мочевой пузырь анатомия расположение

Мочевой пузырь анатомия расположение

Топография мочевого пузыря. Мочевой пузырь. Строение мочевого пузыря.

Мочевой пузырь располагается в переднем отделе малого таза, позади лобковых костей и симфиза. Лишь при наполнении мочевой пузырь у взрослого человека выходит за пределы полости малого таза, поднимаясь выше лобковых костей. В нем различают верхушку, тело, дно и шейку (часть мочевого пузыря, переходящая в мочеиспускательный канал).

Стенка мочевого пузыря имеет хорошо выраженные мышечный и подслизистый слои, вследствие чего слизистая оболочка образует складки. В области дна пузыря складки и подслизистый слой отсутствуют, слизистая оболочка срастается с мышечной оболочкой.

Здесь образуется треугольная площадка, называемая мочепузырным треугольником, trigonum vesicae, или треугольником Льета [Lieu-taud]. Его вершина направлена вперед и соответствует внутреннему отверстию мочеиспускательного канала. В основании треугольника имеется межмочеточниковая складка, plica interureterica, соединяющая устья обоих мочеточников. Слой мышц, охватывая шейку пузыря и начало мочеиспускательного канала, образует внутренний, непроизвольный сфинктер, m. sphincter vesicae.

Брюшина, переходящая с передней брюшной стенки на мочевой пузырь, образует поперечную складку и покрывает очень небольшую часть передней стенки, верхнюю и заднюю стенки. Переходя с задней стенки на прямую кишку, брюшина образует пузырно-прямокишечную складку и пузырно-прямокишечное углубление, ехсаvatio rectovesicale. В нем могут скапливаться кровь или экссудат.

На передней поверхности пузыря при его наполнении поперечная складка брюшины отходит кверху.

В подбрюшинном отделе мочевой пузырь имеет выраженную собственную висцеральную фасцию. Между стенкой пузыря и фасцией в околопузырном пространстве в хорошо выраженном слое рыхлой клетчатки располагается венозная сеть мочевого пузыря.

Фиксация мочевого пузыря осуществляется за счет мочеполовой диафрагмы, переднемедиальных отделов m. levator ani, mm. (Kgg.) pubovesical, puboprostatica, lig. umbilicales mediana et mediale.

Источник

Мочевой пузырь анатомия расположение

Мочевой пузырь, vesica urinaria, представляет вместилище для скопления мочи, которая периодически выводится через мочеиспускательный канал. Вместимость мочевого пузыря в среднем 500 — 700 мл и подвержена большим индивидуальным колебаниям. Форма мочевого пузыря и его отношение к окружающим органам значительно изменяются в зависимости от его наполнения.

Когда мочевой пузырь пуст, он лежит целиком в полости малого таза позади symphysis pubica, причем сзади его отделяют от rectum у мужчины семенные пузырьки и конечные части семявыносящих протоков, а у женщин — влагалище и матка. При наполнении мочевого пузыря мочой верхняя часть его, изменяя свою форму и величину, поднимается выше лобка, доходя в случаях сильного растяжения до уровня пупка.

Когда мочевой пузырь наполнен мочой, он имеет яйцевидную форму, причем его нижняя, более широкая укрепленная часть — дно, fundus vesicae, обращена вниз и назад по направлению к прямой кишке или влагалищу; суживаясь в виде шейки, cervix vesicae, он переходит в мочеиспускательный канал, более заостренная верхушка, apex vesicae, прилежит к нижней части передней стенки живота.

Лежащая между apex и fundus средняя часть называется телом, corpus vesicae. От верхушки к пупку по задней поверхности передней брюшной стенки до ее средней линии идет фиброзный тяж, lig. umbilicale medidnum.

Мочевой пузырь имеет переднюю, заднюю и боковые стенки. Передней своей поверхностью он прилежит к лобковому симфизу, от которого отделен рыхлой клетчаткой, выполняющей собой так называемое предпузырное пространство, spatium prevesicale.

Верхняя часть пузыря подвижнее нижней, так как последняя фиксирована связками, образующимися за счет fascia pelvis, а у мужчины также сращением с предстательной железой. У мужчины к верхней поверхности пузыря прилежат петли кишок, у женщины — передняя поверхность матки. Когда пузырь растягивается мочой, верхняя его часть поднимается кверху и закругляется, причем пузырь, выступая над лобком, поднимает вместе с собой и брюшину, переходящую на него с передней брюшной стенки.

Поэтому возможно произвести прокол стенки растянутого мочевого пузыря через передние брюшные покровы, не затрагивая брюшины.

Сзади брюшина переходит с верхнезадней поверхности мочевого пузыря у мужчин на переднюю поверхность прямой кишки, образуя excavatio rectovesicalis, а у женщин — на переднюю поверхность матки, образуя excavatio vesicouterina.

Кроме tunica serosa, только частично являющейся составной частью стенки пузыря, покрывающей его заднюю стенку и верхушку, стенка мочевого пузыря состоит из мышечного слоя, tunica muscularis (гладкие мышечные волокна), tela submucosa и tunica mucosa.

В tunica muscularis различают три переплетающихся слоя:
1) stratum externum, состоящий из продольных волокон;
2) stratum medium — из циркулярных или поперечных;
3) stratum internum — из продольных и поперечных.
Все три слоя гладких мышечных волокон составляют общую мышцу мочевого пузыря, уменьшающую при своем сокращении его полость и изгоняющую из него мочу (т. detrusor urinae — изгоняющий мочу).

Средний слой наиболее развит, особенно в области внутреннего отверстия мочеиспускательного канала, ostium urethrae internum, где он образует сжиматель пузыря, m. sphincter vesicae. Вокруг каждого устья мочеточников также образуется подобие сфинктеров за счет усиления круговых волокон внутреннего мышечного слоя.

Внутренняя поверхность пузыря покрыта слизистой оболочкой, tunica mucosa, которая при пустом пузыре образует складки благодаря довольно хорошо развитой подслизистой основы, tela submucosa. При растяжении пузыря складки эти исчезают. В нижней части пузыря заметно изнутри отверстие, ostium urethrae internum, ведущее в мочеиспускательный канал. Непосредственно сзади от ostium urethrae internum находится треугольной формы гладкая площадка, trigomum vesicae.

Слизистая оболочка треугольника срастается с подлежащим мышечным слоем и никогда не образует складок. Вершина треугольника обращена к только что названному внутреннему отверстию мочеиспускательного канала, а на углах основания находятся отверстия мочеточников, ostia, ureteres. Основание пузырного треугольника ограничивает складка — plica interureterica, проходящая между устьями обоих мочеточников.

Позади этой складки полость пузыря представляет углубление, увеличивающееся по мере роста предстательной железы, fossa retroureterica. Тотчас позади внутреннего отверстия мочеиспускательного канала иногда бывает выступ в виде uvula vesicae (преимущественно в пожилом возрасте вследствие выраженности средней доли предстательной железы).

Слизистая оболочка мочевого пузыря розоватого цвета, покрыта переходным эпителием, сходным с эпителием мочеточников. В ней заложены небольшие слизистые железы, glandulae vesicales, а также лимфатические фолликулы.

У новорожденного мочевой пузырь расположен значительно выше, чем у взрослого, так что внутреннее отверстие мочеиспускательного канала находится у него на уровне верхнего края symphysis pubica. После рождения пузырь начинает опускаться вниз и на 4-м месяце жизни выстоит над верхним краем лобкового симфиза приблизительно лишь на 1 см.

Источник

Мочевой пузырь анатомия расположение

Мочевой пузырь (vesica urinaria) является полым мышечным органом плоскоокруглой формы.

Форма мочевого пузыря и его отношение к соседним органам у взрослой женщины зависят от уровня наполнения, состояния прилежащих органов (наличия патологических изменений, положения матки, беременности и др.), а также от типа конституции, количества предшествовавших родов и пр. Наполненный мочевой пузырь имеет грушевидную форму, опорожненный — блюдцеобразную. У женщин он несколько более расширен в стороны, чем у мужчин, и сдавлен сверху. Все эти условия необходимо учитывать при оценке цистограмм.

Емкость мочевого пузыря составляет в среднем около 500—750 мл, однако она подвержена значительным индивидуальным колебаниям и также зависит от состояния соседних органов (беременная матка, опухоли, различные перенесенные операции на органах малого таза).

Различают следующие отделы мочевого пузыря: тело, верхушку, дно и шейку. Передневерхняя заостренная часть тела пузыря (corpus vesicae) называется верхушкой (apex vesicae); верхушка мочевого пузыря продолжается далее вверх, по направлению к пупку, в виде фиброзного тяжа (заросшего мочевого протока — urachus), проходящего в срединной пупочной связке. Наименьшую подвижность имеет задненижняя часть пузыря, или дно (fundus vesicae), обращенная к влагалищу; кпереди и книзу дно переходит в шейку мочевого пузыря (cervix vesicae), которая далее продолжается в мочеиспускательный канал. Мочевой пузырь имеет переднюю, заднюю и боковые стенки.

Передняя стенка опорожненного пузыря прилежит к лонному сращению и внутренней поверхности лобковых костей, а при наполненном мочевом пузыре — и к передней брюшной стенке, отделяясь от них позадилобковым клетчаточным пространством с проходящей в нем предпузырной фасцией.

Задняя стенка мочевого пузыря вверху покрыта брюшиной и прилежит к передней поверхности тела матки, а внизу, подбрюшинно — к шейке матки и влагалищу. От шейки матки пузырь отделен выраженным слоем рыхлой клетчатки; от влагалища мочевой пузырь отделен лишь незначительным слоем клетчатки и, таким образом, прочно с ним связан посредством пузырно-влагалищной перегородки (septum vesicovaginale). Боковые стенки мочевого пузыря примыкают к мышцам, поднимающим задний проход, и отделяются от них посредством бокового (пристеночного) клетчаточного пространства таза.

Толщина стенки сокращенного мочевого пузыря может достигать 1,5 см, а растянутого — 2—3 мм. Стенка мочевого пузыря состоит из серозной оболочки, мышечной оболочки, иодсли-зистого слоя и слизистой оболочки.

Мышечная оболочка мочевого пузыря (tunica muscularis) состоит из гладких мышечных волокон; в ней различают три переплетающихся между собой слоя: наружный, состоящий преимущественно из продольных волокон; средний — наиболее мощный, циркулярный, образует мышечный жом мочеиспускательного канала (m. sphincter urethrae). Вокруг каждого устья мочеточников за счет этого слоя образуется подобие сфинктеров, препятствующих рефлюксу мочи из мочевого пузыря в мочеточники. Внутренний — самый тонкий, состоит из слабых пучков продольных, косых и поперечных волокон. Все три слоя гладких мышечных волокон составляют общую мышцу мочевого пузыря, изгоняющую мочу (m. detrusor urinae).

Слизистая оболочка мочевого пузыря (tunica mucosa) отделена от мышечного слоя хорошо развитой подслизистой тканью (tela submucosa), благодаря чему при пустом пузыре слизистая образует многочисленные складки; при растяжении пузыря эти складки расправляются.

Треугольник мочевого пузыря (trigonum vesicae)1 представляет собой передне-центральную часть дна пузыря и является наиболее фиксированным его отделом. Вершину треугольника образует шейка мочевого пузыря, открывающаяся во внутреннее отверстие мочеиспускательного канала (ostium urethrae internum); верхнебоковые углы треугольника составляют правое и левое устья мочеточников (ostia uTeterum), а основание — межмочеточниковая складка (plica interureterica).

Связочный аппарат мочевого пузыря.

Верхушка мочевого пузыря соединяется с пупком упоминавшейся выше срединной пупочной связкой. Нижняя часть мочевого пузыря фиксирована посредством мышц, поднимающих задний проход, и покрывающей их тазовой фасции. Передняя часть висцеральной фасции, которая фиксирует мочевой пузырь с обеих сторон к стенкам таза, образует боковые лонно-пузырные связки (lig. pubovesicale laterale). Часть висцеральной фасиии таза, расположенную между правой и левой лонно-пузырными связками, выделяют под названием средней лонно-пузырной связки (lig. pubovesicale medium). Последняя, обойдя вокруг мочеиспускательного канала, продолжается кзади и кверху, между задней стенкой мочевого пузыря и передней стенкой влагалища, т. е. переходит в упоминавшуюся выше пузырно-влагалищную перегородку (septum vesicovaginale), заканчивающуюся в области передней поверхности шейки матки. Кроме того, мочевой пузырь укреплен у лонного срашенкя посредством пучков гладких мышечных волокон лонно-пузырной мышцы (m. pubovesicalis), а сзади — аналогичными мышечными пучками, соединяющими дно пузыря с шейкой матки и называемыми пузырно-маточ-ными связками (lig. vesicouterinura, dextrum et sinistrum).

Об окружающей мочевой пузырь клетчатке (париетальной и висцеральной) говорится в нашей статье. Здесь следует отметить, что околопузырная клетчатка отделяется от околоматочного клетчаточного пространства фасциаль-ной перегородкой, положение которой соответствует направлению круглых связок матки.

Из аномалий мочевого пузыря следует отметить нередко встречающиеся его дивертикулы, эктопии и экстрофии.

Кровоснабжение мочевого пузыря осуществляется за счет парных верхних и нижних пузырных артерий (аа. vesicales superior et inferior), средних прямокишечных артерий (аа. rectales mediae), маточных артерий (аа. uterinae) и других близлежащих артерий.

Отток венозной крови осуществляется в венозное сплетение мочевого пузыря, маточное, влагалишное и прямокишечное (plexus venosus vesicalis, uterinus, vaginalis et rectalis); пo венам, одноименным с вышеперечисленными артериями, кровь изливается во внутреннюю подвздошную вену (v. iliaca interna).

Лимфатические сосуды мочевого пузыря весьма обильны в слизистой оболочке (на границе слизистой с подслизистым слоем) и в мышечном слое.

От мочевого пузыря лимфа оттекает преимущественно в подвздошные и внутренние подвздошные лимфатические узлы (nodi lymphatici iliaci et iliaci interni). Наиболее часто поражаемым метастазами является так называемый центральный лимфатический узел, расположенный под местом деления обшей подвздошной артерии (Е. Я. Выренков, 1951). Из перечисленных лимфатических узлов лимфа поступает в аортоабдоминальные (поясничные) узлы (nodi lymphatici lumbales). Часть лимфатических сосудов мочевого пузыря направляется в них непосредственно, минуя предыдущие группы лимфатических узлов. Имеется широкая связь лимфатической системы мочевого пузыря с лимфатической системой соседних органов, в частности влагалища, матки и придатков.

Иннервация мочевого пузыря осуществляется из пузырного сплетения (plexus vesicalis), в образовании которого участвуют симпатические нервы из обоих нижних подчревных сплетений (pl. hypogastricus inferior, dexter et sinister), парасимпатические — из внутренностных крестцовых (тазовых) нервов (nn. splanchnici sacrales s. pelvini), а также нервные веточки, отходящие от симпатического ствола, в основном тазового его отдела.

Нервные ветви от пузырного сплетения располагаются преимущественно в подсерозной клетчатке, мышечном слое, подслизистом и слизистой оболочке. Посредством большого количества соединительных ветвей пузырное сплетение связано со сплетениями матки, влагалища и прямой кишки.

После обширных гинекологических вмешательств в малом тазу (обычно по поводу опухолевого процесса) иногда формируется денервированный автономный мочевой пузырь с воспаленной и утолщенной стенкой и отечной слизистой.

Источник

Мочевой пузырь анатомия расположение

а) Анатомия мочеточника:

• Мышечная трубка (приблизительно 25-30 см длину), несущая мочу от почек к мочевому пузырю:
о В брюшной полости мочеточник проходит по ходу задней брюшной стенки в забрюшинном пространстве (позади париетального листка брюшины):
— Мочеточник начинается от почечной лоханки в переходе из лоханки и расположен в околопочечном пространстве
— Мочеточники проходят по ходу передней поверхности поясничных мышц в нижнем отделе забрюшинного пространства брюшной полости
о Тазовые отделы мочеточников входят в полость таза на уровне крестцово-подвздошного сочленения, где они проходят спереди от бифуркации подвздошной артерии в вблизи яичников (у женщин):
— Идут вниз по ходу латеральных стенок полости таза вблизи внутренних подвздошных сосудов
— Вблизи остей подвздошных костей мочеточники изгибаются кпереди и медиально и входят в мочевой пузырь на уровне семенных пузырьков/шейки матки
— Переход мочеточника в мочевой пузырь (ПММ): мочеточники проходят косо через мышечную стенку мочевого пузыря, играющую роль клапана для предотвращения обратного заброса мочи
о Три физиологических сужения: переход лоханки в мочеточник, верхний край входа в таз и переход мочеточника в мочевой пузырь

• Кровоснабжение, иннервация и лимфоотток:
о Количество артериальных ветвей велико и вариабельно, идут от аорты, почечных, половых, внутренних подвздошных, семенных и прямокишечных артерий и анастомозируют по всей длине мочеточника:
— Артериальное кровоснабжение брюшного отдела мочеточника осуществляется преимущественно почечными артериями и яичковой/яичниковой артериями
— Артериальное кровоснабжение тазового отдела мочеточника осуществляется верхней и нижней семенными артериями
о Венозные ветви проходят вместе с артериями со схожими названиями
о Иннервация:
— Автономная иннервация осуществляется из прилегающих сплетений (почечного, подчревного, яичкового/яичнико-вого) и обеспечивает иннервацию
— В мочеточниках расположены рецепторы боли/растяжения: камни в брюшном отделе мочеточника вызывают боли вбо-ку/спине, а камни в тазовом отделе мочеточника вызывают боль в нижнем отделе живота/паху
о Чувствительные волокна входят в спинной мозг на уровне Th12-L2, обусловливая иррадиацию боли в мочеточнике в соответствующие дерматомы
о Лимфоотток осуществляется в наружные и внутренние подвздошные узлы (тазовый отдел мочеточника) и аортокавальные лимфатические узлы (брюшной отдел)

К мочеточникам идет множество вариабельных артериальных ветвей от аорты и почечных, половых и внутренних подвздошных артерий. Это короткие сосуды, которые могут легко разорваться при ретракции при хирургических вмешательствах на матке. Артериальное кровоснабжение мочевого пузыря также вариабельно. У обоих полов кровоснабжение осуществляется верхними пузырными артериями и различными ветвями внутренних подвздошных артерий. Ветви, идущие к предстательной железе и семенным пузырькам (у мужчин) также отдают ветви к нижней стенке мочевого пузыря. У женщин ветви, идущие к влагалищу, отдают артерии к основанию мочевого пузыря. Обратите внимание, как мочеточники смещаются вперед при пересечении с наружными (или общими) подвздошными сосудами и верхним краем входа в таз. В этом месте возможно формирование относительного сужения, где может произойти задержка конкрементов. В брюшной полости мочеточники идут вдоль поясничных мышц. Рентгенограмма органов брюшной полости в прямой проекции, полученная спустя 10 минут после в/в введения йодированного контрастного вещества. Введенное в/в контрастное вещество, использованное для проведения экскреторной урографии (также называемой внутривенной пиелографией, или ВВП), идентично веществу, используемому для контрастного усиления при КТ. Поскольку при КТ может быть визуализировано намного больше деталей и особенностей строения собирательной системы почек, мочеточников и мочевого пузыря, этот метод в большинстве случаев заменил ВВП. Переход лоханки в мочеточник (ПЛМ) расположен приблизительно на уровне L2 (ниже в положении стоя), в то время как переход мочеточника в мочевой пузырь (ПММ) расположен на уровне ости подвздошной кости или, как показано на аксиальном срезе при КТ, на уровне семенных пузырьков (у мужчин) или шейки матки (у женщин). Обратите внимание на легкое отклонение мочеточников при пересечении с подвздошными сосудами и верхним краем входа в таз. Экскреторнаяурография, передняя проекция: расширение правого мочеточника, оканчивающееся кистозным расширением стенки мочевого пузыря. В этом случае внешний вид простого уретероцеле напоминает головку зеленого лука или кобры. КТ с контрастированием, аксиальный срез: на томограмме, полученной спустя несколько минут после в/в введения контрастного вещества, в уретероцеле определяется уровень неконтрастированной мочи с высокой концентрацией контрастного вещества. Обратите внимание, что ПММ расположен на уровне семенных пузырьков и остей седалищных костей. Уретероцеле в пределах треугольника (нормальное расположение ПММ) называется простым уретероцеле, а уретероцеле на верхушке удвоенного мочеточника с аномально низким вхождением в мочевой пузырь—эктопическим. МРТ, Т2-ВИ, режим подавления сигнала от жира, сагиттальный срез: четко визуализируется крупное уретероцеле, обусловливающее расширение/непроходимость мочеточника выше него. Диагностировано простое уретероцеле, в норме расположенное в треугольнике мочевого пузыря. КТ-урография, объемная реконструкция на основе серии аксиальных срезов, представлены первые две томограммы. У этого пациента наблюдается полное удвоение правого мочеточника и частичное удвоение левого («расщепление мочеточника»). Верхнеполюсной мочеточник правой почки входит в мочевой пузырь чуть ниже и медиальнее мочеточникового отверстия нижнегополюсного мочеточника. У этого пациента не было непроходимости мочеточника. КТ-урография, косая проекция: подтверждается наличие удвоенного и расщепленного мочеточников. У этого пациента почки имеют по два набора воротных структур (артерия, вена, почечная лоханка). Исследование пациента с болями в правом боку. Экскреторнаяурография, прямая проекция: в верхнеполюсном мочеточнике правой почки, в котором до установки стента отмечался гидронефроз (расширение), определяется стент мочеточника. Собирательная система нижнего полюса правой почки также в некоторой степени расширена, что обусловлено обратным забросом мочи из мочевого пузыря в мочеточник. Оба этих признака являются демонстрацией закона Вейгерта-Мейера: верхнеполюсной мочеточник входит в мочевой пузырь эктопически и предрасположен к непроходимости, а нижнеполюсной мочеточник предрасположен к обратному забросу мочи. Собирательная система нижнего полюса может быть смещена и повернута, как у этого пациента, напоминая «свисающую лилию». КТ с контрастированием, экскреторная фаза контрастирования, аксиальный срез: определяется расширение собирательной системы верхнего полюса правой почки при нормальном просвете нижнеполюсного мочеточника. Томограммы, полученные при исследовании пациента с эктопией и удвоением мочеточника. КТ с контрастированием, аксиальный срез: на этом изображении определяется выраженный гидронефроз верхнего полюса левой почки. КТ с контрастированием, более каудальный срез: определяется расширенный неконтрастированный верхнеполюсной мочеточник левой почки, расположенный медиальнее нижнего полюса почки, в котором гидронефроз не наблюдается. Экскреторная урография, передняя проекция: значительный гидронефроз верхнего полюса левой почки и слабое контрастирование его мочеточника. Собирательная система нижнего полюса почки имеет нормальное внутреннее строение, но смещена вниз, что придает ей вид «свисающей лилии». На отложенном снимке таза «после выведения» контрастного вещества определяется расширение мочеточника верхнего полюса, заканчивающегося эктопическим уретероцеле вблизи основания мочевого пузыря. КТ с контрастированием, аксиальные срезы полученные при исследовании пациента с мочеточником расположенным позади нижней полой вены. Обычно мочеточник проходит параллельно НПВ. Это скорее врожденная аномалия развития НПВ, а не мочеточника, представляющая собой сохранившуюся субкардинальную вену, окружающую правый мочеточник и способную вызвать его частичную непроходимость. На более каудальном срезе определяется ход мочеточника позади НПВ. После прохождения позади НПВ правый мочеточник имеет нормальный диаметр просвета. На более каудальном срезе определяется нормальный ход левого мочеточника по ходу поверхности левой поясничной мышцы. Обратите внимание на ход правого мочеточника вперед и медиально по ходу передней поверхности НПВ, в то время как в норме левый мочеточник лежит на поясничной мышце.

б) Анатомия мочевого пузыря:

• Пустой растяжимый мешок с мощной мышечной стенкой, временно накапливающий и изгоняющий мочу:
о Мочевой пузырь делится на верхушку (расположена вблизи лобкового симфиза и соединяется со срединной пупочной связкой), тело, основание (задняя поверхность мочевого пузыря) и шейку (соединяется с мочеиспускательным каналом и крепится ко дну полости таза фасцией таза и связками)
о Стенка мочевого пузыря представлена преимущественно детрузором
— Мочепузырный треугольник: структура треугольной формы в основании мочевого пузыря, вершины которого определяются по отверстиям мочеточников и внутреннему отверстию мочеиспускательного канала
— Внутренний сфинктер мочеиспускательного канала (только у мужчин) и наружный сфинктер мочеиспускательного канала (у мужчин и женщин) образованы мышцами и расположены в отверстии мочеиспускательного канала

• Расположен внебрюшинно (в забрюшинном пространстве), брюшина покрывает купол мочевого пузыря:
о Складки брюшины образуют глубокие углубления брюшины в полости таза
о Прямокишечно-пузырное углубление является наиболее низко расположенным углублением у мужчин (и у женщин после удаления матки)
о Пузырно-маточное углубление и прямокишечно-маточное углубление (дугласово пространство) являются наиболее низко расположенными карманами у женщин

• Мочевой пузырь окружен забрюшинными пространствами (заполненными соединительной/жировой тканью), способными расширяться и накапливать большое количество жидкости (например, при забрюшинном разрыве мочевого пузыря):
о В околопузырном пространстве расположены мочевой пузырь и урахус
о Предпузырное пространство Рециуса: расположено между мочевым пузырем и лобковым симфизом, соединяющимся сверху с подпочечным отделом забрюшинного пространства и сзади с предкрестцовым пространством

• Кровоснабжение, иннервация и лимфоотток:
о Артериальное кровоснабжение осуществляется преимущественно из внутренних подвздошных артерий через верхние пузырные артерии и другими ветвями внутренних подвздошных артерий у обоих полов
о Венозный отток:
— Мужчины: пузырное и предстательное венозные сплетения → внутренние подвздошные и внутренние позвоночные вены
— Женщины: пузырное и маточно-влагалищное венозные сплетения → внутренняя подвздошная вена
о Иннервация:
— Парасимпатическая иннервация осуществляется тазовым внутренностным и нижним подчревным нервами (вызывают сокращение мышц-констрикторов и расслабление внутреннего сфинктера мочеиспускательного канала для возможности опорожнения мочевого пузыря)
— Симпатическая иннервация осуществляется подчревным нервом (расслабляет мускулатуру мочевого пузыря и обеспечивает удержание мочи)
— Соматическая иннервация осуществляется срамным нервом (обеспечивает произвольный контроль мочеиспускания, контролируя наружный сфинктер)
— Чувствительные волокна проходят вместе с парасимпатическими нервами
о Лимфоотток осуществляется в цепочки подвздошных и запирательных лимфатических узлов

Исследование пациента с врожденной непроходимостью перехода между почечной лоханкой и мочеточником (ПЛМ). Ретроградная пиелография, передняя проекция: определяется резкий переход между нормальным мочеточником и значительно расширенной почечной лоханкой. Непроходимость ПЛМ может быть врожденной или приобретенной. КТ с контрастированием, аксиальный срез: выраженный гидронефроз левой почки. Наблюдается резкий переход между расширенной чашечно-лоханочной системой почки и мочеточником с нормальным диаметром просвета (не показан), что согласуется с непроходимостью ПЛМ. Реконструкция ПМИ на основе реконструированных корональных срезов: определяется добавочная (аномальная дополнительная) левая почечная артерия, пересекающая левый ПЛМ и, возможно, способствующая его непроходимости. Независимо от влияния аномального сосуда на проходимость ПЛМ важно обнаруживать тесное взаиморасположение между ним и сосудами для того, чтобы избежать непреднамеренного повреждения артерии при хирургическом лечении ПЛМ. КТ с контрастированием, отложенная экскреторная фаза контрастирования, корональный срез: определяется легкий правосторонний гидронефроз и гидроуретер с непроходимостью правого мочеточника, обусловленные мягкотканным объемным образованием в среднем отделе правого мочеточника, диагностирован рак мочеточника. Наличие асимметричного гидронефроза и гидроуретера часто может служить веским аргументом в пользу злокачественного новообразования. КТ с контрастированием, корональный срез: определяется классический синдром «кубка» при раке мочеточника: резкое сужение и утолщение правого мочеточника (обусловливает расширение проксимального отдела мочеточника). Обратите внимание на наличие распространенного метастатического поражения печени. КТ с контрастированием, корональный срез: у пациента с гематурией определяется утолщение и интенсивное контрастирование среднего отдела правого мочеточника с повышенным числом кровеносных сосудов над поверхностью мочеточника. В ходе хирургической резекции диагностирован рак мочеточника. МР-урография, реконструкция ПМИ, корональный срез: выраженный левосторонний гидронефроз и гидроуретер с резким сужением дистального отдела левого мочеточника. Такая картина позволяет с уверенностью предполагать обтурирующее образование. МРТ, Т2-ВИ, аксиальный срез: у этого же пациента определяется локальное утолщение стенки дистального отдела левого мочеточника, диагностирован обтурирующий рак мочеточника. МРТ, Т2-ВИ, корональный срез: определяется расширение левого мочеточника с резким сужением в области образования, гипоинтенсивного на Т2-ВИ, что согласуется с раком мочеточника. Любое резкое сужение мочеточника, в особенности в сочетании с локальным утолщением его стенки, должно настораживать в отношении наличия злокачественного новообразования. На рисунке фронтального (коронального) среза через мочевой пузырь у женщины показано его расположение непосредственно на мышцах тазового дна. Купол мочевого пузыря покрыт брюшиной. Треугольник является отчетливо видимым основанием мочевого пузыря треугольной формы с вершинами, соответствующими мочеточниковым отверстиям и отверстию мочевыводящего протока. Мочевой пузырь окружен слоем рыхлой жировой клетчатки и соединительной ткани (предпузырное и околопузырное пространства), сверху сообщающимся с забрюшинным пространством. На рисунке коронального среза через мочевой пузырь у мужчины показано его положение на предстательной железе, отделяющей его от мышц тазового дна. Мочевой пузырь является мощным растяжимым мышечным органом. Мочеточники входят в мочевой пузырь косо, спереди и медиально, что способствует предотвращению обратного заброса мочи в мочеточники. Слизистая оболочка мочеточников продолжается на мочевой пузырь и так же состоит из переходного эпителия. КТ-цистография, первые шесть аксиальных срезов: определяется внутрибрюшинный разрыв мочевого пузыря. КТ была выполнена после введения контрастного вещества в мочевой пузырь. На этом срезе в брюшной полости определяется плотная жидкость (моча), окружающая печень в правом поддиафрагмальном пространстве. Жидкость, окружающая селезенку, разведена кровью. Правый канал брюшной полости расширен мочой, скопившейся в брюшной полости. Обратите внимание, что правый канал брюшной полости расположен ниже левого и имеет больший объем. На более каудальном срезе определяется плотная моча, окружающая петли тонкой кишки, что подтверждает внутрибрюшинное расположение жидкости. На срезе вблизи купола мочевого пузыря определяется скопление крови, окруженное излившейся мочой. Моча с высокой концентрацией контрастного вещества затекла в прямокишечно-пузырное углубление—наиболее низкое углубление брюшины. Мочевой пузырь смещен влево скоплением крови в тазу. Цистография, передняя проекция: на снимке, полученном до проведения КТ, определяется разрыв купола мочевого пузыря с внутрибрюшинным излитием мочи с контрастным веществом. Обратите внимание на отсутствие контрастного вещества в околопузырном и предпузырном (внебрюшинных) пространствах и контурирование петель тонкой кишки контрастным веществом, визуализируемое в виде «дефектов наполнения» в скоплении контрастного вещества. Мочевой пузырь смещен влево скоплением крови в полости таза. КТ-цистография, аксиальный срез: у пациента, перенесшего травму, определяется дефект стенки купола мочевого пузыря с излитием контрастного вещества. На более верхнем уровне у того же пациента определяется излившееся контрастное вещество высокой плотности, окружающее несколько петель тонкой кишки, что подтверждает внутрибрюшинную локализацию контрастного вещества. КТ-цистография, корональный срез: у этого же пациента в этом случае хорошо визуализируются признаки внутрибрюшинного разрыва мочевого пузыря, включая дефект купола мочевого пузыря (наиболее частая локализация внутрибрюшинного разрыва мочевого пузыря) и распространение контрастного вещества вверх во внутрибрюшинное пространство с контурированием нескольких петель тонкой кишки. Внутрибрюшинный разрыв мочевого пузыря наиболее часто встречается при тупой травме растянутого мочевого пузыря. Исследование пациента с переломами таза и внебрюшинным разрывом мочевого пузыря. Цистография, прямая проекция: определяется контрастное вещество, введенное через катетер в мочевыводящем протоке полового члена. Контрастное вещество в мочевом пузыре отсутствует, наблюдается лишь слоистое бесформенное скопление в полости таза. КТ: на этом срезе в боковых каналах брюшной полости не определяется контрастное вещество или моча, в отличие от внутрибрюшинного разрыва мочевого пузыря. Наблюдается скопление контрастного вещества чуть глубже передней брюшной стенки. Наблюдается плотное контрастное вещество в предпузырном пространстве (Рециуса) — отделе внебрюшинного пространства, отделяющего мочевой пузырь от передней брюшной стенки и лобкового симфиза. Контрастное вещество также наблюдается в околопузырном пространстве, непосредственно окружающем мочевой пузырь. Контрастное вещество прорвалось через внебрюшинные пространства полости таза, сообщающиеся между собой. Излившаяся жидкость распространилась на боковые стенки полости таза и предкрестцовое пространство. Обратите внимание на отсутствие контрастного вещества в прямокишечно-пузырном пространстве. Вновь обратите внимание на отсутствие жидкости в позадипузырном углублении полости брюшины и на крупное скопление жидкости в забрюшинном пространстве. Рыхлая соединительная ткань (жировая и соединительная ткань), расположенная в предпузырном и околопузырном пространствах легко смещается, и эти пространства могут расширяться и накапливать большие объемы излившейся крови (или других жидкостей). Рентгенография, боковая проекция: у пациента с болями в подпупочной области и мягким пальпируемым объемным образованием в передней брюшной стенке определяются едва заметные кальцификаты чуть ниже пупка. КТ с контрастированием, аксиальный срез: у этого же пациента определяется пупок и легкая инфильтрация жировой клетчатки брюшной полости чуть ниже него. КТ с контрастированием, более каудальный срез: у этого же пациента определяется кальцифицированное образование в округлом воспалительном очаге. Это типичное положение урахуса. Хроническое воспаление, возникающее в кисте урахуса, часто приводит к его кальцификации. КТ с контрастированием, аксиальный срез: у пациента с признаками инфекции определяется скопление жидкости сложной структуры в срединной линии передней стенки живота на уровне пупка. КТ с контрастированием, сагиттальный срез: у этого же пациента определяется распространение этого крупного скопления жидкости вниз от пупка к передней поверхности купола мочевого пузыря в ожидаемом месте расположения урахуса. Проведено хирургическое вмешательство для исключения возможной аденокарциномы урахуса, диагностирован крупный абсцесс, образовавшийся из кисты урахуса. МРТ, Т2-ВИ, режим подавления сигнала от жира, сагиттальный срез: по срединной линии живота выше купола мочевого пузыря определяется кистозная структура с расположением, характерным для кисты урахуса. Киста урахуса формируется при закрытии пузырного и пупочного концов урахуса плода при сохранности просвета центрального отдела урахуса, что наблюдается в этом случае. КТ, первые три аксиальных среза, полученных при исследовании женщины с пальпируемым объемным образованием, расположенным по средней линии передней стенки живота ниже пупка. В этом образовании наблюдается множество кальцификатов, оно продавливает купол мочевого пузыря и также касается передней стенки живота—такая картина и локализация характерны для объемного образования урахуса. Объемное образование является довольно длинным и распространяется в косом направлении между пупком и мочевым пузырем. На более каудальном срезе наблюдаются признаки прорастания передней стенки мочевого пузыря объемным образованием. В ходе хирургического вмешательства удалена опухоль урахуса и выполнена резекция мочевого пузыря. КТ с контрастированием, аксиальные срезы: у мужчины старшего возраста с гематурией и дизурией определяются множественные выпячивания мочевого пузыря, являющиеся дивертикулами. Конкремент расположен в нижнем отделе дивертикула. КТ с контрастированием, аксиальный срез: на другой томограмме у этого же пациента определяются дополнительные дивертикулы и конкременты. Дивертикулы мочевого пузыря могут быть либо врожденными, либо приобретенными вследствие длительной задержки мочи или синдрома нейрогенного мочевого пузыря. МРТ, Т2-ВИ, сагиттальный срез: позади мочевого пузыря определяется крупный дивертикул Хатча с двумя конкрементами в его полости, гипоинтенсивными на Т2-ВИ. Застой мочи в дивертикуле мочевого пузыря повышает риск образования конкрементов в его полости. КТ с контрастированием, аксиальный срез: правосторонний дивертикул с контрастируемым узлом в его полости, являющийся дивертикулом мочевого пузыря с раком уротелия в его полости. Застой мочи в дивертикуле мочевого пузыря повышает риск развития злокачественных новообразований. MPT, Т2-ВИ, режим подавления сигнала от жира, аксиальный срез: крупное объемное образование, растущее из левостороннего дивертикула мочевого пузыря (и заполняющее его). Обратите внимание на наличие другого дивертикула мочевого пузыря, растущего из его правой стенки. МРТ, постконтрастное Т1-ВИ, аксиальный срез: определяется контрастируемое объемное образование, растущее чуть правее заднебоковой стенки мочевого пузыря. Хотя изначально это объемное образование может быть ошибочно принято за растущее за пределами мочевого пузыря, визуализация шейки дивертикула позволяет достоверно диагностировать рак мочевого пузыря, растущий в полости дивертикула. КТ с контрастированием, аксиальный срез: у пациента с гематурией определяется контрастируемый полипоидныйузел с признаками кальцификации по ходу его края, что согласуется с раком мочевого пузыря. Хотя цистоскопия дает лучшие результаты, КТ часто позволяет визуализировать многие опухоли мочевого пузыря в виде полипоидныхузлов или утолщений стенки, в особенности при значительном растяжении мочевого пузыря. КТ с контрастированием, аксиальный срез: определяются два очага полипоидного утолщения стенки мочевого пузыря, каждый из которых оказался очагом злокачественного образования мочевого пузыря. КТ с контрастированием, артериальная фаза контрастирования, корональный срез: определяется локальное утолщение (с признаками гиперинтенсивного контрастирования артерий) над верхним правым краем мочевого пузыря, диагностирован рак мочевого пузыря. При многих злокачественных опухолях мочевого пузыря, как и в этом случае, может определяться контрастирование артерий, что делает эту фазу контрастирования полезной для выявления скрытых опухолей.

в) Клинические особенности патологии мочеточника и мочевого пузыря:
• Мочеточники часто непреднамеренно повреждаются при операциях на брюшной полости или гинекологических операциях, что обусловлено тракцией
• Эктопический мочеточник:
о Закон Вейгерта-Мейера: мочеточник верхнего полюса почки входит в почку медиальнее и ниже мочеточника нижнего полюса
о Часто наблюдается непроходимость и эктопическое соединение мочеточника (вне треугольника)
• Уретероцеле: кистозное расширение дистального отдела мочеточника может быть простым (ортотопическим) в пределах треугольника или эктопическим (соединяется ниже треугольника)
• Внебрюшинный разрыв мочевого пузыря:
о Встречается более часто, что обусловлено повреждениями при переломах таза
о Моча расширяет предпузырное пространство (симптом молочного зуба) и может оттекать назад в предкрестцовое пространство и вверх в забрюшинное пространство брюшной полости
• Внутрибрюшинный разрыв мочевого пузыря:
о Обычно обусловлен тупой травмой при расширенном мочевом пузыре
о Моча оттекает в углубления брюшины через боковые каналы брюшной полости и окружает тонкую кишку
• У плода урахус образует сообщение между пупком и мочевым пузырем и обычно облитерируется, образуя срединную пупочную связку:
о Может сохраняться в виде «кисты» или дивертикула, изредка оно инфицируется или становится источником карциномы
• Дивертикул мочевого пузыря может стать источником инфекции, конкрементов и опухоли:
о Врожденный дивертикул обычно расположен вблизи ММП, в то время как приобретенный дивертикул обычно обусловлен затруднением мочеиспускания

— Вернуться в оглавление раздела «Лучевая медицина»

Редактор: Искандер Милевски. Дата публикации: 25.4.2020

Источник