нижние яремные лимфоузлы расположение
Нижние яремные лимфоузлы расположение
На шее различают две группы лимфатических узлов: передние шейные, nodi lymphatici cervicales anteriores, и латеральные шейные, nodi lymphatici cervicales laterales.
Передние шейные лимфатические узлы делятся на поверхностные и глубокие, среди последних выделяют: предгортанные (лежат впереди гортани), щитовидные (впереди щитовидной железы), предтрахеальные и паратрахеальные (впереди и по бокам трахеи).
Латеральные узлы также составляют поверхностную и глубокую группы. Поверхностные узлы лежат вдоль наружной яремной вены. Глубокие узлы образуют цепочки вдоль внутренней яремной вены, поперечной артерии шеи (надключичные узлы) и позади глотки — заглоточные узлы.
Из глубоких шейных лимфатических узлов особого внимания заслуживают nodus lymphaticus jugulodigastricus и nodus lymphaticus juguloomohyoideus. Первый расположен на внутренней яремной вене на уровне большого рога подъязычной кости. Второй лежит на внутренней яремной вене непосредственно над т. omohyoideus. Они принимают лимфатические сосуды языка либо непосредственно, либо через посредство подподбородочных и поднижнечелюстных лимфатических узлов. В них могут попасть раковые клетки, когда опухоль поражает язык. ¦
В заглоточные узлы, nodi lymphatici retropharyngedles, вливается лимфа из слизистой оболочки носовой полости и ее придаточных воздухоносных полостей, из твердого и мягкого неба, корня языка, носовой и ротовой частей глотки, а также среднего уха. От всех названных узлов лимфа течет к шейным узлам.
Лимфатические сосуды: 1) кожных покровов и мышц шеи направляются к nodi lymphatici cervicales superficiales; 2) гортани (лимфатическое сплетение слизистой оболочки выше голосовых связок) — через membrana thyrohyoidea к nodi lymphatici cervicales anteriores profundi; лимфатические сосуды слизистой оболочки ниже голосовой щели идут двумя путями: кпереди — через membrana thyrohyoidea к nodi lymphatici cervicales anteriores profundi (предгортанным) и кзади — к узелкам, расположенным вдоль n. laryngeus recurrens (паратрахеальным); 3) щитовидной железы — главным образом к nodi lymphatici cervicales anteriores profundi (щитовидным); от перешейка — к передним поверхностным шейным узлам; 4) от глотки и небных миндалин лимфа течет к nodi lymphatici retropharyngei et cervicales laterales profundi.
Нижние яремные лимфоузлы расположение
Первое описание рака головы и шеи датируется 3500 годом до нашей эры, оно содержится в древнеегипетском папирусе Эберса, где для лечения «пожирающей язвы десны» предлагается использовать корицу, мед, масло и смолу. Но лишь к 1790 году развилось понимание того, что прогноз при злокачественных заболеваниях зависит от поражения лимфатических узлов. Первые попытки хирургического воздействия на метастазы в лимфоузлы относятся уже к XIX веку.
В 1837 году Джон Коллинс Уоррен выполнил удаление единичного лимфоузла шеи, пытаясь остановить метастатическое распространение опухоли. К концу XIX века значительно возрастает число попыток хирургически воздействовать на пораженные лимфоузлы. Этому способствовало внедрение правил асептики и антисептики, развитие новых методов анестезии, совершенствование хирургических техник.
Резекция лимфоузлов единым блоком на поздних стадиях заболевания впервые была выполнена в Европе: (Лангенбек, Бильрот, Конрад, Фолькманн, Кохер). Концепция элективной шейной лимфодиссекции впервые была представлена сэром Henry Trentham Butlin в 1885 году, благодаря которой удалось добиться значительного роста выживаемости и регионарного контроля опухолевого роста.
В начале XX века техники хирургического удаления лимфоузлов шеи продолжали совершенствоваться, в это же время George Washington Crile описал радикальную шейную лимфодиссекцию. На сегодняшний день выделяют три основных вида шейных лимфодиссекций и несколько их подтипов.
Их внедрение в клиническую практику позволило значительного улучшить исходы лечения у пациентов с раком головы и шеи. Для выполнения этих операций обязательно детальное знание анатомии головы и шеи.
Уровни лимфоузлов шеи.
а) Уровни лимфоузлов шеи. Лимфоузлы шеи находятся в пределах семи анатомических областей.
Уровень I: узлы данного уровня подразделяют на подбородочные (IA) и поднижнечелюстные (IB).
Подподбородочные лимфоузлы (IA) находятся в пределах треугольника, ограниченного передними брюшками двубрюшных мышц и подъязычной костью. Поднижнечелюстные (IB) находятся в области, ограниченной передним брюшком двубрюшной мышцы, нижней челюстью и шилоподъязычной мышцей.
Уровень II: содержит верхние яремные лимфатические узлы. Лимфоузлы данного уровня также подразделяют на IIА и IIВ.
II уровень лимфоузлов шеи сзади и с латеральной стороны ограничен задним краем грудино-ключично-сосцевидной мышцы, основанием черепа сверху, нижним краем подъязычной кости снизу, шилоподъязычной мышцей спереди и с медиальной стороны. Разделение на лимфоузлы IIА и IIВ происходит относительно вертикальной плоскости, образуемой здесь добавочным нервом: узлы ПА расположены спереди и медиальнее, узлы IIВ сзади и латеральнее.
Уровень III содержит средние яремные лимфатические узлы. Этот уровень ограничен нижним краем подъязычной кости сверху, нижним краем перстневидного хряща снизу. С медиальной стороны этот уровень ограничен латеральным краем грудино-подъязычной мышцы, сзади и с латеральной стороны — задним краем грудино-ключично-сосцевидной мышцы.
Уровень IV содержит нижние яремные лимфатические узлы. Сверху его границей служит нижний край перстневидного хряща, нижняя граница представлена ключицами, задняя — задним краем грудино-ключично-сосцевидной мышцы, передняя —латеральным краем грудино-щитовидной мышцы.
Уровень V содержит лимфатические узлы заднего треугольника шеи. Выделяют уровни VA и VB.
Сверху V уровень ограничен местом пересечения грудино-подъязычной и трапециевидной мышц сверху, ключицами снизу, задним краем грудино-ключично-сосцевидной мышцы спереди, передним краем трапециевидной мышцы сзади. Выделяют узлы уровня VA и VB, которые находятся сверху и снизу от горизонтальной плоскости, образуемой дугой перстневидного хряща, соответственно.
Уровень VI содержит передние шейные лимфатические узлы, включая предгортанные (дельфийские), предтрахеальные и паратрахеальные. Сверху этот уровень ограничен подъязычной костью, снизу яремной вырезкой грудины, с латеральных сторон — общими сонными артериями.
Лимфотток в области головы и шеи.
б) Лимфотток от шейных лимфоузлов. Знание путей лимфоттока от органов головы и шеи важно для выбора правильного метода шейной лимфодиссекции. На рисунке ниже изображены пути лимфоттока в лимфатические узлы шеи. Обычно лимфатические узлы расположены вдоль крупных вен, иногда вдоль крупных нервов.
Выводящие лимфатические протоки подподбородочных и поднижнечелюстных лимфоузлов осуществляют лимфоотток от дна полости рта, верхушки языка, нижней губы. Далее эфферентные лимфатические протоки следуют к шейным лимфоузлам внутренней яремной вены к подъязычной кости (уровни IIА и IIВ), а также в подчелюстные лимфоузлы. В передние шейные лимфоузлы осуществляется отток лимфы от подсвязочного и связочного отделов гортани, верхушек грушевидных синусов, шейного отдела пищевода.
Далее отток происходит к лимфоузлам II уровня и верхним узлам средостения. В лимфоузлы II уровня оттекает лимфа от полости рта, носоглотки, ротоглотки, гортаноглотки, гортани, а также волосистой части кожи головы, ушных раковин, задней поверхности шеи. Также в узлы 11 уровня лимфа оттекает от других групп лимфоузлов, особенно передних шейных, подподбородочных и поднижнечелюстных.
в) Грудной проток. Грудной проток начинается от цистерны грудного протока, мешковидного образования, расположенного книзу от правой ножки диафрагмы на уровне позвонков L1 и L2. Проток входит в грудную клетку латеральнее от нисходящей части аорты и медиальнее непарной вены. Далее в грудной клетке он поднимается, пересекая в верхнем средостении дугу аорты. Затем проток отклоняется в латеральную сторону на уровне позвонка С7. Затем проток идет вдоль медиального края передней лестничной мышцы, делая петлю книзу и пересекая спереди первый сегмент подключичной артерии.
Оканчивается он на уровне соединения левой внутренней яремной вены и левой подключичной вены, книзу от ключицы. В грудной проток оттекает лимфа от нижних конечностей (посредством правого и левого лимфатических стволов) и брюшной полости.
Учебное видео анатомии, топографии грудного протока и правого лимфатического протока
Редактор: Искандер Милевски. Дата обновления публикации: 18.3.2021
Почему воспаляются лимфоузлы на шее, и что делать?
Лимфатические узлы – это своего рода биологический фильтр, защищающий организм человека от проникновения чужеродных патогенов. Они содержат специфические иммунные клетки-лимфоциты, которые подавляют активность рост и активность возбудителей различных заболеваний.
Аномальные размеры лимфатического узла – сигнал о том, что в организме происходит борьба с болезнью. Локализация находиться в зоне воспаления лимфатического узла. Это первые органы, которые страдают от удара, когда количество возбудителей значительно превышает норму.
Классификация шейного лимфаденита
Острый лимфаденит шеи, сопровождается сильными болями и покраснением лимфатических узлов. Поскольку это не самостоятельное заболевание, а симптом, сначала лечат не лимфатические железы, а саму болезнь. При хроническом шейном лимфадените лимфатические узлы значительно увеличены.
Зависимость конкретного лимфатического узла от заболевания
От области локализации увеличенных лимфоузлов можно сделать предположение по поводу того, о каком заболевании идет речь. Даже при самостоятельном определении причины произошедших в организме изменений не стоит заниматься самолечением, т. к. это может привести к необратимым процессам в организме.
Таблица – Локализация лимфатических узлов, зоны дренирования и причины увеличения
На буграх затылочной кости
Кожный покров задней части шеи и волосистой части головы
В области сосцевидного отростка
Среднее ухо, ушная раковина (справа или слева), височная часть скальпа
локальные инфекционные процессы;
В верхнем шейном треугольнике
Ухо, кожа лица, слюнные железы, зев и ротовая полость, слизистые носа, миндалины и язык
В нижнем шейном треугольнике
Органы шеи, кожа грудной клетки и верхних конечностей, подмышечные и шейные лимфоузлы
местные инфекционные поражения;
опухоли шеи и головы;
Органы брюшины и грудина
Кожный покров верхней части грудины
новообразования молочной железы;
Почему воспаляются лимфоузлы на шее
Лимфатические узлы расположены по всему телу и служат для того, чтобы обезвреживать патогены, инородные вещества или раковые клетки. С этой целью они производят определенный тип лейкоцитов и лимфоцитов. Каждый лимфоузел является, так сказать, фильтрующей станцией определенной области.
Если лимфатические узлы набухают только в определенных местах, это дает врачу доказательства возможных заболеваний. Опухшие лимфоузлы указывают на активность заболевания.
Увеличение лимфатических узлов также может указывать на наличие ВИЧ. Опухолевые заболевания (лимфолейкоз) могут влиять на сам организм. Укусы насекомых и аллергия также провоцируют появление данного симптома.
Вариации симптомов шейного лимфаденита
Клиническая картина зависит от типа возбудителя и тяжести первичного заболевания. При вирусной инфекции организма, лимфатические узлы увеличиваются, становятся болезненными, но все эти изменения исчезают сами по себе через несколько недель.
Однако при бактериальной инфекции симптомы воспаления лимфатических узлов на шее выглядят по-разному, т. к. такие заболевания обычно сопровождаются образованием и накоплением гнойных масс. Лимфоузлы на шее заметно увеличиваются, становятся твердыми и хорошо заметными.
Если наблюдаются вышеперечисленные симптомы, необходимо обратиться к врачу. Дело в том, что лимфаденит на начальной стадии гораздо легче вылечить. В запущенных случаях без хирургического вмешательства не обойтись.
Что делать при подобных симптомах
Лечение опухших лимфатических узлов всегда зависит от причины дискомфорта. В более тяжелых случаях, бактериальная инфекция являющаяся триггером, подлежит лечению антибиотиками. Если отек сохраняется более 2-3 недель или дискомфорт возвращается, следует принимать кардинальные меры.
При тактильном осмотре врач определит, является ли уплотнение жестким или мягким, подвижным или неподвижным, и вызывает ли прикосновение боль. Эта информация уже может быть чрезвычайно полезна для определения причины. Самолечение в данном случае недопустимо. Даже если при воспалении лимфоузлов на шее отсутствует высокая температура, консультация со специалистом является залогом скорейшего выздоровления и исключения вероятности развития осложнений.
Лечение шейного лимфаденита
Если увеличенные лимфатические узлы мягкие и безболезненные, значит, иммунная система активно действует против болезнетворных организмов. После того, как инфекция побеждена, размер узлов возвращается к норме.
Лечение шейного лимфаденита следует начинать с выявления причин инфекции и устранения источника. После гриппа, ангины, острых дыхательных путей лимфатические узлы возвращаются в норму без лекарств спустя некоторое время. В противном случае врач может назначить противовоспалительные препараты.
От точности диагностики будет зависеть методика лечения. Индивидуальная схема терапии разрабатывается только после получения результатов проведенного обследования.
Если медикаментозная терапия недостаточно эффективна, тогда проводится операция по удалению лимфоузлов – лимфодиссекция. Необходимость в хирургическом вмешательстве возникает для получения материалов, чтобы провести гистологическое исследование. Такой подход позволяет определить тип и стадию происходящих в организме нарушений и подобрать эффективную схему лечения.
Профилактика шейного лимфаденита
Чем лечить воспаленные лимфоузлы на шее, может ответить только опытный врач. Если вовремя не посетить специалиста, то не исключено, что в организме будет дальше прогрессировать заболевание. Если в процессе острого течения не принять меры, то болезнь становится хроническим, что значительно осложняет процесс выздоровления.
Метастатическое поражение шейных лимфатических узлов
Шейные лимфатические узлы являются частым местом метастазирования злокачественных опухолей, первичный очаг которых располагается в области головы и шеи. К ним, например, относятся плоскоклеточный рак верхних отделов дыхательных путей, а также метастазы рака слюнных желез и щитовидной железы.
Наиболее распространенным клиническим признаком является увеличивающееся образование шеи, которое обычно обнаруживается пациентом или его врачом. При подозрении на метастатическое поражения лимфатических узлов шеи для диагностики и определения наилучшей тактики лечения потребуется осмотр врачом-онкологом, инструментальные методы и биопсия.
Иногда новообразования вне области головы и шеи могут неожиданно метастазировать в шейные лимфатические узлы, что требует особенно тщательной диагностики для выявления первичного очага.
Лечение будет зависеть от типа и локализации первичной опухоли, которая распространилась в лимфатические узлы шеи, и, скорее всего, будет включать в себя комбинацию хирургического вмешательства, лучевой терапии и/или химиотерапии.
Иммунофлюоресцентная визуализация метастатических клеток меланомы (красные) внутри лимфатических сосудов (зеленые). Масштабная линейка: 100 мкм
(Science Advances/Michael Detmar Group ©)
Из чего состоит лимфатическая система шеи
Лимфатическая система шеи включает в себя сосуды и узлы.
Лимфатические капилляры — это тонкостенные структуры, состоящие из одного слоя эндотелиальных клеток. Они находятся во всех тканях организма и, объединяясь друг с другом, способствуют оттоку лимфатической жидкости в более крупные лимфатические сосуды.
Стенка лимфатических сосудов состоит из трех слоев: внутреннего слоя эндотелиальных клеток, среднего мышечного слоя и внешнего слоя соединительной ткани. В лимфатических сосудах гораздо больше клапанов, чем в венозных, при этом циркуляция лимфы полностью зависит от сжатия сосудов окружающими мышцами. Лимфатические сосуды дренируют лимфу в лимфатические узлы.
В среднем на каждой стороне шеи расположено до 75 лимфатических узлов. Снаружи узел покрывает капсула, под которой располагается субкапсулярные синусы – место куда попадает лимфатическая жидкость из приносящих лимфатических сосудов. Жидкость проходит сквозь ткань лимфатического узла, которая состоит из коркового и мозгового вещества, а затем выходит через ворота лимфатического узла и попадает в отводящие лимфатические сосуды. В итоге лимфа попадает в венозную систему в месте соустья внутренней яремной и подключичной вены.
Анатомическая структура лимфатического узла (Alila Medical Media/ Shutterstock ©)
Классификация лимфатических узлов шеи
На данный момент во всем мире рекомендована к использованию классификация Американского объединенного комитета по раку (American Joint Committee on Cancer (AJCC)) 8 издания от 2018 года:
Уровни лимфатических узлов шеи (Tenese Winslow LLC ©)
Диагностика
Осмотр
При пальпации шеи врач обращает внимание на расположение, размер, плотность и подвижность каждого узла. Особое внимание уделяется узлам, которые кажутся фиксированными к подлежащим сосудисто-нервным структурам и внутренним органам. Описание каждого узла становится важной частью медицинской документации, которая в дальнейшем может использоваться для оценки эффекта лечения.
Лучевые методы
Преимуществами УЗИ перед другими методами визуализации являются цена, скорость исследования и низкая лучевая нагрузка на пациента.
Ультразвуковыми признаками метастатического поражения лимфатических узлов может быть образование сферической формы, нарушение структуры, нечеткие границы, наличие центрального некроза и др.
Поскольку не всегда по УЗИ можно с уверенностью сказать является лимфатический узел пораженным или нет, иногда одновременно выполняют тонкоигольную аспирационную биопсию под ультразвуковым контролем с последующим цитологическим исследованием материала из этого узла. Результат цитологического исследования зависит от навыков врача УЗИ и качества образца (т.е. наличия достаточного количества репрезентативных клеток).
С появлением систем высокого разрешения и специальных контрастных веществ КТ позволяет обнаруживать лимфатические узлы, которые могли быть пропущены при иных методах диагностики.
Ценность МРТ – превосходная детализация мягких тканей. МРТ превосходит КТ в качестве предпочтительного исследования при оценке ряда новообразований головы и шеи, таких как основание языка и слюнные железы. Размер, наличие нескольких увеличенных узлов и центральный некроз – критерии, общие для протоколов исследования КТ и МРТ.
Этот новый метод визуализации все чаще используется для определения стадии опухолей головы и шеи. Метод основан на поглощении 2-фтор-2-дезокси-D-глюкозы (ФДГ) метаболически активными тканями. Исследование также может быть объединено с КТ, чтобы улучшить разрешение получаемого изображения и более точно определить расположение образования.
Биопсия
Биопсия — это удаление небольшого кусочка ткани для исследования под микроскопом или для тестирования в лаборатории на предмет наличия признаков злокачественности. В подавляющем большинстве случаев проводится тонкоигольная аспирационная биопсия. Врач, выполняющий биопсию, может использовать УЗИ или КТ для выполнения процедуры. Иногда тонкоигольная аспирационная биопсия не позволяет поставить окончательный диагноз, и требуются другие виды биопсии, такие как трепан-биопсия или эксцизионная биопсия.
 |  |
| Процесс приготовления предметных стекол для цитологического исследования. Материалом служит содержимое шприца после выполнения тонкоигольной аспирационной биопсии | |
План лечения
После определения диагноза и проведения всех диагностических исследований врач порекомендует оптимальный для пациента курс лечения. В конечном итоге лечение метастатического поражения лимфатических узлов зависит от типа и локализации первичной опухоли.
Существует три различных варианта лечения, которые могут быть использованы отдельно или в комбинации:
Хирургическое лечение
Хирургическое лечение обычно включает удаление лимфатических узлов шеи (лимфодиссекция) и последующее гистологическое исследование для точного определения стадии, так как это может существенно повлиять на дальнейшую тактику лечения. Хоть и не всегда, но чаще всего лимфодиссекция выполняется одновременно с удалением первичной опухоли.
Существуют различные виды лимфодиссекций:
Лучевая терапия
Лучевая терапия может быть назначена в качестве самостоятельного метода лечения в послеоперационном периоде, чтобы снизить вероятность рецидива либо в комбинации с химиотерапией в качестве самостоятельного или адъювантного лечения. Обычно адъювантная лучевая терапия необходима, если по результатам гистологического исследования обнаруживается несколько пораженных лимфатических узлов.
Химиотерапия
Химиотерапия обычно добавляется к лучевой терапии в качестве самостоятельного или адъювантного (послеоперационного) лечения. В некоторых случаях может использоваться индукционная химиотерапия с целью уменьшения объема образования и последующего хирургического вмешательства.
Иммунофлюоресцентная визуализация метастатически пораженного лимфатического узла с окраской на Цитокератин (красный) – маркер характерный для опухолевых клеток эпителиального происхождения. Масштабная линейка: 50 мкм
(Science Advances/Michael Detmar Group ©)
Прогноз
Метастазы в лимфатические узлы шеи могут возникать при онкологических заболеваниях различных локализаций, поэтому давать прогностические оценки для этой группы пациентов следует только после выявления первичной опухоли.
Факторы, влияющие на прогноз:
Наблюдение после лечения
Пациенты должны регулярно посещать своего специалиста по опухолям головы и шеи для оценки состояния на предмет любых признаков рецидива заболевания.
Стандартный график наблюдения
В первые 1–2 года осмотр и сбор жалоб рекомендуется проводить каждые 3–6 месяца, на сроке 3–5 лет – один раз в 6–12 месяцев. После 5 лет с момента операции посещать врача необходимо один раз в год или при появлении жалоб. У пациентов с высоким риском рецидива перерыв между обследованиями может быть сокращен.
Список литературы:
Авторская публикация:
Амиров Николай Сергеевич
Клинический ординатор НМИЦ онкологии им. Н.Н. Петрова
Под научной редакцией:
Раджабова З.А.
Заведующий отделением опухолей головы и шеи
НМИЦ онкологии им. Н.Н. Петрова,
врач-онколог, научный сотрудник, кандидат медицинских наук, доцент