется через инфицированные инфузионные растворы, трансфузионные среды (кровь и препараты крови).

Посткатетеризационный – реализуется посредством катетеризации центральных и периферических сосудов.

Аэрогенный – реализуется воздушно-капельным путем – грипп, ветряная оспа, краснуха и т.д. Особое значение имеет у больных со сниженным иммунитетом.

Вирусные гепатиты. Общие сведения

Вирусные гепатиты — большая группа вирусных антропонозных заболеваний, протекающих с пораже­нием печеночной ткани и отличающиеся выраженным полиморфизмом клинических проявлений.

Классификация вирусных гепатитов:

Гемоконтактный механизм передачи: В,С,D,G (GBV-A, GBV-B, GBV-C), SEN, TTV.

Фекально-оральный механизм передачи: А и Е.

Вирусы гепатитов устойчивы во внешней среде, выживают при воздействии высоких и низких температур, химических и физических факторов. В условиях комнатной температуры сохраняется в течение 3-х месяцев, в холодильнике – 6 месяцев, в замороженном виде – 15-20 лет, в высушенном виде – 25 лет. При автоклавировании 120 0 С погибает в течение 45 минут.

Источники инфекции: больные острыми или хроническими формами и вирусоносители.

Инкубационный период: гепатит В – 30-180 дней

Пути передачи вирусных гепатитов В,С:

ПРОФИЛАКТИКА ГЕПАТИТОВ В и С В МЕДИЦИНСКИХ УЧРЕЖДЕНИЯХ

Внимание! Риск профессионального заражения медицинских работников при однократном уколе (порезе) инфицированным инструментарием от пациента с ВГВ – 35%, с ВГС – 3-5%.

Среди профилактических мер основное значение имеют меры, направленные на прерывание естественных и искусственных путей передачи возбудителя и создание специфического иммунитета против гепатита В.

ВОЗ выделяет 3 группы мероприятий по предупреждению гепатитов:

1 группа – общие профилактические мероприятия.

2 группа – универсальные меры профилактики.

3 группа – специфическая профилактика.

Общие профилактические мероприятия – предусматривают проведение образовательной (санитарно-просветительной) работы среди населения, медицинских работников об опасности гепатитов и других инфекциях, передающихся через кровь. Необходимы знания о путях передачи вируса и отдаленных последствиях заболевания.

К универсальным мерам профилактики относят:

Применение форм и методов работы, отвечающим правилам техники безопасности и самым высоким современным стандартам;

Использование средств индивидуальной защиты и защитных приспособлений;

Стремление к минимальному использованию инвазивных процедур;

Максимальное использование инструментария одноразового применения;

Строгое выполнение дезинфекционно-стерилизационного режима;

Тестирование донорской крови;

Эпидемиологический анализ случаев заражения вирусными гепатитами в ЛПУ;

Утилизация отработанных материалов в строгом соответствии с имеющимися приказами и рекомендациями.

К специфическим профилактическим мероприятиям относится вакцинация медицинского персонала высокой группы риска зараженияпротив гепатита В.

ВИЧ-инфекция — заболевание, вызываемое вирусом иммунодефицита человека, поражающее иммунную систему, которое приводит к гибели больного от вторичных поражений (инфекционных и опухолевых процессов).

Терминальная стадия ВИЧ-инфекции – синдром приобретенного иммунодефицита (СПИД).

Вирус малоустойчив, сохраняется в течение 7 дней, в крови – 14 дней. Инактивируется при кипячении в течение 1-5 мин. Быстро погибает при воздействии дезинфектантов – 0,5% гипохлорид натрия, 70 0 спирт, 3% перекись водорода. Относительно устойчив к действию ультрафиолетовых лучей и ионизирующему излучению.

Источники инфекции: больные ВИЧ и ВИЧ-инфицированные.

ВИЧ обнаруживается в любой биологической жидкости (кровь, сперма, ликвор, слюна, слезная жидкость, грудное молоко, вагинальный секрет и т.д.) и в биоптатах различных тканей. Максимальная концентрация ВИЧ содержится в ликворе, также большая концентрация вирусов обнаруживается в крови, сперме, вагинальном секрете.

Инкубационный период: от 3-х недель до 2 лет.

Гомо- и бисексуалисты

Лица с беспорядочными половыми связями

Сексуальные партнеры вышеперечисленных групп

Дети, рожденные от ВИЧ-инфицированных матерей

Вертикальный – через плаценту от ВИЧ-инфицированной женщины заражается до 30% новорожденных, во время родов – до 20%.

Гемоконтактный– через инфицированные кровь и препараты крови – 90%, инфицированный инструментарий (чаще – внутривенное введение наркотиков, использование «общей» иглы).

Внимание! Риск профессионального заражения медицинских работников при однократном уколе (порезе) инфицированным инструментарием – 0,1%.

1. Длительное бессимптомное течение инфекции в среднем до 7 лет.

2. Первые проявления инфекции по типу ОРЗ у 50% заболевших.

3. Развитие клинических проявлений через 7-10 лет по типу инфекций, вызванных условно-патогенной микрофлорой, опухолевых процессов, поражений ЦНС.

4. Отсутствие эффективных методов лечения и специфической профилактики.

Первые антитела можно обнаружить в крови через 3 недели от момента инфицирования. Собственные антитела у новорожденных появляются в 1-1,5 года жизни.

1. Метод ИФА – выявление суммарных антител к ВИЧ. При положительной реакции проводится повторно.

2. Метод иммуноблоттинга – проводится для подтверждения диагноза ВИЧ-инфекции в случае положительных реакций ИФА – выявляет отдельные виды антител.

3. ПЦР – полимеразно-цепная реакция – определение генетического материала вируса.

Кровь для исследования в лабораторию доставляется в пробирках с резиновыми пробками в отдельном контейнере. Исследование на ВИЧ-инфекцию проводится с обязательным письменным согласием пациента.

Оказание медицинской помощи ВИЧ-инфицированному пациенту:

При подготовке к проведению манипуляции больному с ВИЧ-инфекцией убедиться в наличии аптечки для оказания помощи при аварийной ситуации.

Выполнять манипуляции в двух парах перчатках в присутствии второго специалиста, который может в случае разрыва перчаток или пореза продолжить ее выполнение.

Использовать для оказания помощи ВИЧ-инфицированному отдельный набор инструментария.

1. Приказ МЗ СССР от 31.07.78г. №720 «Об улучшении медицинской помощи больным с гнойными хирургическими заболеваниями и усилении мероприятий по борьбе с внутрибольничной инфекцией».

2. Приказ МЗ СССР от 12.07.89г. № 408 «О мерах по снижению заболеваемости вирусными гепатитами в стране».

3. Приказ МЗ СССР от 03.09.91г. №254 «О развитии дезинфекционного дела в стране».

4. Приказ МЗ МП РФ от 16.08.94г. № 170 «О мерах по совершенствованию профилактики и лечения ВИЧ-инфекции в Российской Федерации».

5. Приказ ДОЗН КО № 545 от 10.05.2011г. «О профилактике профессионального заражения ВИЧ-инфекцией и другими гемоконтактными инфекциями»;

7. ОСТ 42-21-2-85 «Стерилизация и дезинфекция и изделий медицинского назначения. Методы, средства и режимы».

8. СанПиН 2.1.7.2790-10 «Санитарно-эпидемиологические требования к обращению с медицинскими отходами».

9. ОСТ 42-21-2-85 «Стерилизация и дезинфекция и изделий медицинского назначения. Методы, средства и режимы».

10. СанПиН 2.1.3.2630–10 «Санитарно-эпидемиологические требования к организациям, осуществляющим медицинскую деятельность».

11. Руководство Р.3.5.1904-04 «Использование ультрафиолетового бактерицидного излучения для обеззараживания воздуха в помещениях».

12. СП 3.1.5.2826-10 от 11.01.2011г. «Профилактика ВИЧ-инфекции».

Список использованной литературы:

1. Е.Б. Брусина. Эпидемиология внутрибольничных инфекций. Учебно-методическое пособие для студентов старших курсов медицинских институтов и врачей. – Кемерово, КГМА МЗ РФ, 1998.-с.28.

2. Дезинфекция: Учебно-методическое пособие для студентов старших курсов медицинских институтов и врачей. / Под ред. д.м.н., Е.Б. Брусиной. – Кемерово, КГМА МЗ РФ, 2001.-с.23.

3. Стерилизация: Учебно-методическое пособие для студентов старших курсов медицинских институтов и врачей. / Под ред. д.м.н., Е.Б. Брусиной. – Кемерово, КГМА МЗ РФ, 2001.-с.27.

4. Руководство по инфекционному контролю в стационаре. Пер. с англ. / Под ред. Р.Венцеля, Т. Бревера, Ж-П. Буцлера – Смоленск: МАКМАХ, 2003г. – 272с.

5. О.М. Дроздова. Вирусный гепатит В. Эпидемиология, профилактика. Учебно-методическое пособие для студентов старших курсов медицинских институтов и врачей. – Кемерово, КГМА МЗ РФ, 1999.-с.29.

6. 5. О.М. Дроздова. Вирусный гепатит С. Эпидемиология, профилактика. Учебно-методическое пособие для студентов старших курсов медицинских институтов и врачей. – Кемерово, КГМА МЗ РФ, 1999.-с.29.

7. М.Г. Шандала. Перспективы и проблемы современной дезинфектологии. / Дезинфекционное доло № 3.- 2003г. – с.19-26.

Уважаемые коллеги!
Все методические рекомендации, пособия и т.д. интеллектуальная собственность авторов, Ассоциации и являются архивными материалами разных лет!!

Источник