Почему чем больше высота тем ниже насыщение артериального гемоглобина кислородом
Почему чем больше высота тем ниже насыщение артериального гемоглобина кислородом
Высотная гипоксия является прямым следствием экспоненциального снижения барометрического давления при наборе высоты от уровня моря. Считается, что атмосферное давление понижается в среднем на 1 мм рт. ст. на 10,5 м набора высоты.
Поскольку концентрация О 2 в тропосфере (нижнем слое атмосферы) постоянна и составляет 20,93 %, парциальное давление О 2 в окружающем воздухе можно вычислить умножив 0,2093 на соответствующее барометрическое давление. На уровне моря РО 2 составляет 159,1 мм рт. ст. ( 0, 2093 x 760 мм рт. ст. ), а на высоте г. Эверест — 52,9 мм рт. ст.
| Высота над уровнем моря | Сопутствующие физиологические изменения |
| Промежуточная (1500–2500 м) | Начинают наблюдаться физиологические изменения. Насыщение гемоглобина кислородом более 96–92 %. Горная болезнь возможна, но развивается редко. |
| Большая (2500–3500 м) | Горная болезнь развивается при быстром наборе высоты. Насыщение гемоглобина кислородом менее 90 %. |
| Очень большая (3500–5500 м) | Горная болезнь обычное явление. Насыщение гемоглобина кислородом 80–65 %. Выраженная гипоксемия при физической нагрузке. |
| Экстремальная (> 5500 м) | Выраженная гипоксемия в покое. Прогрессивное ухудшение состояния, несмотря на акклиматизацию. Долговременное выживание невозможно. |
Вышеприведенная классификация в целом соответствует динамике содержания О 2 в артериальной крови и сопутствующим ей физиологическим изменениям. На высотах до 1500 м над уровнем моря, которые считаются низкогорьем, насыщение гемоглобина кислородом у здорового человека выше 96 % и какие либо физиологические проявления возникают только при существенной физической нагрузке. На умеренных высотах — до 2500 м над уровнем моря насыщение гемоглобина кислородом остается выше 92 %, поэтому проявления действия высоту умеренны и быстро проходят. На большой высоте — до 4300 м над уровнем моря насыщение гемоглобина О 2 находится на нисходящей, но пока еще пологой части кривой диссоциации оксигемоглобина со снижением его величины до 75–80 %. От 4300 до 5500 м над уровнем моря насыщение гемоглобина О 2 находится на нисходящей крутой части кривой диссоциации оксигемоглобина, когда любое незначительное снижение парциального давления О 2 будет приводить к выраженному уменьшения насыщения гемоглобина кислородом. Это соответствует очень большим высотам, на которых наличие горной болезни скорее правило. чем исключение.
Однако и экстремальная высота неоднородна. Если на высоте в пределах 7500 м при правильной акклиматизации человек может находиться в течение нескольких дней, то возможность пребывания выше 8000 м — в т. н. «зоне смерти» ограничивается часами.
Термин «зона смерти» впервые был применен швейцарским врачом Э. Висс-Дюнантом (Edouard Wyss-Dunant) в 1952 году в книге «The mountain world» для обозначения высоты, где содержание кислорода недостаточно для человеческой жизнедеятельности. Обычно таковыми признаются высоты более 8000 м (на высоте г. Эверест PO 2 в артериальной крови 28–30 мм рт. ст.), где человек может находиться лишь непродолжительное время.
Множество случаев гибели восходителей было вызвано эффектами зоны смерти, либо прямо (утрата жизненных функция), либо опосредованно (принятие неправильных решений в условиях стресса, физическая слабость, приведшая к несчастным случаям).
В зоне смерти человеческий организм акклиматизироваться не может, и даже кратковременное существование без вспомогательного кислорода невозможно. Однако некоторые ученые существование зоны смерти оспаривают, на основании того факта, что у некоторых пациентов с хронической горной болезнью показатели PO 2 в артериальной крови сходны с таковыми у восходителей на вершине Эвереста.
Почему чем больше высота тем ниже насыщение артериального гемоглобина кислородом
а) Увеличение количества эритроцитов и концентрации гемоглобина в ходе акклиматизации. Гипоксия является основным стимулом для увеличения продукции эритроцитов. Когда человек подвергается гипоксическому воздействию в течение многих недель, обычно показатель гематокрита постепенно увеличивается от нормального значения 40 до 45 и далее, вплоть до значений, близких к 60, а концентрация гемоглобина в крови в среднем возрастает от 15 до 20 г/дл.
Кроме того, общий объем крови часто увеличивается на 20-30%. Наряду с увеличением концентрации гемоглобина это дает абсолютный прирост гемоглобина в организме на 50% и более.
Влияние большой высоты на насыщение артериальной крови кислородом при дыхании воздухом и дыхании чистым кислородом
б) Увеличение диффузионной способности после акклиматизации. Вспомним, что нормальная диффузионная способность кислорода через легочную мембрану равна 21 мл/мм рт. ст./мин, а во время физической работы этот показатель может возрастать в 3 раза. Подобное увеличение диффузионной способности происходит на большой высоте.
Частично этот эффект является следствием увеличения объема крови в капиллярах легких, что растягивает капилляры, увеличивая площадь поверхности, через которую кислород диффундирует в кровь. Кроме того, возрастает объем воздуха в легких, еще больше увеличивая площадь поверхности альвеолярно-капиллярной мембраны.
Дополнительный вклад в развитие эффекта вносит повышение давления в легочной артерии; это способствует поступлению крови в большее, чем в норме, число альвеолярных капилляров, что особенно выражено в верхних отделах легких, которые при обычных условиях перфузируются слабо.
в) Изменения на уровне системы микроциркуляции во время акклиматизации. Увеличение плотности капиллярной сети в тканях. Сразу после подъема человека на большую высоту сердечный выброс часто возрастает примерно на 30%, но затем в течение нескольких недель по мере увеличения гематокритного показателя крови возвращается к нормальному значению, поэтому количество кислорода, доставляемого к периферическим тканям, остается практически в норме.
Другим направлением адаптации сосудистой системы является усиленный прирост числа капилляров за пределами легочной ткани, в системе большого круга кровообращения, что называют увеличением плотности капиллярной сети (или ангиогенезом). Это особенно характерно для животных, рожденных и вскормленных на большой высоте, и менее выражено у животных, попавших в условия высокогорья на более поздних этапах жизни.
Увеличение количества капилляров в ответ на хроническую гипоксию особенно выражено в активно работающих тканях. Например, плотность капилляров в миокарде правого желудочка заметно возрастает из-за сочетанного воздействия гипоксии и дополнительной нагрузки на правый желудочек, связанной с легочной гипертензией, которая развивается на большой высоте.
г) Клеточный уровень акклиматизации. Клетки животных, рожденных на высоте 3962-5182 м, богаче митохондриями и системами ферментов окислительного фосфорилирования по сравнению с клетками животных, живущих на уровне моря. В связи с этим предполагается, что у хорошо акклиматизированных к высоте людей клетки тканей также могут использовать кислород более эффективно, чем у тех, кто живет на уровне моря.
Редактор: Искандер Милевски. Дата обновления публикации: 18.3.2021
Акклиматизация в горах, горная болезнь
Высотная болезнь (высотная гипоксия) — болезненное состояние, связанное с кислородным голоданием вследствие понижения парциального давления кислорода во вдыхаемом воздухе, которое возникает высоко в горах, начиная примерно с 2000 метров и выше.
Разновидностью высотной болезни является горная болезнь, в возникновении которой наряду с недостатком кислорода играют роль и такие добавочные факторы, как физическое утомление, охлаждение, обезвоживание организма, ультрафиолетовое излучение, тяжелые погодные условия (ураганные ветры и т.п.), резкие перепады температур в течение дня (от +30 °С днем до —20 °С ночью) и т.д. Но основным патологическим фактором горной болезни является гипоксия. В своем профессиональном сленге горную болезнь русские альпинисты называют «горняшкой», «акклимашкой».
Эта статья является медицинской работой, однако в ней очень подробно изложены все особенности горной болезни и акклиматизации в горах.
Факторы, способствующие развитию горной болезни
Классификация высот и характерные физиологические изменения
Высота, на которой развивается горная болезнь, варьирует вследствие влияния многочисленных факторов, как индивидуальных, так и климатических.
На развитие горной болезни влияют следующие индивидуальные факторы:
Следующие факторы провоцируют развитие горной болезни и снижают переносимость больших высот:
Следующие климатические факторы способствуют развитию и более быстрому прогресc ированию горной болезни:
Высота развития горной болезни
Сочетание вышеперечисленных факторов приводит к тому, что высота развития горной болезни для разных людей и разных условий бывает весьма вариабельной. Некоторые начинают страдать от кислородной недостаточности уже на высоте 2000 м, другие же не чувствуют ее эффекта даже на 4000 м.
Большинство здоровых неакклиматизированных жителей равнин начинают ощущать действие высоты в районе 2500—3000 м, а при напряженной физической работе — и на меньших высотах. На высоте около 4000 м даже у абсолютно здоровых людей появляется легкое недомогание, а острая горная болезнь регистрируется у 15—20 % участников подъема. На высоте 6500—7000 м полная акклиматизация, по всей видимости, вообще невозможна, в связи с чем у участников экспедиций на восьмитысячники мира отмечаются многочисленные функциональные расстройства и прогрессирующие признаки горной болезни. В высотном альпинизме существует термин «летальная зона», или «зона смерти». Ввел его руководитель швейцарской экспедиции 1952 г. на Эверест Э. Висс-Дюнан, высказавший мнение, что существуют границы, пребывание выше которых приводит альпинистов к гибели. На высотах более 8000 м человек может находиться за счет внутренних резервов не более 2—3 дней, постепенно теряя сопротивляемость к действию высоты. Правда, опыт последних гималайских экспедиций, во время которых многие участники после успешной ступенчатой акклиматизации не использовали кислородные аппараты, несколько расширяет наши представления о пределах переносимости кислородной недостаточности.
Патогенез
Дефицит кислорода вызывает ряд приспособительных реакций, направленных, с одной стороны, на сохранение нормального кислородного снабжения органов и тканей, а с другой — на более экономное расходование энергии и жизнедеятельность в условиях кислородного голодания. К таким компенсаторным реакциям относятся:
Специалист по гипоксическим тренировкам, кандидат медицинских наук Алла Цветкова объясняет: «Чтобы нагнать больше кислорода, человек дышит глубже и чаще. А сердечно-сосудистая система старается быстрее отнести кислород к тканям и органам: повышается пульс, давление, объем крови».
Происходят также реакции на тканевом уровне:
При подъеме на высоты до 2000—4000 м кислородная недостаточность у здоровых людей компенсируется без каких-либо видимых нарушений и патологий.
Периодическое дыхание
В результате гипервентиляции в крови снижается содержание углекислого газа, в результате чего развивается дыхательный алкалоз. Это связано с тем, что уменьшение РаСО2 крови ниже 35 мм сдвигает реакцию в щелочную сторону за счет уменьшения свободных ионов Н+: СО2 + Н2О НСО3- + Н+.
Вследствие «вымывания» CO2 нарушается регуляция дыхания, так как избыток углекислого газа в крови возбуждает дыхательный центр. Пока человек бодрствует, его сознание подает сигналы на вдох. Во сне, когда контроль сознания ослабевает, возникает явление, называемое периодическим дыханием, или дыханием Чейна — Стокса: на несколько секунд (до 10—15) дыхание останавливается, после чего возобновляется, вначале с удвоенной силой. Первое событие связано с реакцией мозга на недостаток СО2, второе — с реакцией на критически низкий уровень О2. Практически это выглядит так, что человек просыпается, потому что задыхается.
Доцент кафедры экстремальных и прикладных видов спорта РГУФК, заслуженный мастер спорта по альпинизму Юрий Байковский отмечает: «Это очень неприятное ощущение. Бывает, в этот момент человеку снится, что он попал в лавину, задыхается и умирает».
Однако, отдышавшись, человек приходит в себя и может дальше спокойно спать. Несмотря на «неприятные» ощущения, это нормальная реакция организма на высоту и этот симптом самостоятельно не является признаком горной болезни [5].
Механизмы возникновения отека
При дальнейшем подъеме гипоксия нарастает, так как компенсаторные функции организма уже не обеспечивают достаточной компенсации. Недостаток кислорода в окружающем воздухе ведет к уменьшению парциального давления кислорода в легких и к снижению насыщения артериальной крови кислородом, вследствие чего возникает отек легких и головного мозга.
Существует точка зрения, что в основе главных клинических проявлений острой горной болезни лежит нарастающий отек головного мозга.
У человека наиболее чувствительными и уязвимыми к гипоксии являются ткани головного мозга и ткань легочной альвеолы, так как последние получают кислород непосредственно из воздуха. Именно недостаточное снабжение этих тканей кислородом и является причиной развития в них отечных процессов. Основные источники отека легких и головного мозга:
К гипоксическому механизму присоединяются другие механизмы:
Поэтому при низких температурах отек легких или головного мозга возникает более быстро — на больших высотах и при большом морозе этот период может составлять всего 8—12 часов вместо обычных 24 часов.
Отек мозга — это избыточное накопление воды в тканях мозга, а источником воды является главным образом кровь, протекающая по микрососудам и мозговым капиллярам.
Отек легких — это накопление светлой плазмы крови в тканях легких, а затем и в просветах альвеол: при вдохе заполняющая просветы плазма вспенивается, резко снижая полезный объем легких.
Как правило, отек мозга и отек легких развиваются ночью (пик кризиса чаще всего наступает в 4 часа утра), что обусловлено:
Из чего следует сделать вывод:
Причина скоротечности летального исхода в том, что они развиваются по принципу порочного круга, когда последующие этапы усугубляют исходную причину, а исходная причина усугубляет следствия (например, сдавление вен головного мозга приводит к более сильному отеку и наоборот).
Изменения в других органах и системах
Система пищеварения
На высоте значительно изменяется аппетит, уменьшается всасывание воды и питательных веществ, выделение желудочного сока, что приводит к нарушению процессов пищеварения и усвоения пищи, особенно жиров. В результате человек резко теряет вес (до 15—22 кг за 6—7 недель на высоте 6000 м). На высоте человек может ощутить мнимое чувство полноты желудка, распирание в подложечной области, тошноту, наблюдаются поносы, не поддающиеся медикаментозному лечению.
Зрение
На высотах порядка 4500 м нормальная острота зрения возможна только при яркости, в 2,5 раза больше обычной для равнинных условий. На этих высотах происходят сужение периферического поля зрения и заметное «затуманивание» зрения в целом. На больших высотах снижается также точность фиксации взгляда и правильность определения расстояния. Даже в условиях среднегорья зрение ночью слабеет, а срок адаптации к темноте увеличивается.
Обезвоживание организма
Выделение воды из организма, как известно, осуществляется в основном почками (1,5 л воды в сутки), кожей (1 л), легкими (около 0,4 л) и кишечником (0,2— 0,3 л) — всего около 3 л воды в сутки. При усиленной мышечной деятельности, особенно в условиях жары, резко возрастает выделение воды через кожу (иногда до 4—5 л). Напряженная мышечная работа, совершаемая в условиях высокогорья, в связи с недостатком кислорода и сухостью воздуха резко усиливает легочную вентиляцию и тем самым увеличивает также количество воды, выделяемой через легкие. Все это приводит к тому, что общая потеря воды у участников сложных высокогорных путешествий может достигнуть 7—10 л в сутки.
Прочие изменения
Болевая чувствительность по мере нарастания гипоксии снижается вплоть до полной ее потери.
Психические изменения
Многие альпинисты рассказывают о влиянии высоты на психику человека.
Экспедиционный врач П.В. Андригин (см. книгу «Слово об Эльбрусе»), указав на осколки стекла на снегу, пояснил: «Это — смеситель для счета эритроцитов в крови. Испытуемый, на уровне долины вполне владеющий собой субъект, на высоте взял да и вполне спокойно перекусил его зубами».
Райнхольд Месснер (высота 8200 м, бескислородное одиночное восхождение на Эверест в 1980 году) отмечал: «Ощущение, возникшее несколько часов назад, что у меня есть невидимый спутник, усиливается. Я даже спрашиваю себя, как же мы разместимся в этой крошечной палатке. Кусок сухого мяса разделяю на две равные части. Оборачиваюсь. Убеждаюсь, что я один».
Участник первого советского восхождения на Эверест Михаил Туркевич об одном из напарников во время спуска с вершины рассказывал: «Эдик идти отказывается. Сел, свесив ноги в сторону Непала, говорит, что ему и здесь хорошо. Оказывается, у него кончился кислород».
Клиника
Острая форма горной болезни возникает при быстром перемещении (в течение нескольких часов) неакклиматизированных людей в высокогорье, обычно на высоту более 3500 м. Клинические симптомы ее развиваются стремительно. При подострой форме горной болезни они развиваются не так быстро и сохраняются дольше (до 10 дней). Клинические проявления обеих форм горной болезни в общем совпадают.
Острая горная болезнь
Симптомы горной болезни легкой степени появляются в течение 6—12 часов (а иногда и раньше) после подъема на новую высоту. На большей высоте ее симптомы обнаруживаются раньше. У многих они проявляются вначале в ухудшении самочувствия, некоторой вялости. Первое время новичок ощущает в горах недомогание, учащенное сердцебиение, легкое головокружение, небольшую одышку при физических нагрузках, сонливость и вместе с тем плохо засыпает. Через 3—4 дня эти явления, если не подниматься выше, как правило, исчезают. Четких объективных клинико- неврологических симптомов этой формы горной болезни не существует.
Все вышеперечисленные симптомы не являются специфическими и могут быть следствием многих других заболеваний. Тем не менее считается правильным предполагать острую горную болезнь, если у неаккли- матизированного человека, поднявшегося на высоту более 2500 м, начинает болеть голова и появляется еще хотя бы один из вышеперечисленных симптомов. Если вышеописанные симптомы появляются после 36 часов хорошего состояния, то надо исключить наличие другого заболевания.
На высотах 2500—3500 м у некоторых людей могут наблюдаться признаки эйфории: приподнятое настроение, излишняя жестикуляция и говорливость, ускоренный темп речи, беспричинное веселье и смех, беззаботное, легковесное отношение к окружающей среде. В дальнейшем эйфорическое состояние сменяется упадком настроения, апатией, меланхоличностью, притупляется интерес к окружающему.
На высотах 4000—5000 м ухудшается самочувствие. Развивается умеренная и даже сильная головная боль. Сон становится беспокойным, тревожным, с неприятными сновидениями, некоторые засыпают с трудом и часто просыпаются от чувства удушья (периодическое дыхание). При физических усилиях сразу учащаются дыхание и сердцебиение, появляется головокружение. Аппетит понижается, возникает тошнота, которая бывает интенсивной и может перейти в рвоту. Изменяется вкус: хочется преимущественно кислой, острой или соленой пищи (что отчасти объясняется обезвоживанием и нарушением водно-солевого баланса). Сухость в горле вызывает жажду. Возможны кровотечения из носа.
На высотах 5000—7000 м и выше самочувствие редко бывает хорошим, чаще оно неудовлетворительное. Ощущаются общая слабость, усталость, тяжесть во всем теле. Не прекращается умеренная, а подчас и сильная боль в висках, лобной, затылочной части головы. При резких движениях и наклонах или после работы возникает головокружение. Человек засыпает с большим трудом, часто пробуждается, некоторые мучаются от бессонницы. Заболевший горной болезнью не способен длительно выполнять физическую нагрузку из-за одышки («дыхание загнанной собаки») и сердцебиения, работоспособность падает. Например, на высоте 8000 м остается 15—16 % работоспособности от таковой на высоте уровня моря [8].
Сухость в горле нарастает, все время хочется пить. Язык обложен. Многих беспокоит сухой кашель. Аппетит, как правило, понижен или отсутствует. Число случаев тошноты и рвоты при приеме пищи увеличивается. Часто отмечаются боли в области живота и желудочно- кишечные расстройства, вздутие живота. Ритм дыхания во время ночного сна нарушается (дыхание Чейна — Стокса). Кожные покровы лица, особенно губ, приобретают бледный, чаще синюшный оттенок в результате недостаточного насыщения кислородом артериальной крови, которая теряет свой алый цвет. Температура повышается на 1—2 °C, возникает озноб. Учащаются случаи кровотечений из носа, рта, легких (кровохарканье), иногда желудочные.
При определенных условиях, начиная с 4000 м, могут возникнуть опасные формы горной болезни, обусловленные срывом адаптационных механизмов и развитием более серьезных патологий: отека легких и отека головного мозга.
Высокогорный отек легких
На фоне тяжелых форм острой горной болезни, а иногда — внезапно, могут развиться застойные явления крови в малом круге кровообращения и отек легких, а также острая сердечная недостаточность.
Симптомы высокогорного отека легких, как правило, появляются на 2-3-й день пребывания на большой высоте. Из капилляров легких выходит жидкость, которая, попадая в просвет альвеол, мешает газообмену, в результате гипоксия усиливается и заболевание прогрессирует. Если не принять меры, то от первого появления симптомов до смерти от удушья могут пройти считанные часы. Его развитию способствуют перенесенные ранее заболевания органов дыхания и кровообращения, хроническая или острая инфекция дыхательных путей (например, ангина, бронхит, пневмония, хронические гнойные стоматологические заболевания), чрезмерные физические нагрузки, выполняемые прежде, чем наступила устойчивая адаптация.
Высотный отек легких из всех специфических для гор заболеваний является наиболее частой причиной смерти. На высоте 2700 м частота высокогорного отека легких составляет 0,0001 % и увеличивается до 2 % на 4000 м.
В развитии высокогорного отека легких различают 3 стадии.
Первая стадия протекает на фоне симптомов тяжелой степени острой горной болезни:
Для отека легких также характерны следующие специфические симптомы:
Вторая стадия наступает обычно через 8-12 ч после первых симптомов:
Третья стадия развивается еще через 6-8 ч и за 4-8 ч до летального исхода:
Без надлежащего лечения происходят падение давления, коллапс, кома, остановка сердца.
Высокогорный отек головного мозга
Участник одной из экспедиций на Эверест Дейл Круз описывает свои ощущения при отеке головного мозга: «Было ощущение, как будто я очень пьян. Я не мог идти не спотыкаясь и совершенно потерял способность думать и говорить. У меня в голове было несколько слов, но я никак не мог сообразить, как мне их произнести».
Различают 3 стадии отека головного мозга: Первая стадия протекает на фоне симптомов тяжелой степени острой горной болезни:
Из-за изменений в головном мозге появляются специфические симптомы:
Вторая стадия наступает обычно через 8—12 ч после появления первых симптомов:
Третья стадия наступает через еще 6—8 и за 4—8 ч до летального исхода:
В конце третьей стадии происходят потеря сознания, остановка дыхания и сердечной деятельности.
Острейшая форма горной болезни
Острейшая форма горной болезни — гипоксическое удушье — иногда наступает сразу же после доставки людей на большие высоты вертолетом, самолетом, автотранспортом или при быстром восхождении.
Внезапно возникают ощущение пустоты при вдохе, жгучая боль во всем теле, рябь в глазах или потемнение, прострация, появляется страх смерти, человек теряет сознание (например, при разгерметизации кабины самолета пилот теряет сознание через 2 минуты). Однако при быстром спуске и оказании необходимой медицинской помощи все явления быстро проходят.
Хроническая горная болезнь
Хроническая горная болезнь была описана в 1829 г. известным перуанским ученым Карлосом Монхе, поэтому она называется еще болезнью Монхе. Хроническая горная болезнь встречается значительно реже, ею заболевает небольшая часть горцев, проживающих на высотах свыше 3500—4000 м.
Для нее характерно снижение физической и умственной работоспособности, причем преобладают изменения со стороны центральной нервной системы. Из-за нарастания гипоксемии (понижение содержания кислорода в крови) происходит увеличение объема циркулирующей крови, ее объема в легких, отмечается увеличение размеров правой половины сердца, печени.
Грудная клетка приобретает бочкообразную форму, часто можно наблюдать утолщение пальцев рук («барабанные палочки»), выраженный цианоз. Больные хронической горной болезнью нередко жалуются на кашель, кровохарканье, одышку, боль в правом подреберье, возникают кровотечения в пищевом канале. Важным диагностическим признаком болезни Монхе является почти полное ее исчезновение после спуска в равнинную местность. При выраженных проявлениях хронической горной болезни применяются такие же меры и лечебные препараты, как и при острой горной болезни.
Профилактика
Основа профилактики острой горной болезни — это проведение активной ступенчатой акклиматизации. Немаловажное значение имеют также и рациональный отбор людей, их физическая и психологическая подготовка, наличие предыдущего высотного опыта, фармакологическая профилактика.
Акклиматизация
Основные принципы акклиматизации:
Материалы статьи в журнале:
Медицина неотложных состояний №4 (29), 2010, Никонов В.В., Чернов А.Л., Феськов А.Э.
Харьковская медицинская академия последипломного образования ВОЛКОВА Ю.В.
Харьковский национальный медицинский университет