Предельно субтотальная резекция щитовидной железы что это
Субтотальная резекция щитовидной железы
Резекцией щитовидной железы называется операция, при которой удаляется часть щитовидки. При этом возможно вырезание одной или обеих долей органа, но оставляется небольшое количество ткани. В настоящее время такие операции выполняются реже, так как на месте разреза часто остаются рубцы и шрамы, а повторное хирургическое вмешательство может повлечь за собой различные осложнения.
Субтотальная резекция щитовидки – это хирургическая операция, которая направлена на удаление основной части органа. Бывают случаи, когда необходимо удалить обе доли щитовидной железы. Во время процедуры врач хирург сохраняет части тканей, масса которых равна менее 6 граммов от изначального веса долей. Послеоперационная реабилитация заключается в прохождении терапии с L-тироксином.
Оперативное лечение назначается только при наличии серьезных патологий. В первую очередь, операция необходима пациентам с аденомой. Ведь при данном заболевании единственный метод лечения – хирургическое вмешательство. Также операция показана при раке щитовидной железы, при злокачественных образованиях, при наличии узлов и их увеличении более чем на полсантиметра за полгода.
Субтотальная резекция щитовидки применяется в медицине довольно давно, ведь этот метод является одним из наиболее эффективных в борьбе с заболеваниями щитовидной железы.
Подготовка к проведению резекции
Операция может быть назначена только в том случае, если у пациента отсутствуют обострения хронических заболеваний и состояние его здоровья удовлетворительно. Примерно за 3-6 месяцев до проведения резекции пациент должен получить тионамиды.
Примерно за неделю назначаются йодиды. Это необходимо для уменьшения объема крови, которая поступает в щитовидную железу. Можно и другим методом подготовиться к операции. В этом случае назначается короткий курс блокаторов в больших дозах. При этом не назначаются тионамиды. Эти блокаторы приводят в норму сердце, не влияя на катаболизм. Такой метод рекомендован при легкой степени тиреотоксикоза у пациента и в том случае, если он не переносит тионамиды.
Проведение операции
Резекция щитовидки предусматривает несколько этапов. В первую очередь, должно быть назначено ультразвуковое исследование, которое проводится оперирующим врачом-хирургом. С помощью данного обследования можно выявить расположение структуры органа, локализацию опухоли, состояние лимфатических узлов. Далее врач делает разметку на коже, где будет сделан надрез.
После этого врач анестезиолог вводит пациента в медикаментозный сон, и врач приступает к разрезу кожи по разметке. Стоит отметить, что размер разреза зависит исключительно от вида болезни и размера щитовидки. Об этом следует заранее поговорить с врачом. Средний размер разреза – 2-12 сантиметров. Если щитовидная железа удаляется полностью, то длина рассечения будет максимально большой. Далее врач удаляет пораженный участок щитовидки или весь орган полностью. Если новообразование слишком большое, то выделение щитовидки проводится с пересечением мышц шеи (коротких). Чаще всего пересечение не применяется, поэтому пациент практически не чувствует боли после операции. Это способствует уменьшению отечности и скорейшему возвращению подвижности.
Далее врач совершает перевязку и пересечение сосудов. Это необходимо для того, чтобы предотвратить травмы наружной ветви верхних нервов гортани. После этого выделяется возвратный нерв и околощитовидная железа. Стоит отметить, что кровообращение щитовидки сохраняется. Далее удаляется часть железы. Врач-хирург должен перевязать кровеносные сосуды, после чего удалить долю щитовидки.
Если есть показания, удаляется вторая доля железы. Схема удаления аналогична удалению части щитовидной железы.
Кроме того, проводится лимфодиссекция. Это удаление лимфатических узлов и клетчатки. Чаще всего хирурги отдают предпочтение центральной лимфодиссекции. Если выявлены метастазы в определенных местах, тогда необходима боковая лимфодиссекция. После этого мышцы шеи сшиваются и ставится дренаж. С его помощью удаляются остатки крови. Далее накладываются косметические швы. Чаще всего это проводится с применением материала, который не рассасывается. В таком случае удаление шва производят после заживления ран. Также применяется рассасывающийся материал. Тогда удаление шва не требуется. В этих случаях может применяться специально предназначенный клей.
Послеоперационный период
Современная медицина предполагает операции на щитовидной железе, которые проходят без осложнений. Пациент довольно быстро восстанавливается, и находиться в стационаре слишком долго нет необходимости. Все же вероятность осложнений есть. После проведения субтотальной резекции щитовидки, у пациента может наблюдаться осиплость голоса. Это может произойти из-за повреждения нерва гортани. Стоит отметить, что такое осложнение встречается в 1-2 случаев из ста. Объясняется это тем, что хирурги не всегда могут вовремя заметить травму нерва гортани в ходе операции. Если же травма была двусторонняя, то может произойти паралич голосовых связок. Такие серьезные осложнения возникают очень редко.
Также возможно постоперационное кровотечение в случае резкого повышения артериального давления. Такое неприятное явление встречается редко и обычно проявляется в течение 12 часов после проведения резекции. Еще реже встречается такое осложнение, как нагноение и инфекция. В этом случается в организме начинается воспалительный процесс, поднимается уровень лейкоцитов и температура.
После резекции щитовидки назначается заместительная терапия. Препараты и вид лечения назначается врачом. Часто лечение проводится радиоактивным йодом. По окончании операции пациент должен находиться под наблюдением у лечащего врача эндокринолога или онколога. Кроме того, важно регулярно проходить контрольное ультразвуковое исследование и проверять уровень гормонов.
Врач назначает пациентам синтетические или органические гормоны. Это нужно для компенсации выработки разных веществ, которые ранее вырабатывала щитовидная железа. Крайне важно прислушиваться к рекомендациям врача и не игнорировать прием препаратов. В случае возникновения каких-либо неприятных или болезненных ощущений, следует незамедлительно обратиться к врачу. После субтотальной резекции щитовидки в организме человека происходят различные нарушения всех жизненно важных функций.
Резекция щитовидной железы
Многие заболевания щитовидной железы можно устранить консервативным путем. Прием препаратов и физиотерапия часто приводят к полному выздоровлению.
Но такое лечение эффективно не всегда. При выявлении новообразований и при отсутствии реакции на медикаменты назначается резекция щитовидной железы.
Выполнить такую операцию в Нижнем Новгороде готовы доктора нашей клиники.
Понятие и виды
Резекция – это частичное или полное иссечение определенного органа. Тип и объем операции зависят от особенностей и масштабов поражения. Специалисты выделяют такие виды резекции щитовидной железы:
Резекция является незаменимым элементом лечения многих заболеваний. Процедура проводится с использованием общей анестезии и требует пребывания пациента в стационаре в течение 2-3 суток. Заживление и восстановление длится около двух недель.
Показания и противопоказания
Хирургическое вмешательство рекомендовано в таких случаях:
Чтобы снизить риск развития осложнений после резекции щитовидной железы, доктора выделили ряд противопоказаний к проведению операции:
Резекция проводится под общим наркозом, поэтому процедуру с осторожностью назначают во время беременности.
Проведение в деталях
Хирургическое вмешательство в области щитовидной железы отличается повышенной сложностью. Предварительно следует сдать развернутый анализ крови – это снизит риск развития осложнений.
Процедура состоит из таких этапов:
При удалении узлов и любых других новообразований, полученный биологический материал обязательно отправляется на гистологию и цитологию. О результатах диагностики доктор сообщит пациенту сразу после получения заключения.
Нужна резекция доли щитовидной железы? В Нижнем Новгороде такую операцию можно сделать в нашей клинике. Квалифицированные хирурги, качественный шовный материал и собственная лабораторно-техническая база – все это делает процедуру максимально безопасной. Вы получаете эффективный результат и полный комплекс услуг.
Операции. ТИРЕОИДЭКТОМИЯ (щитовидная железа)
Тиреоидектомия [лат. (glandula) thyreoidea щитовидная железа + греч. ektome иссечение, удаление; син. экстирпация щитовидной железы] — операция, заключающаяся в удалении щитовидной железы. Показанием для Тиреоидектомии являются злокачественные опухоли щитовидной железы и некоторые формы тиреоидита.
Большинство советских хирургов определяет показания к Тиреоидектомии в зависимости от стадии рака щитовидной железы и прибегает к ней лишь при высокой степени его злокачественности и двустороннем поражении железы. В случае ограниченного поражения выполняют гемиструмэктомию (удаление одной доли) или субтотальную резекцию щитовидной железы. Абсолютных противопоказаний к Тиреоидектомии нет; временными противопоказаниями служат сопутствующие острые заболевания или обострение хронических. Специальная подготовка больных к Тиреоидектомии требуется при нарушенной функции щитовидной железы. Устранение явлений тиреотоксикоза антитиреоидными средствами позволяет избежать тиреотоксических кризов в послеоперационном периоде. Большое значение имеют обеспечение психического и физического покоя больного, полноценная диета, санация полости рта и носоглотки. Беременным Тиреоидектомию лучше производить во втором триместре беременности. Обезболивание при Тиреоидектомии — ингаляционный наркоз и нейролептаналгезия; иногда применяют местную инфильтрационную анестезию.
Существует несколько вариантов Тиреоидектомии, но все они объединены в две группы:
Наиболее простым технически и дающим наименьшее число осложнений является метод Николаева — субфасциальная Тиреоидектомия без перевязки щитовидных артерий и их ветвей на протяжении. Больного укладывают на спину, с валиком под лопатками и запрокинутой головой. Поперечный разрез кожи длиной 8— 10 еж производят по кожным складкам шеи или параллельно им на 1 — 2 см выше яремной вырезки грудины. Разрезы ниже этого уровня не оправданы, т. к. дают плохой косметический эффект и не улучшают доступа. Крупные подкожные вены пересекают после наложения зажимов во избежание воздушной эмболии. Кожный лоскут не отсепаровывают. Пересекают обе грудиноподъязычные мышцы. Грудинощитовидные мышцы после рассечения фасции легко сдвигаются латерально. Осторожно освобождают участок трахеи ниже перешейка щитовидной железы, после чего перешеек пересекают. Этот прием в случае расстройства дыхания помогает быстро произвести пункцию трахеи или трахеотомию. Выделение щитовидной железы удобнее начинать от трахеи, захватывая мелкие сосуды и постепенно освобождая ее долю. Обычно вначале удаляют правую долю, а затем левую. Захваченные мелкие сосуды перевязывают. Мышцы ушивают П-образными швами, накладывают отдельные редкие швы на подкожную клетчатку, на кожу — скобы Мишеля или швы. В качестве шовного материала предпочтительнее использовать шелк или капрон, т. к. кетгут нередко вызывает образование воспалительных инфильтратов. Кожные швы можно снимать на 3-и сутки. Рану дренируют резиновой полоской на первые-вторые сутки.
Во время операции наиболее серьезными осложнениями являются травма возвратного гортанного нерва, а в ближайшие часы после операции — кровотечение, тиреотоксический криз; недостаточность паращитовидных желез выявляется на 2—3-й сутки.
При одностороннем повреждении возвратного гортанного нерва и парезе соответствующей голосовой связки наблюдается осиплость голоса, невозможность откашляться, нередко поперхивание при питье. При двустороннем повреждении может потребоваться трахеотомия в связи с острым нарушением дыхания. Кровотечение после операции приводит к отеку шеи вследствие образования гематомы. В этих случаях необходима срочная ревизия раны. При появлении на 2—3-й сутки после операции парестезии, похолодания конечностей, спонтанных приступов судорог следует заподозрить недостаточность паращитовидных желез. Если послеоперационное течение осложняется тиреотоксическим кризом, назначают кортикостероиды в больших дозах, ганглноблокаторы, сердечные гликозиды, введение дезинтоксикационных р-ров. В профилактике осложнений важную роль играет тщательное выполнение методики операции.
В неосложненных случаях вставать разрешают на следующий день после операции. После Тиреоидектомии показана заместительная терапия во избежание развития гипотиреоза. В последнее время проводятся исследования и клин. испытания метода трансплантации криоконсервированной паренхимы щитовидной железы, предложенного для лечения гипотиреоза, в т. ч. развившегося после Тиреоидектомии.
См. также:
Видео — что такое тиреоидэктомия (3:02)
Хирургическое лечение заболеваний щитовидной железы
С заболеваниями щитовидной железы, к сожалению, сталкивается всё большее число людей молодого и среднего возраста, а особенно часто они встречаются у женщин. При показании к операции многих беспокоит появление шрама на шее. Нередки случаи, когда страх перед перспективой образования рубцов на шее становился одной из основных причин отказа от хирургического лечения, что, безусловно, небезопасно для жизни.
Показания к операции на щитовидной железе
Вопрос о целесообразности хирургического вмешательства принимается в каждом случае индивидуально. Операция выполняется по медицинским показаниям, если есть онкологический риск (злокачественные, пограничные опухоли), эндокринные показания (гипертериоз), хирургические и эстетические показания (большая опухоль давит на окружающие органы и деформирует шею).
Операция на щитовидной железе может быть показана при следующих установленных клинических диагнозах:
Отметим, что хирургическое вмешательство требуется не всегда. Например, аденома щитовидной железы (доброкачественная опухоль) требует наблюдения. При тиреотоксикозе (с диффузным токсическим зобом) следует сначала пройти курс консервативной терапии у эндокринолога. Если лечение щитовидной железы без операции в течение срока, установленного врачом, не принесло желаемого результата, может быть показано хирургическое вмешательство. Пациент может также получить направление на контрольное УЗИ и пункцию узлов.
В нашей клинике действует акция — бесплатные тематические приемы хирургов. Вы можете проконсультироваться с нашими врачами относительно наиболее благоприятной тактики лечения, получить направление на необходимую диагностику, а также узнать «второе мнение» хирурга по своей проблеме.
Операции на щитовидной железе: виды и методы
С 1999 года в клинике Пирогова накоплен уникальный опыт хирургических вмешательств при самых разных заболеваниях щитовидной железы — свыше 10 000 операций (включая эндовидеохирургические) за 20 лет успешно выполнены у нас.
Какие операции на щитовидной железе можно сделать в нашей клинике?
Традиционная тиреоидэктомия («открытая» операция на щитовидной железе)
Щитовидная железа (доля, узел) удаляется через разрез на шее, длина которого зависит от размера опухоли или новообразования (около 5 см). Наши хирурги всегда на стороне своих пациентов и стараются сделать рубец наиболее малозаметным. Поэтому разрез располагается в естественной складке кожи, а тонкий и аккуратный косметический шов накладывается по особой методике. Со временем такой рубец становится почти незаметным (особенно у женщин с «колечками Венеры»), поэтому замаскировать его нетрудно. Однако если у пациента есть индивидуальная склонность к гипертрофическим и келоидным рубцам кожи, мы рекомендуем эндоскопическую операцию по удалению щитовидной железы, чтобы исключить возможный эстетический дискомфорт.
Однако в некоторых случаях традиционная тиреоидэктомия является единственно возможным способом оперативного вмешательства – например, при аутоимунных заболеваниях, небольших онкологических новообразованиях, крупных опухолях и узлах щитовидной железы.
Традиционная операция по удалению щитовидной железы (тиреоидэктомия) проходит под общей анестезией. Продолжительность хирургического вмешательства — 1-1,5 часа. Госпитализация — 1 сутки.
ЭНДОСКОПИЧЕСКие операции по удалению щитовидной железы
В нашей клинике можно сделать тиреоидектомию (операцию на щитовидной железе) минимально инвазивным эндовидеохирургическим методом (например, гемитиреоидэктомия ABBA). Пораженный орган удаляется не через открытый разрез на шее, а через доступ в подмышечных впадинах (аксиллярный). Рубцы при этом минимальны и незаметны. Хирург работает со специальными эндоскопическими инструментами перед монитором с выскоким видеоразрешением. Изображение увеличивается многократно, что обеспечивает прекрасный обзор и точность. Эндовидеохирургические методики исключают риски повреждения сосудов, нервных волокон, а также наиболее комфортно переносятся пациентами.
Преимущества эндоскопических операций по удалению щитовидной железы
Направление малоинвазивной хирургии в Клинике имени Н.И. Пирогова разрабатывалось при содействии немецких специалистов. Куратор этого направления – ведущий европейский специалист по малоинвазивной хирургии щитовидной железы профессор Берлинского университета Мартин Штрик.
Восстановление после удаления щитовидной железы
Удаление щитовидной железы иногда является единственным способом улучшить качество жизни и предотвратить развитие раковых заболеваний. После традиционной операции на щитовидной железе на шее остается настолько незаметный рубец, насколько это вообще возможно при «открытой» традиционной тиреоидектомии. Иногда снятие швов вообще не требуется — края кожи фиксируются не лигатурами, а специальным медицинским клеем.
После эндоскопической операции по удалению щитовидной железы аксиллярным методом проблема пациента эффективно решается без каких-либо эстетических дефектов. Восстановительный период сводится к минимуму: уже через 3-4 часа после операции вы теоретически можете заниматься привычными делами. Госпитализация под наблюдением врача и медицинских сестер в течение 1 суток необходима для того, чтобы мы были уверены, что у вас все хорошо.
Во время восстановления важно следовать рекомендациям лечащего врача: на 2-3 недели воздержаться от интенсивных физических нагрузок, принимать выписанные медикаменты. Отметим, что гормонозаместительная терапия после операции на щитовидной железе требуется не всегда — все индивидуально.
Цена операции на щитовидной железе
Стоимость лечения зависит от сложности операции и метода. Эндоскопические вмешательства выполняются с применением новейшего оборудования и требуют высокой квалификации хирурга. В нашей клинике действуют акции и специальные предложения на лечение. В стоимость операций на щитовидной железе уже включены анестезия, госпитализация, послеоперационное наблюдение врача. Отдельно оплачивается только предоперационное обследование. Мы понимаем, насколько важна для наших пациентов своевременная и медицинская помощь высокого уровня, поэтому в нашей клинике есть возможность оплаты операций в кредит на выгодных условиях.
ПРЕИМУЩЕСТВА ОПЕРАЦИИ НА ЩИТОВИДНОЙ ЖЕЛЕЗЕ В КЛИНИКЕ ИМЕНИ Н. И. ПИРОГОВА:
Хирургическое лечение щитовидной железы в Клинике им. Н. И. Пирогова – надежный способ обрести здоровье!
Гипотиреоз как исход хирургического лечения диффузного токсического зоба
Диффузный токсический зоб (ДТЗ), который также называют по имени описавших его авторов болезнью Грейвса, Базедова, Парри или Флаяни, относится к числу наиболее распространенных заболеваний не только щитовидной железы (ЩЖ), но и всей эндокринной системы.
Диффузный токсический зоб (ДТЗ), который также называют по имени описавших его авторов болезнью Грейвса, Базедова, Парри или Флаяни, относится к числу наиболее распространенных заболеваний не только щитовидной железы (ЩЖ), но и всей эндокринной системы. ДТЗ страдает до 1% популяции. Как свидетельствует опыт Эндокринологического научного центра РАМН, ДТЗ составляет одну из основных причин обращаемости населения к эндокринологу. На долю ДТЗ приходится до 80% всех случаев гиперфункции ЩЖ. Наиболее часто диффузный токсический зоб встречается в возрасте до 40 лет, у женщин в 10 раз чаще, чем у мужчин.
Этиология ДТЗ не может считаться окончательно выясненной, но в патогенезе этого заболевания ведущая роль несомненно принадлежит нарушениям иммунной системы. Во всех современных руководствах ДТЗ описывается в разделах, посвященных аутоиммунным заболеваниям человека. Механизмы нарушения иммунной системы при ДТЗ являются актуальным предметом исследований в эндокринологии, иммунологии и других областях медико-биологических наук. В роли непосредственного фактора, вызывающего характерную для ДТЗ гиперфункцию ЩЖ с гиперпродукцией тиреоидных гормонов, выступают так называемые тиреостимулирующие иммуноглобулины (ТСИ) или аутоантитела, принадлежащие к классу IgG [2, 22].
Уступая по тяжести осложнений сахарному диабету, представляющему собой одну из основных проблем всей современной медицины, ДТЗ сопровождается многочисленными повреждениями практически всех органов и систем, что связано с разнообразием эффектов тиреоидных гормонов. Поражение сердечно-сосудистой системы при ДТЗ [9, 17] непосредственно угрожает жизни больного и требует проведения быстрых и действенных лечебных мероприятий.
Существуют три основных метода лечения ДТЗ: консервативная терапия, лечение радиоактивным йодом, хирургическое вмешательство. Каждый метод имеет свои преимущества, недостатки и осложнения. Идеальная лечебная концепция при ДТЗ включала бы в себя быструю коррекцию проявлений болезни (тиреотоксикоза), возвращение к эутиреоидному состоянию, минимизацию заболеваемости и смертности — при разумной стоимости лечения.
Мнения различных исследователей относительно выбора оптимального метода лечения ДТЗ сильно различаются. При проведении анкетного опроса, касающегося выбора предпочтительного метода лечения ДТЗ, было установлено, что 69% респондентов в США выбрали терапию радиоактивным йодом, в Европе это соотношение составило 22% респондентов, в Китае — 22% и в Японии — 11% [17].
В 1932 г. О. В. Николаев предложил оригинальную методику субтотальной субфасциальной резекции ЩЖ при ДТЗ, основанную на следующих ключевых моментах оперативной техники: минимальные травматизация тканей ЩЖ и кровопотеря при операции, профилактика послеоперационного тиреотоксикоза как основного осложнения. Николаев считал, что резекция может быть названа субтотальной лишь в том случае, когда оставляется предельно малое количество ткани ЩЖ (не более 2–6 г). Этому требованию совершенно не удовлетворяли операции, предложенные рядом авторов (Hertzler, Enderlen, Sauerbruch, Petenkofer и др.) [16].
Принято считать, что объем оставляемой тиреоидной ткани является одним из важнейших факторов, который контролируется хирургом [1, 5]. Тем не менее операция далеко не всегда позволяет восстановить эутиреоидное состояние больного. В те или иные сроки после операционного вмешательства развивается гипотиреоз или возникает рецидив тиреотоксикоза.
По данным различных авторов [18, 21, 26], частота послеоперационного гипотиреоза (ПОГ) колеблется от 5 до 80%, а рецидив ДТЗ развивается приблизительно у 15–20% прооперированных больных.
O. Alsanea и соавторы в обзоре литературы [17], анализируя мнение различных исследователей, заключили, что выбор оптимального объема операции при ДТЗ зависит от нескольких факторов. Больным, у которых ДТЗ сочетается со злокачественным поражением ЩЖ или тяжелой дистиреоидной офтальмопатией, по всей видимости, рациональнее выполнять тиреоидэктомию. Тиреоидэктомия или предельно субтотальная резекция ЩЖ показана пациентам, которые отказываются от лечения радиоактивным йодом и не хотят допускать определенную вероятность рецидива заболевания и повторной операции.
Согласно общепринятому мнению большинству пациентов показана субтотальная резекция ЩЖ с оставлением 4–8 г тиреоидной ткани [1, 5, 12, 17]. Некоторые исследователи рекомендуют определять оптимальный объем тиреоидного остатка индивидуально, в зависимости от выраженности лимфоидной инфильтрации тиреоидной ткани [1, 4, 6, 10].
И. В. Пантелеев и соавторы сообщают, что на результаты хирургического лечения ДТЗ влияют величина тиреоидного остатка, наличие или отсутствие лимфоидной инфильтрации железы, титр антитиреоидных антител. Для определения оптимального объема тиреоидного остатка авторами применяется ускоренный морфометрический метод выявления функциональной активности ЩЖ с учетом индивидуальных особенностей — возраста, длительности болезни и приема тиреостатиков. Авторы рекомендуют при выраженной лимфоидной инфильтрации увеличивать массу тиреоидного остатка в 1,5 раза от планируемой величины. Благодаря применяемой методике авторам удалось снизить частоту ПОГ с 43,6 до 4,2% при прежних показателях рецидива (2,4%) [10].
Е. М. Трунин и соавторы определили факторы риска развития рецидива тиреотоксикоза после субтотальной резекции ЩЖ. В результате проведенного исследования удалось определить, что самый высокий показатель относительного риска рецидива тиреотоксикоза — наличие тиреостимулирующих антител. С учетом всех изученных факторов точность прогноза рецидива составила до 80%. Предложенный метод был рекомендован для применения в клинической практике с целью выделения группы риска рецидива ДТЗ с последующим проведением активной диспансеризации больных после операции [13].
Оставление более 8 г ткани ЩЖ уменьшает риск развития ПОГ, но повышает вероятность сохранения симптомов тиреотоксикоза или рецидива ДТЗ. Есть сообщения, что даже при оставлении 10 г ткани отмечался явный гипотиреоз почти у 20% больных. Это состояние регистрировалось через 1,5 года после операции. Частота же субклинического гипотиреоза в таких условиях достигала 50% [21]. Другие авторы наблюдали ПОГ при оставлении 10 г, хотя и в меньшем проценте случаев [7], но при этом за 4-летний период наблюдений резко возрастала частота рецидива тиреотоксикоза [18]. По сообщению
E. L. Cusick и соавторов, оставление ткани ЩЖ более 8 г приводит к рецидиву приблизительно у 15% больных [20]. У детей объем остаточной тиреоидной ткани должен быть менее 3 г, потому что вероятность рецидива у них выше [32]. При остаточной ткани менее 3 г вероятность рецидива может составить 2–10%, а развития гипотиреоза — 40% [24].
Частота рецидивов ДТЗ возрастает с увеличением срока наблюдения за больными, однако в большинстве случаев (около 60%) они возникают в первые годы после операции. По сообщению D. D. Sugrue и соавторов, в 8% случаев рецидивы развились между 21 и 30 годами после операции, а в 16% — более чем через 30 лет [34].
E. L. Bradley и соавторы, анализируя данные различных исследований, пришли к заключению об отсутствии зависимости между массой остатка тиреоидной ткани и частотой рецидивов ДТЗ [18]. При одной и той же массе остатка (6 г) частота рецидивов в течение первых 5 лет колебалась от 3,2 до 14%. Даже при остатках меньшей массы рецидивы отмечались в 7% случаев [20, 26, 29].
В работе В. Winsa и соавторов [35] было показано, что у лиц с рецидивом ДТЗ масса остатка была меньшей, чем у тех, кто находился в эутиреоидном состоянии. E. L. Cusick и соавторы не наблюдали разницы в частоте рецидивов, оставляя у своих больных культи массой от 5 до 10 г [20]. Тем не менее существуют данные о корреляции частоты рецидива тиреотоксикоза с массой остатка ЩЖ. Согласно данным M. Makiuchi, при массе остатка более 21 г, 11–20 г и менее 10 г частота рецидивов составила 67, 16 и 7% соответственно [27].
Как мы указывали выше, в проанализированной литературе существуют противоречивые данные о частоте ПОГ после субтотальной резекции ЩЖ. На наш взгляд, подобные противоречия могут объясняться как объективными, так и субъективными причинами.
Одной из таких причин является субъективное определение массы (объема) тиреоидного остатка. Малый объем остаточной тиреоидной ткани (менее 3–4 г) приводит к высокой частоте ПОГ (более 50%) [7, 15, 28, 33]. В. Г. Беляева и соавторы провели исследование, в рамках которого масса тиреоидного остатка, определенная при УЗИ, сравнивалась с данными протокола оперативного вмешательства. Было установлено, что масса остатка, определенная во время операции, и его масса, вычисленная во время контрольного УЗИ, с примерно равным отклонением отличается на 30% как в сторону увеличения, так и в сторону уменьшения. По мнению авторов, это обусловлено скорее ошибкой в оценке массы оставляемой ткани оперирующим хирургом, чем изменением ее под действием тиреостимулирующего иммуноглобулина [3], что совпадает с мнением некоторых зарубежных исследователей [23]. В ряде работ вес остатка указывают в процентах от массы ЩЖ [34], а поскольку ее масса и размеры у разных больных значительно варьируют, один и тот же объем оставленной ткани может означать разный ее вес.
Другая причина заключается в продолжении аутоиммунных процессов в тиреоидном остатке. В ходе некоторых исследований, посвященных изучению отдаленных результатов консервативного и хирургического лечения ДТЗ, было установлено, что функциональное состояние тиреоидного остатка после операции не зависело от его объема [11]. При одинаковом объеме тиреоидного остатка в одних наблюдениях был выявлен гипотиреоз, в других — рецидив тиреотоксикоза [3]. Существует мнение, что гипотиреоз (менее чем 0,7% в год) может развиться как отражение естественного продолжения болезни в тиреоидном остатке, так как гипотиреоз также отмечается через много лет после успешного консервативного лечения [36].
Несмотря на четкие и общепризнанные критерии диагностики гипотиреоза [14, 25], в отечественной литературе в большинстве работ, посвященных изучению отдаленных результатов хирургического лечения ДТЗ, эти критерии не указаны. Г. И. Лукомский и соавторы [8] сообщают, что частота ПОГ в разных источниках варьирует от 25 до 75%. Такое расхождение объясняется различной трактовкой гипотиреоза. Одни учитывают только тяжелые клинические формы и, естественно, процент гипотиреоза у них небольшой. Другие принимают во внимание все клинические и субклинические формы гипотиреоза, основываясь на изучении уровня тиреотропного гормона (ТТГ). В. Г. Аристархов и соавторы [1] сообщают, что основываясь только на клинической симптоматике, ПОГ удается выявить в 5–10% наблюдений, при определении же уровня тиреоидных гормонов — в 10–15% случаев, а при определении уровня ТТГ — в 62%. В ходе исследований И. Р. Федак и соавторов [15] были получены данные о том, что исходом оперативного лечения ДТЗ в 68% случаев является гипотиреоз, у 76% пациентов — развившийся в течение первого года после субтотальной резекции ЩЖ.
Обобщая вышесказанное, можно заключить, что ПОГ, как и рецидив тиреотоксикоза, большинством хирургов расценивается как осложнение хирургического лечения ДТЗ. Рецидив ДТЗ, хотя и встречается гораздо реже, чем ПОГ, тем не менее создает серьезные проблемы как для больного, так и для хирурга, значительно затрудняя повторную операцию из-за развивающегося рубцового процесса. Частота операционных осложнений увеличивается в 7–10 раз [16].
Гипотиреоз явился первым эндокринным заболеванием, при котором стали использовать заместительную терапию. До середины ХХ в. лечение гипотиреоза подразумевало назначение пациентам экстрактов ЩЖ животных. Эти препараты, в которых практически невозможно было точно дозировать содержание тиреоидных гормонов, не могли в достаточной мере обеспечивать стойкий эутиреоз, а само их назначение сопровождалось существенными трудностями.
Здесь, на наш взгляд, важно отметить, что бoльшая часть представлений, которые сейчас многими рассматриваются как традиционные, формировалась в период, когда еще не существовало современных препаратов левотироксина натрия (L-T4). Современные точно дозированные синтетические препараты L-Т4 по структуре не отличаются от Т4 человека и позволяют легко и эффективно поддерживать стойкий эутиреоз на фоне их приема всего 1 раз в день.
В ряду других эндокринных заболеваний, требующих хронической заместительной терапии (сахарный диабет 1 типа, надпочечниковая недостаточность, дефицит гормона роста, гипопаратиреоз и др.), терапия L-Т4 при гипотиреозе справедливо считается «золотым стандартом». Для этого есть несколько причин [14]:
Последнее заключение подтвердилось как в ходе многолетней клинической практики, так и благодаря длительным проспективным исследованиям. Так, в популяционное исследование K. Peterson и соавторов [31], которое проводилось на протяжении 12 лет (с 1968 по 1981 г.), были включены 1462 женщины среднего возраста: 29 из них в течение 1–28 лет получали заместительную терапию L-Т4 по поводу гипотиреоза. В исследовании при помощи анкетирования оценивались риск развития инфаркта миокарда, сахарного диабета, инсульта, рака и смерти от любой причины, а также качество жизни женщин. В итоге было показано, что продолжительность и качество жизни, а также риск развития основных заболеваний, определяющих эти показатели, не отличались у пациенток с гипотиреозом, получавших терапию L-Т4, и у женщин контрольной группы (n = 968).
В литературе приводятся данные о том, насколько реально выполняются пациентами с гипотиреозом рекомендации по приему L-T4. В популяционном исследовании J. V. Parle и соавторов [30] изучалась база данных пациентов одной из областей Великобритании. Среди 18 944 зарегистрированных пациентов 146 (0,8%) получали L-T4, из них 134 — по поводу первичного гипотиреоза. Из последней группы оценить уровень ТТГ крови удалось у 97 пациентов. В итоге оказалось, что отличающиеся от нормы показатели имели 48% больных, при этом у 27% уровень ТТГ был повышен, а у 21% понижен. Ссылаться при этом только на низкую комплаентность пациентов (готовность адекватно и четко выполнять все назначения врача) здесь не приходится, поскольку было доказано, что уровень ТТГ напрямую зависел от той дозы L-T4, которую назначил больному врач. Так, уровень ТТГ был выше нормы у 47% пациентов, которым назначалось менее 100 мкг L-T4 в день, и ниже нормы у 24% пациентов. По данным Колорадского исследования, среди 1525 пациентов, получавших L-T4, у 17,6% имел место субклинический гипотиреоз, у 0,7%, несмотря на прием L-T4, — явный гипотиреоз [19].
Хорошо известно, что значительно сложнее выполнять рекомендации по приему сразу нескольких лекарственных препаратов либо при необходимости сложного дробления таблеток. Например, при ограниченном количестве дозировок L-T4 назначение пациенту индивидуальной дозы в 75 и 125 мкг сопряжено с существенным неудобством. В США и многих странах Европы на рынке имеется до 12 дозировок L-T4. Появившийся в последнее время в России в продаже препарат эутирокс в дозировках 25, 50, 75, 100, 125 и 150 мкг облегчает проведение заместительной терапии гипотиреоза.
Принципы заместительной терапии гипотиреоза хорошо известны и подробно обсуждаются во многих руководствах [14]. Достаточно полно они излагаются в международном руководстве по лабораторной диагностике заболеваний ЩЖ [25].
В заключение отметим следующее.
Литература
В. Э. Ванушко, кандидат медицинских наук
И. Р. Федак
ЭНЦ РАМН, Москва