Почечная колика при беременности 3 триместр что делать

Почечная колика

Почечная колика — это приступ резких болей, возникающий при острой непроходимости лоханки или мочеточника. При почечной колике нарушается пассаж мочи по верхним мочевым путям (чашечно-лоханочная система и мочеточник), возникает внутренняя окклюзия

Почечная колика — это приступ резких болей, возникающий при острой непроходимости лоханки или мочеточника.

При почечной колике нарушается пассаж мочи по верхним мочевым путям (чашечно-лоханочная система и мочеточник), возникает внутренняя окклюзия или внешнее сдавление верхних мочевых путей, что приводит к резкому повышению давления в чашечно-лоханочной системе, отеку паренхимы и растяжению фиброзной капсулы почки (рис.).

Рисунок. Патогенез почечной колики

Самой частой причиной почечной колики является мочекаменная болезнь, болевой синдром возникает при движении почечного камня по мочевым путям и обтурации просвета мочеточника конкрементом.

Другие причины почечной колики:

Факторы риска мочекаменной болезни:

Боль внезапная, постоянная и схваткообразная, длительная (до 10–12 ч), локализуется в поясничной области или подреберье и иррадиирует по ходу мочеточника в подвздошную, паховую области, мошонку и ее органы, половой член, влагалище и половые губы.

Иррадиация боли снижается с перемещением камня, который останавливается чаще в местах физиологических сужений мочеточника:

Редко при аномалиях развития почек почечная колика возникает с противоположной по отношению к окклюзированному мочеточнику стороны («зеркальная боль»).

Характерна дизурия (учащенное болезненное мочеиспускание).

Колика может сопровождаться:

Боль, особенно в первые 1,5–2,0 ч, заставляет пациента менять положение тела, что, как правило, не приносит облегчения. Больной мечется, иногда наклоняет туловище, удерживая ладонь на пояснице со стороны боли.

У детей младшего возраста боль при почечной колике обычно локализуется в области пупка, чаще сопровождается рвотой. Ребенок плачет, испуган. Острый приступ боли длится 15–20 мин, возможно повышение температуры тела до 37,2–37,3°С.

Почечная колика с острой болью в пояснице может развиться у беременных в III триместре. Клиническая картина чаще соответствует обструкции в верхних двух третях мочеточника.

Камни размером менее 5 мм в 98% случаев отходят самостоятельно. После прекращения приступа почечной колики сохраняются тупые боли в поясничной области, но самочувствие пациента улучшается.

Почечную колику дифференцируют со следующими состояниями:

При диагностике задаются следующие обязательные вопросы.

К диагностическим мероприятиям относятся:

– поколачивание по пояснице — симптом Пастернацкого (считается положительным при выявлении болезненности на стороне поражения); постукивание следует проводить крайне осторожно — во избежание разрыва почки;

— пальпация поясничной области — отмечается болезненность на стороне поражения;

Лечение на догоспитальном этапе

Когда диагноз почечной колики не вызывает сомнения, проводят сначала экстренные лечебные мероприятия, а затем срочно госпитализируют больного.

– препарат выбора — ревалгин (метамизол натрия + питофенон + фенпивериния бромид). Взрослым и подросткам старше 15 лет вводят внутривенно медленно 2 мл со скоростью 1 мл в течение 1 мин (при внутримышечном введении анальгетический эффект развивается через 16 мин). Расчет дозы для детей:

3–11 мес (5–8 кг) — только внутримышечно 0,1-0,2 мл;

1–2 года (9–15 кг) — внутривенно 0,1–0,2 мл или внутримышечно 0,2–0,3 мл;

3–4 года (16–23 кг) — внутривенно 0,2–0,3 или внутримышечно 0,3–0,4 мл;

5–7 лет (24–30 кг) — внутривенно 0,3–0,4 мл;

8–12 лет (31–45 кг) — внутривенно 0,5–0,6 мл;

12–15 лет — внутривенно 0,8–1 мл.

Перед введением инъекционного раствора его следует согреть в руке. В период лечения препаратом не рекомендуется принимать этанол.

– кеторолак (кеторол) внутривенно 30 мг (1 мл), дозу необходимо вводить не менее чем за 15 с (при внутримышечном введении анальгетический эффект развивается через 30 мин); или

– спазмолитик дротаверин — вводится внутривенно медленно, 40–80 мг (раствор 2% — 2–4 мл). Допустимо в качестве спазмолитика использовать нитроглицерин под язык в таблетках (0,25 мг или 1/2 таблетки; 400 мкг или 1 доза спрея).

Экстренной госпитализации в урологическое отделение подлежат больные в случае:

Транспортировка осуществляется на носилках в положении лежа.

Если диагноз почечной колики вызывает сомнение, больных следует госпитализировать в приемное отделение многопрофильного стационара.

Допустимо проводить амбулаторное лечение больных молодого и среднего возраста при их отказе от госпитализации в случае:

Рекомендации пациентам, оставленным дома

Больным следует соблюдать следующие рекомендации:

Всем больным, которым разрешено амбулаторное лечение, рекомендуется обратиться к урологу поликлиники для дообследования с целью установления причины развития почечной колики. Нередко подобные пациенты нуждаются в дальнейшем стационарном лечении.

Следует избегать следующих часто встречающихся ошибок:

А. Л. Верткин, доктор медицинских наук, профессор
Е. Б. Мазо, доктор медицинских наук, профессор, член-корреспондент РАМН
А. В. Дадыкина, кандидат медицинских наук
М. И. Лукашов, кандидат медицинских наук
ННПОСМП, МГМСУ, РГМУ, ЦПК и ППС НижГМА, Москва, Нижний Новгород

Источник

Почечная колика у беременных

“До беременности у меня не было проблем со здоровьем вообще, а о том, где находятся почки, знала только из школьного учебника по биологии. Поэтому частые позывы в туалет долго списывала на особое состояние, пока не почувствовала нестерпимую боль в пояснице. Вот они где … почки! Мои схватки ничто, по сравнению с почечной коликой “.

К сожалению, во время такого важного и ответственного периода женщины часто страдают от мочекаменной болезни. Почему возникает почечная колика, о профилактике и методах лечения беременных рассказала врач клиники UROSVIT Румянцева Дария Вадимовна:

– Дария Вадимовна, какие симптомы почечной колики у беременных?

Почечная колика вызывается камнями, которые блокируют отток мочи. Основным симптомом является сильная боль, которая начинается в пояснице и передается вниз живота и в промежность. Боль зачастую сильнее, чем при родах, поэтому может сильно напугать будущую маму. Кроме боли, при почечной колике, как правило, возникают вздутие живота, тошнота, рвота, частое мочеиспускание, озноб и лихорадка.

– Что является причиной заболевания?

Камни в почках могут появляться по разным причинам. Наиболее распространенными являются:

– Насколько это опасно для будущей мамы и ребенка?

Почечные колики сами по себе не имеют угрозы для беременности, но камни в мочевых путях нуждаются в лечении, чтобы предотвратить дальнейшие нападения и осложнения.

– Что делать беременной, если у нее появились вышеперечисленные симптомы?

Для беременных женщин выбор методов диагностики ограничен в связи с тем, что облучение может привести к терато- и мутагенезе плода.

При обследовании пациенток с подозрением на почечную колику основным методом является УЗИ. Лечение таких пациенток представляет собой сложную задачу как для самой пациентки, так и для акушера-гинеколога и уролога.

При приступе почечной колики беременной можно самостоятельно принять только спазмолитик, и сразу немедленно обратиться к специалисту или вызвать неотложную помощь.

К счастью, большинство мелких камней, которые клинически проявляются коликой, отходят самостоятельно (70-80%) при правильном консервативном лечении. Однако есть и довольно опасные осложнения, такие, как гнойный пиелонефрит и даже уросепсис, которые могут представлять угрозу жизни как для мамы, так и для ребенка.

Если все же возникает необходимость оперативного лечения, то возможны только методы, направленные на восстановление пассажа мочи (внутреннее стентирование мочеточника, чрескожная нефростомия, уретероскопия) – на период беременности, и продолжение лечения после рождения ребенка.

– Какая профилактика заболевания беременным?

Хочу подчеркнуть, что перед планированием беременности будущей маме необходимо пройти обязательный комплекс обследований, в том числе и УЗИ почек. Ведь обнаружен камень в мочевых путях, не в период беременности, можно быстро ликвидировать.

В клинике UROSVIT есть все условия для быстрой и качественной диагностики причины почечной колики в период беременности, УЗИ плода во всех триместрах, а также, при необходимости, возможность получить консультацию уролога и гинеколога.

Источник

Почечная колика при беременности 3 триместр что делать

Московский областной НИИ акушерства и гинекологии

Московский областной НИИ акушерства и гинекологии

Московский областной НИИ акушерства и гинекологии

Московский областной НИИ акушерства и гинекологии

Московский областной НИИ акушерства и гинекологии

Московский областной НИИ акушерства и гинекологии

Московский областной НИИ акушерства и гинекологии

Мочекаменная болезнь и беременность

Журнал: Российский вестник акушера-гинеколога. 2012;12(1): 82-86

Никольская И. Г., Новикова С. В., Бирюкова Н. В., Ефанов А. А., Крупская М. С., Рифатова А. В., Долгиева Л. У. Мочекаменная болезнь и беременность. Российский вестник акушера-гинеколога. 2012;12(1):82-86.
Nikol’skaia I G, Novikova S V, Biriukova N V, Efanov A A, Krupskaia M S, Rifatova A V, Dolgieva L U. Urolithiasis and pregnancy. Russian Bulletin of Obstetrician-Gynecologist. 2012;12(1):82-86.

Московский областной НИИ акушерства и гинекологии

Представлены особенности клинических проявлений и диагностики мочекаменной болезни (МКБ) у беременных. Описана тактика ведения беременных, особое внимание обращено на необходимость диетического питания, соблюдение питания, соблюдение питьевого режима. Указаны принципы медикаментозного и хирургического лечения беременных с МКБ.

Московский областной НИИ акушерства и гинекологии

Московский областной НИИ акушерства и гинекологии

Московский областной НИИ акушерства и гинекологии

Московский областной НИИ акушерства и гинекологии

Московский областной НИИ акушерства и гинекологии

Московский областной НИИ акушерства и гинекологии

Московский областной НИИ акушерства и гинекологии

Этиология и патогенез. МКБ относится к полиэтиологическим заболеваниям. Это хроническое заболевание, характеризующееся нарушением обменных процессов в организме и местными изменениями в мочевой системе, приводящими к образованию камней в чашечно-лоханочной системе почек и мочевыводящих путях.

Как правило, образование камней в почках и мочевыводящих путях обусловлено несколькими причинами. Выделяют экзогенные и эндогенные факторы развития МКБ [3].

К экзогенным факторам относят:

— особенности питания (потребление большого количества белка, алкоголя, уменьшение потребления жидкости, дефицит витаминов А и В₆, гипервитаминоз D, прием щелочных минеральных вод и т.д.);

— особенности жизни современного человека (гиподинамия, изменение климата, экологии и пр.).

Эндогенными факторами являются:

— инфекции мочевых путей;

— эндокринопатии (гиперпаратиреоз, подагра, альдостеронизм, синдром Кушинга), заболевания внутренних органов;

— анатомические изменения в верхних и нижних мочевых путях, вызывающие нарушения уродинамики (нефроптоз, стриктура уретры и другие врожденные аномалии мочевыводящих путей);

— генетические факторы (цистинурия, дефицит гипоксантгуанинфосфорибозилтрансферазы и т.д.);

— онкологические заболевания (саркоидоз, лейкемия, метастатические поражения костей);

— лекарственные препараты и витамины, способствующие камнеобразованию (сульфаниламиды, витамины А, D, С).

Среди специфических факторов камнеобразования наибольшее значение имеют гиперкальциурия, гиперурикозурия, гипоцитратурия.

К доминирующим патогенетическим факторам МКБ при беременности относят изменение водно-солевого обмена, нарушение уродинамики, инфекцию мочевыводящих путей, причем латентно протекающий пиелонефрит занимает ведущее место.

Классификация. В настоящее время общепризнана морфологическая классификация мочевых камней.

По локализации камней выделяют:

1. Конкременты почек (нефролитиаз):

— камни чашечек обычно бессимптомные, часто выявляются случайно, могут служить источником инфекции, персистирующей гематурии, болей, большие камни могут вызвать обструкцию шейки чашечки;

— камни чашечно-лоханочной системы, так называемые коралловидные камни, которые в последние годы выделены в самостоятельную нозологическую единицу и выявляются у 6-25% пациенток. Это наиболее тяжелая форма МКБ. Образование большинства коралловидных камней обусловлено хроническим ощелачиванием мочи вследствие нахождения в ней уреазообразующих микроорганизмов. По своему составу эти камни могут быть струвитными (белковыми), фосфатными, цистиновыми или уратными. Минералы, составляющие основу камня, преципитируют на матричную форму чашечно-лоханочной системы, имеющую коралловидную конфигурацию. Отличительной особенностью этого вида камней являются их нахождение в чашечно-лоханочной системе, своеобразная конфигурация и большие размеры. Все это нарушает уро- и гемодинамику почки и способствует быстрому возникновению и прогрессированию пиелонефрита. Присоединившийся воспалительный процесс в интерстициальной ткани почки ведет к нарушению ее функции и возникновению хронической почечной недостаточности (ХПН).

II. Конкременты мочеточника (уретеролитиаз). Первичное образование камней в мочеточниках встречается редко и является следствием их аномалий развития или новообразований.

III. Конкременты мочевого пузыря (цистолитиаз) встречаются у женщин очень редко в силу их анатомических особенностей: короткая и широкая уретра способствует их спонтанному отхождению.

IV. Камни уретры (уретролитиаз).

В определенный период времени МКБ может протекать бессимптомно (латентная форма хронического течения МКБ). Длительность данной стадии болезни определяется не формой и размерами камня, а в основном его локализацией, отсутствием нарушений уродинамики и признаков инфекции. В таких случаях камни диагностируются случайно при рентгенологическом исследовании или УЗИ.

Основными симптомами клинически выраженного уролитиаза являются боль, гематурия, пиурия, редко анурия (обтурационная).

Почечная колика развивается в результате окклюзии мочевыводящих путей камнем и внезапного прекращения оттока мочи, вследствие чего происходит повышение внутрилоханочного давления с последующим нарушением микроциркуляции в почке, приводящей к гипоксии почечной ткани.

Современные данные свидетельствуют, что беременность мало влияет на клиническое течение МКБ. Тем не менее выделяют ряд особенностей клинической картины МКБ у беременных женщин [8, 11]:

— частое сочетание МКБ с инфекцией мочевыводящих путей;

— течение МКБ под маской гестационного пиелонефрита; наличие же конкрементов в почках диагностируется после родов.

Особенности диагностики МКБ при беременности. Если основное место в диагностике МКБ у небеременных занимают визуализирующие методы исследования (УЗИ почек и мочевого пузыря, экскреторная урография, компьютерная томограмма почек, ретроградная уретеропиелография, обзорная рентгенография почек), то для беременных женщин основным визуализирующим методом является УЗИ почек и мочевого пузыря. В ряде случаев по показаниям может быть выполнена цистоскопия. Кроме того, большое значение имеют исследование мочи (мочевой осадок, стерильность, наличие гематурии, суточная экскреция мочевой кислоты, кальция, оксалатов) и исследование крови (биохимический анализ крови). Проба Реберга, проба Зимницкого дают ценную информацию по определению функциональной способности почек.

Особенности течения беременности. Неосложненная МКБ не оказывает существенного влияния на течение беременности и состояние плода [8, 11].

Среди осложнений беременности при МКБ встречаются:

1. Обострение МКБ (30-40%) [13, 17, 19, 20].

2. Обострение вторичного хронического калькулезного пиелонефрита (80%) [8].

3. Угроза прерывания беременности, преждевременные роды (15-19%) 14.

В случае сопутствующего калькулезного пиелонефрита это осложнение наблюдается у 25% [5, 16]. Необходимо подчеркнуть, что в последние годы вследствие преобладания стертой клинической картины обострения пиелонефрита, порой выявляемой только по анализам мочи, клиническая картина угрозы прерывания беременности выходит на первый план, являясь показанием к тщательному исследованию бактериограмм мочи, проведению проб Нечипоренко, тестов для выявления инфекций, передающихся половым путем [11].

4. Присоединение гестоза (15%) [5].

5. Хроническая внутриутробная гипоксия, гипотрофия плода, синдром задержки роста плода, внутриутробное инфицирование (18-22%), фетоплацентарная недостаточность (5-20%) как следствия обострения вторичного хронического пиелонефрита или присоединения гестоза [9].

Тактика ведения беременных. Беременность при МКБ единственной почки противопоказана.

Наблюдение за беременными, страдающими МКБ, осуществляется акушером-гинекологом в условиях женской консультации совместно с урологом. В случаях нефролитиаза и особенно при наличии коралловидных камней необходима консультация нефролога. Обязательным является скрининговое обследование всех беременных с МКБ в I триместре на наличие бессимптомной бактериурии, при выявлении которой необходимо проведение этиотропной антибактериальной терапии, так как частота возникновения острого пиелонефрита у этих пациенток колеблется по различным данным от 14 до 57% [4, 8].

Если диагноз заболевания ясен и МКБ протекает при минимальных симптомах, а развитие плода не нарушается, амбулаторное наблюдение может продолжаться вплоть до родов. Во время беременности предпочтительнее консервативное лечение МКБ, хотя в некоторых случаях без хирургического вмешательства не удается обойтись. Прогрессирование артериальной гипертензии, нарастание азотемии у пациенток с МКБ могут являться показаниями к родоразрешению или прерыванию беременности в любые сроки [12], а выявление окклюзии мочеточников с развитием острой почечной недостаточности является показанием к операции на мочевых путях, однако в каждом конкретном случае этот вопрос решается строго индивидуально.

Большое внимание должно уделяться диете пациенток, которая зависит от характера нарушений обмена веществ [3, 5, 6, 10, 11]. Учитывая специфику рекомендаций по питанию всех беременных, требующую исключения алкоголя, жирных, копченых и соленых продуктов, мы дополнительно приводим рекомендации по соблюдению диеты в зависимости от характера минерального состава камней у этих пациенток.

Операции на мочевыводящих путях показаны при:

— анурии, вызванной обтурацией мочеточника камнем и не поддающейся лечению;

— возникновении гнойных апостематозных форм пиелонефрита;

— частых повторяющихся приступах почечной колики, если отсутствует тенденция к самопроизвольному отхождению камней [5, 6, 10, 11].

Хирургическое лечение уролитиаза у беременных включает [12]:

— открытые оперативные вмешательства на почке и мочевыводящих путях;

— инструментальные методы удаления камней: цистолитотрипсию, уретеролитотрипсию, контактное уретероскопическое разрушение камня. К этой группе методов также относятся катетеризация мочеточников, блокада устья мочеточника, рассечение его, механическая уретеролитотрипсия, электрофизическая уретеролитотрипсия, механическая пиелолитотрипсия через нефростому и др.;

— чрескожное разрушение или удаление камней: чрескожная нефростомия в сочетании с механическим разрушением камня, чрескожное удаление камней почек путем экстракции или литотрипсии;

— лазерная литотрипсия, объединяющая эндоскопический метод лечения камней почек и лазертерапию с помощью особого гольмиевого лазера. Техника данного метода характеризуется меньшим числом осложнений, кровотечения, смещения камня и эффективна при любых типах химического состава камня. Возможна к применению у беременных.

В ранние сроки беременности при наличии показаний пациенток следует оперировать, не считаясь с состоянием плода, так как промедление с урологической операцией может представлять угрозу для жизни женщины. В зарубежной литературе приводится много данных об успешности операций при обтурации мочеточника. Как указано в публикациях, проведение уретероскопии с последующей уретеролитоэкстракцией во время беременности не увеличивает числа послеоперационных осложнений, которые встречаются с такой же частотой, как у небеременных пациенток. Необходимым условием успеха в таких ситуациях является наличие высококвалифицированных специалистов и современной технической оснащенности стационара [15, 16]. Имеются работы, описывающие проведение лазерной литотрипсии в сроке беременности 22 нед, при успешном исходе операции в 91% случаев [18, 20]. Особое значение приобретают операции у пациенток с МКБ единственной почки или нефролитиазом почечного трансплантата в случае отказа пациенток от прерывания беременности. Имеется описание случаев нефростомии почечного трансплантата при МКБ последнего и дальнейшего благоприятного исхода беременности [14].

Если показания к операции возникают в позднем сроке беременности, целесообразно первоначально произвести родоразрешение пациентки, а потом проводить операции на почке или мочеточниках.

Родоразрешение пациенток с МКБ обычно не представляет трудностей и производится через естественные родовые пути. Некупирующаяся почечная колика в поздних сроках беременности может стать показанием к родоразрешению пациентки, а при неготовности родовых путей к родам показанием к кесареву сечению.

В послеродовом периоде следует проводить профилактический курс антибактериальной терапии, учитывая высокий риск развития инфекционно-воспалительных осложнений [5].

Для лечения МКБ после родов может быть использована дистанционная ударно-волновая литотрипсия или другие операции на почке и мочевыводящих путях, выбор которых зависит прежде всего от конкретной клинической ситуации.

Следует иметь в виду, что хирургическое лечение МКБ не является этиотропным, так как причина камнеобразования остается.

Таким образом, МКБ не является противопоказанием к пролонгированию беременности, за исключением случаев почечной недостаточности, и неосложненная МКБ, как правило, не оказывает существенного влияния на течение беременности и состояние плода. В случае присоединения инфекционных осложнений риск развития гестоза, прерывания беременности, фетоплацентарной недостаточности и перинатальной заболеваемости существенно возрастает. При обтурационных, септических осложнениях показаны оперативные вмешательства, объем которых решается строго индивидуально.

Источник

Главное меню

Главное меню

Лечение обструктивной уропатии у беременных: опыт многопрофильного московского стационара DOI: 10.29188/2222-8543-2020-13-5-106-112

ВВЕДЕНИЕ

Одной из частых причин люмбо-абдоминальной боли у беременных является почечная колика. Патогенетические механизмы развития болевого синдрома в течение гестации разнообразны: отек паренхимы почки и растяжение ренальной капсулы при гестационном пиелонефрите, который, в свою очередь, может протекать на фоне физиологического (гормонального) расширения полостной системы почки (дискинезия верхних мочевыводящих путей); суправезикальная обструкция, обусловленная сдавлением мочеточника в нижней трети увеличенной маткой; почечная колика, обусловленная обструкцией камнем верхних мочевыводящих путей на любом уровне. В настоящее время нет неинвазивных и полностью безопасных методов, позволяющих отличить патологическую ретенцию чашечно-лоханочной системы почки при беременности от физиологической, за исключением беременных с диагностированными камнями верхних мочевыводящих путей [1]. При наличии расширения чашечно-лоханочной системы по данным ультразвукового исследования (УЗИ) почек в большинстве случаев приходится опираться лишь на клиническую картину, анамнез и симптоматику заболевания, что приводит к большому числу необоснованных дренирований, значительно снижающих качество жизни пациенток.

Целью нашего исследования явилась ретроспективная оценка разработанного алгоритма ведения беременных с обструктивными уропатиями.

МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ

Проведен ретроспективный статистический анализ 290 историй болезни беременных с обструктивной уропатией за период с 1 января 2018 года по 31 декабря 2019 года. Все беременные находились на стационарном лечении в урологическом отделении ГБУЗ «ГКБ им. С. С. Юдина ДЗМ». Критериями включения пациенток были боль в поясничной области в сочетании или без признаков системной воспалительной реакции. Пациентки с гестационным пиелонефритом без нарушения уродинамики верхних мочевыводящих путей в настоящее исследование включены не были.

Статистическая обработка полученных результатов выполнена с помощью пакета прикладных программ «Statistica 10.2» (StatSoftInc., США). Качественные данные представлены абсолютными величинами (значениями) и относительными частотами (процентами). Описательная статистика количественных признаков представлена в виде центральной тенденции медианы (Me) и межквартильного размаха (25 и 75 процентили). Интервал значений определялся от минимального параметра (min) до максимального (max).

Стандартное обследование пациенток включало: сбор жалоб, анамнеза заболевания и жизни, акушерский анамнез, общий и биохимический анализы крови, общий анализ мочи и анализ мочи на бактериальную флору с определением чувствительности выявленных бактерий к антибактериальным препаратам (до начала проведения этиотропной терапии), осмотр уролога и гинеколога, комплексное УЗИ органов брюшной полости, почек и мочевого пузыря, в том числе допплеровское цветовое сканирование для определения выброса мочи из устьев мочеточников. Исследование системных маркеров бактериальной инфекции (прокальцитонин) проведено у 27 (9,3%) пациенток.

Средний возраст пациенток составил 27,4 лет (min – 17, max – 40). Средний срок беременности 21,4 недели (min – 5, max – 35). У 160 (55,2%) больных беременность была первая, у 76 (26,2%) – вторая, у 34 (11,7%) – третья, у 6 (2,1%) – четвертая, у 4 (1,3%) – пятая, у 6 (2,1%) – седьмая, у 2 (0,7%) – девятая и у 2 (0,7%) – одиннадцатая. У 158 (54,5%) пациенток в анамнезе родов не было, у 94 (32,4%) – одни роды в анамнезе, у 24 (8,3%) – двое, у 6 (2,1%) – трое, у 4 (1,3%) – четверо, у 2 (0,7%) – пять и у 2 (0,7%) – шесть родов. У 20 (6,9%) беременных в анамнезе был один выкидыш, у 4 (1,3%) – два, у 266 (91,7%) – выкидышей не было. У 20 (6,9%) больных в анамнезе был один аборт, у 6 (2,1%) – два, у 6 (2,1%) – три, у 2 (0,7%) – четыре, у 2 (0,7%) – шесть абортов и у 254 (87,6%) абортов не было.

При физикальном осмотре 238 (82,1%) пациенток предъявляли жалобы на боль в поясничной области справа, что коррелировало с данными УЗИ (пиелокаликоэктазия справа), в 44 (15,2%) случаях боль локализовалась слева. Обе стороны были вовлечены в процесс в 8 (2,8%) случаях.

При поступлении в стационар среднее количество лейкоцитов крови составило 13,9х109 /л (min – 5,04х109 /л, max – 26,8х109/л), среднее значение креатинина – 77,8 мкмоль/л (min – 52 мкмоль/л, max – 134 мкмоль/л).

Посев мочи выполнен в 276 (95,2%) случаях. В 182 (65,9%) случаях посев мочи оказался стерильным, в 94 (34,1%) – выявлена бактериурия. Микробиологические результаты: Escherichia coli – 50 (53,2%), Staphylococcus coagulase negative – 14 (14,9%), Klebsiella pneumoniae – 8 (8,5%), Candida albicans – 6 (6,4%), Pseudomonas aureginosa – 4 (4,3%), грамположительные кокки – 4 (4,3%), Lactobacillus sp. – 2 (2,1%), Proteus mirabilis – 2 (2,1%), Staphylococcus feacalis – 2 (2,1%), Staphylococcus aureus – 2 (2,1%). В 77 (81,9%) случаях бактериурия была клинически значимая (более 103 КОЕ/мл).

При инструментальном обследовании (УЗИ) у 6 (2,1%) пациенток выявлена сопутствующая патология мочевыводящей системы: у 2 (0,7%) – нефроптоз справа II степени, у 2 (0,7%) – неполное удвоение левой почки и у 2 (0,7%) – полное удвоение правой почки. У 4 (1,4%) пациенток с удвоением почки диагностирован ureter duplex.

После консультативного осмотра акушером-гинекологом у 6 (2,1%) пациенток выявлено низкое расположение плаценты, у 2 (0,7%) – преждевременное созревание плаценты и у 2 (0,7%) – ретрохориальная гематома.

Все пациентки согласно вариантам обструктивной уропатии были разделены на 3 группы. Группа I – беременные с клинической картиной гестационного пиелонефрита и наличием ретенции верхних мочевыводящих путей (n=162), из них в первом триместре (0 – 13 неделя) – 28 (17,3%), во втором (14 – 26 неделя) – 102 (63,0%), в третьем (27 неделя – рождение) – 32 (19,7%) женщины. Группа II – беременные с наличием ретенции верхних мочевыводящих путей без признаков системной воспалительной реакции (n=86), из них первый триместр был у 49 (57,0%), второй – у 27 (31,4%), третий – у 10 (11,6%) больных. Группа III – беременные с диагностированной мочекаменной болезнью (n=42), из них первый триместр – был у 2 (4,7%), второй – у 27 (64,3%), третий – у 13 (31,0%).

РЕЗУЛЬТАТЫ

В группе I (n=162) после комплексного обследования и оценки тяжести воспалительного процесса принято решение о консервативном лечении (без дренирования верхних мочевыводящих путей) у 56 (34,6%) пациенток. Эти случаи расценены как гестационный пиелонефрит на фоне дискинезии верхних мочевыводящих путей без обструкции. Через 72 ч проводимой консервативной терапии (антибактериальная и позиционная терапия) показания к дренированию почки (отсутствие эффекта от консервативной терапии) были выставлены у 8 (13,6%) пациенток. Им был установлен внутренний мочеточниковый стент и продолжена комплексная терапия гестационного пиелонефрита.

Решение о необходимости дренирования верхних мочевыводящих путей в экстренном порядке при поступлении было принято у 106 (65,4%) пациенток. Эти случаи расценены как гестационный пиелонефрит с наличием обструкции.

Установка внутреннего мочеточникового стента выполнена 98 (92,5%) пациенткам. 4 (3,8%) женщинам, в связи с технической невозможностью проведения стента, выполнена чрескожная пункционная нефростомия.

Отказ от дренирования верхних мочевыводящих путей был получен в 4 случаях, в связи с чем проводилась консервативная терапия. С этими пациентками проведена разъяснительная беседа о возможных последствиях и рисках осложнений. Ими был подписан информированный отказ от оперативного лечения.

После купирования воспалительного процесса и удаления дренажей верхних мочевыводящих путей через 3-4 недели повторное дренирование на весь период гестации с плановыми заменами дренажа потребовалось 12 (7,4%) пациенткам.

В группе II (n=86) всем пациенткам на инициальном этапе проводилась консервативная и позиционная терапия.

Через 72 ч проводимой терапии показания к дренированию почки (отсутствие эффекта от консервативной терапии) были выявлены у 32 (37,2%) пациенток – им был установлен внутренний мочеточниковый стент. Отказов от дренирования не было. При ретроспективном анализе после удаления внутреннего мочеточникового стента через 3-4 недели повторное дренирование на весь период гестации с плановыми заменами дренажа потребовалось 5 (5,8%) пациенткам.

В группе III диагностированы камни верхних мочевыводящих путей: у 14 (33,3%) – камень левого мочеточника, у 18 (43,0%) – камень правого мочеточника, у 6 (14,3%) – камень правой почки, у 4 (9,4%) – камень левой почки.

У 8 (19,1%) пациенток при поступлении диагностирован острый обструктивный пиелонефрит, обусловленный мочекаменной болезнью. Им всем в экстренном порядке был установлен внутренний мочеточниковый стент. Оперативное лечение для устранения причины обструкции (камня) и избавления от необходимости дренирования верхних мочевыводящих путей до конца срока беременности было проведено через 3-4 недели после купирования атаки пиелонефрита.

У 3 (7,1%) пациенток группы III на фоне проводимой литокинетической терапии и у 5 (11,9%), которым был установлен внутренний мочеточниковый стент по поводу обструктивного пиелонефрита, отмечено самостоятельное отхождение конкремента.

Контактная уретеролитотрипсия и удаление камня нижней трети без предварительного стентирования выполнено 11 (26,2%) пациенткам, которые были госпитализированы с клинической картиной почечной колики без признаков системной воспалительной реакции. 13 (31,0%) пациенткам данное оперативное вмешательство было выполнено через 10-14 дней после стентирования мочеточника (за исключением пациенток с обструктивным пиелонефритом). Во всех случаях использовался ригидный уретероскоп. Для фрагментации конкремента применялся гольмиевый лазер.

Показаниями к предварительному стентированию явились: локализация камня в верхней и средней третях мочеточника (n=7), размер камня более 10 мм по данным УЗИ (n=3), третий триместр беременности в сочетании с локализацией камня в средней трети мочеточника (n=9).

10 (24%) пациенткам с камнями чашечно-лоханочной системы после стентирования выполнена гибкая уретерореноскопия

В послеоперационном периоде всем больным проводилось дренирование почек наружными мочеточниковыми катетерами в течение двух дней. Операции проводились с применением спинномозговой анестезии.

Таким образом, во всех группах консервативное лечение проводилось у 109 (37,6%) пациенток, оперативное лечение в объеме установки внутреннего мочеточникового стен-та было выполнено у 166 (57,2%) женщин, чрескожной пункционной нефростомии – у 4 (1,4%) больных, а оперативное лечение мочекаменной болезни по срочным показаниям – в 11 (3,8%) случаях. Подавляющее большинство беременных с диагностированной мочекаменной болезнью (n=34; 81,0%) были оперированы в течение гестации (у 8 пациенток отмечено самостоятельное отхождение конкремента).

Осложнения после дренирования верхних мочевыводящих путей и оперативного лечения мочекаменной болезни были классифицированы по шкале ClavienDindo.

Первая степень осложнений была у 9 (5,0%) пациенток (субфебрильная температура, дискомфорт вследствие инородного тела), необходимости в применении медикаментозной терапии у таких больных не было.

Вторая степень отмечена у 26 (14,0%) беременных (пиелонефрит оперированной почки), потребовалась медикаментозная консервативная терапия.

Третья «А» степень осложнения встретилась у 4 (2,0%) пациенток (неэффективная функция внутреннего мочеточникового стента). Для купирования подобных осложнений применялись хирургические методы, проводимые под местной анестезией.

Пациенток с четвертой «A» степенью осложнений по Clavien-Dindo (угрожающее жизни состояние с полиорганной дисфункцией) было 4 (2,0%). Для терапии возникших осложнений потребовался перевод в отделение реанимации и интенсивной терапии. Каждая из больных провела там 3 койко-дня. При ретроспективном анализе все четыре пациентки были госпитализированы с клинической картиной гестационного пиелонефрита тяжелой степени, с наличием обструкции и длительностью заболевания до госпитализации более трех суток, в связи с чем необходимость госпитализации в отделение реанимации следует расценивать как течение сепсиса, а не осложнение дренирующей операции.

Без осложнений послеоперационный период протекал у 138 (77,0%) больных.

Единственное позднее осложнение, с которым мы встретились при ретроспективном анализе, был рефлюкс-пиелонефрит у стентированных беременных, отмеченному у 18 (11,0%) человек.

Средний койко-день больных из всех групп составил 4,2 (min – 1, max – 15). Все госпитализации завершились выпиской.

Для оценки осложнений течения беременности и родов в зависимости от имеющейся патологии требуется дополнительный анализ.

Таким образом, учитывая наш опыт и современные возможности эндоурологической техники, мы пересмотрели алгоритм ведения беременных пациенток с обструктивными уропатиями (рис. 1). Исходя из полученных в ходе исследования данных, очевидно, что не каждая беременная с наличием ретенции верхних мочевыводящих путей должна быть дренирована, а у большинства пациенток нет необходимости в длительном дренировании.

Рис. 1. Алгоритм ведения беременных с обструктивной уропатией
Fig. 1. Algorithm for the management of pregnant women with obstructive uropathy

ОБСУЖДЕНИЕ

На сегодняшний день во многих клиниках России наиболее распространены две тактики ведения беременных с обструктивными уропатиями. Ни одна из них не является идеальной и не может быть рекомендована для широкого применения.

Консервативная тактика (без дренирования верхних мочевыводящих путей), которую описали в своих работах D. A. Wing и J. B. Hill [2, 3], кажется очень рискованной и неоправданной ввиду высокого риска возможных фатальных осложнений.

Противоположная схема лечения – дренирование при наличии даже незначительных признаков ретенции полостной системы почки и системной воспалительной реакции также имеет ряд существенных недостатков. Если учесть, что физиологическая ретенция верхних мочевыводящих путей наблюдается у 90% беременных в третьем триместре беременности и сохраняется в течение трех недель после родоразрешения, большая часть дренирований, в том числе длительных (плановые смены дренажей на протяжении всей гестации) необоснована [4]. Кроме того, если дренирование выполнено на ранних сроках беременности, то пациентки вынуждены прибегать к дополнительным госпитализациям с целью плановой замены дренажа, что значительно снижает качество жизни пациенток, негативно сказывается на течении беременности и приводит к высокому риску нозокомиального инфицирования и антибиотикорезистентности.

Также G. Bayar и соавт. в своем исследовании показали, что кроме инфекционных осложнений при длительном дренировании у 55,0% пациенток встречаются стент-ассоциированные симптомы, а в 27,0% случаев при длительном дренировании беременным требуется оперативное родоразрешение. Несмотря на то, что в указанных работах речь шла о мочекаменной болезни во время беременности, убедительно показано, что продолжительное стентирование беременных ведет к возрастающему риску инфицирования верхних мочевыводящих путей, повторным урологическим оперативным вмешательствам и родоразрешению путем кесарева сечения [6].

Если говорить о мочекаменной болезни в период гестации, то выбор длительного дренирования и оперативного лечения после родоразрешения в настоящее время также сомнителен. Наиболее полно проблема оперативного лечения мочекаменной болезни и беременности была описана в проведенном в 2014 году мета-анализе «Current status of ureteroscopy for stone disease in pregnancy» (Современное состояние уретероскопии при мочекаменной болезни при беременности, а также в аналогичной работе K.A. Laing «Outcomes of ureteroscopy for stone disease in pregnancy: results from a systematic review of the literature» (Исходы уретероскопии по поводу мочекаменной болезни при беременности) [7, 8]. Анализ литературы убедительно доказывает, что мочекаменная болезнь осложняет нормальное течение беременности в большом проценте случаев, поэтому ранее выявление и лечение последней в течение гестации оправдано 11.

Профиль применяемых инструментальных методов обследования во время беременности для диагностики причины обструкции резко ограничен. Согласно рекомендациям Европейской и Американской ассоциаций урологов, в течение беременности разрешена к применению только ультразвуковая диагностика, при этом чувствительность метода в отношении мочекаменной болезни не превышает 60%. При помощи ультразвукового исследования возможно выявить ретенцию верхних мочевыводящих путей, а также следить за динамикой последней, однако, установить ее патогенетический механизм удается не всегда.

Следует отметить, что ретенцию верхних отделов мочевыводящего тракта не всегда правомочно трактовать как обструкцию. В связи с этим в каждом случае должно проводится допплеровское цветовое сканирование, которое позволяет оценить скорость, объем и ритмичность выброса мочи из устьев мочеточников, при сохранном выбросе можно думать о дискинезии мочевыводящих путей без обструкции.

В качестве дополнительного метода обследования при беременности (не рутинно!) рекомендована магнитно-резонансная терапия (МРТ) мочевыводящей системы с контрастированием, которая позволяет выявлять конкременты мочевыделительной системы в виде «дефектов наполнения». В исключительных случаях, когда диагностическая ценность исследования превышает возможные риски, во время беременности может применяться низкодозная КТ.

При выборе метода дренирования большинство специалистов отдают предпочтение внутреннему мочеточниковому стенту, преимуществами которого является отсутствие наружного дренажа и меньшее негативное влияние на качество жизни, а также простота установки. Однако следует учитывать и негативные стороны внутреннего дренирования: плохая переносимость стента (болевой синдром, ирритативная симптоматика, гематурия), возможность ранней инкрустации в связи с повышенной экскрецией кальция с мочой у беременных, отсутствие визуального контроля за адекватной работоспособностью дренажа, риски развития рефлюкс-пиелонефрита при несоблюдении режима учащенных микций или при развитии стент-индуцированной гиперактивности мочевого пузыря.

Альтернативный метод дренирования во время беременности – пункционная нефростомия. Выбор в пользу нефростомического дренажа может быть обусловлен технической невозможностью установки внутреннего стента, наличием анатомических особенностей нижних мочевыводящих путей или плохой переносимостью внутреннего мочеточникового стента.

Пункционная нефростомия – более трудоемкий процесс, который сопряжен с высоким риском осложнений (паренхиматозное почечное кровотечение, как в процессе манипуляции, так и в отсроченном периоде в случае миграции дренажа). При значительном снижении качества жизни пациентки вследствие наличия наружного дренажа (необходимость ежедневного ухода, наличие мочеприемника) следует отметить и положительную сторону нефростомии – постоянный визуальный контроль работоспособности дренажа.

Следует отметить тот факт, что наличие обструктивной уропатии может оказывать влияние на течение беременности и родов. Так, по мнению ряда авторов, лихорадка на ранних сроках беременности напрямую ассоциирована с угрозой преждевременных родов или прерыванием беременности за счет повышенной сократимости миометрия при эндогенной интоксикации и составляет 10,3% против 7,9% у здоровых беременных (р Ключевые слова: гестационный пиелонефрит; дренирование беременных; мочекаменная болезнь у беременных

Источник