какие гормоны пить для похудения женщинам после 40
Гормональные нарушения и проблемы с набором веса и потерей веса у женщин
Ожирение или избыточный вес часто связаны с чрезмерным потреблением калорий, «перееданием» и отсутствием физической активности, а также с генетическими факторами. Но не только. Оказывается, что иногда проблемы с потерей веса вызваны женскими заболеваниями и гормональными нарушениями, например, синдромом поликистозных яичников или гипотиреозом. В этом случае, не устранив эндокринную патологию, похудеть не удастся даже на голодной диете и при часовых нагрузках в спортзале.
Ожирение и лишний вес – результат «переедания» или болезни?
Наиболее распространенной причиной наличия лишних килограммов является переедание, связанное с неправильными привычками питания и «заеданием» эмоциональных проблем.
Всегда ли установка на избыточный вес и ожирение хранится в генах?
Условия окружающей среды играют в наборе веса ключевую роль. Доступность всевозможных пищевых продуктов способствует нездоровому питанию и перееданию. Если добавить к этому снижение физической активности, во время которого можно было бы сжигать большое количество потребляемых калорий, становится понятно, откуда берутся дополнительные килограммы.
Многие семьи, члены которых из поколения в поколение борются с проблемой избыточного веса и ожирения, объясняют свою проблему генетической обусловленностью. На самом деле проблема фактического наследования генов ожирения гораздо сложнее и затрагивает лишь небольшой процент людей в мире. То, что мы «наследуем», – скорее это склонность к нездоровому питанию и пассивному досугу.
С другой стороны, есть заболевания, которые связаны с набором веса. Их патомеханизм основан на чрезмерном потреблении энергии, связанном с нарушениями осей, регулирующих прием пищи, или снижением основного обмена веществ, что вызывает трудности с потерей ненужных килограммов. Хотя такие проблемы могут встречаться у представителей обоих полов, они чаще диагностируются у женщин.
Гипотиреоз – причина проблем с потерей веса
Гипотиреоз на самом деле представляет собой набор клинических симптомов, которые являются эффектом уменьшения количества гормонов, вырабатываемых щитовидной железой: тироксина и трийодтиронина. Это, в свою очередь, приводит к замедлению метаболических процессов, что усугубляет трудности избавления от лишнего веса.
» data-medium-file=»https://i0.wp.com/medcentr-diana-spb.ru/wp-content/uploads/2020/02/Гипотиреоз.jpg?fit=450%2C300&ssl=1″ data-large-file=»https://i0.wp.com/medcentr-diana-spb.ru/wp-content/uploads/2020/02/Гипотиреоз.jpg?fit=825%2C550&ssl=1″ loading=»lazy» src=»https://i0.wp.com/medcentr-diana-spb.ru/wp-content/uploads/2020/02/%D0%93%D0%B8%D0%BF%D0%BE%D1%82%D0%B8%D1%80%D0%B5%D0%BE%D0%B7.jpg?resize=900%2C600&ssl=1″ alt=»Гипотиреоз» width=»900″ height=»600″ srcset=»https://i0.wp.com/medcentr-diana-spb.ru/wp-content/uploads/2020/02/Гипотиреоз.jpg?w=900&ssl=1 900w, https://i0.wp.com/medcentr-diana-spb.ru/wp-content/uploads/2020/02/Гипотиреоз.jpg?resize=450%2C300&ssl=1 450w, https://i0.wp.com/medcentr-diana-spb.ru/wp-content/uploads/2020/02/Гипотиреоз.jpg?resize=825%2C550&ssl=1 825w, https://i0.wp.com/medcentr-diana-spb.ru/wp-content/uploads/2020/02/Гипотиреоз.jpg?resize=768%2C512&ssl=1 768w» sizes=»(max-width: 900px) 100vw, 900px» data-recalc-dims=»1″ /> Гипотиреоз
Гипотиреоз встречается у женщин примерно в 5 раз чаще, чем у мужчин. Это связано с тем, что в настоящее время наиболее распространенной причиной гипотиреоза является болезнь Хашимото, которая относится к группе аутоиммунных заболеваний, то есть тех, в которых аномальные иммунные процессы, происходящие в организме, приводят к разрушению клеток организма. В случае болезни Хашимото антитела разрушают клетки щитовидной железы, что приводит к снижению выработки гормонов. Аутоиммунные заболевания чаще встречаются у женщин, поэтому гипотиреоз также больше ассоциируется с представительницами прекрасного пола.
Среди симптомов гипотиреоза могут быть перечислены: увеличение массы тела, несмотря на отсутствие увеличения потребления пищи, хроническая слабость и усталость, снижение концентрации внимания, чувство холода, запоры и нарушения менструального цикла. Лечение патологии основано на приеме недостающих норм гормонов щитовидной железы.
Синдром Кушинга и жировые отложения
Синдром Кушинга представляет собой совокупность клинических симптомов, вызванных избытком глюкокортикостероидов – одного из гормонов, вырабатываемых надпочечниками. Это происходит, когда пациент принимает слишком много глюкокортикостероидов или когда в коре надпочечников образуются вегетативные опухоли, которые выделяют слишком много гормона. Эти типы изменений также чаще встречаются у женщин.
Пациенты с синдромом Кушинга страдают ожирением с характерным распределением жировой ткани преимущественно в области туловища и шеи, в то время как конечности остаются стройными. Кроме того, вокруг живота, бедер и ягодиц у них образуются неприглядные красно-коричневые растяжки. Пациенты с синдромом Кушинга также имеют характерное круглое луноподобное лицо.
На фоне синдрома Кушинга у пациента могут развиться серьезные заболевания, такие как диабет, гипертония и остеопороз. Лечение патологии основано на приеме лекарств, которые ингибируют синтез глюкокортикоидов. Затем рекомендуется удалить узелок – причину повышения уровня гормонов надпочечников.
«Я не могу похудеть» – аденомы гипофиза
Симптомы гипотиреоза или гиперадренокортицизма, описанные выше, также могут быть вызваны нарушениями работы гипоталамуса и гипофиза. Это связано с гормональной осью «гипоталамус – гипофиз – периферические железы: щитовидная железа, надпочечники». Отдельные гормоны, вырабатываемые гипоталамусом, стимулируют или подавляют выработку последующих гормонов гипофизом, что, в свою очередь, влияет на выработку гормонов в периферических железах.
Наиболее распространенной причиной дисфункции оси гипоталамус-гипофиз является наличие в гипофизе аденомы, которая чаще всего продуцирует гормон гипофиза одного типа (в половине случаев это пролактин). По размерам их делят на микроаденомы (до 1 см в диаметре) и макроаденомы (более 1 см).
Наличие микроаденомы в первую очередь связано с симптомами заболеваний, вызванных избытком гормона, продуцируемого клетками аденомы. При макроаденоме, помимо избыточной выработки гормонов, важен размер самого поражения, которое растет внутри черепа. Это может привести к головным болям, нарушениям зрения (из-за близости к гипофизу и зрительному соединению), а также к снижению выработки других гормонов гипофиза из-за сжатия паренхимы.
Благодаря вышеуказанным механизмам наличие опухоли гипофиза может привести к развитию гипотиреоза. Затем аденома сдавливает оставшуюся паренхиму гипофиза и вызывает нарушение выработки гормонов, стимулирующих щитовидную железу гипофиза, что увеличивает выработку гормонов щитовидной железы.
Симптомы и последствия гипотиреоза были описаны выше. С другой стороны, аденома гипофиза может продуцировать избыточное количество адренокортикотропного гормона, что, в свою очередь, увеличивает выработку надпочечниковых глюкокортикостероидов, вызывая гиперадренокортицизм и симптомы болезни Кушинга, также описанные выше.
Ожирение и лишний вес – симптомы синдрома поликистозных яичников
В отличие от вышеупомянутых заболеваний, которые также могут встречаться у мужчин, типичной женской патологией, приводящей к развитию избыточного веса и ожирения, является синдром поликистозных яичников. Это заболевание связано с чрезмерной выработкой андрогенов, то есть мужских половых гормонов, которые должны выделяться физиологически у женщин в небольших количествах.
Поэтому у большинства пациенток наблюдаются нарушения менструального цикла в виде значительно продолжительных циклов или даже аменореи. С другой стороны, менструация происходит гораздо реже, и без овуляции во время циклов. Пациентки имеют кожные симптомы, связанные с гиперандрогенизмом – мужские волосы на лице, груди, прыщи и андрогенную алопецию. Кроме того, около половины случаев связаны с избыточным весом или ожирением.
Нарушения менструального цикла
Нарушения менструального цикла
» data-medium-file=»https://i1.wp.com/medcentr-diana-spb.ru/wp-content/uploads/2020/02/Нарушения-менструального-цикла.jpg?fit=450%2C181&ssl=1″ data-large-file=»https://i1.wp.com/medcentr-diana-spb.ru/wp-content/uploads/2020/02/Нарушения-менструального-цикла.jpg?fit=900%2C361&ssl=1″ loading=»lazy» src=»https://i1.wp.com/medcentr-diana-spb.ru/wp-content/uploads/2020/02/%D0%9D%D0%B0%D1%80%D1%83%D1%88%D0%B5%D0%BD%D0%B8%D1%8F-%D0%BC%D0%B5%D0%BD%D1%81%D1%82%D1%80%D1%83%D0%B0%D0%BB%D1%8C%D0%BD%D0%BE%D0%B3%D0%BE-%D1%86%D0%B8%D0%BA%D0%BB%D0%B0.jpg?resize=900%2C361&ssl=1″ alt=»Нарушения менструального цикла» width=»900″ height=»361″ srcset=»https://i1.wp.com/medcentr-diana-spb.ru/wp-content/uploads/2020/02/Нарушения-менструального-цикла.jpg?w=900&ssl=1 900w, https://i1.wp.com/medcentr-diana-spb.ru/wp-content/uploads/2020/02/Нарушения-менструального-цикла.jpg?resize=450%2C181&ssl=1 450w, https://i1.wp.com/medcentr-diana-spb.ru/wp-content/uploads/2020/02/Нарушения-менструального-цикла.jpg?resize=768%2C308&ssl=1 768w» sizes=»(max-width: 900px) 100vw, 900px» data-recalc-dims=»1″ /> Нарушения менструального цикла
Эндокринологи могут бороться только с симптомами СПКЯ, такими как менструальные нарушения или изменения кожи. Затем рекомендуется снизить массу тела, а также фармакологическое лечение двухкомпонентными противозачаточными таблетками или препаратами, снижающими выработку или ингибирование андрогенов. Полностью избавиться от поликистоза нельзя.
Почему мы толстеем? – эмоциональные расстройства
Избыточный вес и ожирение также могут быть результатом эмоциональных расстройств. Современный мир навязывает очень интенсивный образ жизни, что отражается на психическом состоянии многих из нас.
Часто спасением от повседневных проблем становится еда. Пациенты заедают стресс, так как это приносит им удовольствие. Однако со временем наступает зависимость от нездоровых привычек питания, и в норму входят постоянные ночные перекусы и поглощение большого количества сладостей. Такой режим быстро влияет на увеличение массы тела и ухудшает самочувствие и самооценку пациентов, что способствует дальнейшим проблемам с питанием. Создается замкнутый круг.
Единственная форма разрушения этого самоходного колеса – обращение к хорошему эндокринологу. К сожалению, в этом случае нет чудесного лечения или операции, которые помогут эффективно избавиться от проблемы избыточного веса и ожирения без лекарств и физических усилий.
Важное условие успешной терапии: помимо нормализации веса пациент должен восстановить самооценку и научиться справляться с повседневными проблемами, избавляясь от разочарования более лучшим способом, чем прием пищи.
Можно ли похудеть в период менопаузы?
Несмотря на все усилия — диеты и фитнес — лишние килограммы не уходят. Чтобы сбросить лишнее и вернуть стройность, в первую очередь важно выяснить истинные причины проблемы.
Миф №1. Причина лишнего веса в период менопаузы — снижение выработки эстрогенов
На самом деле: НЕ СОВСЕМ ТАК
С возрастом количество эстрогенов в организме женщины снижается, что нередко приводит к сложностям с поддержанием веса. Также ухудшается состояние кожи — она становится менее упругой, теряет тонус. Наряду с этим происходит и перераспределение жировой ткани по абдоминальному типу — жировая «подушка» появляется в области живота. Если вес увеличивается стремительно, то это может спровоцировать развитие менопаузального метаболического синдрома. Он характеризуется абдоминальным ожирением, развитием инсулинорезистентности из-за дефицита эстрогенов, а также дислипопротеинемией — изменением состава липопротеинов крови (ЛПВП и ЛПНП).
Миф №2. Набор веса связан с нарушениями в работе щитовидной железы
Часто набор веса вызван снижением функции щитовидной железы, которая является регулятором основного обмена. Гормоны щитовидной железы стимулируют повышение утилизации углеводов, белковый обмен, повышают расщепление жиров, тем самым помогая поддерживать стройность и сохранять вес в норме. При недостатке этих гормонов (гипотиреоз) метаболизм замедляется, и жиры расщепляются не так эффективно.
Причиной такого состояния может быть недостаток йода в организме, усвоение которого зависит в свою очередь от уровня ТТГ—тиреотропного гормона. ТТГ через активацию своего рецептора стимулирует поступление йода в тиреоцит (клетки эпителия в щитовидной железе), образование йодтиронина, расщепление тиреоглобулина с высвобождением тиреоидных гормонов.
При гипофункции щитовидной железы усиливается поступление йода в тиреоцит и расщепление тиреоглобулина, при гиперфункции — поступление йода и расщепление тиреоглобулина угнетаются.
При снижении поступления йода в организм ТТГ активирует рецепторы, при этом уровень ТТГ не растет, но сама железа увеличивается в размерах (гипертрофия, эндемический зоб). При дефиците йода снижается чувствительность рецепторов и повышается уровень ТТГ и гормонов щитовидной железы (Т4 свободный).
Миф №3. Лишний вес во время менопаузы может стать причиной переломов
Эстрадиол у женщин — настоящий «защитник» костной ткани, он не позволяет паратиреоидному гормону «забирать» кальций из кости. Потеря костной массы в большей степени касается женщин в период постменопаузы — каждая третья страдает от остеопороза. Кроме гормональных нарушений, причиной этого заболевания может быть наследственная предрасположенность к переломам, недостаточное употребление кальция и дефицит витамина D, длительное применение некоторых лекарственных средств (глюкокортикостероиды, антиконвульсанты, тиреоидные препараты).
Миф №4. Ожирение может быть предвестником онкологии
Достоверно известно, что такая связь существует. Однако причины, по которым происходит «пуск» роста опухоли, уточняются. Многие ученые полагают, что канцерогенез в этом случае запускают транс-жиры.
По сути, это полимерные образования, которые образуются после многократного нагревания масла. Значительное количество транс-жиров присутствует в покупных кондитерских изделиях, полуфабрикатах, соусах (майонез, кетчуп), спредах (заменитель сливочного масла), быстрых супах, сырах с гидрогенизированным маслом.
Ожирение — достоверный фактор риска рака эндометрия, аденокарциномы пищевода, рака желудка, печени, почки, рака молочной железы, рака яичников. Во многих случаях ожирение — следствие метаболического синдрома, одним из признаков которого у женщин является увеличение объема талии более 88 см. Поэтому, чтобы исключить риски, рекомендуется регулярно проходить обследование на ранее выявление рака.
Например, СИТИЛАБ — официальный оператор нового инновационного теста ESPIRE Скрин (код услуги 2500). Исследование выявляет риск онкологических и воспалительных заболеваний, хроническую интоксикацию, нарушение обмена веществ даже тогда, когда нет симптомов (!). В Германии ESPIRE Скрин обязателен, без него не оформляется медицинская страховка жизни.
Миф №5. Похудеть в период менопаузы помогут силовые тренировки
На фоне угасания функции яичников метаболизм замедляется, лишние килограммы незаметно накапливаются, а место мышечной массы, которая «тает», занимают жировые отложения. Сильные мышцы — основа долголетия. Ученые доказали, что в период менопаузы силовые тренировки особенно необходимы. Они ускоряют обмен веществ, улучшают кровообращение и тонус кожи. Достаточно заниматься 1-2 раза в неделю по 45 минут, чтобы поддерживать нормальные показатели веса. К ним можно добавить лимфодренажный массаж один раз в 10-14 дней: он способствуют выведению лишней жидкости, тонизирует и делает кожу гладкой.
Важно помнить, что любые физическое нагрузки сопряжены с рисками для здоровья. Чтобы их исключить, спортивные врачи СИТИЛАБ разработали специальный новый комплекс — 99-00-802 Профиль «Спорт базовый». Он дает комплексную оценку Вашей готовности к занятиям фитнесом.
Как оставаться в тонусе и сохранить стройность в период менопаузы?
В первую очередь следует пройти всестороннее обследование в СИТИЛАБ и выполнить основные тесты, исключающие риски развития метаболического синдрома, онкологии, нарушений в работе щитовидной железы, сахарного диабета.
Современные лекарственные препараты в лечении ожирения
По данным Всемирной организации здравоохранения (ВОЗ), распространенность ожирения в мире за последние 40 лет увеличилась почти в 3 раза. За тот же период времени частота ожирения у детей и подростков в возрасте от 5 до 19 лет возросла с 1% до 7%. В докладе ВОЗ отмечается что, большая часть населения мира живет в тех странах, “где избыточная масса тела и ожирение убивают больше людей, чем недостаточная масса тела”. Ожирение ассоциируется с развитием различных хронических заболеваний, таких как сахарный диабет, дислипидемия и артериальная гипертония, увеличивающих риск инвалидизации и смерти. При наличии ожирения продолжительность жизни сокращается в среднем на 15 лет по сравнению с таковой у людей с нормальной массой тела. Кроме того, ожирение и ассоциированные с ним заболевания значительно увеличивают затраты системы здравоохранения. При лечении ожирения необходимо не только добиваться снижения массы тела, но и корректировать нарушения липидного и углеводного обмена, системы гемостаза и др., что необходимо учитывать при выборе лекарственных средств. В обзоре литературы обсуждаются современные возможности и опыт применения лекарственных препаратов для снижения массы тела.
Проблема ожирения затрагивается еще в трудах английского врача Томаса Сиденхэма, а в 1808 г. В. Каплен писал: «Жир, являющийся частью человеческого тела, способствует красоте, но в из бытке является болезнью и может быть причиной многих фатальных эффектов» [1]. В ХIХ в. Чарльз Диккенс в «Записках Пиквикского клуба» описывает у своего героя тяжелую степень ожирения, под влиянием которого человек становится вялым, заторможенным и сонливым [1].
Развитию ожирения, которым в экономически развитых странах страдает около трети населения, способствуют алкоголь, стресс, гиподинамия и переедание [2]. Рост числа заболевших установлен и в развивающихся странах, что связывают с особенностями питания населения, а именно преобладанием в пище углеводов. В этих странах отмечается потребление продуктов с повышенным содержанием жиров, сахаров и соли с высокой энергетической плотностью и низким содержанием микронутриентов. Такое питание, как правило, дешевле, но имеет более низкую пищевую ценность. В сочетании с невысоким уровнем физической активности это приводит к резкому росту распространенности ожирения, а проблема неполноценного питания остается нерешенной [3,4]. Частота ожирения увеличивается с возрастом [4,5], однако в некоторых исследованиях показана высокая распространенность ожирения среди хорошо успевающих в школе детей и подростков, что обусловлено сидячим образом жизни [5]. Согласно некоторым данным, ожирение чаще встречается у жителей городов, чем сельских жителей.
В материалах İDF (Международная федерация диабета) 2005 г. отмечено изменение ряда критериев метаболического синдрома, в том числе и изменение средней окружности талии в странах Европы и Азии, которая составила в среднем 80 см у женщин и 94 см у мужчин. В США этот показатель достиг 102 см у мужчин и 88 см у женщин, в странах Европы – >94 см и >80 см, в Южной Азии и Китае – >90 см и >80 см, в Японии – >85 см и >90 см, соответственно. По данным исследования TURDEP-II (Turkish diabetes epidemiology study2010 год), в Турции этот показатель составил 91 см у женщин и 94 см у мужчин [8].
По данным ВОЗ, в 2016 г. избыточной массой тела в мире страдали 1,9 млрд взрослых в возрасте 18 лет и старше, а ожирением – 650 млн. При этом частота избыточной массы тела составила 39%, ожирения – 13%, в том числе 11% среди мужчин и 15% среди женщин. В том же году количество детей и подростков в возрасте от 5 до 19 лет с избыточной массой тела или ожирением превысило 340 млн. В 2019 г. количество детей в возрасте до 5 лет с избыточной массой тела или ожирением составило 38 млн [9].
В 2015 г. среди 20 наиболее густонаселенных стран самая высокая стандартизированная частота ожирения среди взрослых наблюдалась в Египте (35,3%), а среди детей – в США (12,7%). Частота ожирения среди взрослых была самой низкой во Вьетнаме (1,6%), а среди детей – в Бангладеш (1,2%). В период с 1980 по 2015 г. стандартизированная по возрасту частота ожирения увеличилась в 2 и более раз в 13 из 20 стран. В 2015 г. наибольшим количество детей с ожирением было в Китае и Индии, а взрослых – в США и Китае [10].
Сложившуюся ситуацию назвать иначе как эпидемией нельзя, а в ближайшие годы можно ожидать только дальнейшего ее усугубления. В принятой Всемирной ассамблеей здравоохранения в 2000 г. «Глобальной стратегии ВОЗ по питанию, физической активности и здоровью» изложен перечень необходимых мер по поддержке здорового питания и регулярной физической активности. В стратегии содержится призыв ко всем заинтересованным сторонам предпринимать действия на глобальном, региональном и местном уровнях в целях улучшения режима питания и повышения уровня физической активности населения [11]. В ноябре 2006 г. ВОЗ провела специальную Европейскую конференцию по проблемам ожирения, на которой был принят ряд документов, призывающих правительства всех стран региона сообща бороться с этим состоянием [12].
1. Пациенты с сахарным диабетом 2 типа, ишемической болезнью сердца, другими заболеваниями, связанными с атеросклеротическим поражением сосудов, и синдромом обструктивного ночного апноэ относятся к группе очень высокого риска сердечно-сосудистых осложнений и смертности.
2. Пациенты, имеющие один из перечисленных ниже сердечно-сосудистых факторов риска, а именно артериальную гипертонию (систолическое АД≥140 мм рт. ст. или диастолическое АД≥90 мм рт. ст.), лечение антигипертензивными препаратами и дислипидемия (уровень липопротеидов низкой плотности ≥160 мг/дл), а также женщины в возрасте ≥55 лет либо в постменопаузе, относятся к группе высокого риска.
Ожирение перестало быть исключительно эндокринологической проблемой. К ведению пациентов с этой патологией необходимо привлекать кардиологов, гастроэнтерологов, хирургов, реабилитологов, диетологов и специалистов по профилактической медицине, но прежде всего терапевтов. Большинство врачей в своей практике сталкиваются с пациентами с первичным ожирением, которые нуждаются в рекомендациях по его лечению [16]. Показанием к фармакотерапии ожирения являются увеличение ИМТ >30 кг/м 2 при отсутствии эффекта от диеты и изменения образа жизни, увеличение ИМТ 27-29,9 кг/м 2 при наличии сопутствующих заболеваний, таких как артериальная гипертония, дислипидемия и гиперинсулинемия, а также абдоминальное ожирение с наследственной предрасположенностью к сахарному диабету 2 типа [17].
Как же правильно организовать лечение ожирения? В основе подхода, предложенного Европейским региональным бюро ВОЗ в 2007 г. [18], лежит признание хронического характера ожирения и, следовательно, необходимости долгосрочного лечения. Следует воздерживаться от методов, гарантирующих быстрое снижение массы тела (более 5 кг в месяц). Снижение уровня лептина из-за резкого похудания приводит к компенсаторному увеличению приема пищи и повторной прибавке массы тела. Первоначальная цель лечения – снижение массы тела на 10% от исходной за 6 месяцев. Она может быть достигнута путем модификации образа жизни, включающего в себя диету с пониженным потреблением калорий и повышение физической активности. Если изменение образа жизни недостаточно для достижения поставленной цели или не позволяет поддерживать достигнутый результат на протяжении длительного времени, то возможно назначение фармакотерапии [19]. Необходимо помнить о том, что применение препаратов для лечения ожирения без соблюдения диеты дает незначительный эффект [20,21]. Противопоказаниями для медикаментозного лечения ожирения являются детский возраст, беременность и период лактации. Ниже обсуждаются лекарственные средства, которые в настоящее время могут быть использованы для лечения больных с ожирением [22].
Единственным препаратом, получившим беспрекословное одобрение Американской администрации по контролю за пищевыми продуктами и лекарствами (FDA), является орлистат, связывающийся с гастроинтестинальной липазой и тем самым предотвращающий всасывание жира из кишечника (табл. 1). Относится к группе препаратов периферического действия. Орлистат блокирует всасывание около трети жиров, поступающих с пищей. В 2-летнем рандомизированном исследовании XENDOS (XENical in the prevention of Diabetes in Obese Subjects) лечение орлистатом по сравнению с плацебо привело к снижению массы тела в среднем на 8% [23]. При приеме орлистата обязательно назначение жирорастворимых витаминов группы А, Д, К и Е с целью профилактики гиповитаминоза. При лечении препаратом отмечается снижение уровней холестерина и триглицеридов, что связано с повышенным гидролизом последних. Орлистат следует принимать во время еды или не позднее, чем через час после приема пищи. При приеме с тиреоидными препаратами необходим интервал в 4 часа. Из побочных эффектов следует отметить метеоризм и диарею. Противо пока заниями к назначению орлистата являются холестаз и мальабсорбция. Необходимо помнить, что чем меньше количество жира в потребляемой пище, тем ниже вероятность развития побочных эффектов. Орлистат может применяться у людей пожилого возраста, а также после бариатрических операций [23].
| Препарат (торговое название) | Механизм действия | Среднее снижение массы тела | Страны, в которых используется препарат |
|---|---|---|---|
| Орлистат (Ксеникал) | Ингибитор желудочной и поджелудочной липазы | 2,9-3,4 кг за 1 год | Россия, США, Европа |
| Сибутрамин (Редуксин) | Высвобождение норэпинефрина | 3,6 кг за 2-24 нед | Россия |
| Фентермин (Адипекс) | Высвобождение норэпинефрина | — | США, Европа |
| Фентермин-топиромат (Ксимиа | Высвобождение норэпинефрина и модулирование активности GABA A-рецепторов | 8,6 кг за 1 год | США, Европа |
| Лоркасерин (Белвик) | Агонист серотонинового рецептора | 3,6 кг за 1 год | США, Европа |
| Лираглутид (Саксенда) | Агонист глюкагоноподобного пептида | 5,8 кг за 1 год | Россия, США, Европа |
Еще одним лекарственным средством для лечения ожирения является препарат центрального действия сибутрамин, который селективно ингибирует обратный захват норэпинефрина и серотонина в синапсах ЦНС, в результате чего увеличивается время нахождения нейромедиаторов в синапсах и, соответственно, время нейротрансмиссии. Он не вызывает лекарственной зависимости. Прием сибутрамина необходимо сочетать с гипокалорийной диетой. Несмотря на значительное снижение массы тела при назначении сибутрамина, при его применении было отмечено увеличение риска сердечно-сосудистых осложнений, в результате чего в 2010 г. его использование было запрещено в США [24]. Однако в России сибутрамин продолжает использоваться для лечения ожирения [25]. С января 2008 г. он входит в список сильнодействующих препаратов, которые отпускаются только по рецепту.
К числу новых лекарственных средств, которые могут быть использованы для лечения ожирения, относится комбинированный препарат фентермин/топиро мат [28]. Эффективность и безопасность его изучались в исследованиях EQUIP, CONQUER, SEQUEL 29. Прием препарата в течение года вызывал снижение массы тела на 7,5-9,3%. Первоначально его назначают на 2 недели в дозе 3,75 мг топирамата и 23 мг фентермина, а в дальнейшем дозу увеличивают вдвое на последующие 2 недели. Противопоказаниями для приема фентермина/топиромата являются гипертиреоз, прием ингибиторов МАО и беременность. Побочные эффекты включают в себя нарушение концентрации внимания, гиперестезию, когнитивные нарушения и депрессию. Описаны случаи рождения детей с «волчьей пастью» при приеме препарата во время беременности. Следует особо отметить, что во время применения препарата рекомендуется периодический контроль за электролитным обменом, учитывая возможность изменения концентрации натрия и бикарбонатов в крови [28].
Завершена 2 фаза исследований комбинированной терапии бупропионом и налтрексоном. Бупропион ингибирует обратный захват норадреналина и дофамина, а налтрексон блокирует опиоидные рецепторы [32]. Комбинация бупропиона и налтрексона используется для лечения больных с ожирением, отказавшихся от курения в 18 странах Восточной Европы и Турции. В связи с отсутствием достаточной информации о препарате FDA не рекомендовала его использование для лечения ожирения в США. В 56-недельном исследовании применение комбинированного препарата привело к снижению массы тела на 6,1-9,3%. Побочные эффекты – головные боли, головокружения, запоры, сухость во рту, рвота, бессонница. Противопоказания к приему бупропиона/налтрексона включают в себя неконтролируемую артериальную гипертонию, эпилепсию, анорексию, хроническое применение или внезапное прекращение приема опиоидных препаратов, беременность. Не рекомендуется прием с другими антидепрессантами [32].
Одними из перспективных препаратов для лечения ожирения считают аналоги глюкагоноподобного пептида 1 (GLP-1). Лираглутид – пролонгированный препарат из группы GLP-1 аналогов. Он стимулирует высвобождение инсулина из поджелудочной железы, способствуя улучшению контроля гликемии, а также стимулирует чувство насыщения и уменьшает потребление пищи. Препарат первоначально использовался для лечения сахарного диабета 2 типа. В трех исследованиях программы SCALE (SCALE OBESITY AND PREDIABET, SCALE DIABET, SCALE APNOE) участвовали 5700 пациентов. В исследовании SCALE OBESITY у 3731 пациента с ожирением лечение лираглутидом в дозе 3 мг/сут в течение 56 недель привело к снижению массы тела на 5-8%. В исследовании SCALE DIABET назначение лираглутида в дозе 3 мг/сут привело не только к снижению массы тела, но и к стабилизации контроля гликемии. Противопоказаниями к приему препарата являются наличие в анамнезе у пациентов семейных случаев медуллярного рака щитовидной железы и беременность, однако отметим, что он разрешен к приему у лиц старше 65 лет, после бариатрических операций и при приеме алкоголя [33,34].
Перспективным препаратом для лечении ожирения у больных сахарным диабетом является аналог амилина прамлинтид. Амилин дополняет роль инсулина в регуляции глюкозы, замедляет опорожнение желудка, уменьшает секрецию глюкагона. Назначение прамлинтида с инсулином при сахарном диабете 1 типа оказывает действие и на массу тела. Недостатком препарата является то, что он должен вводиться во время каждого приема пищи. Побочным эффектом является тошнота [35].
Представителем селективных агонистов рецепторов серотонина является лоркасерин, который относится к группе црепаратов центрального действия. Эффект препарата достигается за счет тормозящего влияния на центр голода в гипоталамусе. Разрешен к применению в США и Турции с 2013 года, но не зарегистрирован в странах Евросоюза. В исследование BLOOM у 3182 пациентов с ожирением лечение лоркасерином в течение 1 года привело к снижению массы тела на 5%, а в исследовании BLOOM-DM, проведенном у 604 пациентов с сахарным диабетом 2 типа и ожирением, прием лоркасерина в течение 52 недель привел не только к снижению массы тела на 5%, но и к снижению показателей гликемии и уровня гликогемоглобина, что сделало возможным его применение при сахарном диабете 2 типа. Побочными эффектами являются головная боль, головокружения, сонливость и тошнота [36].
В настоящее время продолжаются клинические исследования еще ряда лекарственных средств для лечения ожирения. Одним из них является сетилистат, ингибитор гастроинтестинальной и панкреатической липазы, имеющий сходный с орлистатом механизм действия. В США и Европе завершены клинические исследования 3 фазы, а в Японии проводится исследование 3 фазы. В 12-недельном исследовании у пациентов с ожирением без сахарного диабета лечение сетилистатом, привело к значительному снижению массы тела, а также сывороточных уровней общего холестерина и холестерина липопротеидов низкой плотности по сравнению с контрольной группой [37]. При применении препарата у пациентов с ожирением и диабетом было выявлено снижение уровней гликогемоглобина [38]. Побочные эффекты включали в себя тенезмы, нарушение всасывания некоторых витаминов, в частности Д и Е, образование камней в почках и желчном пузыре. Ввиду увеличения риска развития гипогликемии и кровотечения, препарат противопоказан лицам, получающим тиреоидные гормоны и варфарин [37].
Еще один экспериментальный препарат – лептин, который представляет собой пептидный гормон жировой ткани. В переводе с греческого означает «тонкий». Лептин циркулирует в крови в свободной и связанной формах. Уровень лептина в сыворотке крови отражает суммарный энергетический резерв жировой ткани и может изменяться при кратковременных нарушениях энергетического баланса и изменениях концентрации некоторых цитокинов и гормонов, также циркулирующих в крови. Связывание лептина со специфическими рецепторами в гипоталамусе изменяет экспрессию ряда нейропептидов, регулирующих нейроэндокринную функцию, потребление и расход энергии в организме. Поэтому лептин играет важную роль в развитии ожирения и нарушений аппетита; считается, что он участвует в развитии нейроэндокринной ответной реакции на голодание. В настоящее время лептин применяется для лечения липодистрофии. В связи с наличием данных о накоплении жира при прекращении приема препарата FDA не рекомендует его для лечения ожирения. Увеличение дозы лептина не приводит к увеличению степени снижения массы тела [39].
Грелин – аналог лептина, действующий непосредственно на ЦНС. Является одним из перспективных препаратов для лечения ожирения. Вызывает снижение чувства голода, замедление всасывания жиров, предотвращение уменьшения энергетических запасов организма. Уровень грелина прямо пропорционален уровню лептина [40].
Препарат ресвеватрол в эксперименте на мышах активировал окисление свободных жирных кислот, тем самым улучшая чувствительность к инсулину [40].
Атомоксетин, ингибируя обратный захват норэпинефрина, резко уменьшает аппетит и снижает выраженность импульсивного поведения, которое считают основным механизмом развития пищевых зависимостей [41]. Препарат используют для лечения нарушений концентрации внимания с гиперактивностью. Высказано предположение, что он может найти применение и для лечения ожирения.
Велнеперит – это мощный и селективный антагонист Y5-рецепторов нейропептида Y, который уменьшает чувство голода и контролирует расход энергии в организме [41]. Препарат PF 04620110 катализирует реэстерификацию триглицеридов в тонком кишечнике и тем самым уменьшает абсорбцию липидов в желудочно-кишечном тракте [41]. До 6% людей с тяжелым ожирением, развивающимся в детском возрасте, имеют мутации в гене рецептора меланокортина 4-го типа (MC4R). Недостаточность MC4R – самая распространенная причина моногенного ожирения у человека. Ген MC4R кодирует нейрональный меланокортиновый рецептор, который является фактором регуляции пищевого поведения (подавляющим аппетит) и энергетического баланса [42]. В настоящее время несколько препаратов (меланокортин-4, оксинтомодулин), разработанные для целенаправленной терапии данного варианта ожирения, проходят клинические испытания.
Заключение
Расширение спектра препаратов, предназначенных для лечения ожирения, позволяет надеяться на улучшение результатов борьбы с этим заболеванием. Следует отметить, что обобщенный алгоритм ведения пациента с ожирением, сформированный на основе рекомендаций включает непрерывный контакт с больным на всех этапах оказания медицинской помощи (диета, дозирование физической активности, помощь психолога, необходимость медикаментозного или хирургического лечения). Только такой подход позволяет достичь устойчивого снижения массы тела и обеспечить улучшение состояния здоровья пациента.