модифицированный индекс коморбидности чарлсона

Модифицированный индекс коморбидности чарлсона

Индекс коморбидности Charlson [4] был предложен авторами специально для оценки прогноза больных с длительными сроками наблюдения. Он представляет собой бальную систему оценки возраста и наличия определенных сопутствующих заболеваний. При его расчете суммируются баллы, соответствующие сопутствующим заболеваниям (таб.), а также добавляется один балл на каждую декаду жизни при превышении пациентом сорокалетнего возраста (т.е. 50 лет – 1 балл, 60 лет – 2 балла, и т.д.). Пациенты, находящиеся на лечении ГД, изначально имеют значения индекса “2” непосредственно за счет наличия терминальной хронической почечной недостаточности.

К сожалению, индекс коморбидности Charlson имеет некоторые недостатки – при его расчете не учитываются наличие стенокардии и стадия сердечной недостаточности, ряд других прогностически важных заболеваний. Тем не менее, в предшествующих исследованиях установлена хорошая прогностическая ценность индекса коморбидности Charlson у больных на диализе [1-3, 5, 6]. По сравнению с другими методиками расчета индекс коморбидности Charlson показал наилучшую прогностическую ценность при анализе выживаемости больных на программном гемодиализе [7].

Таблица. Бальная оценка наличия сопутствующих заболеваний при расчете индекса коморбидности Charlson

Больной И., 63 лет, находится на лечении ГД с 19/03/01. Диагноз: диабетический нефросклероз, Хронический пиелонефрит. Сахарный диабет 2 типа, Инфаркт миокарда от 15/08/02, Стенокардия напряжения 2 ф.к., Артериальная гипертензия.

Расчет индекса коморбидности Charlson:

1. Андрусев А.М., Титова Н.Л., Бикбов Б.Т., Н.А. Томилина. Перитонеальный диализ: ранние предикторы отдаленных результатов. Нефрология и диализ 2003; 5: 362-368.

2. Бикбов Б.Т., Кирхман В.В., Ушакова А.И. и соавт. Предикторы летального исхода у больных на гемодиализе. Нефрология и диализ 2004; 6: 154-163.

3. Beddhu S., Bruns F.J., Saul M. et al. A simple comorbidity scale predicts clinical outcomes and costs in dialysis patients. Am J Med 2000; 108: 609-613.

4. Charlson M.E., Pompei P., Ales K.L. et al. A new method of classifying prognostic comorbidity in longitudinal studies: development and validation. J Chron Dis 1987; 40: 373-383.

5. Fried L., Bernardini J., Piraino B. Charlson comorbidity index as a predictor of outcomes in incident peritoneal dialysis patients. Am J Kidney Dis 2001; 37: 337-342.

7. van Manen J.G., Korevaar J.C., Dekker F.W. et al. How to adjust for comorbidity in survival studies in ESRD patients: a comparison of different indices. Am J Kidney Dis 2002; 40: 82-89.

* Приводится с изменениями, впервые опубликовано как приложение к отчету о состоянии ЗПТ (Бикбов Б.Т., Томилина Н.А. О состоянии заместительной терапии больных с хронической почечной недостаточностью в Российской Федерации в 1998-2003 г. Нефрология и диализ 2005; 7: 204-275)

Источник

Коморбидность

Рассмотрены виды коморбидности, влияние коморбидной патлогии на клинические проявления, диагностику, прогноз и лечение заболевания, подходы к оценке коморбидности.

Forms of comorbidity, influence of comorbid pathology on clinical representations, on diagnostics, forecast and treatment of a disease and approaches to comorbidity estimation were considered.

«Не должно лечить и самой болезни, для которой части и названия не находим, не должно лечить и причину болезни, которая часто ни нам, ни больному, ни окружающим его неизвестны, а должно лечить самого больного, его состав, его орган, его силы».

Профессор М. Я. Мудров (актовая речь «Слово о способе учить и учиться медицине практической или деятельному врачебному искусству при постелях больных», 1820 г.)

Часть 2. Начало статьи читайте в № 6, 2013 г.

Как видно из последних работ, кроме терапевтов и врачей общей практики с проблемой коморбидности весьма часто сталкиваются и узкие специалисты. К сожалению, они крайне редко обращают внимание на сосуществование у одного больного целого спектра болезней и преимущественно занимаются лечением профильного заболевания. В существующей практике урологи, гинекологи, оториноларингологи, офтальмологи, хирурги и другие специалисты зачастую выносят в диагноз лишь «свое» заболевание, отдавая поиск сопутствующей патологии «на откуп» другим специалистам. Негласным правилом любого профильного отделения стала консультативная работа терапевта, взявшего на себя синдромальный анализ пациента, а также формирование диагностической и лечебной концепции, учитывающей потенциальные риски больного и его отдаленный прогноз.

Таким образом, влияние коморбидной патологии на клинические проявления, диагностику, прогноз и лечение многих заболеваний многогранно и индивидуально. Взаимодействие заболеваний, возраста и лекарственного патоморфоза значительно изменяет клиническую картину и течение основной нозологии, характер и тяжесть осложнений, ухудшают качество жизни больного, ограничивают или затрудняют лечебно-диагностический процесс.

Коморбидность оказывает влияние на прогноз для жизни, увеличивает вероятность летального исхода. Наличие коморбидных заболеваний способствует увеличению койко-дней, инвалидизации, препятствует проведению реабилитации, увеличивает число осложнений после хирургических вмешательств, способствует увеличению вероятности падений у пожилых больных [40].

Однако в большинство проведенных рандомизированных клинических исследований авторы включали пациентов с отдельной рафинированной патологией, делая коморбидность критерием исключения. Именно поэтому перечисленные исследования, посвященные оценке сочетания тех или иных отдельно взятых заболеваний, трудно отнести к работам, изучающим коморбидность в целом. Отсутствие единого комплексного научного подхода к оценке коморбидности влечет за собой пробелы в клинической практике. Не может остаться незамеченным отсутствие коморбидности в систематике заболеваний, представленных в Международную классификацию болезней X пересмотра (МКБ-10). Уже один этот факт дает основание к дальнейшему развитию общей классификации болезней.

Несмотря на множество неразгаданных закономерностей коморбидности, на отсутствие ее единой терминологии и продолжающийся поиск новых комбинаций заболеваний, на основе имеющихся клинических и научных данных можно сделать вывод, что коморбидности присущ спектр несомненных свойств, характеризующих ее как неоднородное, часто встречающееся явление, которое увеличивает тяжесть состояния и ухудшает прогноз больных [41]. Неоднородность же коморбидности обусловлена широким спектром вызывающих ее причин [42].

Существует ряд правил формулировки клинического диагноза коморбидному больному, которые следует соблюдать практикующему врачу. Основным правилом является выделение в структуре диагноза основного и фоновых заболеваний, а также их осложнений и сопутствующей патологии [43].

Если больной страдает многими болезнями, то одна из них — основная. Это та нозологическая форма, которая сама или вследствие осложнений вызывает первоочередную необходимость лечения в данное время в связи с наибольшей угрозой жизни и трудоспособности. Основное заболевание само по себе или через осложнения может быть причиной летального исхода. Основным является заболевание, послужившее причиной обращения за медицинской помощью. По мере обследования основным становится диагноз наименее прогностически благоприятного заболевания, при этом прочие болезни становятся сопутствующими [44].

Основными могут быть несколько конкурирующих тяжелых заболеваний. Конкурирующие заболевания — это имеющиеся одновременно у больного нозологические формы, взаимонезависимые по этиологии и патогенезу, но в равной мере отвечающие критериям основного заболевания.

Фоновое заболевание способствует возникновению или неблагоприятному течению основного заболевания, повышает его опасность, способствует развитию осложнений. Данное заболевание, также как и основное, требует безотлагательного лечения.

Все осложнения патогенетически связаны с основным заболеванием, они способствуют неблагоприятному исходу болезни, вызывая резкое ухудшение в состоянии больного. Именно они относятся к разряду осложненной коморбидности. В ряде случаев осложнения основного заболевания, связанные с ним общностью этиологических и патогенетических факторов, обозначают как сопряженные болезни. В этом случае их необходимо отнести к разряду причинной коморбидности. Осложнения перечисляются в порядке убывания прогностической или инвалидизирующей значимости.

Остальные заболевания, имеющие место у пациента, перечисляются в порядке значимости. Сопутствующее заболевание не связано этиологически и патогенетически с основным заболеванием и считается, что существенно не влияет на его течение.

Наличие коморбидности следует учитывать при выборе алгоритма диагностики и схемы лечения той или иной болезни. Данной категории больных необходимо уточнять степень функциональных нарушений и морфологического статуса всех выявленных нозологических форм. При появлении каждого нового, в том числе маловыраженного симптома следует проводить исчерпывающее обследование с целью определения его причины. Также необходимо помнить, что коморбидность приводит к полипрагмазии, т. е. одновременному назначению большого количества лекарственных препаратов, что делает невозможным контроль над эффективностью терапии, увеличивает материальные затраты пациентов, а поэтому снижает их комплаенс (приверженность к лечению). Кроме того, полипрагмазия, особенно у пациентов пожилого и старческого возраста, способствует резкому возрастанию вероятности развития местных и системных нежелательных побочных эффектов лекарственных препаратов. Эти побочные эффекты не всегда принимаются врачами во внимание, поскольку расцениваются как проявление одного из факторов коморбидности и влекут за собой назначение еще большего количества лекарственных препаратов, замыкая «порочный круг».

Единовременное лечение нескольких болезней требует строгого учета сочетаемости препаратов и досконального соблюдения правил рациональной фармакотерапии, основанной на постулатах Е. М. Тареева «Каждое непоказанное лекарство противопоказано» и Б. Е. Вотчала «Если препарат лишен побочных эффектов, следует задуматься, есть ли у него какие-либо эффекты вообще».

Таким образом, значимость коморбидности не вызывает сомнений, но как же ее измерить у конкретного пациента, например у больной С., 73 лет, вызвавшей скорую медицинскую помощь в связи с внезапно возникшей давящей болью за грудиной? Из анамнеза известно, что много лет пациентка страдает ИБС. Подобные болевые ощущения в груди у нее возникали и ранее, но всегда проходили через несколько минут после сублингвального приема органических нитратов. В данном случае прием трех таблеток нитроглицерина обезболивающего эффекта не дал. Из анамнеза известно, что больная дважды в течение последних десяти лет перенесла инфаркт миокарда, а также острое нарушение мозгового кровообращения с левосторонней гемиплегией более 15 лет назад. Кроме того, пациентка страдает гипертонической болезнью, сахарным диабетом 2-го типа с диабетической нефропатией, миомой матки, желчнокаменной болезнью, остеопорозом и варикозной болезнью вен ног. Удалось выяснить, что больная регулярно принимает ряд гипотензивных препаратов, мочегонные и пероральные сахароснижающие средства, а также статины, антиагреганты и ноотропы. В прошлом больная перенесла холецистэктомию по поводу желчнокаменной болезни более 20 лет назад, а также экстракцию хрусталика по поводу катаракты правого глаза 4 года назад. Больная была госпитализирована в кардиореанимационное отделение многопрофильного стационара с диагнозом острого трансмурального инфаркта миокарда. В ходе обследования была выявлена умеренная азотемия, легкая гипохромная анемия, протеинурия и снижение фракции выброса левого желудочка.

В настоящее время существует 12 общепризнанных методов измерения коморбидности [45]. Первыми способами оценки коморбидности стали система CIRS (Cumulative Illness Rating Scale) и индекс Kaplan–Feinstein, разработанные в 1968 и 1974 гг. соответственно. Система CIRS, предложенная B. S. Linn, явилась революционным открытием, так как дала возможность практическим врачам оценивать количество и тяжесть хронических заболеваний в структуре коморбидного статуса их пациентов [46]. Однако она не учитывала возраст больных и специфику болезней пожилого возраста, а поэтому спустя 23 года была пересмотрена M. D. Miller [47]. Разновидность системы CIRS у пожилых больных получила название CIRS-G (Cumulative Illness Rating Scale for Geriatrics) [48].

Правильное пользование системой CIRS подразумевает отдельную суммарную оценку состояния каждой из систем органов: «0» соответствует отсутствию заболеваний выбранной системы, «1» — легким отклонениям от нормы или перенесенным в прошлом заболеваниям, «2» — болезни, нуждающейся в назначении медикаментозной терапии, «3» — заболеванию, ставшему причиной инвалидности, а «4» — тяжелой органной недостаточности, требующей проведения неотложной терапии. Система CIRS оценивает коморбидность по сумме баллов, которая может варьировать от 0 до 56. По мнению ее разработчиков, максимальные результаты не совместимы с жизнью больных. Пример оценки коморбидности представлен в табл. 1.

Таким образом, коморбидность больной С., 73 лет, может быть расценена как средней тяжести (23 балла из 56), однако оценить прогноз пациентки не представляется возможным из-за отсутствия интерпретации полученных результатов и их связи с рядом прогностических характеристик.

Индекс Kaplan–Feinstein был создан на основе изучения воздействия сопутствующих заболеваний на 5-летнюю выживаемость больных сахарным диабетом 2-го типа [49]. В этой системе оценки коморбидности все имеющиеся заболевания и их осложнения в зависимости от выраженности органных поражений классифицируются на легкие, средние и тяжелые. При этом вывод о суммарной коморбидности делается на основе наиболее декомпенсированной системы органов. Данный индекс дает суммарную, но менее подробную по сравнению с системой CIRS оценку состояния каждой из систем органов: «0» — отсутствие болезни, «1» — легкое течение заболевания, «2» — заболевание средней тяжести, «3» — тяжелая болезнь. Индекс Kaplan–Feinstein оценивает коморбидность по сумме баллов, которая может варьировать от 0 до 36 [50]. Пример оценки коморбидности представлен в табл. 2.

Таким образом, коморбидность больной С., 73 лет, может быть расценена как средней тяжести (16 баллов из 36), однако ее прогностическая значимость опять-таки не ясна ввиду отсутствия интерпретации общего балла, полученного по результатам суммирования заболеваний, имеющихся у пациентки. Кроме того, очевидным недостатком этого способа оценки коморбидности является чрезмерная обобщенность нозологий и отсутствие в шкале большого количества болезней, которые, вероятно, следует отмечать в графе «разное», что уменьшает объективность и результативность этого метода. Однако бесспорное преимущество индекса Kaplan–Feinstein перед системой CIRS заключается в возможности независимого анализа злокачественных новообразований и их тяжести.

Среди существующих сегодня систем оценки коморбидности наиболее распространены шкала ICED и индекс Charlson, предложенный для оценки отдаленного прогноза больных в 1987 г. профессором Mary Charlson.

Данный индекс представляет собой балльную систему оценки (от 0 до 40) наличия определенных сопутствующих заболеваний и используется для прогноза летальности [51]. При его расчете суммируются баллы, соответствующие сопутствующим заболеваниям, а также добавляется один балл на каждые десять лет жизни при превышении пациентом сорокалетнего возраста (т. е. 50 лет — 1 балл, 60 лет — 2 балла) (табл. 3).

Таким образом, коморбидность больной С., 73 лет, согласно настоящей методике соответствует легкой степени (9 баллов из 40). Основной отличительной особенностью и безоговорочным достоинством индекса Charlson является возможность оценки возраста пациента и определения смертности больных, которая при отсутствии коморбидности составляет 12%, при 1–2 баллах — 26%; при 3–4 баллах — 52%, а при сумме более 5 баллов — 85%. К сожалению, представленная методика имеет некоторые недостатки — при расчете коморбидности не учитывается тяжесть многих болезней, а также отсутствует ряд прогностически важных заболеваний. Кроме того, сомнительно, что теоретически возможный прогноз пациента, страдающего бронхиальной астмой и хроническим лейкозом, сопоставим с прогнозом больного инфарктом миокарда и инфарктом головного мозга. Некоторые из указанных недостатков индекса Charlson были исправлены R. A. Deyo в 1992 г.. В модифицированный индекс Charlson были добавлены хронические формы ишемической болезни сердца и стадии хронической сердечной недостаточности [39].

Индекс сосуществующих болезней ICED (Index of Co-Existent Disease) был первоначально разработан S. Greenfield для оценки коморбидности больных злокачественными новообразованиями, а в последующем нашел применение и у других категорий пациентов. Данный метод помогает в расчете продолжительности пребывания в стационаре и риска повторной госпитализации больного после проведенного хирургического вмешательства. Для расчета коморбидности шкала ICED предлагает оценивать состояние пациента отдельно по двум компонентам: физиологическим и функциональным характеристикам [52]. Первый компонент включает в себя 19 сопутствующих заболеваний, каждое из которых оценивается по 4-балльной шкале, где «0» — это отсутствие болезни, а «3» — ее тяжелая форма. Второй компонент оценивает влияние сопутствующих заболеваний на физическое состояние пациента. Он оценивает 11 физических функций по 3-балльной шкале, где «0» — это нормальная функция, а «2» — невозможность ее осуществления.

Проанализировав коморбидный статус больной С., 73 лет, с помощью наиболее востребованных международных шкал оценки коморбидности, мы получили принципиально различные результаты. Их неоднозначность и противоречивость в определенной степени затруднили наше суждение об истинной тяжести состояния больной и осложнили назначение рациональной фармакотерапии имеющихся у нее заболеваний. С подобными трудностями ежедневно сталкивается любой клиницист независимо от клинического опыта и осведомленности в области медицинской науки. Более того, кроме разобранных в этой статье систем оценки коморбидности в настоящее время существуют индекс GIC (Geriatric Index of Comorbidity, 2002) [53], индекс FCI (Functional Comorbidity Index, 2005) [54], индекс TIBI (Total Illness Burden Index, 2009), а также ряд шкал, позволяющих пациентам самостоятельно оценивать свою коморбидность [55–59]. Анализ сопутствующей патологии пациента в том же клиническом случае с помощью этих индексов, несомненно, дал бы новые результаты, но при этом еще более запутал бы практического врача.

Как представляется авторам, основными препятствиями на пути внедрения систем оценки коморбидности в разносторонний лечебно-диагностический процесс является их разрозненность и узкая направленность. Несмотря на разнообразие методов оценки коморбидности вызывает обеспокоенность отсутствие единого общепринятого способа ее измерения, лишенного недостатков существующих методик. Отсутствие единого инструмента, созданного на основе колоссального международного опыта, а также методологии его использования не дает коморбидности «повернуться лицом» к практикующему врачу. При этом из-за разрозненности в подходах к анализу коморбидного статуса и отсутствия составляющих коморбидности в учебных программах медицинских ВУЗов клиницисту неочевидно ее прогностическое влияние, что делает общедоступные системы оценки сопутствующей патологии неаргументированными, а поэтому и невостребованными.

«Специалист подобен флюсу — полнота его односторонняя», — писала когда-то группа авторов под псевдонимом Козьма Прутков, а потому сегодня назрел вопрос проведения обобщающего фундаментального исследования коморбидности, ее свойств и закономерностей, а также ассоциированных с ней явлений и феноменов — исследования у постели больного и у секционного стола. Итогом этой работы должно стать создание универсального инструмента, позволяющего практическому врачу беспрепятственно и необременительно оценивать структуру, тяжесть и возможные последствия коморбидности, проводить целенаправленное обследование больных и назначать им адекватное лечение.

Литература

ГБОУ ВПО МГМСУ им. А. И. Евдокимова МЗ РФ, Москва

Источник

Многие тесты пытаются стандартизировать «вес» или ценность сопутствующих заболеваний, независимо от того, являются ли они вторичными или третичными заболеваниями. Каждый тест пытается объединить каждое отдельное сопутствующее заболевание в единую прогностическую переменную, которая измеряет смертность или другие результаты. Исследователи утвердили такие тесты из-за их прогностической ценности, но ни один тест пока не признан стандартом.

Термин «коморбидный» имеет три определения:

СОДЕРЖАНИЕ

Индекс Чарлсона

Клинические состояния и соответствующие баллы следующие:

Для врача эта оценка помогает решить, насколько агрессивно лечить заболевание. Например, у пациента может быть рак с сопутствующим заболеванием сердца и диабетом. Эти сопутствующие заболевания могут быть настолько серьезными, что стоимость и риски лечения рака перевешивают его краткосрочную пользу.

Поскольку пациенты часто не знают, насколько серьезно их состояние, медсестры изначально должны были просмотреть карту пациента и определить, присутствовало ли конкретное состояние, чтобы рассчитать индекс. Последующие исследования адаптировали индекс коморбидности в анкету для пациентов.

Индекс Чарлсона, особенно Charlson / Deyo, за которым следует Elixhauser, чаще всего упоминался в сравнительных исследованиях показателей коморбидности и мультиморбидности.

Оценка коморбидности и полипрагмазии (CPS)

Измерение коморбидности Эликсхаузера

Показатель коморбидности Elixhauser был разработан с использованием административных данных из базы данных стационарных пациентов штата Калифорния по всем нефедеральным стационарным больницам в Калифорнии ( n = 1,779,167). Мера коморбидности Elixhauser составила список из 30 сопутствующих заболеваний, основанный на руководстве по кодированию ICD-9-CM. Сопутствующие заболевания не были упрощены как индекс, поскольку каждая сопутствующая патология по-разному влияла на исходы (продолжительность пребывания в больнице, смены больниц и смертность) у разных групп пациентов. Сопутствующие заболевания, выявленные с помощью меры коморбидности Эликсхаузера, в значительной степени связаны с внутрибольничной смертностью и включают как острые, так и хронические состояния. van Walraven et al. получили и утвердили индекс коморбидности Эликсхаузера, который суммирует бремя болезни и может определять внутрибольничную смертность. Кроме того, систематический обзор и сравнительный анализ показывают, что среди различных индексов сопутствующих заболеваний индекс Эликсхаузера является лучшим предиктором риска, особенно после 30 дней госпитализации.

Группа, связанная с диагнозом

Более тяжелобольным пациентам, как правило, требуется больше ресурсов больницы, чем менее тяжелобольным пациентам, даже если они попадают в больницу по той же причине. Признавая это, группа, связанная с диагнозом (DRG), вручную разделяет определенные DRG на основании наличия вторичных диагнозов для конкретных осложнений или сопутствующих заболеваний (CC). То же самое относится к группам ресурсов здравоохранения (HRG) в Великобритании.

Душевное здоровье

Термин «коморбидность» был введен в медицину Файнштейном (1970) для описания случаев, в которых «отдельная дополнительная клиническая сущность» возникла до или во время лечения «основной болезни», первоначального или первичного диагноза. С момента появления этих терминов мета-исследования показали, что критерии, используемые для определения индексного заболевания, были ошибочными и субъективными, и, более того, попытки идентифицировать индексное заболевание как причину других могут быть контрпродуктивными для понимания и лечения взаимозависимых состояний. В ответ на это была введена «мультиморбидность» для описания сопутствующих состояний без относительности или подразумеваемой зависимости от другого заболевания, чтобы сложные взаимодействия возникали естественным образом при анализе системы в целом.

Хотя термин «коморбидность» в последнее время стал очень модным в психиатрии, его использование для обозначения сочетания двух или более психиатрических диагнозов считается неправильным, поскольку в большинстве случаев неясно, действительно ли сопутствующие диагнозы отражают наличие различных клинических проявлений. или относятся к множественным проявлениям одной клинической сущности. Утверждалось, что, поскольку «использование неточного языка может привести к соответственно неточному мышлению», этого использования термина «коморбидность», вероятно, следует избегать ».

Из-за своей артефактической природы коморбидность психиатра рассматривалась как аномалия Куна, приводящая DSM к научному кризису, и всесторонний обзор по этому вопросу рассматривает коморбидность как эпистемологический вызов современной психиатрии.

Начало срока

Эволюция термина

Исследовательская работа

Психиатрия

Общая медицина

Влияние коморбидности на клиническое прогрессирование первичного (основного) соматического расстройства, эффективность лекарственной терапии, а также ближайший и долгосрочный прогноз пациентов исследовали талантливые врачи и ученые в различных областях медицины во многих странах мира. Среди этих ученых и врачей: М. Х. Каплан (1974), Т. Пинкус (1986), М. Е. Чарлсон (1987), Ф. Г. Шеллевис (1993), Х. К. Кремер (1995), М. ван ден Аккер (1996), А. Гримби ( 1997), С. Гринфилд (1999), М. Фортин (2004) и А. Ванасс (2004), К. Худон (2005), Л.Б. Лазебник (2005), А.Л. Верткин (2008), Г. Э. Коугей (2008), FI Белялов (2009), Л.А. Лучихин (2010) и многие другие.

Синонимы

Эпидемиология

Клинико-патологические сравнения

Все фундаментальные исследования медицинской документации, направленные на изучение распространения коморбидности и влияния ее структуры, проводились до 1990-х годов. Источниками информации, которые использовали исследователи и ученые, работающие над вопросом коморбидности, были истории болезни, истории болезни пациентов и другая медицинская документация, хранящаяся у семейных врачей, страховых компаний и даже в архивах пациентов в старых домах.

Перечисленные методы получения медицинской информации в основном основаны на клиническом опыте и квалификации врачей, проводящих клинически, инструментально и лабораторно подтвержденный диагноз. Вот почему, несмотря на свою компетентность, они очень субъективны. Ни по одному исследованию коморбидности не проводился анализ результатов патологоанатомических исследований умерших пациентов.

Исследовательская работа

Анализ десятилетнего австралийского исследования, основанного на изучении пациентов с 6 широко распространенными хроническими заболеваниями, показал, что почти половина пожилых пациентов с артритом также страдала гипертонией, 20% имели сердечные нарушения и 14% страдали диабетом 2 типа. Более 60% пациентов с астмой жаловались на сопутствующий артрит, 20% жаловались на проблемы с сердцем и 16% страдали диабетом 2 типа.

У пациентов с хроническим заболеванием почек (почечной недостаточностью) частота ишемической болезни сердца на 22% выше, а новых коронарных событий в 3,4 раза выше, чем у пациентов без нарушений функции почек. Прогрессирование ХБП в сторону терминальной стадии почечной недостаточности, требующей заместительной почечной терапии, сопровождается увеличением распространенности ишемической болезни сердца и внезапной смерти от остановки сердца.

Канадское исследование, проведенное с участием 483 пациентов с ожирением, показало, что распространение сопутствующих заболеваний, связанных с ожирением, было выше среди женщин, чем среди мужчин. Исследователи обнаружили, что почти 75% пациентов с ожирением имели сопутствующие заболевания, которые в основном включали дислипидемию, гипертонию и диабет 2 типа. Среди молодых пациентов с ожирением (от 18 до 29 лет) более двух хронических заболеваний выявлено у 22% мужчин и 43% женщин.

Количество коморбидных заболеваний увеличивается с возрастом. Коморбидность увеличивается на 10% в возрасте до 19 лет и до 80% у людей в возрасте 80 лет и старше. По данным М. Фортина на основе анализа 980 историй болезни, взятых из повседневной практики семейного врача, распространение коморбидности составляет от 69% у молодых пациентов, до 93% среди людей среднего возраста и до 98. % пациентов старших возрастных групп. При этом количество хронических заболеваний колеблется от 2,8 у пациентов молодого возраста и 6,4 у пациентов старшего возраста.

По российским данным на основании изучения более трех тысяч патологоанатомических заключений (n = 3239) пациентов с соматической патологией, госпитализированных в многопрофильные стационары для лечения хронических заболеваний (средний возраст 67,8 ± 11,6 года), частота коморбидности составляет 94,2%. Врачи чаще всего сталкиваются с сочетанием двух-трех заболеваний, но в редких случаях (до 2,7%) у одного пациента одновременно наблюдается сочетание 6–8 заболеваний.

Четырнадцатилетнее исследование 883 пациентов с идиопатической тромбоцитопенической пурпурой (болезнь Верльгофа), проведенное в Великобритании, показывает, что данное заболевание связано с широким спектром физических патологий. В коморбидной структуре этих пациентов наиболее часто встречаются злокачественные новообразования, нарушения опорно-двигательного аппарата, заболевания кожи и мочеполовой системы, а также геморрагические осложнения и другие аутоиммунные заболевания, риск прогрессирования которых в течение первых пяти лет основного заболевания превышает таковой. лимит 5%.

Кроме терапевтов и терапевтов, с проблемой коморбидности часто сталкиваются и специалисты. К сожалению, они редко обращают внимание на сосуществование целого ряда расстройств у одного пациента и в основном проводят лечение заболеваний, специфичных для их специализации. В современной практике урологи, гинекологи, ЛОР, окулисты, хирурги и другие специалисты слишком часто упоминают только заболевания, относящиеся к «своей» области специализации, передавая обнаружение сопутствующих патологий «под контролем» других специалистов. Для любого специализированного отделения стало негласным правилом проводить консультации терапевта, который считает своим долгом провести симптоматический анализ пациента, а также сформировать диагностическую и терапевтическую концепцию с учетом потенциальных рисков для пациента. пациент и его отдаленный прогноз.

На основании имеющихся клинических и научных данных можно сделать вывод, что коморбидность обладает рядом несомненных свойств, которые характеризуют ее как гетерогенное и часто встречающееся событие, усиливающее серьезность состояния и ухудшающее перспективы пациента. Неоднородный характер коморбидности обусловлен широким спектром причин, ее вызывающих.

Причины

Факторами, ответственными за развитие коморбидности, могут быть хронические инфекции, воспаления, инволюционные и систематические метаболические изменения, ятрогенез, социальный статус, экология и генетическая предрасположенность.

Разделение коморбидности по синдромальным и нозологическим принципам в основном предварительное и неточное, однако оно позволяет нам понять, что коморбидность может быть связана с единственной причиной или общими механизмами патогенеза состояний, что иногда объясняет сходство в их клинических аспектах. что затрудняет различение нозологий.

Структура

Диагностика

Значимость сопутствующей патологии не вызывает сомнений, но как она оценивается (измеряется) у данного пациента?

Клинический пример

Больной С., 73 лет, вызвал скорую помощь из-за внезапной давящей боли в груди. Из истории болезни известно, что пациент много лет страдает ИБС. Такие боли в груди она испытывала и раньше, но они всегда исчезали через несколько минут сублингвального введения органических нитратов. На этот раз прием трех таблеток нитроглицерина не снял боли. Из истории болезни также было известно, что за последние десять лет пациент дважды перенес инфаркт миокарда, а также острое цереброваскулярное событие с левосторонней гемиплегией более 15 лет назад. Кроме того, пациент страдает гипертонической болезнью, сахарным диабетом 2 типа с диабетической нефропатией, миомой матки, желчнокаменной болезнью, остеопорозом и варикозной болезнью педиатрических вен. Также стало известно, что пациент регулярно принимает ряд гипотензивных препаратов, мочеиспускательных и пероральных антигипергликемических средств, а также статинов, антиагрегантов и ноотропов. В прошлом пациенту была сделана холецистэктомия по поводу желчнокаменной болезни более 20 лет назад, а также удаление катаракты правого глаза 4 года назад. Пациент был госпитализирован в отделение интенсивной терапии сердца в больницу общего профиля с диагнозом острый трансмуральный инфаркт миокарда. При осмотре также выявлены умеренная азотемия, легкая эритронормобластная анемия, протеинурия и снижение фракции выброса левых сосудов.

Методы оценки

В настоящее время существует несколько общепринятых методик оценки (измерения) коморбидности:

Лечение коморбидного пациента

Влияние коморбидных патологий на клинические проявления, диагностику, прогноз и лечение многих заболеваний является многогранным и зависит от пациента. Взаимосвязь заболевания, возраста и лекарственного патоморфизма сильно влияет на клиническую картину и течение первичной нозологии, характер и тяжесть осложнений, ухудшает качество жизни пациента и ограничивает или затрудняет лечебно-диагностический процесс. Коморбидность влияет на прогноз жизни и увеличивает шансы летального исхода. Наличие коморбидных расстройств увеличивает койко-дни, инвалидность, затрудняет реабилитацию, увеличивает количество осложнений после хирургических вмешательств и увеличивает шансы на снижение у пожилых людей.

Наличие сопутствующей патологии необходимо учитывать при выборе алгоритма диагностики и планов лечения того или иного заболевания. Важно узнать у коморбидных пациентов уровень функциональных нарушений и анатомический статус всех выявленных нозологических форм (заболеваний). Каждый раз, когда появляется новый, а также слегка заметный симптом, необходимо провести тщательное обследование, чтобы выявить его причины. Также необходимо помнить, что коморбидность приводит к полипрагмазии (полипрагмазии), то есть одновременному назначению большого количества лекарств, что делает невозможным контроль эффективности терапии, увеличивает денежные затраты и, следовательно, снижает комплаентность. В то же время полипрагмазия, особенно у пожилых пациентов, делает возможным внезапное развитие местных и систематических нежелательных побочных эффектов. Эти побочные эффекты не всегда учитываются врачами, потому что они рассматриваются как проявление сопутствующей патологии и, как следствие, становятся причиной назначения еще большего количества лекарств, замыкая замкнутый круг. Одновременное лечение нескольких заболеваний требует строгого учета совместимости лекарств и детального соблюдения правил рациональной лекарственной терапии, основанных на принципах Е.М. Тареева, которые гласят: «Каждый не показанный по показаниям препарат противопоказан», а Б.Е. Вотчал сказал: «Если лекарство действует не иметь побочных эффектов, нужно подумать, есть ли вообще эффект ».

Исследование данных стационарных стационаров в США в 2011 году показало, что наличие серьезного осложнения или сопутствующей патологии было связано с большим риском обращения в отделение интенсивной терапии, начиная от незначительного изменения острого инфаркта миокарда с серьезным осложнением или сопутствующей патологией до почти в девять раз выше вероятность серьезной замены сустава с серьезным осложнением или сопутствующей патологией.

Источник