Постуральные мышцы что это
Наша терминология: постуральные мышцы
В своих статьях и книгах мы часто прибегаем к термину «постуральный»: постуральные мышцы, постуральное воздействие и т.д. Что это такое? В чем отличие постуральных мышц от мышц корпуса – термина, который часто используют тренеры верховой езды?
Мы сознательно отдали предпочтение термину «постуральный», так как он уже. Мышцы корпуса включают в себя все группы мышц верхней части нашего тела, за исключением мышц конечностей: это внутренний пояс абдоминальных мышц, глубокие шейные сгибатели, диафрагма и мышцы тазового дна, прямые и косые мышцы пресса, широчайшие мышцы спины, мышцы ягодиц, поясницы и частично мышцы бедер. Теоретически, список можно продолжить, поскольку все крупные мышцы человеческого тела взаимосвязаны.
Постуральные мышцы (их также называют, позные или тонические) – это те мышцы, которые удерживают тело в определенной позе, то есть работающие против силы тяжести. В верховой езде эти мышцы отвечают за положение таза, являющегося главным инструментом воздействия на движения лошади. 
Таким образом, под «постуральными мышцами» мы понимаем прямую мышцу живота, поперечные мышцы живота и косые мышцы живота, а под «постуральным воздействием» — воздействие всадника на движения лошади за счет напряжения или расслабления перечисленных групп мышц.
Постуральная гимнастика
В человеческом теле существует два вида мышц: динамические и постуральные.
Работа первой группы мышц, которые расположены близко к поверхности тела, – это простые быстрые движения, которыми человек может управлять силой воли. Например, нам легко поднять руку или согнуть ногу. В этих мышцах мало кровеносных капилляров, и они быстро утомляются за счет накопления молочной кислоты.
Постуральные мышцы, или, как их еще называют, тонические, расположены глубоко, рядом с позвоночником. Отвечают за вертикальное положение тела во время движения, а также позу и осанку. Работают вопреки силе тяжести. Регулировать работу этих мышц сознанием мы не можем, так как за их функции отвечают подкорковые структуры головного мозга. Это самые маленькие мышцы, но очень сильные, поскольку напряжение могут удерживать, в отличие от динамической группы, продолжительное время. Молочную кислоту накапливают медленно, так как они обильно снабжены кровеносными сосудами.
Дисбаланс между этими мышцами ведет к искривлению позвоночника и нарушению естественных изгибов тела. Поэтому страдает не только внешний вид, но и сама работа опорно-двигательного аппарата. Соответственно, возникают и болезненные ощущения. Кроме того, проблемы, связанные с позвоночником, ведут к патологиям внутренних органов. Динамические мышцы проработать достаточно просто, а постуральные гораздо сложнее. Проблема заключается в том, что их работу человек не чувствует и не контролирует, поэтому для проработки этих мышц требуется система тренировок, которая включает специальные техники и упражнения.
Такая гимнастика появилась совсем недавно. Автором постуральной гимнастики является Борис Баззани — международный презентер и фитнес-гуру, автор множества методик и неутомимый исследователь области взаимодействия тела и сознания.
Постуральная гимнастика как самостоятельное направление в фитнесе только начала обретать популярность. При ее создании учитывались физиологические особенности организма. В основу упражнений заложены принципы йоги: стандартные асаны способствуют укреплению мышц и помогают восстановить их равновесие мышц.
Эта методика упражнений построена с учетом физиологических особенностей организма. Главная задача постуральной гимнастики – восстановление равновесия эластичности и тонуса мышц, формирование физической и психологической гармонии, что является залогом прекрасного самочувствия.
В результате упражнений происходит комплексное улучшение здоровья:
При постуральной гимнастике упражнения выполняются медленно и спокойно, без чрезмерной нагрузки на позвоночник и суставы. Поэтому эти занятия подходят практически всем – независимо от пола и возраста. Но, при всей кажущейся простоте, постуральная гимнастика задействует различные группы мышц, возвращая им природную функциональность.
В результате несложных упражнений происходит расслабление динамических мышц, в то же время постуральные, напротив, активизируются. Эластичность и сила мышц постепенно выравниваются, за счет чего восстанавливаются все функции опорно-двигательного аппарата. Осанка улучшается, повышается подвижность суставов, и вы вновь можете почувствовать радость движения в полной мере!
Постуральная гимнастика оказывает влияние на:
Сердечно – сосудистую систему
Гимнастика «запускает» сердце и приводит в соответствие дневным нагрузкам. Предупреждает развитие варикозных заболеваний.
Дыхательную систему
С возрастом происходит ухудшение эластичности лёгочной ткани, ослабление дыхательных мышц, ограничение подвижности грудной клетки, уменьшение лёгочной вентиляции.
Постуральная гимнастика разрабатывает определенные протоколы занятий, соответствующие разным целям, которые предусматривают определенные исходные положения, а также дыхательные упражнения. Часто гипертоническая болезнь (проявляется с возрастом) является следствием того, что сердце будет сжато поднятой диафрагмой. Поэтому начинать занятия с таким типом осанки мы будем нейтрализовывая кривизну физиологических изгибов и удлинять фазу выдоха, используя диафрагмальное дыхание. А типы дыхания (дыхание бывает брюшным или диафрагмальным, и грудным или реберным) будут соответствовать поставленным целям.
Опорно-двигательная система
Неподвижный образ жизни влечет за собой изменения мышц и связок, которые теряют свою эластичность. В суставном аппарате отмечаются значительные нарушения: суживаются суставные полости, разрыхляется костная ткань. Кости конечностей становятся непрочными, ломкими, появляются деформации позвоночника.
Постуральная гимнастика борется с изменениями в осанке, изменяется геометрия тела, улучшается функциональность суставов. Благодаря занятиям уходят дискомфорт, воспалительные процессы, боли.
Освоить пару упражнений можно и самостоятельно, но надежнее выполнять постуральную гимнастику под руководством опытного тренера, который учтет особенности вашего организма, подскажет порядок действий, подберет оптимальную программу занятий.
Корпус всадника в верховой езде
Посадка всадника, а точнее, его корпус, — основа взаимодействия с лошадью. В зависимости от нее человек на спине лошади может быть всадником или пассажиром. Силу постуральных мышц можно сравнить с берегами реки, направляющими ее течение – подобным образом всадник направляет движения лошади и силу задних ног вперед на повод.
В своих статьях и книгах мы сознательно используем термин «постуральный»: постуральные мышцы, постуральное воздействие и т.д. Что это такое? В чем отличие постуральных мышц от мышц корпуса – термина, который часто используют тренеры верховой езды?
Дело в том, что мышцы корпуса включают в себя все группы мышц верхней части нашего тела, за исключением мышц конечностей: это внутренний пояс абдоминальных мышц, глубокие шейные сгибатели, диафрагма и мышцы тазового дна, прямые и косые мышцы пресса, широчайшие мышцы спины, мышцы ягодиц, поясницы и частично мышцы бедер. Теоретически, список можно продолжить, поскольку все крупные мышцы человеческого тела взаимосвязаны.
А постуральные мышцы (их также называют, позные или тонические) – это те мышцы, которые удерживают тело в определенной позе, то есть работающие против силы тяжести. В верховой езде эти мышцы отвечают за положение таза, являющегося главным инструментом воздействия на движения лошади. Таким образом, под «постуральными мышцами» мы понимаем прямую мышцу живота, поперечные мышцы живота и косые мышцы живота, а под «постуральным воздействием» — воздействие всадника на движения лошади за счет напряжения или расслабления перечисленных групп мышц.
Сложности, с которыми сталкивается всадник
Чтобы осознать значение и природу постуральных мышц в верховой езде, необходимо понять, с какими сложностями сталкивается всадник сидя на лошади.
Во-первых, садясь в седло, человек теряет опору (землю) и попадает в полную зависимость от движений лошади. Во-вторых, лошадь весит примерно в 10 раз больше человека.
Если отталкиваться от того, что цель выездки заключается не только в получении полного контроля над направлением движения лошади, но и в фундаментальном изменении ее манеры нести себя, а также если (и это очень важное «если») вы решились добиться этого, не прибегая к поводу (см. Независимая посадка), то по логике вам необходимо развить в себе мощное качество, которое позволит воздействовать на лошадь.
Этим качеством являются постуральные мышцы, за счет которых всадник сохраняет определенное положение независимо от движений лошади.
Постуральное воздействие всадника на лошадь
Постуральное воздействие всадника необходимо для того, чтобы изменить естественную манеру лошади двигаться и стимулировать подведение зада и работу спиной.
Когда лошадь работает «в поводу», задние ноги толкают ее вперед. Импульс проходит по растянутым мышцам спины лошади вперед на повод.
В естественных движениях лошади значительная часть энергии, произведенной задними ногами, теряется. Основных причин тому две:
Задача всадника — ограничить утечку энергии за счет постурального воздействия на лошадь и направить энергию задних ног строго вперед, что является обязательным условием для запуска механизма кольца постуральных мышц.
Единственный способ предотвратить утечку импульса задних ног – сопровождать движения лошади и постурально препятствовать раскачиванию грудной клетки из стороны в сторону при выносе каждой ноги, а также отталкиванию сзади, что сопровождается прогибанием спины.
Нельзя когнитивно, через сигналы «научить» лошадь правильно нести себя, этого нельзя добиться за счет сдерживания поводом или посыла шпорами. Единственный эффективный способ – это постуральное воздействие, при котором всадник, обладая достаточной постуральной силой, остается сидеть в том месте, которое помогает лошади работать от зада (т.е. «в поводу»), а не болтается из стороны в сторону под воздействием несбалансированных движений ее тела.
Научившись постуральному воздействию на лошадь и развив соответствующие группы мышц, можно использовать средства управления, чтобы направлять лошадь. Однако, если лошадь раскачивает грудную клетку, а ее движения бросают вас из стороны в сторону, если в результате этих несбалансированных движений ваш таз разворачивается, а поясница прогибается, то, как бы старательно вы ни работали над совершенствованием средств управления, они не помогут вам добиться корректного взаимодействия с лошадью.
Тренировка постуральных мышц
Постуральная сила всадника заключается в определенных мышцах корпуса, отвечающих за положение таза, который является главным инструментом воздействия на движения лошади (см. Независимая посадка). Всадник должен понимать, какое положение таза правильное, а затем укрепить те мышцы, которые позволят ему сохранять это положение. Постуральные мышцы включают в себя прямую мышцу живота, поперечные мышцы живота и косые мышцы живота. Эти мышцы укрепляются благодаря правильному взаимодействию с лошадью, которое подразумевает, что всадник стабильно сохраняет правильное положение таза, независимо от движений лошади. Если же движения лошади влекут за собой изменение положения тела всадника, тот не может правильно сопровождать лошадь, укрепляя постуральные мышцы.
Именно поэтому мы считаем очень важной работу со всадником на корде: корда позволяет концентрировать внимание на правильном взаимодействии с движениями лошади, в результате чего укрепляются постуральные мышцы.
Такая возможность сконцентрироваться на посадке очень важна, так как
сесть и удерживать себя в правильном положении, способствующем развитию постуральных мышц, довольно сложно. Пока постуральные мышцы не привыкли работать правильно, всаднику будет сложно сохранять равновесие и контролировать лошадь. Однако это необходимо для того, чтобы научиться создавать и удерживать более глубокую и крепкую связь с лошадью.
Другим плюсом работы на корде является внимание тренера (в идеале, занятия должны происходить с тренером) к вашей посадке, ведь, когда вы находитесь на лошади, ваше восприятие себя искажено воздействием разных сил, так что очень важно, чтобы кто-то со стороны контролировал и подсказывал, что происходит. Безусловно, если тренера нет, то при определенной целеустремленности даже просто понимание того, как нужно сидеть, поможет вам встать на верный путь, а правильные реакции лошади будут вести вас в нужном направлении. Если вы видите своей целью научиться ставить лошадь в повод (за счет подведения зада и работы спины), то, прочувствовав моменты, когда все складывается воедино, вполне можно довериться интуиции, которая подскажет вам, что и как нужно делать. По мере развития способности чувствовать (чувства лошади), подсказки интуиции будут становиться четче и понятнее.
К сожалению, существует очень много заблуждений относительно того, как должен сидеть и использовать свое тело всадник. Возможно, из-за того, что мало кто готов работать над постуральным контролем. Через наши руки прошло много всадников и лошадей. Занятия на корде дали нам возможность понять, как положение тела всадника влияет на движения лошади без вмешательства повода (или коротких развязок).
Что такое правильная посадка, и как ее добиться, вы узнаете из нашей книги «Гимнастическая верховая езда».
Правильное положение всадника = Правильное положение лошади
Укрепляя свои постуральные мышцы, вы провоцируете изменения в манере движения лошади, которые приводят к укреплению ее постуральных мышц. Обратите внимание, что у нее работают те же мышцы, что и у вас – брюшные. Работа от зада (или «в поводу») приведет к изменению формы 
грудной клетки лошади, ее бока станут более плоскими, движение задних ног строго вперед укрепит бедра.
Благодаря подведению зада и работе спиной подтянутся и укрепятся брюшные мышцы, а также важные мышцы задней поверхности бедер (крупа) и икроножные мышцы.
Когда процесс запущен, то, чем сильнее будут становиться постуральные мышцы лошади, тем легче будет всаднику. В какой-то момент вы почувствуете, что ездить на лошади стало гораздо проще, но взаимная работа по укреплению постуральных мышц друг друга, всадника и лошади, будет продолжаться – в этом и заключается секрет той уникальной динамической взаимосвязи, которой является работа «в поводу».
Антигравитационные мышцы
Описаны особенности расположения и строения антигравитационных мышц, то есть мышц, противодействующих силе тяжести (гравитации). Показано, что антигравитационные мышцы характеризуются большей площадью поперечного сечения по сравнению с их антагонистами, а также в большинстве случаев являются перистыми.
Антигравитационные мышцы
История
Анализируя особенности мышц, расположенных на верхней и нижней конечности, П.Ф. Лесгафт (1905) установил, что площадь поперечного сечения мышц-разгибателей нижних конечностей относится к площади поперечного сечения их антагонистов как 2:1, в то время как для мышц верхних конечностей это отношение составляет 1:1. Такое различие в площади поперечного сечения мышц-антагонистов верхней и нижней конечности связано с тем, что мышцам верхних конечностей нет необходимости постоянно противодействовать силе тяжести (гравитации), в то время как мышцы нижней конечности человека постоянно противодействуют этой силе. В дальнейшем мышцы противодействующие гравитации получили название антигравитационных.
Площадь поперечного сечения и сила антигравитационных мышц
Большая площадь поперечного сечения антигравитационных мышц позволяет им развивать большую силу. Кроме этого, большинство антигравитационных мышц имеют перистое строение, что также позволяет им развивать большие усилия в течение длительного времени.
Более подробно строение и функции антигравитационных мышц описаны в моих книгах «Гипертрофия скелетных мышц человека» и «Биомеханика мышц«
Постоянное противодействие силе тяжести привело к появлению костных выступов и сесамовидных косточек, увеличивающих плечо силы тяги антигравитационных мышц (седалищный бугор на тазовой кости, надколенная чашечка в коленном суставе и пяточный бугор на стопе).
Постуральные мышцы
Помимо мышц нижней конечности к антигравитационным мышцам относятся мышцы спины, которые своим напряжением позволяют человеку поддерживать вертикальное положение тела. Эти мышцы также называют постуральными.
Виды спорта с большой нагрузкой на антигравитационные мышцы
Существуют виды спорта, в которых антигравитационные мышцы развиты очень сильно. Это все силовые виды спорта и конькобежный спорт. Большое развитие антигравитационной мускулатуры у представителей силовых видов спорта связано с тем, что в тренировках они используют большие отягощения, поэтому антигравитационные мышцы у них развиты очень сильно. В конькобежном спорте спортсмен все время находится в положении полуприседа, чтобы уменьшить сопротивление воздуха при движении. Это приводит к большому развитию антигравитационных мышц (рис. 2).
Миофасциальные болевые синдромы, локализованные в области спины
Рассмотрены подходы к диагностике миофасциальной боли, необходимые и дополнительные методы обследования, подходы к лечению миофасциальных болевых синдромов, включая медикаментозную терапию нестероидными противовоспалительными средствами и миорелаксантами,
Approaches to myofascial pain diagnostics were considered, as well as the necessary and additional methods of examining, approaches to the treatment of myofascial pain syndromes, including drug therapy with nonsteroid anti-inflammatory medications and myorelaxants, physiotherapy and therapeutic physical training.
Миофасциальные болевые синдромы, локализованные в области спины
На поликлиническом приеме пациенты с болью в спине составляют от 30% до 50% больных в зависимости от специализации врача. Этиология и механизмы формирования боли в спине крайне вариабельны. Можно выделить, как минимум, четыре наиболее значимых фактора, приводящих к боли:
У большинства пациентов болевой синдром обусловлен сочетанием нескольких факторов, являющихся источником первичной боли и/или поддерживающих персистирование боли. Мышечно-связочные нарушения практически облигатно сопровождают боль в спине, а иногда являются первопричиной боли. Они часто остаются нераспознанными, что связано с малой информированностью медицинских специалистов. Наиболее ярко патологию мышечно-связочного аппарата спины отражает болевой миофасциальный синдром (МФС), характеризующийся мышечной дисфункцией и формированием локальных болезненных уплотнений в пораженных мышцах. Приблизительно четверть всех унилатеральных болевых синдромов в области спины обусловлены исключительно МФС.
Как диагностировать миофасциальную боль? Диагностика миофасциальной боли базируется на анамнестических характеристиках боли и клиническом обследовании. Важно определить тип, интенсивность, длительность и локализацию боли, а также факторы, влияющие на интенсивность боли.
Какие факты следует уточнить анамнестически? Особое внимание следует обращать на факты возможной травматизации мышцы. При острых болях важно выяснить, какое движение привело к возникновению боли, и протестировать мышцы, участвующие в данном движении. При постепенном развитии боли важен осмотр хронически перетруждаемых мышц, подвергающихся микротравматизации.
Какое обследование должен провести клиницист? Клиническое обследование обязательно включает оценку пассивных и активных движений и тонуса мышц. Для МФС характерно асимметричное ограничение двигательного паттерна. Неотъемлемой частью диагностики МФС является пальпация мышц и идентификация триггерных точек (ТТ). При исследовании эффекторной мышцы в пределах спазмированных мышечных тяжей пальпируются чрезвычайно чувствительные «узелки», которые называются триггерными точками. Большинство исследователей признают пальпацию основным методом диагностики МФС, при достаточном владении данной техникой возможно идентифицировать от 85–90% ТТ. Наиболее легко обнаруживаются ТТ, локализованные поверхностно или в зоне локализованного спазма. Для более точной идентификации локализации и активности ТТ желательно предварительно расслабить спазмированные, болезненные мышцы. С этой целью может быть использована техника постизометрической релаксации или, при отсутствии специальных навыков, пассивная механическая релаксация. В зависимости от расположения и объема мышцы могут использоваться различные техники пальпации (прямое надавливание на ТТ пальцами, поверхностная пальпация, щипковая пальпация). Для поверхностно расположенных небольших мышц проводится мягкая пальпация кончиками пальцев. Легко доступные мышцы (например, кивательная мышца, верхняя порция трапециевидной мышцы, аддуктор бедра и другие) захватываются между большим и остальными пальцами, и мышечные волокна пропускаются между пальцами (щипковая пальпация). Наконец, глубокая пальпация применяется для глубоко расположенных мышц (ягодичная, грушевидная и другие). Необходимо подождать 2–5 сек после пальцевого давления на ТТ и оценить воспроизводимость отраженной боли. Эффективность метода возрастает при использовании топографических карт излюбленного расположения ТТ в мышцах. Ассоциативные дерматомную сенситизацию и трофическую отечность можно оценить, используя щипковый захват кожи.
Дополнительные методы исследования (электромиография, альгометрия, термография, ультразвуковые методики) играют вспомогательную роль в диагностике МФС, поскольку обладают низкой сенситивностью и специфичностью.
Как клинически оценить триггерную точку? Триггерная точка при пальпации ощущается как четко ограниченная область резкой болезненности. Размер ТТ в среднем варьирует между 2 и 10 мм. Обычно она выявляется вдоль какого-то одного тяжа как максимально болезненная точка. При пальпации активной ТТ наблюдается боль под пальцем исследователя и в привычной болевой зоне (зона отраженной боли). Интенсивность боли часто достигает такой степени, что боль приводит к реакции отторжения (симптом прыжка). Активные триггерные точки могут вызывать также неболевые феномены. Наиболее часто встречаются вегетативные симптомы: локальный спазм сосудов, локальный гипергидроз, пиломоторная активность. Парестезии могут быть эквивалентами болевых феноменов в отраженной зоне.
Общепринятым является выделение активных и латентных миофасциальных ТТ. При активной форме наблюдается постоянная боль, снижение мышечной эластичности и развитие отраженной боли в ответ на прямое давление на ТТ. Интенсивность боли и протяженность болевой зоны зависит, главным образом, от степени возбудимости ТТ. Латентная ТТ демонстрирует те же клинические характеристики, что и активные точки, но значительно менее выраженные. Кроме того, при латентной форме боль скорее индуцированная, чем постоянная. Индуцированная боль обычно локализована в области пораженной мышцы и в отраженной зоне. Некоторые исследователи полагают, что латентные ТТ могут быть связаны с генезом мышечного спазма. Потенциально они могут реорганизоваться в активное состояние.
Кроме того, ТТ могут быть классифицированы на первичные и вторичные. Первичными называются ТТ, которые образуются в результате острой или хронической перегрузки заинтересованной мышцы и чья активность не связана с деятельностью других мышц. Вторичные или сателлитные ТТ — результат механического стресса и/или нейрогенного воспаления благодаря деятельности первичных ТТ. При отсутствии поддерживающих факторов ТТ могут самопроизвольно исчезнуть, если мышца сохраняет состояние покоя в течение нескольких дней. Напротив, негативные факторы, а самое главное, сохранение воздействия первоначального патогенного фактора способствуют формированию вторичных триггеров и увеличению зоны болевого синдрома.
Таким образом, основными клиническими маркерами МФС, обобщающими клиническую картину, являются:
Какие факторы способствуют формированию МФС в области спины? В основе формирования МФС лежат как особенности мышечного аппарата, несущего постуральную нагрузку, так и специфические нагрузочные факторы. Собственно анатомические особенности мышц спины, а именно отсутствие длинных сухожилий при тесном взаимодействии между мышцами, параспинальными связками и фасциями, делают эти мышцы особенно уязвимыми для формирования МФС. Кроме того, мышцы спины и шеи относятся к числу наименее тренируемых, что ограничивает их функциональный резерв. Нагрузочные факторы несколько различаются на разных уровнях позвоночного столба.
1. Шейный уровень.
Миофасциальные болевые синдромы — наиболее распространенная причина болей в области шеи, плеча, головных болей. Именно этой причиной обусловлены боли в области шеи у 30–85% людей. Хроническое перенапряжение мышц шеи чаще всего является следствием:
Острое повреждение мышечно-связочного аппарата шеи чаще всего связано с травмой по типу ускорение/торможение (разгибательный механизм повреждения). В большинстве случаев хлыстовая травма возникает при транспортных авариях, но может произойти и в других случаях, например при дайвинге.
2. Поясничный уровень.
К перегрузке мышц туловища чаще всего приводит нестабильность двигательного сегмента. Снижение эластичности волокон диска и дегидратация его матрикса — причина самого частого функционального нарушения в двигательном сегменте — гипермобильности межпозвонкового диска. На ранней стадии это компенсируется сокращением мускулатуры туловища. Однако функциональный резерв мышцы ограничен и зависит от тренированности мускулатуры. Мышечная ткань может травмироваться при однократных или рекуррентных эпизодах биомеханической перегрузки. Современные условия труда подвергают мышцы спины дополнительной перегрузке, связанной с мышечным дисбалансом. Например, при сидячем образе жизни тело человека большую часть времени подвергается статистическим нагрузкам, в это время динамические мышцы постоянно ингибируются и постепенно становятся дряблыми, в то же время постуральные мышцы сокращаются и постепенно теряют эластичность. Хроническое нарушение мышечного баланса характерно для современной урбанизации. Также перенапряжению мышц могут способствовать различные нарушения осанки, например, сколиоз и другие скелетные асимметрии.
3. Тазовый уровень.
МФС, затрагивающие мышцы тазового дна, встречаются практически исключительно у женщин [1]. В первую очередь это связано с анатомией женского тела и со структурными изменениями, переживаемыми женским организмом в течение репродуктивной жизни. В период пубертата после становления менархе таз девочки расширяется, ягодичные мышцы увеличиваются в объеме, происходит ротация бедер внутрь, приводящая к латеральному смещению коленной чашечки. Постоянная внутренная ротация бедер может негативно влиять на тазовую диафрагму, что увеличивает риск развития спазма мышц тазового дна у женщины в будущем. Беременность или прибавка в весе увеличивают этот риск. В норме коленная чашечка выстоит за второй палец стопы, что обеспечивает сохранение устойчивого баланса при стоянии. У многих женщин из-за латеральной девиации надколенника уменьшается подвижность сустава, что приводит к уплощению свода стопы. Эти структурные изменения нижних конечностей приводят к нарушению физиологического поддержания баланса при стоянии и к избыточным нагрузкам на мышцы тазового дна.
Связки у женщин более растяжимы, чем у мужчин, что является необходимым условием для сохранения стабильности суставов и обеспечения процесса физиологических родов, но в то же время эта способность является предрасполагающим фактором в формировании дисфункции фасций и связок у женщин. Падение на ягодицы может привести к ограничению подвижности крестца и появлению тазовых болей из-за напряжения связочного аппарата мышц тазового дна.
У человека нижняя половина тела имеет большую массу, чем верхняя. Недостаточно развитая мускулатура и мышечная гипотония могут усугубить поясничный лордоз и усилить наклон таза вперед. Усиление поясничного лордоза также наблюдается в период беременности. Редукция эстрогенов в период менопаузы является основным фактором нарушения физиологических изгибов позвоночника в пожилом возрасте. Изменение естественных изгибов позвоночника создает дополнительную нагрузку на мышечный каркас, особенно на мышцы тазового дна.
Как диагностировать вторичную мышечная боль? Независимо от первичного источника боли и ее патогенетических характеристик мышцы туловища вовлекаются в патологический процесс, становясь вторичными источниками боли. Вторичная боль возникает в скелетной мускулатуре вне позвонково?двигательного сегмента за счет рефлекторного повышения мышечного тонуса. Физиологическая обоснованность напряжения мышц, которое следует за любой болью, заключается в иммобилизации пораженного участка тела, создании мышечного корсета. Однако сам мышечный спазм приводит к усилению стимуляции ноцицепторов мышцы. Увеличение потока ноцицептивной импульсации усиливает активность мотонейронов передних рогов и способствует усилению спазма мышцы. Формируется рефлекторное тоническое напряжение мышц.
Дополнительным фактором развития болезненного мышечного спазма является анталгическая поза. Перенос веса на одну ногу приводит к искривлению туловища и асимметричному положению таза с последующим развитием боли в крестцово?поясничных суставах и мышцах, обеспечивающих движения в этих суставах.
По характеру вторичные мышечные боли тупые, ноющие, тянущие. Интенсивность их может широко варьировать. С диагностической точки зрения важно, что боли провоцируются движениями, значительно усиливаются в положениях, при которых растягиваются мышцы, окружающие позвоночный столб. Боли также могут усиливаться при длительном сохранении одной и той же позы (вождение автомобиля, сон в неудобной позе, длительный перелет и т. д.). Симптомов выпадения не наблюдается. При поясничных мышечно-скелетных болях может наблюдаться псевдосиндром Ласега. Если при выполнении теста Ласега боль возникает только локально в пояснице, или бедре, или под коленом, или в голени — это связано с растяжением спазмированных мышц (паравертебральных или задних мышц бедра) («короткая» боль). При пальпации паравертебральные мышцы уплотнены, напряжены, болезненны. Вторичная мышечная боль может стать хронической и существовать сама по себе даже после устранения первоначальной причины.
Как лечить миофасциальную боль? Лечение МФС требует многоаспектных подходов. Стандартное лечение включает:
Основная кратковременная задача — разрушение триггерных точек, что приводит к редукции боли. Но воздействие на ТТ не должно проводиться изолированно. Долговременная цель — расслабить мышцы, восстановить баланс между постуральными и динамическими мышцами, нивелировать предрасполагающие факторы, что снижает риск рецидивирования болевого синдрома.
Согревание мышцы может помочь ее релаксировать, для этого могут использоваться аппликации «разогревающих» мазей, гелей, а также горячие влажные обертывания пораженной мышцы, влажные теплые компрессы. При наличии определенных навыков ТТ можно механически разрушить инъекцией анестетиков (новокаин, лидокаин), который укорачивает период боли, связанный с процедурой. Инъекции в ТТ могут дать превосходные результаты. Реже используется «сухая игла» без применения анестетика. В специализированных центрах используются упражнения на растяжение мышц и мягкие миорелаксирующие техники, например постизометрическая релаксация. Кроме того, может быть эффективен традиционный релаксирующий массаж.
Сроки терапии существенно снижаются при быстром и эффективном обезболивании пациента. Общепризнанным для МФС является обезболивание с помощью НПВП — Найз, Диклак, Бруфен СР, Мовалис и др. Назначение НПВП обязательно при любой степени выраженности болевого синдрома — от легкой (монотерапия НПВП) до выраженной (в сочетании с другими препаратами). Могут быть использованы аппликации на болевые участки гелей и мазей, содержащих НПВП или их лекарственные формы общего действия (таблетки, свечи, инъекционные формы). Практически стандартной стала комбинация НПВП и миорелаксантов при лечении МФС, позволяющая уменьшить сроки лечения. Кроме того, одновременное применение миорелаксантов и НПВП позволяет снизить дозу последних и, следовательно, избежать развития побочные эффектов терапии.
На фоне приема миорелаксантов облегчается проведение постизометрической релаксации мышц, массажа, лечебной физкультуры. Доказано, что использование миорелаксантов позволяет избавить мышцу не только от активных, но и от латентных ТТ, т. е. улучшает отдаленный прогноз, снижая рецидивирование МФС. Рандомизированные контролируемые исследования демонстрируют преимущество этого класса препаратов над плацебо. Исследование, проведенное Кокрейновским обществом врачей с включением в анализ свыше тридцати контролируемых исследований, также подтвердило полезность применения бензодиазепиновых и антиспастических миорелаксантов [2]. Отечественные исследователи отдают предпочтение небензодиазепиновым центральным миорелаксантам. Обычно используют тизанидин, толперизон, баклофен. Эти препараты обладают меньшими побочными эффектами, чем бензодиазепины. Тизанидин (Сирдалуд) является ярким представителем центральных миорелаксантов. Препарат зарегистрирован для лечения болезненного мышечного спазма, вызванного мышечно-скелетными заболеваниями, и спастичности. Комбинация тизанидина с НПВП демонстрирует более выраженный эффект в отношении редукции боли по сравнению с монотерапией НПВП у пациентов с болями в спине [3, 4]. Кроме редукции боли тизанидин уменьшает потребность в НПВП и транквилизаторах у пациентов, тем самым снижая потенциальные побочные эффекты от лечения. В плацебо-контролируемых исследованиях показан собственно анальгетический эффект тизанидина, а также его влияние на мышечное напряжение и редукцию активных триггерных точек [5].
Терапевтическая тактика полностью зависит от выраженности болевого синдрома, его продолжительности и от количества мышц, пораженных МФС. При остром МФС Сирдалуд может использоваться в монотерапии. Рекомендованная суточная доза Cирдалуда составляет 6 мг в сутки в 2 или 3 приема. При тяжелых МФС используют комбинированное лечение, сочетая фармакологические и нефармакологические методы. Добавление Cирдалуда в комплексную схему лечения позволяет уменьшить продолжительность приема НПВП и избежать приема транквилизаторов. Поскольку легкий седативный эффект Cирдалуда позволяет справиться с мягкой тревогой без назначения психотропной терапии.
Вспомогательное лечение (антидепрессанты, анксиолитики, гипнотики): нет качественных рандомизированных контролируемых исследований по применению этих агентов у пациентов с МФС. Но многочисленные исследования показывают эффективность этих препаратов для лечения хронической боли. Необходимо отметить, что хроническая боль часто ассоциирована с депрессией и эффективное лечение депрессии может существенно уменьшить боль. Наличие коморбидных синдромов требует обязательных направленных терапевтических усилий.
Необходимым компонентом лечения является физическая активность пациента. Необходимо рекомендовать больному возвращение к привычной дневной активности. Лечебная физкультура обладает позитивным эффектом. Избегание позного напряжения, ежедневные занятия лечебной физкультурой, владение аутогенной тренировкой с умением расслаблять мышцы — эффективная защита против мышечной боли. Необходимо побуждать пациента к позитивному изменению жизненного стиля (избегание антифизиологических поз, рациональное оборудование рабочего места, прекращение курения, контроль веса, занятия лечебной физкультурой, ежегодные курсы массажа, владение аутогенной тренировкой с умением релаксировать мышцы).
Литература
О. В. Воробьева, доктор медицинских наук, профессор
ГБОУ ВПО Первый МГМУ им. И. М. Сеченова МЗ РФ, Москва