какие гормоны влияют на рост миомы матки

Стероидные гормоны, миома матки и нарушения функции печени: патогенез и перспективы лечения

Миома матки (ММ) относится к истинным доброкачественным опухолям гормонально зависимых органов. Ее распространенность колеблется в широких пределах. По данным литературы, каждая четвертая-пятая женщина в мире больна миомой матки

Миома матки (ММ) относится к истинным доброкачественным опухолям гормонально зависимых органов. Ее распространенность колеблется в широких пределах. По данным литературы, каждая четвертая-пятая женщина в мире больна миомой матки [40, 57]. Несмотря на низкую вероятность малигнизации (1%), до 2/3 пациенток, страдающих миомой матки, подвергаются оперативному лечению, причем 60–96% всех операций являются радикальными и приводят к потере репродуктивной и менструальной функции у женщин. Это впоследствии становится основной причиной развития нарушений в гипоталамо-гипофизарно-яичниковой системе, а также вегетососудистых и психоэмоциональных сдвигов [6, 14].

Фоном для усиленного роста миоматозных узлов в пременопаузальном периоде считаются длительные нейроэндокринные нарушения, патологический климакс, действие факторов, стимулирующих гиперпластические процессы в организме, а также различные метаболические расстройства (ожирение, нарушение липидного и углеводного обменов и т. д.) [6, 14, 17].

Миома матки часто сочетается с различными экстрагенитальными заболеваниями: ожирением (64%), заболеваниями сердечно-сосудистой системы (60%), функциональными нарушениями желудочно-кишечного тракта (40%); гипертонической болезнью (19%), неврозами и неврозоподобными состояниями (11%), эндокринопатиями (4,5%). Избыточный вес женщины в сочетании с низкой физической активностью и частыми стрессами относятся к факторам, способствующим появлению ММ. Кроме того, при оценке риска возникновения миомы матки не исключается генетическая предрасположенность ее развития [58].

В клинической практике важное значение имеет характер опухолевого роста. Опухоли матки разделяются по тканевому составу — миомы, фибромы, ангиомы и аденомиомы — в зависимости от содержания в них соединительной ткани и степени развития сосудистого компонента. Выделяют простые и пролиферирующие опухоли, последние встречаются у каждой четвертой больной с миомой матки.

ММ следует рассматривать как дисрегенераторный пролиферат поврежденного миометрия, а не опухоль [24, 38, 58].

Известно, что в миометрии вокруг тонкостенного сосуда сразу закладываются несколько зачатков роста. Миома матки имеет автономный рост (аутокринный и паракринный), обусловленный взаимодействием ростовых факторов и образованием гормонально чувствительных и ростовых рецепторов [14, 23, 38, 53].

Патогенез ММ до сих пор вызывает много споров. Существующие теории развития заболевания основаны на результатах лабораторных и экспериментальных исследований и объясняют лишь некоторые звенья патогенеза. Одно из центральных мест в патогенезе ММ отводится особенностям гормонального статуса и функционального состояния репродуктивной системы [42].

Современные исследования подтверждают традиционное мнение о ведущей роли эстрогенов в патогенезе ММ [40, 41, 56]. Содержание рецепторов эстрадиола и прогестерона в ткани миомы выше, чем в неизмененном миометрии, и подвержено циклическим изменениям. Длительное лечение агонистами гонадолиберина (гипоталамический рилизинг-фактор) уменьшает объем миоматозных узлов на фоне значительного снижения содержания рецепторов эстрогенов в миометрии и тканях миомы [14, 16, 23, 33, 40, 54].

Ведущая роль в патогенезе миомы матки отводится гиперэстрогенемии. Это было доказано в эксперименте возможностью получения псевдомиомы в результате длительного применения эстрогенных гормонов. После прекращения действия эстрогенов ММ у животных подвергается обратному развитию [19].

Эстрогены в крови женщин циркулируют как в свободном, так и в связанном состоянии в виде соединений с серной и глюкуроновой кислотами. Конъюгация эстрогенов с глюкуроновой кислотой с помощью фермента уридинфосфоглюкуронилтрансферазы происходит в основном в печени. Нарушение процессов конъюгации эстрогенов может привести к увеличению свободных фракций эстрогенов, обладающих более выраженной способностью стимулировать гиперпластические процессы в органах-мишенях — матке [19].

У женщин, страдающих ММ, все ткани (а не только ткани матки) реагируют на колебания уровня половых гормонов изменением концентрации своих рецепторов; эстрадиол индуцирует образование сначала рецепторов, а подъем уровня прогестерона в крови приводит к снижению и эстрогенных и прогестеронных рецепторов [23].

Прогестерон наряду с эстрогенами стимулирует рост миомы матки [54], но оба этих гормона, принимая участие в патогенезе миом, используют разные пути [59]. Доказано, что 4-гидроксилирование эстрадиола в ткани ММ повышено по отношению к окружающему миометрию в пять раз. Уровни активности ароматазы и продуктов транскрипции цитохрома Р450-ароматаз в 2 — 20 раз выше в культуре клеток миомы, чем в нормальной ткани. Это указывает на усиление локального биосинтеза эстрогенов, стимулирующих рост миомы [33]. Высокое содержание рецепторов эстрогенов и прогестерона в миоме реализуется в локальном повышении концентрации эстрадиола, прогестерона и стимулировании роста миомы. При этом прогестерон и эстрогены оказывают синергическое действие [59].

Таким образом, нарушения обмена половых стероидов в миоматозных узлах формируются по принципу положительной обратной связи, основанной на аутокринной стимуляции клеток. Развитие этого патофизиологического механизма обусловлено активным участием так называемых факторов роста, что приводит к росту миоматозных узлов, нарушению васкуляризации и кровотечениям [33, 40, 56, 59].

Основную роль в развитии осложнений предположительно играют фактор роста фибробластов, сосудистый эндотелиальный фактор роста, трансформирующий β-фактор роста, паратиреоидный гормоноподобный протеин и пролактин [17].

Решающим фактором, индуцирующим развитие ММ, является локальная гиперэстрадиолемия, не сбалансированная локальной гиперпрогестеронемией. ММ в условиях естественной ановуляции становится фактором риска ускоренного развития гиперпластических процессов миометрия и эндометрия [6, 23, 29, 30].

Нарушение гормонального фона влияет не только на рост миомы матки, но также оказывает воздействие на функции многих органов и систем. Наиболее часто нарушаются метаболические функции печени. Патологической основой для этого является существование в организме функциональной метаболической системы «гипоталамус-гипофиз-яичники-печень» [2, 3, 4, 5, 27]. Следует подчеркнуть, что печень — центральный орган гомеостаза холестерина и его производных [21, 32, 49].

Источником синтеза основных липидов желчи, в частности желчных кислот и неизмененного холестерина желчи, является холестерин различных классов липопротеидов, причем холестерин липопротеидов высокой плотности в основном превращается в желчные кислоты, а холестерин липопротеидов низкой плотности экскретируется в желчь в неизмененном виде [17, 36, 46]. Ключевым моментом синтеза желчных кислот считается 7-альфа-гидроксилаза. Существенная роль в регуляции активности данного фермента отводится половым гормонам, кроме того, активность 7-альфа-редуктазы зависит от количества свободного неэстерифицированного холестерина [21, 35, 46].

Метаболические и катаболические реакции, происходящие в печени, уравновешивают различные секреторные процессы, в частности, здесь активируются и взаимопревращаются гормоны [22, 44]. Изменение превращений гормонов влияет на количество активных форм в крови и тканях. Усиление метаболических реакций ведет как к смещению равновесия между свободной и связанной формами гормонов в сторону увеличения концентрации свободной их фракции, так и к подавлению синтеза специфических транспортных белков и автоматическому повышению содержания свободной активной формы гормонов [19].

Катаболизм гормонов — это совокупность разнообразных процессов ферментной деградации исходной структуры секретируемого гормона [25]. Печень является главным продуцентом гормоносвязывающих белков. Более 90% холестерина, используемого при синтезе стероидных гормонов, образуется в печени. Метаболиты стероидных гормонов плохо растворяются в воде и перед экскрецией превращаются в печени в парные соединения (конъюгаты) эфира с серной, глюкуроновой и другими кислотами [21, 47].

Гормональный импринтинг метаболизма стероидов осуществляется на транскрипционном или трансляционном уровнях. Он сводится к организации определения соотношения молекулярных форм микросомального цитохрома Р-450. Нарушение стероидного обмена связано с усилением активности одних и уменьшением других ферментных систем [37, 48].

Взаимосвязь между репродуктивной и гепатобилиарной системами известна давно [2,3,4,5]. С одной стороны, у пациентов с ММ часто выявляются заболевания печени и желчевыводящих путей, способствующие развитию нарушений метаболизма эстрогенов [39, 45], с другой — избыток в крови некоторых половых стероидов неблагоприятно влияет на различные функции печени [44, 55]. M. Maneshi и A. Martorani (1974) описали печеночно-яичниковый синдром, в определенной степени определяющий эту взаимосвязь [49].

Тесные функциональные взаимосвязи печени и женских половых гормонов, часто встречающееся сочетание их поражений и связанная с ним необходимость применения гормональной терапии, влияющей на деятельность печени, объясняют повышенный интерес к изучению функционального состояния печени у больных с миомой матки.

У больных с ММ и нормальным содержанием эстрогенов в крови связей между экскрецией эстрогенов и изменением содержания белковых фракций в плазме крови не отмечено. При повышении содержания эстрогенов в крови больных с ММ наблюдалась прямая корреляционная связь между содержанием прямого билирубина и концентрацией эстрадиола [7, 9, 10, 11, 12].

У большинства больных с ММ нарушения функций печени происходят в отсутствии клинических признаков заболевания гепатобилиарной системы [20].

Таким образом, установлено, что развитие ММ сочетается с функциональными поражениями печени, и не исключается, что рост миомы происходит на их фоне.

Нельзя исключить, что обнаруженные функциональные изменения печени у больных с ММ связаны с нарушением обмена стероидных гормонов. Установлено, что концентрация плазменных липидов увеличивается параллельно повышению уровня эндогенных половых гормонов, в частности эстрогенов, и это в определенной степени доказывает гормональную обусловленность гиперлипидемии при ММ [34, 44, 50]. Под влиянием эстрогенов происходят торможение синтеза холестерина в печени и уменьшение содержания холестерина в надпочечниках, увеличение содержания фосфолипидов [1, 13, 51, 52].

Известно, что транспорт липидов в печень плазмы крови осуществляется рецепторами мембран гепатоцитов и синусоидальных клеток печени. Эстрогены активируют рецепторы гепатоцитов для ХС ЛПНП, в результате чего увеличивается их захват [8, 10, 26, 31, 46]. Следствием этого процесса является увеличение содержания холестерина в печени и пузырной желчи, но не за счет усиления его синтеза, а за счет повышения уровня эстрогенов, приводящего к снижению синтеза желчных кислот в печени в результате ингибирующего влияния эстрогенов на активность 7-альфа-гидроксилазы холестерина [37, 43].

Повышенное содержание половых гормонов (эстрогенов) обусловливает изменение соотношения холестерина и желчных кислот в желчи. Это приводит к увеличению содержания свободного холестерина, выделяемого с желчью, и образованию насыщенной и перенасыщенной холестерином желчи. Наиболее выраженные нарушения липидного обмена отмечались у больных со значительными размерами опухоли при ее быстром росте. У них имелась отчетливая тенденция к нарастанию концентрации в крови общих липидов, липопротеидов, свободного холестерина, отмечено значительное снижение фосфолипидов и эфиров холестерина [2, 3, 4, 18].

При длительном существовании ММ и ее медленном росте показатели содержания общих липидов, липопротеидов и холестерина в сыворотке крови незначительно отличаются от нормальных значений, тогда как качественные нарушения липидного обмена сохранили описанные выше закономерности и укладываются в рамки дислипопротеидемии [2, 4]. Кроме того, значительный дефицит фосфолипидов, особенно при длительно существующих опухолях, является доказанным фактом [2, 3, 18].

Таким образом, имеющиеся в литературе данные о функциональном состоянии печени у больных с ММ противоречивы, так как были получены при анализе небольшого и неоднородного количества клинических наблюдений, кроме того, часто ограничены характеристикой одной из функций печени. Практически не освещен вопрос комплексной диагностики нарушений функционального состояния печени (особенно на ранних стадиях ее поражения) с применением современных радиоизотопных методов исследования, включая исследования ее ретикулоэндотелиальной системы. Тактика лечения больных с ММ не учитывает нарушения функций печени.

Нельзя упускать из вида следующее обстоятельство: основная задача при лечении ММ, особенно гормональном, направлена на избавление пациенток от миомы. В то же время любой из используемых сегодня препаратов оказывает в той или иной степени негативное влияние, а хирургическое лечение не оказывает положительного воздействия на нарушенные функции печени.

Современные методы диагностики позволяют по-новому взглянуть на проблему лечения миомы матки с учетом патогенеза морфологических и функциональных изменений печени у больных с ММ, что, безусловно, положительно скажется на ее результатах.

Независимо от вида терапии (консервативное или хирургическое) нарушения функции печени при ММ следует рассматривать с позиций липидного дистресс-синдрома Савельева [28]. В этой связи наиболее перспективным направлением лечения метаболических нарушений функции печени можно считать длительную липидокоррегирующую терапию вазелин-пектиновой эмульсией ФИШант С (Россия, ПентаМед) с обязательным применением комбинированных растительных гепатотропных препаратов (гепабене, ратиофарм) и восстановлением микробиоценоза толстой кишки пробиотиками (хилак форте, ратиофарм) [28].

По вопросам литературы обращайтесь в редакцию

З. Р. Кантемирова, кандидат медицинских наук
А. М. Торчинов, доктор медицинских наук, профессор
Т. А. Жигулина
В. В. Кадохова
Е. А. Алексеева, кандидат медицинских наук
Е. А. Девятых
В. А. Петухов, доктор медицинских наук, профессор
МГМСУ, РГМУ, 1-я Градская больница, Москва

Источник

Миома, гормональный сбой

Здравствуйте. Уже был здесь мой вопрос, были проблемы по гинекологии, похожие на опущение органов.
По результатам осмотра и УЗИ стоит диагноз: миома дна матки 2,6 см, диффузные изменения в миометрии, сильный загиб матки (ретрофлексия), в связи с загибом опущение передней стенки влагалища и мочевого пузыря (начальная степень).
В симптомах все осталось, как было, сокращения мышц при любом походе в туалет (такие сильные, что не могу сходить в туалет по 20-30 минут), ощущение тяжести и инородного тела, очень сильные боли внизу живота, не проходят уже ни днём, ни ночью. Слизистая почти полностью перекрывает влагалище, мешает и болит.
Касаемо общего состояния уже очень давно не могу сбросить вес, чувство слабости, постоянная усталость, раздражительность, агрессивность. Эмоции проявлять при этом очень тяжело, плакать вообще с трудом могу и очень редко.
По результатам исследования крови отклонения следующие (лютеиновая фаза, около 10утра).
Пролактин 743,6 (норма до 750мМЕ/мл)
17-ОН-Прогестерон 9.12 при норме 1,8-7,0

Сывороточное железо: 6.2 мкмоль/л при норме 9-30.4
Ферритин 17.9 мкг/л при норме 10-150
Тестостерон свободный: 0.0271 нмоль/л при норме 0.0045-0.0194
Кортизол 20.3 мкг/дл при норме 3.7-19.4
Общий анализ крови:
Гемоглобин 122 г/л (ранее был 160)
Цветной показатель 0.78 (норма 0.8-1,05)
Ср.объем эритроцитов: 79.23 (норма 80-100)
Ср.сод.гемоглобина в э: 26.15 (норма 27-31)
Тромбоциты: 377 (норма 180-320)
Нейтрофилы 1 (норма 2-6)

Все остальные анализы в норме, включая репродуктивные гормоны, АКТГ, гормоны щитовидной железы и антитела.

Врачи советуют оперировать, а также назначили ещё очень много анализов: МРТ гипофиза, органов малого таза, исследования надпочечников.
Я хочу узнать, что мне делать в первую очередь? Какие исследования? Что это вообще может быть? От чего образовалась миома, почему гормональный сбой возник, и именно с мужскими гормонами? Это же не может быть просто так.
Хочется скорее вылечиться, состояние плохое, боли изматывающие, обезболивающие толку не дают. Хочется нормально функционировать и работать.
Спасибо заранее за советы!

Источник

Почему растет миома? Можно ли сохранить матку?

Миома матки — доброкачественная опухоль – возникает из-за роста гладких мышц и соединительной ткани. На ранних стадиях, когда новообразование еще не достигло большого размера, миому матки лечат консервативно. Медикаментозно можно влиять на размер узлов, подавляя рост. Важно вовремя обнаружить проблему и получить правильное назначение от лечащего гинеколога. Однако обычно опухоль вызывает боль и дискомфорт уже тогда, когда кроме операции по удалению миомы матки (иногда и вместе с маткой) ничего не остается.

По статистике, распространенность этого заболевания превышает 80% от числа всех обращений к гинекологу с той или иной проблемой. Как правило миому матки диагностируют в результате УЗИ органов малого таза. Только у 30-35% женщин проявляются тревожные симптомы: кровотечения и кровянистые выделения из половых органов, болезненная менструация, сильная боль внизу живота, деформации органов малого таза, которая видна невооруженным глазом.

Заболевание распространено среди женщин репродуктивного возраста, которые только планируют беременность. И это особенно печальный факт, поскольку в тяжелых случаях может возникнуть необходимость в удалении матки — репродуктивного органа вместе с опухолью.

К счастью, сегодня практически всегда есть альтернативы радикальному лечению. Например, в нашей клинике накоплен впечатляющий опыт органосохраняющих операций при миоме матки, а также минимально инвазивных лапароскопических вмешательств.

Из этой статьи вы узнаете, почему вообще растут узлы миомы матки, как работает медикаментозная терапия, а также о важных аспектах оперативного вмешательства.

Вам поставили диагноз «миома матки», и вы не знаете, как ее лечить? Или, возможно, вам была показана радикальная операция по удалению миомы вместе с маткой? Проконсультируйтесь онлайн с ведущим акушер-гинекологом нашей клиники Троицкой Ольгой Георгиевной — возможно, миому можно удалить с сохранением органа матки.

Почему растет миома матки?

Многие полагают, что миома матки — это наследственное заболевание и что главную роль играет фактор так называемой «генетической предрасположенности». Это ошибочное мнение. Ни одно клиническое исследование не доказывает такую корреляцию. Это значит, что если у вашей мамы или бабушки была миома матки, заболевание не обязательно проявится у вас, и наоборот.

На самом деле более важным и доказанным фактором риска является количество менструальных циклов, то есть отсутствие родов или их малое количество. Раньше женщины рожали с более раннего возраста и нормой считалось, если женщина до наступления климакса рожает не одного, а нескольких детей. То есть количество «холостых» менструальных циклов в жизни женщины было меньше. Беременность стимулирует особые гормональные процессы, которые снижают риск развития миомы матки. Но как быть? Не рожать же постоянно. Поэтому чтобы предотвратить риск роста миомы матки, гинекологи назначают некоторым пациенткам микродозировки оральных контрацептивов (КОК).

Также на сегодняшний день известно, что рост миомы матки стимулируют женские половые гормоны эстрогены, а также гиперфункция прогестероновых рецепторов. Именно избыток эстрогена (недостаток прогестерона) стимулирует рост клеток в организме. Эстроген вырабатывается в яичниках.

На избыток эстрогена чаще всего указывают:

Таким образом, гормональные сбои (доминирование гормона эстрогена) тоже стимулируют рост миомы матки.

Рост миомы матки прекращается только после менопаузы.

Миома матки при беременности

Миома матки не препятствует беременности и редко бывает причиной бесплодия. Однако пациенткам с миомой бывает непросто зачать ребенка. Так или иначе важно вылечить миому матки до наступления беременности, поскольку наличие опухоли может быть опасно для малыша. Многое зависит от локализации, специфики узла и динамики его роста. В 1 триместре беременности мимома матки может спровоцировать выкидыш, во 2 триместре — низкой плацентации, в 3 триместре — влияет на положение плода и делает сам процесс родов тяжелым. Поэтому еще на этапе планирования беременности важно миому матки вылечить. Если опухоль обнаружена поздно, переживать не стоит. Возможности современной медицины позволяют корректировать отклонения. Во время беременности миома матки может расти.

Симптомы роста миомы матки

Рост узлов миомы матки на ранних стадиях обычно протекает бессимптомно. Поэтому важно наблюдаться у лечащего гинеколога и делать УЗИ органов малого таза не реже 1 раза в год. Ежегодный мониторинг и гинекологический скрининг — норма и привычка каждой современной женщины.

К клиническим проявлением роста миомы матки относятся:

Как остановить рост миомы матки, и можно ли это сделать?

При небольших размерах миомы матки и отсутствии противопоказаний, пациенткам назначается медикаментозная гормональная терапия. Схему лечения врач сможет подобрать после изучения анамнеза и диагностики, которая включает УЗИ, лабораторные анализы, доплерометрию и, возможно, гистероскопию.

Врачу-гинекологу важно определить локализацию и специфику узлов миомы

По отношению к мышечному слою матки так же различают три типа роста узлов миомы:

Это тоже играет важную роль для определения оптимальной тактики лечения.

Медикаментозное лечение миомы матки предполагает следующие препараты:

Медикаментозная терапия показывает положительные результаты при небольших миомах. Консервативными методами вылечить миому матки полностью нельзя, можно только замедлить рост узлов. Самолечение неприемлемо — схему лечения на основании индивидуальных показаний и противопоказаний сможет подобрать только врач.

Выжидательная тактика (когда лечение не требуется) подходит женщинам менопаузального возраста. Пациентке следует наблюдаться у врача, до тех пор пока рост узлов не прекратился.

Миома матки: лечить или удалять?

Лечить миому матки или удалять — это, к сожалению, не вопрос свободного выбора. Необходима консультация лечащего врача. Схем и тактик лечения миомы матки десятки — наша клиника располагает всем техническим оснащением для удаления миомы без «открытых» хирургических разрезов с сохранением матки. После такой операции женщина сможет родить ребенка, не прибегая к ЭКО.

Иногда субмукозный узел миомы матки можно удалить во время гистероскопии — эта минимально инвазивная процедура чаще всего назначается в диагностических целях и вообще не предполагает внешних разрезов. Миома матки удаляется под визуальным контролем эндоскопа микроинструментами. Доступ к опухоли осуществляется через влагалище.

Органосохраняющие операции при миоме матки

«Золотым стандартом» удаления миомы матки, даже при узлах крупного размера, остается минимально инвазивная лапароскопическая хирургия. Опухоль удаляется через всего через несколько небольших проколов (до 1 см) в области живота. Гинеколог-хирург работает с миниатюрными инструментами, оснащенными видеокамерой. Изображение транслируется на монитор в многократном увеличении. Опухоль аккуратно удаляется, после чего на матку накладывается шов. Восстановление после лапароскопической миомэктомии проходит быстрее и легче по сравнению с «открытыми» операциями.

Если миома достигла крупного размера, пациентке может быть показана лапаротомная миомэктомия. Операция проводится через абдоминальный разрез, поскольку очень большое новообразование можно удалить только таким образом.

Большинство операций по удалению миомы матки сегодня проводятся с применением органосохраняющей техники. Радикальная гистерэктомия с удалением матки выполняется тогда, когда иного выхода не остается или если удаление матки целесообразно.

Удаление крупной миомы матки. Случай из практики доктора Троицкой О.Г.

Пациентка обратилась в нашу клинику с доброкачественной опухолью в полости матки и характерными жалобами: кровотечения, сильная боль в области малого таза, деформация передней брюшной стенки и внутренних органов. На последнем контрольном УЗИ была выявлена крупная миома матки размером 15 см. Раннее медикаментозное лечение успехов не принесло. До обращения к нам пациентке была предложена радикальная операция гистерэктомия — удаление миомы вместе с маткой. К счастью женщина обратилась к доктору Троицкой О.Г. за «вторым мнением». В данном видео представлен ход органосохраняющей лапароскопической операции.

Источник