первичные и вторичные признаки пола
Гипогонадизм у мужчин: причины, признаки, принципы лечения
У здорового мужчины вырабатываемые половые гормоны обеспечивают нормальное развитие половых органов, формирование половых признаков и белково-жировой обмен. Если по какой-то причине синтез гормонов сбивается, развивается гипогонадизм. Это недостаточность половых желез и нарушение выработки половых гормонов. Такие процессы ведут к серьезным проблемам, которые решаются совместно эндокринологами и андрологами. Предлагаем подробнее изучить причины, симптомы и принципы лечения гипогонадизма у мужчин.
Основные симптомы и проявления заболевания
Гипогонадизм развивается из-за недостатка половых гормонов. Из-за дефицита страдают органы, которые зависят от этих гормонов. Симптомы гипогонадизма могут проявляться по-разному. Имеют значение возраст возникновения заболевания и причина снижения количества гормонов.
Если не началось половое созревание
Если сбой произошел до начала полового созревания, то оно происходит с задержкой. У мальчика отмечается очень высокий рост, его руки и ноги выглядят слишком длинными, а грудная клетка — маленькой по сравнению с другими частями. Оволосения по мужскому типу тоже не происходит, поскольку это зависит от половых гормонов.
Ожирение при гипогонадизме — еще один характерный признак. Из-за недостатка тестостерона оно развивается по женскому типу. Кроме него формируется гинекомастия — увеличение молочных желез, и наблюдается недоразвитый половой член небольших размеров.
По окончании полового созревания
Если выработка гормонов была нарушена после пубертатного периода, признаки гипогонадизма выражены не так ярко. У мужчины уменьшаются яички, снижается оволосение тела, начинает развиваться ожирение с откладыванием жира по женскому типу. Кожа теряет эластичность и становится тонкой, появляются проблемы с половой функцией, может развиваться бесплодие.
Самый первый признак — уменьшение размера яичек. Этого не происходит, только если болезнь начала развиваться недавно. При ее прогрессировании нарушается сперматогенез — развитие мужских половых клеток. Яички теряют свою основную функцию, что приводит к бесплодию с прекращением выработки тестостерона. Вторичные половые признаки постепенно регрессируют. На фоне этого у мужчины могут быть слабость, утомляемость и ослабление мышц.
Классификация и причины гипогонадизма
Основная причина гипогонадизма — снижение объема или нарушение выработки половых гормонов. Это может быть вызвано заболеваниями яичек или проблемами в регуляции синтеза гормонов на уровне гипофиза и гипоталамуса. В зависимости от причины выделяют первичный и вторичный гипогонадизм. Первичный — это тот, что спровоцирован проблемами в яичках, и его могут вызывать:
Вторичный гипогонадизм вызывают заболевания гипофиза и гипоталамуса. Это могут быть опухоли, воспаления, сосудистые проблемы. К распространенным причинам относятся:
Первичную и вторичную форму различает уровень гонадотропных гормонов (гормонов передней доли гипофиза — ФСГ (фолликулостимулирующего) и ЛГ (лютеинизирующего), регулирующих половых железы. В зависимости от этого выделяют:
Отсюда легко сделать вывод, что гипергонадотропная форма вызвана нарушением в работе яичек, а гипо-и нормогонадотропная — проблемами в гипоталамо-гипофизарной системе.
Есть подозрение на гипогонадизм — что делать?
Если у мужчины есть симптомы дефицита тестостерона как признака гипогонадизма, необходимо обратиться к андрологу или урологу-андрологу. На основании жалоб пациента врач сможет предположить, в чем проблема, вызвавшая такое состояние.
Для постановки диагноза оцениваются половые органы и вторичные половые признаки, выявляются характерные признаки заболевания. Подтвердить диагноз и выявить причину помогают рентген турецкого седла (там находится гипофиз), анализ спермы, анализ крови на половые и гонадотропные гормоны.
Лечение гипогонадизма зависит от причины, поэтому определяется в индивидуальном порядке. Взрослым назначают заместительную терапию гормонами, мальчикам — негормональными препаратами. При первичной форме принимают тестостерон, при вторичной — гонадотропины. Если причина — опухоль, то в рамках лечения ее могут удалить хирургическим путем.
Поскольку эффективность лечения напрямую зависит от правильности диагностики, мужчине важно вовремя обратиться к врачу и пройти все назначенные исследования. В клинике Dr. AkNer работают урологи-андрологи с большим опытом в лечении гипогонадизма. Для получения консультации запишитесь на прием, воспользовавшись формой обратной связи или контактным номером.
Половая и гендерная принадлежность
Многие авторы используют термины «пол» и «гендер» как синонимы. Однако каждый из этих терминов имеет собственное специфическое значение. Пол указывает на нашу биологическую принадлежность к числу мужчин или женщин. Биологический пол характеризуется двумя аспектами: генетическим полом, определяющимся нашими половыми хромосомами, и анатомическим полом, включающим очевидные физические различия между мужчинами и женщинами. Понятие гендер охватывает круг специфических психосоциальных значений, дополняющих понятие биологической мужественности и женственности. Таким образом, если наш пол определяется различными физическими атрибутами (хромосомами, наличием пениса или вульвы и т. д.) то наш гендер включает психологические и социокультурные характеристики, ассоциирующиеся с нашим полом. Иными словами, наша гендерная принадлежность характеризует нашу «мужественность» или «женственность». В данной главе мы будем использовать термины маскулинность (мужественность) и фемининность (женственность) для характеристики форм поведения, типичных для мужчин или для женщин. Одним из нежелательных аспектов использования подобных ярлыков служит то, что они могут ограничивать спектр форм поведения, демонстрируя которые люди чувствуют себя комфортно. Так, мужчина может воздерживаться от проявлений заботы, боясь показаться женоподобным, а женщина может избегать уверенного поведения из опасения походить на мужчину. В наши намерения отнюдь не входит укрепление стереотипов, ассоциирующихся с подобными ярлыками. Однако мы считаем необходимым использовать эти термины при обсуждении гендерных вопросов.
Пол — Биологическая принадлежность к сообществу мужчин или женщин.
Гендер — Психосоциальные и социокультурные характеристики, ассоциирующиеся с нашим полом.
Встречая людей впервые, мы сразу обращаем внимание на их пол и на основании половой принадлежности делаем предположения относительно их наиболее вероятного поведения. Иными словами, мы делаем гендерные предположения. Для большинства людей гендерные предположения составляют важный элемент повседневных социальных контактов. Мы разделяем людей на принадлежащих либо нашему, либо другому полу. (Мы избегаем термина противоположный пол, поскольку считаем, что его использование преувеличивает различия между мужчинами и женщинами.) Многие из нас испытывают трудности, общаясь с лицами, в гендерной принадлежности которых мы не вполне уверены. Не будучи убеждены, что правильно идентифицировали гендерную принадлежность своего собеседника, мы испытываем замешательство и неловкость.
Гендерные предположения. Предположения о наиболее вероятном характере поведения людей, которые мы делаем на основании их половой принадлежности.
Гендерная идентичность и гендерные роли
Под гендерной идентичностью понимается субъективное ощущение человеком своей принадлежности к мужскому или женскому полу. Большинство людей уже в течение первых лет жизни начинают осознавать себя представителями мужского либо женского пола. Однако нет никакой гарантии в том, что гендерная идентичность человека будет совпадать с его биологическим полом. Так, некоторые люди испытывают значительные неудобства, пытаясь идентифицировать себя как мужчину или женщину. Мы рассмотрим этот вопрос более подробно далее.
Гендерная идентичность. Психологическое ощущение себя мужчиной либо женщиной.
Термином гендерная роль (иногда используется термин половая роль) обозначается совокупность установок и форм поведения, считающихся в определенной культуре нормальными и приемлемыми (адекватными) для представителей того или иного пола. Гендерные роли формируют у людей связанные с их полом поведенческие ожидания, которые они должны оправдывать. Поведение, рассматривающееся как социально приемлемое для мужчины, называется маскулинным, а для женщины — фемининным. В дальнейшем обсуждении, используя термины маскулинный и фемининный, мы будем иметь в виду именно эти социализированные представления.
Гендерная роль — Совокупность установок и форм поведения, считающихся в определенной культуре нормальными и приемлемыми для представителей того или иного пола.
Гендерно-ролевые ожидания являются культурно обусловленными и варьируют от одного общества к другому. Так, в обществе чамбули проявления эмоциональности со стороны мужчин считаются вполне нормальными. Американское же общество придерживается несколько иных взглядов по данному вопросу. Поцелуй в щеку считается женской формой поведения, а потому рассматривается как неприемлемый между мужчинами в американском обществе. В то же время такое поведение не противоречит мужским ролевым ожиданиям во многих европейских и восточных культурах.
Помимо особенностей культуры наши представления о «мужественности» и «женственности» определяются также и исторической эпохой, в контексте которой рассматриваются соответствующие формы поведения. Так, если бы в американской семье 50-х годов отец оставался дома и заботился о своих детях дошкольного возраста, пока его жена совершала деловые поездки, его поведение, вероятно, послужило бы поводом для крайнего удивления, если не для насмешек. Сегодня молодые пары значительно чаще распределяют между собой домашние обязанности. Они исходят скорее из практических соображений, чем из предвзятых представлений о том, как «должны» вести себя мужчины и женщины. Современный этап развития нашего общества в большей степени, чем какой-либо другой период его истории, является периодом пересмотра мужских и женских ролей. Многие из тех, кто воспитывался под влиянием жестких гендерно-ролевых стереотипов, сегодня испытывают на себе последствия своего воспитания и стремятся освободиться от его сдерживающих механизмов. Тот факт, что мы принимаем участие в этом историческом процессе, может вызывать у нас и восхищение и замешательство. Далее в этой главе (а также и в последующих главах этой книги) мы будем обсуждать влияние как традиционных, так и новых гендерных ролей. Но сначала давайте рассмотрим процесс, посредством которого формируется наша гендерная идентичность.
Формирование гендерной идентичности
Аналогично цвету наших волос и глаз, гендерная принадлежность является составляющей нашей индивидуальности, которую большинство людей воспринимают как данность. И действительно, гендерная идентичность, как правило, хотя и не всегда, «является естественным дополнением» к определенным биологическим органам, которые мы имеем. Однако гендерная идентичность не сводится лишь к обладанию внешностью мужчины или женщины. Как мы вскоре убедимся, на вопрос о том, каким образом мы начинаем думать о себе как о мужчине либо как о женщине, существует два ответа. Первое объяснение сводится к биологическим процессам, вступающим в действие вскоре после зачатия и завершающимся до момента рождения. Основой второго объяснения является теория социального научения, рассматривающая культурные влияния, воздействующие на нас в период раннего детства. Эта теория объясняет как особенности нашей гендерной идентичности, так и личную значимость для нас нашей принадлежности к мужскому или женскому полу. Но начнем мы с рассмотрения биологических процессов, участвующих в формировании гендерной идентичности.
Добавить комментарий Отменить ответ
Для отправки комментария вам необходимо авторизоваться.
Вторичные половые признаки
У каждого человека в норме есть набор особенностей строения и работы организма, который позволяет отнести его к женскому или мужскому полу. Те особенности, что возникают в момент полового развития, называются вторичными половыми признаками. Это приспособительный механизм, который появился в природе для привлечения внимания противоположного пола. Присутствует он и у людей.
Что это
Специалисты выделяют три разные категории половых признаков:
Первичные
Пол определяется хромосомой отца и закладывается при оплодотворении. Визуально различия полов на ранних стадиях развития не заметны, хотя они уже предопределены. С помощью точных медицинских приборов различия начинают регистрироваться на третьем месяце беременности. В это время формируются мужские или женские репродуктивные органы. Чем больше возраст плода, тем легче определить пол.
К таким первичным признакам пола у женщин относят:
Вторичные
Развитие вторичных половых признаков начинается в момент полового созревания и зависит оно от выработки мужских и женских гормонов. Эти вещества продуцируются половыми железами.
Такие различия в ходе эволюции возникли для того, чтобы половозрелые особи разных полов привлекали друг друга. В связи с этим их развитие начинается в пубертатном периоде. Интенсивность проявлений зависит от нескольких факторов:
Для женщин вторичные признаки такие:
Все эти изменения – индикаторы работы половых желез, так как они проявляются только при правильном балансе гормонов.
Третичные
Эта категория относится не к биологии, а к психологии и социологии. В неё подразделяют различия в поведении мужчин и женщин, их одежду и т.д.
Пубертатный период
Пубертатным периодом называют период времени, в течение которого подросток физиологически становится готовым к размножению. Во многом он зависит от индивидуальных характеристик человека, но специалисты выделяют средние сроки начала этих изменений:
К этому моменту головной мозг начинает подавать семенникам или яичникам сигналы, необходимые для выработки определённых гормонов. Начинаются специфичные изменения кожи, мозга, мышц и репродуктивных органов.
На этом этапе ускоряется рост тела, а к завершению пубертата он останавливается. Если до наступления пубертатного периода различия в анатомии мальчиков и девочек заключаются только в строении репродуктивных органов, то с этого возраста изменяется размер, форма состав и функция и других частей организма.
Сроки и очерёдность
Очерёдность появления вторичных половых признаков у девушек следующая:
Завершается формирование вторичных половых признаков через 5-6 лет после первой менструации.
У парней половые особенности развиваются по такой схеме:
В среднем половая зрелость у девушек наступает на пару лет раньше, чем у парней.
Изменения
Есть изменения, которые происходят и с девушками, и с парнями. К ним относят рост волос в подмышечных впадинах, появление запаха пота. Также в этот момент часто появляются акне на коже, так как сальные железы работают активнее и вызывают увеличение числа микробов.
Акне у подростков
Женский организм
У девушек появление вторичных половых признаков обычно более заметно, особенно, если есть избыточный вес. Почти у половины репродуктивная функция начинает проявлять себя в том же возрасте, что и у матери, поэтому генетический фактор очень сильно влияет на процесс.
Это первый сигнал старта пубертатного периода. Средний срок начала увеличения груди – 10,5 лет. Соски становятся чувствительными, иногда болезненными, уплотнёнными. За 2 года они становятся более тёмными, с чёткими границами. Форма и размер молочных желез очень индивидуальны.
Начинают появляться уже через несколько месяцев после того, как увеличивается грудь. Но почти у 1/6 части девушек именно оволосение говорит о начале пубертата. Как правило, первые волоски тонкие и расположены единично, их можно заметить на наружной части вульвы. Только через полгода-год они растут и на лобке. Затем ещё несколько лет волосяной покров становится гуще и жёстче.
В среднем через 2 года после начала увеличения груди начинаются месячные. Цикл на протяжении 2 лет может быть нестабильным. Кроме того, овуляция первые 12 месяцев не происходит, поэтому забеременеть девушка ещё не может. На протяжении следующих 12 месяцев овуляция происходит в среднем через раз, а на третьем году этот процесс происходит уже стабильно.
Таз и бёдра постепенно расширяются. Жировая ткань накапливается в зоне груди, лобка и ягодиц. Жира к завершению пубертата у средней девушки в 2 раза больше, чем у среднестатистического юноши.
Мужской организм
У парней анатомические особенности менее заметны, но зато один из явных индикаторов – изменение голоса.
В первую очередь становится заметно увеличение размера яичек. Сначала эти железы вырабатывают определённые гормоны, а потом начинается выработка сперматозоидов. Через 12 месяцев с момента начала увеличения яичек утром в моче мальчика можно обнаружить отдельные живчики.
На втором этапе увеличивается пенис, и начинают происходить эрекции и поллюции. Около 13 лет парень частично фертилен, а к 15-16 годам – полностью.
Сначала волоски растут у корня пениса, а потом они становятся гуще и занимают всю лобковую зону, постепенно распространяются на бёдра и поднимаются по срединной линии живота к пупку.
Через несколько месяцев или лет оволосение происходит в зоне подмышечных впадин, возле анального отверстия, возле сосков и на нижней трети лица. Скорость, площадь и густота волосяного покрова на лице во многом зависит от индивидуальных особенностей, у некоторых парней это проявляется незначительно.
Это происходит перед началом ускорения темпов роста. Начинается выработка андрогенов, которые изменяют структуру голосовых связок. Они становятся длиннее и толще, что влияет на звучание. На протяжении нескольких месяцев голос может быть нестабильным: становиться ниже, снова выше, и так несколько раз. Но уже к 14-15 годам процесс становления завершается.
С развитием вторичных половых признаков кости у юношей становятся тяжелее, чем у девушек. При этом бывают неравномерные темпы роста. Например, нижняя челюсть и плечевые кости могут расти быстрее. Также отмечается ускоренное нарастание мышечной ткани по сравнению с женским организмом.
Гормоны
Появление половых особенностей связано с началом выработки женских и мужских гормонов. Разделение на эти две категории условное: в норме у особей мужского и женского пола есть оба типа, но у мужчин больше мужских (андрогенов), а у женщин – женских (эстрогенов). Например, в мужском организме в сутки продуцируется в 20-30 раз тестостерона больше, чем у женщин.
Вырабатываются эти вещества железами внутренней секреции – в семенниках, яичниках, а также в коре надпочечников. Они влияют не только на анатомию и функцию репродуктивной системы, но и на поведение и другие характеристики. Например, эстрогены отвечают за память, а андрогены – за способность к познанию и усваиванию новой информации, половое влечение и пр. Если у женщины андрогенов вырабатывается больше, чем положено, развитие и созревание яйцеклетки замедляется.
Каждый из гормонов выполняет свою роль:
Если у девушки или парня заметно нарушение полового созревания, то проводят анализы этих биологически активных веществ, каждое из которых должен присутствовать в определённом количестве в крови.
Нарушения
Половое созревание может происходить с нарушениями. Существуют такие отклонения от нормы:
У девочек начинает вырабатываться больше мужских гормонов, от чего тело не приобретает нормальные пропорции своего пола. Это проявляется в виде увеличения мышечной массы и недостаточного развития жировой ткани, грудь не растёт, на теле усиливается рост волос в нехарактерных для девушек местах. Клитор становится больше в 1,5 и более раз, а голос приобретает хрипоту и становится низким.
В подростковом возрасте парни, у которых вырабатывается больше женских гормонов, становятся толстыми, у них начинается чрезмерное откладывание жира в области бёдер, не происходит ломка голоса. В серьёзных случаях может быть заметно увеличение молочных желез. Эти изменения могут быть временными, но если не заняться лечением, то анатомические особенности закрепляются и остаются на всю жизнь.
Этот диагноз ставят, если вторичные половые признаки развиваются у девочек раньше 8 лет, а у мальчиков – до 9 лет и идут ускоренными темпами. Такая картина означает, что синтез соответствующих гормонов начался раньше срока. Это может быть симптомом опухолей, кисты яичников, гиперплазии надпочечников или других нарушений. Нередко такая ситуация приводит к преждевременному закрытию зон роста костей, что становится причиной низкорослости.
Такой диагноз ставят, если появление вторичных половых признаков не произошло в нормальные сроки – до 13 лет у девочек и 14 лет у мальчиков. Как правило, большинство из таких подростков потом проходят через нормальный процесс созревания, просто позже.
Иногда после нормального начала в срок процесс может остановиться. Ещё один вариант – замедленное развитие. Оно означает, что пубертатный период начался в срок, но идёт очень медленно или вообще не прогрессирует.
Причины
Среди причин нарушения полового созревания чаще всего диагностируют:
Понять причину очень важно, потому что только после её устранения лечение будет эффективным.
Симптомы
Кроме явных несоответствий анатомических характеристик своего возраста или отсутствия ломки голоса оценивают состояние костного возраста. Часто низкий рост связан с задержкой полового созревания.
Также бывает ряд сопутствующих неврологических симптомов: головные боли, повышенная утомляемость, постоянная жажда, булимия и пр.
Диагностика
Для выявления проблемы назначают обследование. В первую очередь это полномасштабное исследование на гормоны. Проводят анализ уровня лютеинизирующего и фолликулостимулирующего гормонов, проверяют наличие стероидов в крови. Высокий уровень указывает на недостаточность яичек – гипогонадизм. У девочек при задержке созревания проводят тест на синдром Тернера.
Девочка с синдромом Тернера
Мальчикам также выполняют стимуляцию клеток Лейдига, влияющих на тестостерон. Для девочек такой анализ недопустим, так как он приводит к синдрому гиперстимуляции яичников.
Лечение
Терапию выбирают в зависимости от того, что стало причиной нарушений. Чаще всего применяют стероиды. Парням кратковременно дают малые дозы тестостерона.
У девушек сбои созревания бывают реже, поэтому большого опыта применения стероидов нет. Им назначают такое лечение только после 13 или 14 лет, чтобы не нарушить рост организма.
Гормонотерапию могут назначать в форме таблеток или делать уколы. Лечение проводят только в крайних случаях, так как есть большая вероятность появления побочных эффектов.
Чтобы не применять терапию, когда без неё можно обойтись, ребёнка и родителей консультируют и объясняют, что отклонения лучше рассматривать как широкие рамки нормы. Тем не менее, бывают случаи, когда подросток страдает, испытывает психологическое давление со стороны сверстников или неуютно чувствует себя в социуме. Тогда можно обратиться за помощью к психологу.
Профилактика
Чтобы не допустить нарушений и сдвигов срока появления вторичных половых признаков, нужно придерживаться таких рекомендаций:
Взросление ребёнка протекает поэтапно, и одна из важнейших вех – пубертат. Это переход от детства к созреванию репродуктивной системы для выполнения её главной функции – воспроизводства. Процесс важен как с точки зрения здоровья, так и по социальным причинам. Потому что восприятие человека окружающими изменяется, происходит адаптация к новой роли и существованию в изменившемся теле. Родители заранее должны знать, как будет проходить процесс. Ведь исправлять нарушения проще и быстрее на начальных стадиях, когда они ещё не стали постоянными. Пойти на консультацию к семейному доктору, гинекологу, эндокринологу, андрологу – такую инициативу ребёнок не проявит, это всё – зона ответственности родителей.
Дочери 16 лет, у неё ещё не начались менструации. У меня в своё время они появились только в 16,5 лет, а многие знакомые говорят, что это ненормально и нужно срочно лечить ребёнка. Мне казалось, что чем дольше не будет месячных, тем лучше, потому что можно жить беззаботной жизнью. Что делать: спокойно ждать или срочно лечиться?
Вопрос поставлен некорректно. Лечение без обследования и предписания специалиста недопустимо. Генетический фактор очень важен в данном случае, но всё-таки нужно пойти на консультацию. Врач оценит все особенности и состояние репродуктивных органов в комплексе, проведёт осмотр и даст дальнейшие рекомендации. Поздний срок менархе (первой менструации) вполне может быть вариантом нормы, тем более, если у матери было так же и потом не наблюдалось проблем с беременностью и вынашиванием плода.
Сыну 13 лет. У него начал ломаться голос, а потом вернулся к исходному состоянию. Так повторилось уже два раза, а в интернете написано, что это может означать курение, опухоль горла и ещё много чего. Семейный врач после осмотра дал направление к андрологу, но это же специалист для взрослых мужчин. Как нужно поступить?
Ваш семейный врач осматривал сына и оценил его развитие в комплексе. Видимо, он пришёл к выводу, что самая возможная причина нестабильности голоса – пубертатные изменения. Описанная вами картина у подростков встречается довольно часто и не является патологией. Что касается андролога, то этот специалист принимает и мальчиков, причём с 14 и до 18 лет рекомендуется ежегодно приходить на осмотр к этому врачу для контроля развития репродуктивной системы юношей.
Я – женщина 23 лет. Полгода сидела на диете, хорошо похудела, но на спине и животе стали расти чёрные жёсткие мужские волосы. Слышала, что такое бывает у подростков при нарушении гормонального фона, но ведь я уже давно не подросток. Сбриваю растительность, но ситуация ужасна для меня. Есть ли надежда это вылечить?
Появление вторичных мужских признаков у женщин – свидетельство гормональных нарушений. Часто такое начинается именно после диет, так как жировая ткань – запасное депо женских гормонов. Подобные сбои лечатся, иногда достаточно приёма витаминов и некоторых лекарств, а в более сложных случаях необходима гормональная терапия. Не откладывайте визит к врачу. Чем раньше начнётся терапия, тем она будет проще и эффективнее.
Сыну 10 лет, у него уже начались утренние эрекции и поллюции. Мне кажется, что это слишком рано для того, чтобы интересоваться сексом. Его отвести к врачу или к психологу?
Такие проявления у мальчиков старше 9 лет – абсолютно нормальные, причин для волнения нет. Возможно, родителям нужно пообщаться со специалистом, чтобы развеять все свои страхи и волнения. Он расскажет, в какой последовательности будут происходить изменения в пубертатном периоде. Если есть сомнения, можно показать ребёнка андрологу, но при этом специалист должен быть деликатным и меть навыки работы именно с подростками.
Мальчиков водят по такому графику:
Для девочек рекомендуют такой график:
Если что-то беспокоит, то на консультацию необходимо идти сразу, не по графику.
До 15 лет осмотр обязательно проводят в присутствии кого-то из родителей, а после – по желанию.