Существует огромное количество разнообразных паразитов, которые могут существовать во внутренних органах человека или населять его кожу и волосы. В том числе такими паразитами могут быть и гельминты.
Согласно статистическим данным Всемирной организации здравоохранения, в мире более 4,5 млрд. человек заражены различными паразитами, многие из которых являются гельминтами.
В официальной отчетной статистике Российской Федерации отмечается рост заболеваемости основными гельминтозами на некоторых территориях субъектов Российской Федерации, в частности: эхинококкоз, описторхоз. В ряде территорий остаются на высоком уровне показатели заболеваемости энтеробиозом и аскаридозом.
Способов попадания в организм человека гельминтов довольно много, однако, одним из наиболее часто встречающихся путей заражения является заражение через пищевые продукты. Плохо промытые овощи, фрукты или зелень, недостаточно прожаренное или сваренное мясо, рыба, птица, неправильно обработанные продукты питания, могут привести к заражению гельминтами.
Заразиться можно и в случае неправильного хранения готового продукта, например, хранение сладкой выпечки без защитной упаковки может привести к заражению гельминтами, яйца которых могут попасть в готовой продукт с помощью мух или других насекомых.
Давайте же попробуем разобраться, какие гельминты, передающиеся с пищей и встречаются наиболее часто в нашей стране, и как свести к минимуму риск заражения ими.
Сосальщики (кошачий, печеночный, ланцетовидный и др. )
У человека могут паразитировать более 40 видов сосальщиков, при этом локализация гельминтов в организме может быть самой различной – печень, легкие, кровеносные сосуды.
Печеночный сосальщик является возбудителем возбудитель фасциолеза и поражает печень и желчный пузырь.
На территории Российской федерации встречается в Тюменской, Иркутской, Калининградской, Кировской областях, в республике Саха.
Человек заражается при употреблении овощных огородных культур, для полива которых использовалась вода из открытых водоемов.
У больных появляются общие симптомы интоксикации – слабость, снижение аппетита, тошнота, головные боли. Могут возникнуть аллергические реакции в виде кожного зуда или крапивницы, астматические приступы.
Увеличение размеров паразита может привести к нарушению поступления желчи в двенадцатиперстную кишку и возникновению признаков механической желтухи. У больных появляются боли в правом подреберье. Далее может наблюдаться желтушность кожных покровов и наблюдается обесцвечивание кала.
Возбудители описторхоза является кошачий сосальщик.
Заболевание характеризуется преимущественным поражением печени и поджелудочной железы. В России основные очаги гельминтоза это Обь-Иртышский бассейн, а также бассейны рек Волги и Камы.
Заражение человека происходит при употреблении сырой, недостаточно термически обработанной или просоленной рыбы.
Клинические проявления описторхоза характеризуются значительным разнообразием. Это зависит от индивидуальных особенностей организма, а также от интенсивности и продолжительности заражения. Количество паразитирующих червей может колебаться в большом диапазоне: от единичных паразитов до нескольких десятков, и даже сотен. Повторное употребление зараженной рыбы приводит к нарастанию заражения и усугубления протекания клинических проявлений. Клинически заболевание может сопровождаться повышением температуры у больных, появлением крапивницы, кожного зуда, болями в мышцах и суставах. У больных могут быть боли в правом подреберье, чувство тяжести в желудке, тошнота.
Основным возбудителем парагонимоза у человека является легочный сосальщик.
Легочный сосальщик на территории РФ обитает в Приморском и Хабаровском краях, Амурской области.
Возбудитель заболевания попадает в кишечник человека при употреблении в пищу ракообразных, обитающих в местностях, где имеется очаг заболевания, и совершает миграцию по организму: проникают через стенку кишечника в брюшную полость, а затем через диафрагму попадают в плевральную полость, далее – в ткань легких. Личинки сосальщика могут также проникнуть в другие органы и ткани. Особенно опасна локализация паразита в головном мозге. Внелегочная локализация паразита бывает у трети зараженных людей и часто является причиной летального исхода.
На ранней стадии заболевания, когда легочный сосальщик только мигрирует по организму, болезнь протекает практически бессимптомно. Иногда возможны небольшие аллергические реакции, кожный зуд, реже — боль в животе, желтуха. Как только паразит достигает места конечной локализации, у больных появляются ярко выраженные симптомы поражения легких: постоянный кашель с обильной мокротой, сильные боли в области грудной клетки. Во время болезни могут возникнуть различные осложнения, например, пневмоторакс – попадание воздуха в плевральную полость. Очень часто у больных развиваются пневмония или плеврит (воспаление в плевральной полости).
Ленточные черви
Ленточные черви (цестоды) – группа паразитических червей, имеющих лентовидную форму и состоящих из различного количества анатомически изолированных члеников – проглоттид. Размеры червей варьируют от нескольких миллиметров до 10-15 метров и более. На переднем конце червя располагается головка, которая является органом фиксации паразита к слизистой кишечника человека. Фиксируется гельминт к стенке кишечника с помощью разных приспособлений – округлых или щелевидных присосок, крючьев.
Возбудителем дифиллоботриоза является лентец широкий, который обитает в кишечнике человека.
Лентец широкий – достигают в длину 12-15 метров и более, а число члеников – нескольких тысяч.
Заражение человека происходит при употреблении недостаточно термически обработанной, свежемороженой, слабопросоленной, плохо провяленной и прокопченной рыбы, сырого рыбного фарша, а также при употреблении свежепосоленной икры рыб. Клиническая картина обусловлена механическим воздействием гельминта на слизистую кишечника и поглощением им питательных веществ. Больные дифиллоботриозом жалуются на боли и урчание в животе, тошноту, рвоту. Часто имеет место расстройство стула. При одновременном паразитировании нескольких червей может возникнуть кишечная непроходимость.
Лентец адсорбирует на своей поверхности витамин В12, а это приводит к нарушению образования эритроцитов в организме больных и возникновению анемии. У больных отмечается бледность кожных покровов, слабость, недомогание.
Возбудителем тениаринхоза является бычий цепень, который локализуется тонком кишечнике человека и может достигать в длину 10 метров.
Заболевание регистрируется во многих областях России, особенно часто встречается в Дагестане.
Люди заражаются тениаринхозом при употреблении в пищу зараженного мяса крупного рогатого скота (слабо прожаренного или проваренного, строганины, фарша).
Тениаринхоз часто протекает бессимптомно и обнаруживается случайно, когда больной видит в своих фекалиях членики паразита, либо обнаруживает их в постели или на одежде. При расспросе больной может жаловаться на то, что в последнее время ощущает слабость, повышенную утомляемость, нарушение сна, кожный зуд урчания в животе, боли в правой подвздошной области, позывы к рвоте, нарушение стула. Как осложнение тениаринхоза у больных может возникнуть приступ острого аппендицита или кишечная непроходимость.
Возбудителем тениоза является свиной цепень, который локализуется в тонком кишечнике человека и может достигать в длину 3 метров.
На территории РФ случаи тениоза регистрируются в тех местностях, где развито свиноводство. Это южные регионы страны, граничащие с Украиной и Белоруссией.
Свиной цепень может локализоваться в различных органах и тканях.
Относительно благоприятно протекает цистицеркоз с локализацией в подкожной клетчатке или скелетных мышцах.
При цистицеркозе глаз пациенты жалуются на искажение формы предметов, слезотечение, постепенное понижение остроты зрения.
Цистицеркоз головного мозга протекает тяжело и часто заканчивается смертельным исходом для заболевшего человека.
Возбудителем эхинококкоза – является эхинококк, который локализацией в печени и легких и может достигать в длину 5-6 метров.
На территории России наиболее часто эхинококкоз регистрируется в Якутии, Бурятии, Новосибирской, Томской и Омской областях, в Закавказье.
Для человека заражение эхинококком возможно при употребление немытых огородных культур, овощей или фруктов, на которых могли оказаться яйца паразита.
При локализации в легких больных беспокоят сухой кашель и боли при дыхании.
Возбудителем альвеококкоза является альвеококк, который поражает печень с возможными последующими метастазами в различные другие органы. Размер альвеококка не превышает 5 мм.
Очаги заболевания на территории России встречаются на Дальнем Востоке, в Челябинской, Пермской, Самарской и Ростовской областях. Заболевание характеризуется длительным и тяжелым течением и высоким процентом смертности.
Человек заражается при употреблении в пищу немытых дикорастущих трав и лесных ягод, а также при употреблении продуктов, мытье которых осуществляюсь в открытом водоеме.
На ранней стадии заболевания больных беспокоит слабость, недомогание, головная боль, кожный зуд. В дальнейшем могут появиться жалобы на чувство тяжести в правом подреберье; рвота, понос, вздутие живота, особенно после употребления жирной пищи.
Состояние больного значительно ухудшается при попадании альвеококка в другие органы. Наиболее опасны метастазы в головной мозг, почки, легкие. На фоне угнетения иммунной системы больного, очень часто происходит нагноение пузырей, возникают абсцессы во внутренних органах, что еще в большей степени отягощает состояние больного и могут быть причиной летального исхода.
Круглые черви (нематоды)
Круглые черви — один из самых многочисленных типов червей. Заболевания, вызываемые круглыми червями, называются нематодозами.
Тело нематод имеет веретеновидную или нитевидную форму, на концах сужается, в поперечном сечении округлое, размеры круглы червей могут быть различные, но чаще не превышает 0,5 метра.
Возбудителем аскаридоза является аскарида, паразитирующая в тонком кишечнике человека. Размер зрелых червей может достигать 40 см.
Основной и единственно возможный механизм заражения человека аскаридозом – фекально-оральный. Немытые овощи или фрукты, вода, предметы обихода, грязные руки – основные факторы передачи. А если вспомнить механических переносчиков яиц – насекомых, то перечень продуктов, на которых могут оказаться яйца аскарид, будет чрезвычайно большим.
Клинические проявления аскаридоза зависят от количества паразитов в тонком кишечнике. Чаще всего в кишечнике человека обитает одна особь – тогда заболевание протекает чаще всего бессимптомно.
При наличии нескольких особей в организме у больных возникают признаки интоксикации организма продуктами жизнедеятельности червей. Больные жалуются на головокружение, головную боль, нарушение сна. Появляется чувство тяжести в животе, неустойчивый стул. При паразитировании большого количества аскарид могут появиться симптомы непроходимости кишечника.
Возбудителем энтеробиоза является острицы, которые локализуются в кишечнике, и могут достигать размера до 1 см.
Единственный путь заражение острицами – фекально-оральный. Немытые овощи и фрукты, бытовые предметы, грязные руки – основные факторы передачи. Насекомые тоже могут быть разносчиками яиц остриц на продукты питания.
При паразитировании небольшого количества паразитов возможно бессимптомное течение заболевания, в то время как при наличии большого числа паразитов, наблюдается зуд в области ануса, у больных возможны боли в животе, тошнота, расстройство стула.
При миграции самки остриц могут проникнуть в половые органы с последующим возникновение воспалительного процесса в них.
Возбудителем трихинеллеза является трихинелла, которая локализуется в тонком кишечнике и скелетной мускулатуре хозяина.
Трихинелла – одна из самых маленьких нематод. Размеры паразитов едва достигают 4 мм. Взрослые трихинеллы паразитируют в тонком кишечнике, а в личиночной стадии в поперечно-полосатой мускулатуре, исключение составляет сердечная мышца.
Клинически трихинеллез проявляется общими симптомами недомогания, головной болью, повышением температуры тела до 38-39 °С.
Несколько позже появляется выраженный отек век или всего лица, иногда возникают отеки конечностей. К этим симптомам добавляются боли в мышцах – икроножных, жевательных, поясничных. Постепенно боли в мышцах усиливаются, распространяются на новые группы мышц. Движения больного становятся все более ограниченными, иногда до полного обездвиживания.
Интоксикация организма больного продуктами жизнедеятельности паразита приводит к поражению сердца, легких, головного мозга и могут быть причиной смерти больного.
Профилактика гельминтозов
Чтобы не допустить заражения гельминтами, нужно соблюдать несколько правил, а именно:
Паразиты, которые могут поселиться в легких у человека
Какие паразиты характерны для человека и как происходит заражение
Паразитические заболевание легких обусловлены паразитами, которые попадают к человеку из окружающей среды. Наиболее часто эти заболевания возникают у людей, которые работают в животноводстве. В организм человека личинки попадают преимущественно алиментарным путем (через
предметы быта, еду, посуду). Среди паразитических заболеваний, возбудители которых размножаются в желудке и кишечнике, чаще всего встречаются аскаридоз, токсоплазмоз, цистицеркоз, эхинококкоз; реже – амебиаз, парагонимоз, шистосоматоз, трихиноз.
Поражение легких происходит через кровь или лимфу. В капиллярах, альвеолах, бронхиолах, эмбрионы паразитов превращаются в личинки. Личинке же размножаясь вызывают воспаление иногда аллергические реакции, вплоть до некроза и образования кист. Расположение и размеры кист могут быть очень различными: иногда кисты могут занимать очень значительное пространство, вплоть до «вытеснения» органа. После гибели паразита происходит кальцинация оболочки и самого паразита.
Паразиты обычно поселяются в теле человека на долго, хронически, не вызывая серьезных клинических проявлений и манифестаций. Иногда могу проявляться аллергические реакции: кожный зуд, крапивница, эозинофилия в анализе крови. При осложнении в крови можно обнаружить лейкоцитоз (признаки нагноения, воспаления), ускорение скорости оседания эритроцитов.
Токсоплазмоз
Возбудителем токсоплазмоза является токсоплазма, которая относится к виду простейших. Заболевание может быть врожденным и приобретенным. Обычно у заболевшего токсоплазмозом возникает обширное поражение головного мозга, спинного мозга, глаз, печени, что обуславливает тяжесть и разнообразие внешних проявлений данной патологии.
При спиральной компьютерной томографии органов грудной клетки можно определить зоны обширного пневмосклероза, на фоне которого могут определяться множественные кальцификаты различных форм и размеров, неразрешившиеся овальные или округлые очаги (по типу диссеминации).
Аскаридоз
Аскаридоз относится к очень распространенным заболеваниям. Возбудителями аскаридоза являются яйца гельминтов, попавшие в ротовую полость к человеку. Механическое повреждение легочной ткани в месте инвазии яиц паразита вызывает сенсибилизацию, которая может сопровождаться отеком интерстициальной ткани легких, инфильтрацией паренхимы легких и образованием так называем инфильтратов Леффлера.
На рентгенограммах и СКТ-сканах органов грудной клетки в легких определяют множественные или единичные инфильтраты, которые распространяются на несколько долек, реже на сегмент или всю долю. Структура такого очага обычно однородная, контуры нечеткие, размытые. Корни обычно неизмененные, прилегающее отделы плевры утолщены, может присоединиться ограниченный плеврит. Характерным для развития эозинофильных инфильтратов является довольно выраженная динамика: на протяжении 3-5 суток размеры инфильтратов резко уменьшаются, вплоть до полного исчезновения, даже без применения лечения.
Цистицеркоз легких
Возбудителем являются личинки свиного цепня. Попадая в легкие через кровь, личинки цистицерка могут долго сохранять жизнедеятельность, фиксируясь в интерстициальной ткани, цистицерк начинает размножаться. Вокруг него в легких образуется фиброзная капсула, которая окружена лимфоцитарной инфильтрацией. Формируются множественные тонкостенные пузырьки овальной или округлой формы 1-2 см в диаметре.
При диагностике на рентгенограммах или сканах мультиспиральной компьютерной томографии можно визуализировать четко очерченные округлые или овальные очаги, однородной структуры, около 1 см в диаметре. Они не сливаются между собой. По началу прилегающие отделы легочной паренхимы не измененные, со временем могут появиться признаки деформации легочного рисунка, в случае развития очагов под плеврой – могут наблюдаться очаги уплотнения реберной и междолевой плевры. После гибели паразита (2-3 года) наблюдается кальцификация очагов, которая начинается с периферии.
Аналогичные кальцинаты можно выявить в плечевом поясе, печени, головном мозгу.
Эхинококкоз легких
Возбудителем эхинококкоза является цистод ленточного червя. Попадая в легкие через кровь, паразит образует там кисты.
Различают однокамерный и многокамерный эхинококкоз. При исследовании кисты: имеет собственную оболочку, вокруг паразитарной кисты формируется фиброзная капсула, эхинококковые кисты заполнены жидким содержимым, что хорошо можно диагностировать при помощи мультидетекторной компьютерной томографии. Паразит может также иметь и дочерние кисты. Кисты со временем увеличиваются, но медленно, на протяжении нескольких лет.
Диагностика: на рентгенограммах или сканах СКТ можно определить эхинококковую кисту, которая имеет четкие контуры, обычно овальную форму, размерами в среднем около 3-5 см, иногда могут достигать 15-20 см, структура кисты долго сохраняется однородной. В случае гибели паразита капсула сморщивается, в ней откладываются соли кальция.
Осложнения: чаще всего возникает нагноение эхинококковой кисты, прорыв гноя из кисты в бронхи или плевральную полость. Возможно сжатия сегментарных бронхов и нарушение бронхиальной проходимости с образованием клапанного вздутия сегмента, развитием гиповентиляции, ателектаза, присоединением пневмонии.
ФГБУ «Российский научный центр рентгенологии» Министерства здравоохранения РФ, ул. Профсоюзная, 86, Москва, 117997, Российская Федерация.
Статья опубликована 7 декабря 2015 года.
Цель исследования. Изучение возможностей лучевых методов исследования в диагностике паразитарных поражений легких, уточнение их семиотики.
Материал и методы. Группу пациентов составили 56 больных с выявленным паразитарным поражением легких: гидатидозный эхинококк ( ГЭ) – 23 (41,1%), альвеококк – 5 (8,92%), цистицеркоз – 9 (16,2%), парагонимоз – 6 ( 10,7%), шистосоматоз – 4 (7,14%), аскоридоз – 3 (5,3%), пневмоцистоз – 3 (5,35%), метастронгилез – 2 (3,57%), токсоплазмоз – 1 (1,7%). Больным выполняли рентгенографию, компьютерную томографию с болюсным усилением (по показаниям), магнитно-резонансную томографию в Т1ВИ и Т2ВИ, подавлением сигнала от жировой ткани (STIR, TSHIRT), ультразвуковое исследование (когда область патологических изменений прилежала к грудной стенке, диафрагме).
Заключение. Компьютерная томография грудной клетки с болюсным усилением – ведущий метод диагностики паразитарных поражений легких. Этот метод дополняется МРТ, УЗИ для уточнения жидкостного характера изменений, наличия внутреннего содержимого, перегородок.
Beam methods of research in diagnostics of parasitic damages of lungs.
Federal State Budget Establishment Russian Scientific Center of Roentgenoradiology (RSCRR) of Ministry of Health of Russian Federation, Moscow Address: 117997 Moscow, Profsoyuznaya str., 86, Russian Scientific Center of Roentgenoradiology.
Research objective. To study possibilities of radiological diagnostics of pulmonary parasitic lesions, to specify their semiotics.
Results. The radiological semiotics of parasitic diseases of lungs was diverse; it depended on a type of the parasite, which defined possibilities of methods of medical visualization. It was possible either to define unambiguously the illness nature (echinococcosis, ascaridosis, cysticercosis) or to suspect parasitic nature of changes (alveococcosis, toxoplasmosis, paraginimosis). Thorax CT the leading method in detection of parasitic pulmonary diseases. Ultrasonography of the lungs should be applied in the presence of an ultrasonic window (close proximity of the area of changes to the chest wall or diaphragm) and insufficiency of data of chest X-ray. MRT is used for specification of liquid nature of the lesion or existence of liquid inclusions (alveococcosis) when densitometrical parameters at CT are equivocal. The semiotics in MRT the image is for the first time developed at cysticercosis, paraginimosis, shistosomatosis, alveococcosis.
Keywords: parasitic damage of lungs, CT, MRT, ultrasonic research.
Материалы и методы
Результаты и их обсуждения
Заболеваемость паразитарными заболеваниями растет в связи с миграцией населения из эндемичных районов, неконтролируемым распространением в городах домашних и беспризорных животных (Возианова 2000; Шрехста 2007; Камалова 2007; Sakakibara et al. 2002; Shrechsta 2006; Lambertucci et al. 2009; Choi et al. 2010; Wang et al. 2011). Паразитарные болезни легких характеризуются длительным бессимптомным течением, отсутствием специфических клинических проявлений. Лучевые методы исследования являются ведущими в ранней диагностике паразитарных инфекций (Харченко и др. 2007; Котляров 2010, 2012). В литературе приводятся единичные наблюдения паразитарных поражений легочной ткани, однако отсутствуют работы по систематизации лучевой семиотики заболеваний, оценке возможностей лучевых методов исследования.
Целью работы было изучение возможностей лучевых методов исследования в диагностике паразитарных поражений легких, уточнение их семиотики.
Материалы и методы
Результаты и их обсуждение
Гидатидозный эхинококк (ГЭ). Эхинококк легкого представляет собой кистозную стадию развития ленточной глисты (Echinococcus granulosus). Зародыши ленточной глисты попадают в легкие из желудка и тонкой кишки лимфогенным путем через грудной проток или гематогенно через желудочно-пищеводные вены, служащие анастомозами между воротной и полой венами. У подавляющего большинства больных эхинококк легкого встречается в виде гидатидозной (одно- или многокамерной кисты) формы. Эхинококк иногда прорывается в плевру, перикард, брюшную полость, что сопровождается тяжелым шоком вследствие токсического воздействия на рецепторный аппарат и всасывания токсичной эхинококковой жидкости. При разрыве нагноившейся кисты откашливается гнойное ее содержимое с остатками оболочек эхинококковых кист, сколексов и крючьев.
На обзорных рентгенограммах ГЭ четко отграничивался от легочной ткани, имел визуальную плотность жидкости, овальную или несколько волнистую наружную форму (рис. 1).
Рис. 1. Эхинококк правого легкого. Рентгенография. Определяется киста легкого овальной формы с обызвестлением капсулы.
У 4-х пациентов киста имела включение воздуха между фиброзной и кутикулярной оболочкой. За счет различия плотности между жидкостью кисты и проникшего в нее воздуха в кисте наблюдался уровень жидкого содержимого. У 3-ьего больного киста сочеталась с наличием плеврального выпота. Небольшие участки обызвестления, симптом скорлупообразной кальцификации наблюдали у 4-х больных, выраженная кальцификация капсулы имела место у 3-х больных. Полипозиционная рентгенография позволила поставить диагноз ГЭ у 14 больных на основании вышеперечисленных симптомов. У 5-ти больных изменения в легочной ткани не позволяли однозначно высказаться об этиологии заболевания, что было связано с мягкотканой плотностью образования, у 4-х макроструктура изменений легкого не позволяла исключить периферический рак легкого. Таким образом, традиционная рентгенография в большинстве случаев позволяет поставить диагноз ГЭ легких или подозревать данный вид заболевания. Однако, учитывая ограничения метода, нами для уточнения природы изменений, распространенности процесса, поиске небольших кист, сочетанных видов кистозного поражения рентгенография дополнялась МСКТ.
КТ семиотика кисты с наличием дочерних кист, многослойной капсулой, признаками различной степени обызвестления, наличием воздуха (эрозия бронха за счет роста паразита), наличием уровня жидкости представлена на рис. 2.
Рис. 2. Эхинококк правого легкого. Рентгенография. Определяется киста легкого овальной формы с обызвестлением капсулы.
У 2-х больных, наряду с поражением легочной ткани, выявлено эхинококковое поражение плевры. МСКТ структура плеврального эхинококка аналогична эхинококку легкого. У 1-го пациента при КТ выявлено сочетание эхинококкового поражения легкого с паразитарным поражением дурального мешка грудного отдела спинного мозга, что служило показанием к дополнению КТ МРТ. В данном случае наиболее полная диагностическая информация была получена при МРТ.
У 3 из 5 пациентов с эхинококком как при рентгенографии, так и при МСКТ имелось мягкотканое образование (плотность 50- 63ЕН), хотя определялось четкое отграничение образования от легочной ткани, округлая его форма. Отсутствие накопления контрастного вещества при болюсном усилении предполагало доброкачественность поражения (рис. 3а).
а б
КТ магнитно – резонансной томографией выявило жидкостной характер содержимого внутри зоны изменений, наличие перегородчатых структур, что указывало на паразитарный характер заболевания (рис. 3б). Причиной высокой плотности кисты по данным КТ было наличие большого количества продуктов жизнедеятельности эхинококка, частичное разрушение мембран дочерних кист, что проявлялось наличием большого количества содержимого мягкотканого происхождения (эхогенное содержимое при ультразвуковом исследовании). Данные УЗИ, МРТ подтверждались исследованием операционного материала, при котором было выявлено инфицирование кисты, отслоение и распад на мелкие фрагменты внутренней мембраны дочерних кист паразита. Таким образом, при разрушении мембран эхинококка, его инфицировании, большом количестве продуктов жизнедеятельности плотность кисты повышает¬ся, что не позволяет отличить кисту от мягкотканого образования при КТ. Данные МРТ, УЗИ становятся решающими в распознавании данного вида поражения легких эхинококком.
У 4-х пациентов, у которых по данным рентгенографии подозревался рак легкого, МСКТ, МРТ (УЗИ не проводилось ввиду локализации изменений в центральных отделах легкого) не позволили исключить злокачественный процесс (рис. 4а, б).
а б
Рис. 4. Погибший эхинококк левого легкого: а) МСКТ – мягкотканное многоузловое образование с реакцией плевры; б) МРТ – Т2ВИ гетерогенный сигнал от наружных и внутренних структур, данных за жидкостное содержимое не получено.
Данные неоднократной пункционной биопсии, однако, не выявили злокачественных клеток. Исследование операционного материала показало наличие погибшего, фиброзно- измененного эхинококка в легочной ткани, который симулировал злокачественный процесс. Данный вариант динамики ГЭ является редким, методы лучевой диагностики малоэффективны в дифференциальной диагностике.
Существенна роль ультразвукового метода исследования в уточняющей диагностике ГЭ. При локализации паразитарного поражения по периферии легкого возникает ультразвуковое окно, что позволяет визуализировать и детально исследовать многослойную капсулу эхинококка, внутренние перегородчатые структуры, дочерние кисты, жидкостной характер изменений наличие продуктов жизнедеятельности эхинококка в виде эхогенной взвеси, ранние (дискретные) признаки обызвестления, которые могут еще не находить отображения при КТ. УЗИ способно выявлять начальные признаки эрозии кисты и появления пузырьков газа за счет эффекта реверберации, наличие плеврального выпота в прилежащем отделе легкого. Возможности метода ограничены при локализации эхинококка в толще легочной ткани, при существенном обызвествлении капсулы. При УЗИ затруднительно, как правило, визуализировать полностью патологический процесс – удается оценить лишь часть кисты. Тем не менее, УЗИ может стать ключевым в определении природы образования в легком за счет высокой информативности метода в определении жидкостного характера изменений, выявления внутренней эхогенной взвеси, что не всегда возможно выявить при рентгенографии и МСКТ. При УЗИ в 3-х случаях паразитарные кисты визуализировались в виде округлых анэхогенных образований без четкой капсулы («молодые кисты»). В 3-х наблюдениях определялась «зрелая эхинококковая киста» с гиперэхогенной капсулой, с двойным контуром и эхогенной взвесью (гидатидным песком) в полости. При дренирующихся кистах с нагноением УЗИ позволило (1 больной) выявить густую взвесь с пузырьками воздуха в виде гиперэхогенных линейных структур с акустической тенью – «хвост кометы» (рис. 5).
Рис. 5. Эхинококк правого легкого. УЗИ – определяется жидкостное образование с наличием эхогенной, многослойной капсулы, реверберацией от воздушного пузырька – симптом «хвост кометы» (указан стрелкой).
У 2-х больных рядом с кистой определяется участок ателектазированной легочной ткани в виде образования треугольной формы однородной гиперэхогенной структуры. У 5-ти больных с эхинококкозом легкого при УЗИ выявляется реактивный плеврит.
Нами отмечены случаи распространения эхинококка печени при субкапсулярном его расположении в прилежащие отделы плевры и легкого. Как правило, это происходит при формировании дочерних кист и их распространении через диафрагму в прилежащие отделы легких с визуализацией дочерних кист уже в легочной ткани (рис. 6). Также распространение поражения может отмечаться при спонтанном разрыве капсулы эхинококка с инфицированием прилежащих отделов плевры и легочной паренхимы, что в одном случае повлекло за собой развитие эмпиемы плевры.
Рис. 6. Эхинококк печени с распространением на нижнюю долю правого легкого. МСКТ – определяется эхинококк правой доли печени, отпочковавшаяся киста проникла через диафрагму в легкое (указано стрелкой).
При эхинококке средостения на обзорных рентгенограммах отмечалось расширение тени средостения, при МСК определялось жидкостное образование с наличием перегородок, признаки обызвестления капсулы и неоднородное содержимое (рис. 7). При локализации эхинококка в средостении в 20% случаев был диагностирован эхинококк перикарда.
Таким образом, лучевые методы диагностики эхинококкоза легких являются наиболее эффективными. Уже традиционная рентгенография позволяет распознать значительную часть заболевших пациентов, однако ее данные нуждаются в дополнении результатами КТ. МСКТ с ее возможностями полипозиционного исследования и постпроцессинговой обработки изображений позволяет выявить эхинококковые кисты любой локализации (корни легких, паракардиальные сегменты, базальные отделы легких, спинномозговой канал, костные структурах). Метод дает виртуальные 3D, объемные построения зоны оперативного вмешательства, уточняя взаимоотношение эхино¬кокковой кисты с сосудами и бронхами. Однако, при инфицированном, «старом», разрушенном эхинококке КТ требует дополнения МРТ, УЗИ для уточнения жидкостного характера внутреннего содержимого, перегородчатых структур, других симптомов, патогномоничных для паразитарного поражения. По нашим данным примерно в 10% случаев использование линейки лучевых методов оказывается малоэффективным в дооперационном распознавании эхинококка, что связано с отсутствием анамнеза, поражения других органов, гибелью и фиброзированием эхинококка.
Альвеококкоз. Промежуточным хозяином данного паразита являются мышевидные грызуны. Человек заражается при употреблении зараженных экскрементами ягод, грибов, овощей, при употреблении зараженного онкосферами мяса, при выделке шкур. Оболочка альвеококка состоит из одного слоя, на разрезе паразит имеет ячеистое строение, в ячейках содержится желтоватая студенистая масса. Паразит в личиночной стадии размножается по типу неукротимого деления, инфильтрируя окружающие ткани, поражает практически все органы, но чаще печень и легкие.
а б
Рис. 8. Альвеококк правого легкого: а) ренгенограмма легкого – инфильтрация нижней доли правого легкого; б) МСКТ – в нижней доле правого легкого определяется инфильтрация легочной ткани с наличием жидкостных включений.
При опухолеподобной форме определялись множественные мягкотканые, овальной формы образования (до 3-6) с неровными, нечеткими, расплывчатыми контурами, размерами от 2 до 6,5 см в диаметре, плотностью 35- 53 HU. При смешанной форме имелись как инфильтративные, так и очаговые изменения легких с вышеописанной макроструктурой при рентгенографии и МСКТ. МСКТ с внутривенным контрастным усилением не вносило ясности в природу заболевания, выявляя накопление контрастного препарата по периферии патологических изменений. МРТ в Т2ВИ регистрировала как в инфильтрате, так и в очагах хаотично разбросанные округлой формы зоны с гиперинтенсивным сигналом. Отсутствие накопления контрастного вещества в измененных тканях при МСКТ и парамагнетика при МРТ, признаки жидкостного содержимого в проекции зоны изменений по данным МРТ, по нашему мнению, являются основными симптомами, позволяющими предполагать альвеококкоз легких. Как и при эхинококкозе, большое значение имеет выявление аналогичных легким изменений в печени, других органах. Двум пациентам выполнялась ПЭТ, выявившая довольно специфическую картину накопления радионуклида: накопление по периферии зоны поражения при отсутствии радионуклида в альвеококкозном инфильтрате. Вероятно, это связано с обменными процессами – питанием паразита за счет растущих по периферии кист и отсутствием обмена в зонах распада. Небольшое количество наблюдений не позволяет однозначно оценить роль лучевых методов в нозологической диагностике альвеококка, но позволяет предположить, что данные МРТ о наличии жидкостных включений и характер распределения фторглюкозы при ПЭТ могут быть ключевыми в диагностике альвеококка.
а б
При УЗИ в плевральных полостях выявлялось небольшое количество жидкости с наличием эхогенной взвеси. МРТ подтверждало наличие небольшого количества жидкости в ряде очагов легких, плевральной полости. Сочетание мягкотканых очажков в легких с жидкостьсодержащими указывали на паразитарный характере изменений. У 2-х больных, поступивших в клинику с диагнозом периферический рак легкого, при рентгенографии, КТ определялись мягкотканые единичные образования с наличием неоднородной внутренней структуры, спикул в окружающую легочную ткань. При болюсном усилении данных за гиперваскуляризазию очага получено не было, как и злокачественных клеток при пункции очага. Изучение послеоперационного материала показало наличие парагонимозной гранулемы с перифокальным фиброзом легочной ткани (рис. 11).
Рис. 11. Исход парагонимоза в нижней доле левого легкого. КТ – опухолеподобное образование в легком.
Рис. 12. Аскаридоз. Рентгенография органов брюшной полости на фоне пассажа бариевой взвеси. Визуализируется гельминт в просвете кишечника.
Бильгарциоз (шистосоматоз) распространен в странах с тропическим и субтропичнеским климатом. Гельминт проникает в организм через кожу. В легких возникают эозинофильные инфильтраты, пневмония и микроинфаркты, которые впоследствии замещаются грануляциями и фиброзом. КТ выявляла в легких пневмониеподобные инфильтраты, заболевание сопровождалось мучительным кашлем с мокротой, сердечно-легочной недостаточностью (рис. 13).
Амебиаз распространен в тропических странах. Заражение происходит фекально-оральным путем через пищу, воду и контакт в быту. Из кишечника по кровеносным сосудам амебы проникают в любой орган. Высказаться в пользу воспалительных изменений легких амебного генеза позволяет выявление при СКТ и УЗИ инфильтративных изменений (возможно наличие признаков распада) (рис. 14), выпотного плеврита в нижних отделах правого легкого, сочетающегося с абсцессом в печени. Окончательный диагноз подтверждается наличием амеб в мокроте, кале.
Рис. 15. Токсоплазмоз легких. МСКТ – двусторонние изменения в легких по типу «булыжной мостовой».
Пневмоцистоз. Данные СКТ выявляют инфильтрацию легочной ткани (преимущественно за счет альвеолярного компонента) в прикорневой зоне и нижнебазальных отделах легких. Изменения, как и при токсоплазмозе, неспецифичны, и дифференциальная диагностика строится исключительно на клинико-лабораторных данных – сухой кашель, выделение пенистой мокроты, субфебрилитет, одышка. Инфильтраты локализованы в корнях обоих легких и базальных сегментах. Окончательный диагноз ставят при обнаружении пневмоцист в мокроте. При стертой клинической картине необходимо проводить дифференциальную диагностику токсоплазмоза, пневмоцистоза с бронхиолоальвеолярным раком, легочными кровотечениями, в частности, обусловленными синдромом Гудпасчера, альвеолярным протеинозом, цитомегаловирусной пневмонией, диффузными заболеваниями легкого различного генеза.
Метастронгилёз. Возбудитель, Metastrongylus elongatus, паразитируя в дыхательных путях, вызывает явления трахеита, бронхита, пневмонии. КТ проводилась по поводу наличия нескольких пневмонических инфильтратов на предмет исключения онкологического заболевания. Отсутствие обструкции бронхиальных структур, накопления контрастного препарата в очагах, изменчивость картины при КТ мониторинге позволяло исключить онкологический процесс. Однако, по данным лучевых методов, диагностика паразитарного характера заболевания была затруднена в связи с отсутствием специфической КТ семиотики. Окончательный диагноз основывался на клинико-лабораторных данных, отсутствии эффекта от антибактериальной терапии, обнаружении в кале и мокроте яиц гельминтов.
Таким образом, клинические проявления паразитарных заболеваний легких неспецифичны и в ряде случаев отсутствуют. Лучевая семиотика паразитарных заболеваний легких разнообразна, зависит от вида возбудителя, который и определяет возможности методов медицинской визуализации в распознавании нозологии поражения. Лучевые методы исследования при паразитарных заболеваниях легких, как правило, выявляют патологические изменения, макроструктура которых позволяет либо однозначно высказаться о природе болезни (эхинококкоз, аскаридоз, цистицеркоз) или предположить паразитарный характер изменений (альвеококкоз, токсоплазмоз, парагонимоз). Дифференциальная диагностика проводится с опухолевой патологией, туберкулезом, пневмонией. МСКТ грудной клетки – ведущий метод в выявлении паразитарных заболеваний легких. УЗИ легких следует применять при наличии ультразвукового окна (прилежание области изменений к грудной стенке, диафрагме), недостаточности данных рентгенографии, МСКТ для определения природы образования, возможных осложнений. МРТ показана для уточнения жидкостного характера образования или наличия жидкостных включений (альвеококкоз), когда денситометрические параметры при МСКТ не позволяют исключить мягкотканый характер изменений. Важной составляющей постановки окончательного диагноза является эпидемиологический анамнез: контакты пациента с животными, больными паразитарными заболеваниями, нахождение в эндемических районах; лучевой диагностический мониторинг развития болезни, лабораторное и серологическое исследования на паразитарное поражение. Следует помнить, что при обнаружении паразитарной патологии необходимо обследование членов семей заболевших, лиц, находившихся с ним в контакте. В процессе наших исследований впервые применен комплексный подход к диагностике паразитарных заболеваний легких – наряду с КТ, рентгенографией использованы в качестве вспомогательных методик МРТ и УЗИ. Впервые разработана семиотика некоторых паразитарных поражений в МРТ изображениях при цистицеркозе, парагинимозе, шистосоматозе, альвеококкозе. Определены показания к дополнению КТ МРТ, УЗИ в зависимости от предполагаемого заболевания.
1. Компьютерная томография грудной клетки с болюсным усилением – ведущий метод диагностики паразитарных поражений легких. Метод дополняется МРТ, УЗИ для уточнения жидкостного характера изменений, наличия внутреннего содержимого, перегородок.
2. Лучевые методы исследования позволяет либо однозначно высказаться о природе паразитарной болезни (эхинококкоз, аскаридоз, цистицеркоз, амебиаз) или предположить паразитарный характер изменений (альвеококкоз, токсоплазмоз, парагонимоз, пневмоцистоз, метастронгилёз и др.).
3. Существенное значение в уточнении паразитарного поражения легких играет КТ мониторинг, исследование других органов, при котором наблюдается быстрая динамика изменений в легких, паразитарное поражение органов брюшной полости, головного мозга, других органов. При определении уровня метилирования промоторной области гена PRDX1 у 12 из 16 больных (75%) было выявлено метилирование, при этом показатель общей 3-х летней выживаемости у пациентов с выявленным метилированием составил 40%, в то время как больные с его отсутствием не прожили 2-х летнего периода; различия при этом оказались близкими к статистически значимым (р=0,088). В перспективном плане дальнейшие исследования в этом направлении позволят, наряду с клиническими и терапевтическими факторами, использовать молекулярно-биологические маркеры в качестве самостоятельных независимых факторов прогноза у пациентов со злокачественными опухолями головного мозга.
1. Возианова Ж.И. Инфекционные и паразитарные болезни. Здоровья. Киев. 2000. Т.1. 903 с.
3. Котляров П.М. Лучевая диагностика паразитарных заболеваний легких. В кн.: Торакальная радиология. «Человек и здоровье». С-Петербург. 2010. С. 97-103.
5. Харченко В.П., Котляров П.М., Шрехста Х.Г. и др. Лучевая диагностика эхинококкоза легких. Медицинская радиология и радиационная безопасность. 2007. Т. 52. №2. С. 31-36.
6. Шрехста Н.К. Компьютерная томография в диагностике эхинококкоза различной локализации. Автореф. дис.канд. мед.наук: ФГБУ «РНЦРР» МЗ РФ/Москва. 2007. 21 с.
7. Choi W.H., Chu J.P., Jiang M., et al. Analysis of Parasitic Diseases Diagnosed by Tissue Biopsy Specimens at KyungHee Medical Center (1984-2005) in Seoul, Korea. Korean J Parasitol. 2010. Vol.48. N.1. P. 85–88.
10. Shrechsta H.K. Radiology of hydatid disease. Kishor offset press ltd.Katmandu. Nepal. 2006. 134 p.
11. Wang J., Xing Y., Ren B., et al. Alveolar echinococcosis: correlation of imaging type with PNM stage and diameter of lesions. Chinese Medical Journal. 2011. V. 124. N. 18. P. 2824-2828.
а 
б
а 
б
а 
б
а 
б
