какие генетические нарушения способствуют развитию остеопороза
Остеопороз
Остеопороз – это системное заболевание скелета. В его основе лежит расстройство метаболизма костной ткани, из-за которого снижается плотность костей, они истончаются и это приводит к повышению риска переломов.
Причины и симптомы остеопороза
Остеопороз развивается из-за врожденных (генетических) дефектов и вследствие неблагоприятных факторов внешней среды. К ним относятся:
Остеопороз проявляется болью в поясничной области, тазобедренных суставах, крестце или в грудном отделе позвоночника. Болевые ощущения опоясывающие и могут отдавать в конечности. Они усиливаются при физических нагрузках и с прогрессированием болезни становятся все более стойкими, не исчезая даже в состоянии покоя.
Распространенными признаками остеопороза также являются:
Степени остеопороза
Врачи выделяют четыре степени развития остеопороза:
1 степень – на этом этапе изменения в костной ткани незначительны. Их можно заметить только во время специальной диагностики, поэтому внешних симптомов болезнь не проявляет. У некоторых больных снижается уровень кальция и из-за этого ломаются ногти, тускнеют и выпадают волосы;
2 степень – разрушения костей носят единичный характер. На рентгене можно обнаружить снижение плотности на одном отделе позвоночника или одной части скелета. Нехватка кальция на данной стадии остеопороза может вызывать у больного перебои в работе сердца;
3 степень – на рентгенологическом снимке видны отчетливые изменения в одном или нескольких отделах позвоночника: структура кости имеет смазанный вид, есть просветления, свидетельствующие о деминерализации некоторых участков. Форма позвонков становиться сплющенной, в результате снижается рост больного и появляется высокая вероятность возникновения горба;
4 степень – самая тяжелая степень остеопороза. На рентгенограмме участки просветления настолько сильные, что кости кажутся прозрачными. Скелет деформируется, а форма костей изменяется. Больному становится трудно обслуживать себя, а переломы случаются даже от незначительного воздействия на кость.
Диагностика и лечение остеопороза
Если вы заметили у себя симптомы остеопороза, прежде всего, запишитесь на прием к остеопату или ортопеду. При отсутствии таких специалистов могут помочь травматолог или хирург. После клинического осмотра врач назначит:
Для лечения остеопороза применяются медикаменты, содержащие витамин Д, кальций и его производные. Это помогает предотвратить снижение плотности кости. Некоторым пациентам назначается гормон кальцитонин. Он тормозит процессы рассасывания ткани костей и стимулирует поступление в них кальция из крови. В терапии остеопороза также используются анаболические препараты для регулирования процессов восстановления костной ткани и различные антирезорбтивные вещества, предотвращающие разрушение кости.
Больному показано и немедикаментозное лечение. Это физкультура и аэробика, но есть определенные требования к таким нагрузкам. Движения должны быть плавными и выполняться только с собственным весом (утяжелители запрещены).
Роль генетических и метаболических нарушений при остеопорозе
Полный текст:
Аннотация
Остеопороз — это прогредиентное мультифакториальное системное заболевание скелета, характеризующееся нарушением микроархитектоники костной ткани, приводящее к возникновению низкоэнергетических переломов и ухудшающее качество жизни индивидуумов. К факторам риска развития остеопороза относят курение, которое за счёт ингибирования всасывания кальция в кишечнике не только способствует развитию снижению плотности костной ткани, но и является предиктором возникновения бронхолёгочной патологии. Развивающееся при хронической обструктивной болезни легких системное воспаление, связанное с выработкой интерлейкинов (ИЛ)-6, ИЛ-1, ИЛ-8, фактора некроза опухоли α, стимулирует остеокластопосредованную резорбцию костной ткани, а низкий уровень остеопротогерина замыкает порочный круг. В клинической практике требуется определение маркеров резорбции костной ткани. Это и тартрат-резистентная кислая фосфатаза, 5β фракция которой сигнализирует об окончании процесса резорбции; это и гидроксипиридиновые сшивки (пиридолин (PYD) и деоксипиридолин), придающие стабилизацию молекуле костного коллагена. В развитии остеопороза не последнюю роль играют и генетические факторы. Наличие генотипа GG или аллеля G полиморфизма 283 А> G (Bsml) гена VDR является предиктором остеопороза поясничных позвонков L1-L4. Замена цитозина на тимин (С> Т) в экзоне 17 гена кальцитонина (CALCR) в положении 1340 ведёт к замене аминокислоты пролина (CCG) на лейцин (CTG) в положении 463 молекулы белка-рецептора и влияет на плотность кости. Но наиболее филогенетически древним механизмом регуляции развития и поддержания гомеостаза тканей за счёт контроля пролиферации, дифференциации, миграции и апоптоза клеток является сигнальный путь Wnt (СП-Wnt). Изменения в передаче сигнала Wnt, наблюдаемые при генетических мутациях, вызывают различные заболевания скелета человека. Системный поиск литературы проводился по базам данных Scopus, PubMed, Web of Science.
Ключевые слова
Для цитирования:
Васильева Л.В., Беззубцева Е.Н., Гостева Е.В., Евстратова Е.Ф. Роль генетических и метаболических нарушений при остеопорозе. Медицинский вестник Юга России. 2021;12(1):6-13. https://doi.org/10.21886/2219-8075-2021-12-1-6-13
For citation:
Vasilyeva L.V., Bezzubtseva E.N., Gosteva E.V., Evstratova E.F. The role of genetic and metabolic disorders in osteoporosis. Medical Herald of the South of Russia. 2021;12(1):6-13. https://doi.org/10.21886/2219-8075-2021-12-1-6-13
О стеопороз — прогредиентное мультифакториальное системное поражение опорнодвигательного аппарата, проявляющееся уменьшением костной массы и нарушением микроархитектоники костной ткани, что приводит к хрупкости кости и возникновению переломов [1]. По данным ВОЗ, приблизительно 75 млн человек во всем мире страдают остеопорозом. Основную группу риска (примерно 80%) составляют женщины в постменопаузальном периоде, то есть болезнь связана с возрастным изменением обменных процессов, поэтому риск её развития необходимо определять уже после 45 лет. В индустриально развитых странах распространён сенильный остеопороз, который одинаково встречается как у мужчин, так и у женщин после 70 лет. Не уступает ему вторичный остеопороз, возникающий на фоне различной патологии или являющийся лекарственно индуцированным. Предполагают, что число переломов за год шейки бедра в мире увеличится с 1, 7 млн в 1990 г. до 6,3 млн. к 2050 г. [2].
Факторы риска развития остеопороза можно разделить на генетически обусловленные (немодифицируемые) и модифицируемые. Роль наследственной предрасположенности не вызывает сомнения так же, как и влияние внешних факторов, таких как дефицит витамина Д, недостаток белка в пище, гиподинамия, низкая масса тела, глюкокортикоидная терапия, нарушение функции внешнего дыхания, курение [3].
Табакокурение увеличивает возникновение остеопоретических переломов различной локализации в 1,29 раз, перелома шейки бедра — в 1,8 раз [4] путём нарушения костеобразования в результате костной резорбции за счет снижения всасывания кальция в кишечнике [5]. Плотность костной ткани у курящих (более 20 пачек/ лет) на 12% ниже по сравнению с некурящими [6], а риск переломов позвоночного столба и бедреной кости у курящих превышает таковой у некурящих. Причём у бывших курильщиков показатели минеральной плотности костной ткани Т были на 0,064 единицы выше за каждые 10 лет ремиссии [7]. Табакокурение не только способствует снижению плотности костной ткани, но и является предиктором возникновения бронхолегочной патологии, которая в свою очередь запускает формирование пульмоногенных остеопений.
Полиморфизм гена рецептора кальцитонина (CALCR) также рассматривается как генетический предиктор возникновения остеопороза [37]. Кальцитонин — гормон, синтезирующийся в парафолликулярных клетках щитовидной железы и регулирующий обмен кальция и фосфора в организме. Костная ткань является для кальцитонина органом-мишенью, а торможение резорбции кости — основным действием. CALCR занимает положение 7q21.3 и кодирует изоформу-1 высокочувствительного рецептора для гормона кальцитонина. Замена цитозина на тимин (С> Т) в экзоне 17 гена CALCR в положении 1340 ведет к замене аминокислоты пролина (CCG) на лейцин (CTG) в положении 463 молекулы белка-рецептора и влияет на плотность кости [38][39]. Достоверно установлено, что аллель С полиморфизма гена CALCR ведёт к снижению плотности кости, а риск остеопороза при данном полиморфизме зависит от физиологического состояния организма (подростки, беременные или корящие женщины) [37].
К генам ремоделирования костной ткани также относятся ген лактазы LCT (LPH) 13910 T>C и ген коллагена COL1A1 2046 G> T [36]. Функция гена LCT (LPH) заключается в кодировании аминокислотной структуры фермента лактазы, который синтезируется в тонкой кишке и является необходимым для расщепления лактозы (молочного сахара). Обычно данный фермент функционирует у детей, а у взрослых перестаёт вырабатываться, что ведёт к расстройствам кишечника вследствие неусвоения лактозы. Мутация на участке LCT (LPH) 13910 приведёт к нарушению в регуляции транскрипционной активности гена лактазы, причем нормальный вариант полиморфизма С коррелирует со снижением выработки лактазы у взрослых, а мутантный Т — с её сохранением. Поэтому гомозиготы по аллели С не могут усваивать лактозу, а гомозиготы по аллели Т способны к её усвоению. Лица женского пола в постменопаузальном периоде, имеющие аллель С, подвержены развитию остеопороза и требуют назначения препаратов кальция [36].
Однако особую роль в регуляции костного гомеостаза занимает один из древнейших филогенетически сложившихся механизмов — Wnt сигнальный путь (СП-Wnt), который осуществляет контроль над костной тканью за счет влияния на процессы дифференцировки мезенхимальных стволовых клеток, стимуляции репликации преостеобластов, ингибирования апоптоза остеобластов и остеоцитов [40][41][42].
Первые упоминания о роли СП- Wnt в регуляции костной плотности появились в 2001 г., когда был найден ключ к разгадке такого синдрома остеопороза, как псевдоглиома, характеризующегося сочетанием снижения минеральной плотности костной ткани, отслойкой сетчатки и катарактой. Развитие данного синдрома наследуется по аутосомно-рецессивному типу вследствие мутации гена LRP5 в 11 хромосоме, приводящей к снижению костеобразования за счет ингибирования СП- Wnt [43]. Причём мутация LRP5 может также запускать развитие ювенильного остеопороза. В исследование были включены 235 финских мужчин в возрасте от 18,3 до 20,6 лет. Только полиморфизм A1330V LRP5 значимо связан с параметрами кости. По сравнению с пациентами с генотипом AlaAla (n = 215), пациенты с генотипом AlaVal (n = 20) имели BMC нижней части шейки бедра (P = 0,029) и BMD (P = 0,012), BMC вертела (P = 0,0067) и BMD. (P = 0,015), а также общий BMC бедра (P = 0,0044) и BMD (P = 0,0089) [44].
К антагонистам СП-Wnt также относится один из представителей семейства гликопротеинов DAN (differential screeningselected gene aberrant in neuroblastoma) дифференцированных скрининг-селективных аберрантных генов нейробластомы- склеростин [45]. Склероcтин синтезируется остеоцитами и на их поверхности связывается с рецептором липопротеинов очень низкой плотности 5 (LRP5; основной мембраносвязанный кофактор Wntсигнального пути), а также с тесно взаимодействующим с ним корецептором LRP6. Такое взаимодействие приводит к блокированию СП-Wnt и, как следствие, к невозможности остеобластогенеза [46].
Специалистам практического звена здравоохранения важно уметь использовать и интерпретировать вышеуказанные маркеры для оценки минеральной плотности костной ткани у предрасположенных к остеопорозу пациентов. За последние годы изучено множество биохимических, молекулярных, генетических факторов в развитии остеопороза. Особое направление занимает изучение генетической регуляции костного ремоделирования, поэтому данная область является перспективной в практическом использовании для выявления и лечения остеопороза.
Список литературы
2. Исмаилов С.И., Ходжамбердиева Д.Ш., Рихсиева Н.Т. Остеопороз и низкоэнергетические переломы шейки бедра как осложнение различных эндокринных заболеваний. // Международный эндокринологический журнал. – 2013. – Т.5, №53. – С. 113-120. DOI: 10.22141/2224-0721.5.53.2013.84514.
4. Kanis J.A., Johnell O., Oden A., Johansson H., De Laet C., et al. Smoking and fracture risk: a meta-analysis // Osteoporos. Int. – 2005. – V.16(2). – P. 155-62. DOI: 10.1007/s00198-004-1640-3.
5. Institute for Clinical Systems Improvement (ICSI) Health Care Guideline: Diagnosis and Treatment of Osteoporosis, 5th edition. – July, 2006.
6. Slemeda C.W., Hui S. L. Longsope C., Johnston CC Jr. Cigarette smoking, obesity, and bone mass. // J Bone Miner Res. – 1989. – V.4(5). – P.737-41. DOI: 10.1002/jbmr.5650040513
7. Strozyk D., Gress T.M., Breitling L.P. Smoking and bone mineral density: comprehensive analyses of the third National Health and Nutrition Examination Survey (NHANES III). // Arch Osteoporos. – 2018. – V.13(1). – P.16. DOI: 10.1007/s11657-018-0426-8
9. Pennisi P., Signorelli S., Riccobene S., Celotta G., Di Pino L., et al. Low bone density and abnormal bone turnover in patients with atherosclerosis of peripheral vessels // Osteoporos. Int. – 2004. – V.15. – P. 389–95. DOI: 10.1007/s00198-003-1550-9
11. Юренева, С. В. Остеопротегерин и его лиганды в регуляции костной резорбции: экспериментальные и клинические аспекты применения при эстрогендефицитных состояниях. // Журнал акушерства и женских болезней. – 2004. – Т. 53, №1. – С.107-110. eLIBRARY ID: 9232027
12. Кочеткова Е.А., Невзорова В.А., Майстровская Ю.В., Массард Ж. Остеопротегерин и минеральная плотность костной ткани у пациентов с хронической обструктивной болезнью легких // Терапевтический архив. – 2010. – Т.82(8). – С.10-14. eLIBRARY ID: 15168307
14. Васильева Л.В., Евстратова Е.Ф., Никитин В.А., Латышева М.Н. Патогенетические механизмы лечения болевого синдрома в поясничной области, обусловленного остеопорозом смешанного генеза у больных хронической обструктивной болезнью легких. // Фарматека. – 2019. – Т.26, №5. – С. 92–96. DOI: 10.18565/pharmateca.2019.5.92-96.
17. Burstone M.S. Histochemical demonstration of acid phosphatase activity in osteoclasts. // J Histochem Cytochem. – 1959. – V.7(1). – P.39-41. DOI: 10.1177/7.1.39
18. Clarke B. Normal bone anatomy and physiology. // Clin J Am Soc Nephrol. – 2008. –V.3 Suppl 3. – P.S131-139. DOI:10.2215/CJN.04151206.
19. Tolar J., Teitelbaum S.L, Orchard P.J. Osteopetrosis. // N Engl J Med. – 2004. – V.351(27). – P. 2839-2849. DOI: 10.1056/NEJMra040952.
26. Naffa R., Watanabe S., Zhang W., Maidment C., Singh P., et al. Rapid analysis of pyridinoline and deoxypyridinoline in biological samples by liquid chromatography with mass spectrometry and a silica hydride column. // J Sep Sci. – 2019. – V. 42(8). – P. 1482-1488. DOI: 10.1002/jssc.201801292.
27. Hanson D.A., Weis M.A., Bollen A.M., Maslan S.L.,Singer F.R., Eyre D.R. A specific immunoassay for monitoring human bone resorption: quantitation of type I collagen crosslinked N-telopeptides in urine // J Bone Miner Res. – 1992. – V.7(11). – P. 1251-1258. DOI: 10.1002/jbmr.5650071119.
28. Dhonukshe-Rutten R.A., Pluijm S.M., de Groot L.C., Lips P, Smit J.H., van Staveren W.A. Homocysteine and vitamin B12 status relate to bone turnover markers, broadband ultrasound attenuation, and fractures in healthy elderly people. // J Bone Miner Res. – 2005. – V.20(6). – P. 921-9. DOI: 10.1359/JBMR.050202.
29. Gjesdal C.G., Vollset S.E., Ueland P.M., Refsum H., Meyer H.E., Tell G.S. Plasma homocysteine, folate, and vitamin B 12 and the risk of hip fracture: the hordaland homocysteine study. // J Bone Miner Res. – 2007. – V.22(5). – P. 747-56. DOI: 10.1359/jbmr.070210.
30. Saito M., Marumo K. The Effects of Homocysteine on the Skeleton. // Curr Osteoporos Rep. – 2018. – V. 16(5). – P.554-560. DOI: 10.1007/s11914-018-0469-1.
31. Zaric B.L., Obradovic M., Bajic V., Haidara M.A., Jovanovic M., Isenovic E.R. Homocysteine and Hyperhomocysteinaemia. // Curr Med Chem. – 2019. – V.26(16). – P.2948-2961. DOI: 10.2174/0929867325666180313105949.
34. Яковлева О.А., Николова О.М., Дорошкевич И.А., Щербенюк Н.В. Генетический полиморфизм рецептора витамина D определяет его метаболизм и эффективность. // Боль. Суставы. Позвоночник. – 2017. – Т.7, №2. – С. 73-78. DOI: 10.22141/2224-1507.7.2.2017.108699.
36. Верхотурова С.В., Царенок С.Ю., Горбунов В.В., Аксенова Т.А. Полиморфизм некоторых генов метаболизма костной ткани (VDR BSM1 C.IVS7G >A, LCT 13910 T>C, COL1A 12046 G->T) у представительниц русской и бурятской национальностей. // Остеопороз и остеопатии. – 2017. – Т.20, №1. – С. 3-6. DOI: 10.14341/osteo201713-6.
37. Шилина Н.М., Сорокина Е.Ю., Иванушкина Т.А., Сафронова А.И., Гмошинская М.В., Конь И.Я. Изучение полиморфизма rs11801197 гена рецептора кальцитонина (CALCR) у женщин и детей Москвы с различным уровнем костной прочности. // Вопр. питания. – 2017. – Т.86, №1. – С.28–33. DOI: 10.24411/0042-8833-2017-00017.
38. Masi L., Becherini L., Gennari L., Colli E., Mansani R., et al. Allelic variants of human calcitonin receptor: distribution and association with bone mass in postmenopausal Italian women. // Biochem Biophys Res Commun. – 1998. – V.245 (2). – P. 622–6. DOI: 10.1006/bbrc.1998.8445
39. Nakamura M., Zhang Z., Shan L., Hisa T., Sasaki M., et al. Allelic variants of human calcitonin receptor in the Japanese population. // Hum Genet. – 1997. – V.99 (1). – P. 38–41. DOI: 10.1007/s004390050307
40. Day T.F., Guo X., Garrett-Beal L., Yang Y. Wnt/beta-catenin signaling in mesenchymal progenitors controls osteoblast an chondrocyte differentiation uring vertebrate skeletogenesis. // Dev Cell. – 2005. – V.8(5). – P.739-750. DOI: 10.1016/j.devcel.2005.03.016
41. Rodda SJ, McMahon AP. Distinct roles for Hedgehog and canonical Wnt signaling in specification, differentiation and maintenance of osteoblast progenitors. // Development. – 2006. – V.133(16). – P. 3231-3244. DOI: 10.1242/dev.02480.
42. Гребенникова Т.А., Белая Ж.Е., Рожинская Л.Я., Мельниченко Г.А. Канонический сигнальный путь Wnt/βкатенин: от истории открытия до клинического применения. // Терапевтический архив. – 2016. – т. 88. – №10. – с. 74–81. DOI: 10.17116/terarkh201688674-81.
43. Gong Y, Slee RB, Fukai N, Rawadi G, Roman-Roman S, et. al; Osteoporosis-Pseudoglioma Syndrome Collaborative Group. LDL receptor-related protein 5 (LRP5) affects bone accrual and eye development. // Cell. – 2001. – V. 107(4). – P. 513-523. DOI: 10.1016/s0092-8674(01)00571-2.
44. Saarinen A, Välimäki VV, Välimäki MJ, Löyttyniemi E, Auro K, et al. The A1330V polymorphism of the low-density lipoprotein receptor-related protein 5 gene (LRP5) associates with low peak bone mass in young healthy men. // Bone. – 2007. – V.40(4). – P. 1006-1012. DOI: 10.1016/j.bone.2006.11.010.
45. Дыдыкина И.С., Веткова Е.С. Склеростин и его роль в регуляции метаболизма костной ткани. // Научно-практическая ревматология. – 2013. – Т.51, №3. – С.296-301. DOI: 10.14412/1995-4484-2013-1505.
46. Van Bezooijen R.L., Roelen B.A., Visser A., van der Wee-Pals L., de Wilt E., et al. Sclerostin is an osteocyte-expressed negative regulator of bone formation, but nota classical BMP antagonist. // J Exper Med. – 2004. – V. 199. – P. 805–14. DOI: 10.1084/jem.20031454.
Об авторах
Васильева Людмила Валентиновна, д.м.н., проф., заведующий кафедрой пропедевтики внутренних болезней
Беззубцева Екатерина Николаевна, аспирант 1 года обучения, кафедра пропедевтики внутренних болезней
Гостева Елена Владимировна, к.м.н., доцент, кафедра пропедевтики внутренних болезней
Евстратова Елизавета Федоровна, д.м.н., доц., кафедра пропедевтики внутренних болезней
Для цитирования:
Васильева Л.В., Беззубцева Е.Н., Гостева Е.В., Евстратова Е.Ф. Роль генетических и метаболических нарушений при остеопорозе. Медицинский вестник Юга России. 2021;12(1):6-13. https://doi.org/10.21886/2219-8075-2021-12-1-6-13
For citation:
Vasilyeva L.V., Bezzubtseva E.N., Gosteva E.V., Evstratova E.F. The role of genetic and metabolic disorders in osteoporosis. Medical Herald of the South of Russia. 2021;12(1):6-13. https://doi.org/10.21886/2219-8075-2021-12-1-6-13
Остеопороз
Слово «остеопороз» состоит из двух слов: «остео» – кость и «пороз» – слабая. Таким образом, диагноз «остеопороз» означает, что у Вас очень непрочные кости и в любой момент может наступить перелом. Чаще всего остеопорозом страдают люди старшего возраста. Согласно статистике, каждая третья женщина и каждый пятый мужчина в возрасте старше 50 лет имеет хрупкие кости, при этом, до некоторого времени, заболевание протекает совершенно бессимптомно. Печальным исходом остеопороза является развитие переломов костей скелета при малейшей травме и даже без таковой.
У кого риск развития остеопороза максимальный?
Учитывая тот факт, что остеопороз, как правило, протекает бессимптомно очень важно определить круг лиц у которых риск развития заболевания наибольший. Кому следует быть настороженным в плане развития остеопороза? Ниже приведен список состояний, при которых пациент и врач должны подумать о ранней диагностике слабости костной системы.
Итак, имеют высокий риск развития остеопороза следующие лица:
Если Вы попалив список этих заболеваний Вам обязательно следует проанализировать те немногие симптомы остеопороза, которые могут у Вас присутствовать.
Какие кости у человека наиболее слабые?
При развитии остеопороза переломы наступают очень легко. Например, Вы потянулись закрыть форточку и вдруг почувствовали хруст в спине. Это может быть перелом позвонка. Травма минимальная – а последствия тяжелые и необратимые. Самыми распространенными и наиболее значимыми переломами являются переломы предплечья, позвоночника и шейки бедра. Достаточно неловко повернуться или оступиться и этого будет достаточно для развития перелома. Согласно статистике, каждый третий пациент с переломом шейки бедра погибает в течении первого года и каждый третий остается навсегда ограничен пределами своей комнаты. Наверное нет ничего страшнее, чем оказаться обузой для своих родных и близких.
Как часто встречается остеопороз?
Достаточно сказать, что по частоте заболевания остеопороз стоит на четвертом месте после сердечно-сосудистых заболеваний, онкологии и сахарного диабета. Мы все часто слышим «инфаркт», «инсульт», «рак» и гораздо реже встречается слово «остеопороз». Это все потому, что эта болезнь протекает скрытно и без симптомов. И даже когда случается перелом, не все врачи вспоминают про остеопороз. А ведь этот диагноз можно поставить до перелома и для этого сегодня есть все необходимое оборудование.
Передается ли остеопороз по наследству?
Остеопороз не относится к наследственным заболеваниям, которые обязательно у Вас появятся. Однако можно четко проследить наследственную предрасположенность. Если Ваши родители, братья или сестры раньше имели переломы костей в старшем возрасте, то вероятность наличия у Вас остеопороза очень высока. Существуют специальные молекулярно-генетические тесты, позволяющие предсказать наличие риска развития остеопороза у конкретного человека и разработать стратегию наблюдения и профилактики.
При подтверждении диагноза “остеопороз” с помощью денситометрии необходим прием специальных препаратов, укрепляющих Ваши кости. Но это должен назначить только врач. Специалисты высокого класса назначат эффективное лечение остеопороза в Гомеле.
Остеопороз: причины, диагностика и лечение
Снижение плотности кости приводит к повышению вероятности развития переломов. Характерной особенностью остеопоротических переломов является их возникновение вследствие незначительных нагрузок. Именно легкость возникновения переломов является основной опасностью при остеопорозе, поскольку переломам могут быть подвержены крайне важные костные структуры человеческого тела – позвоночник, шейка бедра. Переломы приводят к обездвиживанию пациента, что в пожилом возрасте чревато значительным числом осложнений – от появления пролежней до развития застойной пневмонии, которые могут быть опасны для жизни. Мало кто знает, но остеопороз сейчас является четвертой по распространенности причиной смерти людей – он уступает место только сердечно-сосудистым заболеваниям, опухолям и сахарному диабету. И главной причиной смерти пациентов с этим диагнозом является именно перелом шейки бедра.
Причины остеопороза
Механизм развития остеопороза
В костной ткани постоянно сосуществуют два взаимно противоположных процесса – остеогенез (образование костной ткани) и резорбция (разрушение) костной ткани. Кость – живая структура, обеспечивающая важные функции поддержания и упорядочения человеческого тела. Кость человека представляет собой сложную сеть взаимно соединенных и перекрещивающихся костных балок, направление хода и прочность которых позволяют противодействовать механическим нагрузкам, действующим на кость в целом (вес кости и мышц, вес внутренних органов и внешних грузов, нагрузки из-за положения тела или действующего на него внешнего ускорения и т.д.). Характер нагрузок в течение жизни человека изменяется – меняется вес тела, нередко с возрастом меняется рост, меняется характер деятельности – все это заставляет кость приспосабливаться к новым условиям и сохранять устойчивость к действующим на нее силам. Костные балки разрушаются в одном месте и формируются в другом – этот процесс называется ремоделированием кости и протекает постоянно.
За разрушение костной ткани в ходе ремоделирования отвечают специальные клетки – остеокласты, которые, подобно бульдозерам, «вгрызаются» в костную ткань и разрушают ее. Формирование новых костных балок осуществляется клетками-«каменщиками», остеобластами, которые формируют новую ткань кости – костный матрикс, в который откладываются соли кальция, обеспечивающие прочность построенной конструкции.
Усиление процессов резорбции костной ткани в сочетании с ослаблением процессов костеобразования являются основной причиной развития остеопороза. Остеопороз появляется тогда, когда старая костная ткань разрушается, а новая образуется в недостаточных количествах. Также причиной его появления может быть недостаточное поступление в кости солей кальция – в этом случае кость становится мягкой, перестает выполнять каркасную и опорную функции.
Следует помнить о том, что причины остеопороза всегда направлены против образования новой кости, либо «помогают» разрушению костной ткани – и то, и другое в итоге приводит к переломам.
Факторы риска остеопороза
В детском и юношеском возрасте процесс образования костной ткани значительно преобладает над ее резорбцией. Чем старше становится человек, тем больше начинает разрушение кости преобладать над ее образованием. Особенно усиливается процесс костной резорбции у женщин после наступления менопаузы. Именно поэтому остеопороз у женщин – это типичная и очень частая болезнь, возникающая в пожилом возрасте.
Существуют факторы, повышающие риск развития остеопороза:
Не всегда пациент может изменить что-либо в причинах остеопороза, даже если понимает, что они могут быть опасны. Действительно, ни пол, ни возраст (главные факторы риска) поменять нельзя. Однако, существуют факторы, которые пациент может и должен изменять с целью снижения риска развития такого опасного заболевания. Курение, избыточное потребление алгоколя и кофеинсодержащих напитков, недостаток движения, малое употребление продуктов, богатых кальцием (например, молочных), малое время пребывания на солнце, недостаточное потребление витамина D – все эти факторы вполне можно изменить, поэтому их называют модифицируемыми (изменяемыми) факторами риска.
Остеопороз – симптомы и признаки
К сожалению, остеопороз является скрытым заболеванием, длительное время протекающим без ярких симптомов, в связи с чем его диагностика часто оказывает запоздалой. Очень часто первым симптомом является перелом – только после перелома пациент начинает обследование и узнает, что причиной травмы явился остеопороз.
Вместе с тем, существуют симптомы, которые позволяют все-таки заметить эту болезнь на более ранней стадии, до появления переломов. Часто больных беспокоит изменение осанки, появление сутулости, уменьшение роста, ускоренное разрушение зубной ткани. Боли в костях – один из важных признаков, позволяющих заподозрить развитие остеопороза. Наиболее часто боли возникают в позвоночнике, бедренных костях, костях предплечий и запястья. Часто боли усиливаются при длительном нахождении в неудобной позе, при механической нагрузке. При переломе или резком снижении высоты позвонков боли локализуются в спине, между лопаток, в поясничной области. Симптомом дефицита кальция в крови может быть появление судорожных сокращений мышц.
Диагностика остеопороза
В настоящее время диагностика остеопороза не представляет значительных трудностей. Надо помнить только о том, что традиционная рентгенография не способна оценить степень развития остеопороза, поэтому для диагностики используются другие методики. Рентгенография позволяет лишь заподозрить наличие остеопороза по характерному изменению плотности костной ткани на рентгеновских снимках, однако для планирования лечения и оценки динамики изменения плотности костной ткани необходимо иметь количественные сведения о состоянии кости – т.е. необходимо иметь возможность выражать цифровыми методами плотность кости.
Количественная оценка плотности кости является главной в диагностике остеопороза. Для этого исследования изобретен особый термин – «денситометрия», т.е. измерение плотности. Часто пишут иначе – «остеоденситометрия», подчеркивая, что проводится измерение плотности костей.
Денситометрия может быть трех основных видов:
При рентгеновской денситометрии проводится рентгенография костей в стандартных точках (обычно стандартных точек три: шейка бедренной кости, поясничный отдел позвоночника, лучевая кость). После получения рентгеновского изображения специальная компьютерная программа вычисляет плотность костной ткани в интересующей врача зоне и сравнивает его с показателями, характерными для здорового человека такого же возраста (это называется Z-индекс) или для здорового человека в возрасте 40 лет (такой показатель называется Т-индекс).
Диагностика остеопороза проводится по отклонению Т-индекса от нормальных значений:
При компьютерно-томографической денситометрии проводится компьютерная томография на мультиспиральном томографе с последующим расчетом костной плотности и сравнением ее с эталонной. В результате высчитывается плотность 1 кубического сантиметра костной ткани в зоне исследования, а также вычисляются Т- и Z-индексы. Преимуществом компьютерно-томографической денситометрии является высокая точность и возможность расчета плотности костной ткани независимо от веса пациента, наличия спаек, металлических конструкций, которые могут затруднять получение результатов при обычной рентгеновской денситометрии. Недостатком денситометрии на томографе является повышенная лучевая нагрузка на организм пациента.
Ультразвуковая денситометрия проводится путем измерения скорости прохождения ультразвуковой волны по костной ткани. Доказано, что снижение плотности костной ткани делает ее более рыхлой и не дает возможности кости быстро проводить звуковые волны. Чем ниже плотность костной ткани, тем медленнее проводится звуковая волна вдоль поверхности кости. Ультразвуковой денситометр оборудован специальными датчиками для измерения скорости прохождения ультразвука вдоль поверхности костей, а встроенное программное обеспечение аппарата позволяет рассчитывать плотность кости с определением Т- и Z-индексов.
При ультразвуковой денситометрии для определения плотности используются поверхностно расположенные кости – фаланги пальцев, лучевая кость на предплечье, передняя поверхность большеберцовой кости, V плюсневая кость на стопе. Рассчитываемые при ультразвуковой денситометрии показатели (Т- и Z-индексы) могут сопоставляться с аналогичными показателями, получаемыми при рентгеновской денситометрии (то есть если при рентгеновской денситометрии был выявлен остеопороз, то и ультразвуковая денситометрия выявит те же изменения). Вместе с тем, если пациенту при первом исследовании проводилась рентгеновская денситометрия, которая выявила остеопороз, а затем было назначено лечение остеопороза, то второе исследование следует проводить с использованием того же метода оценки, то есть тоже рентгеновской денситометрии – только в этом случае возможно будет наиболее надежно оценить эффективность лечения. Конечно, такое же правило действует и для ультразвуковой денситометрии – если лечение проводится на основании результатов первичного ультразвукового обследования, то и контроль результатов лечения должен проводиться с использованием ультразвуковой денситометрии.
Диагностика остеопороза с использованием ультразвуковой денситометрии имеет ряд преимуществ – ультразвуковая денситометрия не сопровождается облучением, может проводиться в удобной для пациента обстановке в течение достаточно короткого времени. Безопасность исследования настолько высока, что ультразвуковая денситометрия может проводиться и детям, и беременным женщинам.
Если говорить коротко, то проведение денситометрии позволяет полностью решить проблему диагностики остеопороза, при этом любой метод денситометрии дешев, безболезнен, точен.
Денситометрию следует проводить всем женщинам в возрасте 65 лет – соблюдение этого простого правила могло бы значительно снизить распространенность переломов среди женщин старшего возраста. Вместе с тем, проведение денситометрии абсолютно показано и другим группам пациентов, в том числе и пациентам молодого возраста. Среди показаний к проведению денситометрии следует отметить следующие:
Важно понимать, что остеопороз значительно осложняет лечение болезней суставов. Остеопороз суставов снижает прочность сочленяющихся в суставе костей. В наши дни широкое распространение получило эндопротезирование тазобедренных и коленных суставов при артрозах. При этом вместо сустава пациенту устанавливается металлический эндопротез, который крепится к костям, образующим сустав. Стабильность получающейся конструкции напрямую зависит от прочности костей, несущих на себе нагрузку эндопротеза. Наличие остеопороза сустава создает предпосылки для нестабильности эндопротеза, перелому костей в зоне крепления эндопротеза и развитию тяжелых осложнений. Поэтому диагностика, направленная на выявление остеопороза, обязательна для всех пациентов, планирующих проведение эндопротезирования.
Вспомогательное значение в диагностике остеопороза имеют лабораторные исследования. Существует ряд маркеров (их еще называют «анализы на остеопороз»), позволяющих оценить выраженность остеопороза и динамику его прогрессирования (остеокальцин, костная фракция щелочной фосфатазы, В-crosslaps, пиридинолин и др), однако их диагностическая значимость ниже, чем значимость денситометрии.
При обследовании пациента с подозрением на нарушение плотности костной ткани также в обязательном порядке используются важные лабораторные показатели:
Лечение остеопороза
В настоящее время можно с уверенность утверждать, что лечение остеопороза должно проводиться в специализированных центрах, имеющих значительный опыт в ведении пациентов с данной патологией. Остеопороз – сложная многофакторная проблема, в развитии которой повинны эндокринные, возрастные, поведенческие факторы, поэтому нередко в лечении остеопороза принимают участие врачи нескольких профилей (эндокринолог, ревматолог, кардиолог, невролог). Вместе с тем, один врач должен быть главным, должен быть «дирижером» этого оркестра, должен знать, как лечить остеопороз и определять тактику обследования, а также решать, каких специалистов следует привлекать к консультациям при необходимости. Наиболее часто таким врачом является эндокринолог – именно эндокринологи чаще всего проводят лечение остеопороза в наши дни.
Северо-Западный центр эндокринологии, как специализированный эндокринологический центр, проводит комплексную диагностику и лечение остеопороза в Санкт-Петербурге, Выборге и других городах Ленинградской области. Врачи-эндокринологи центра самостоятельно выполняют ультразвуковую денситометрию пациентам, что позволяет оперативно устанавливать диагноз и определять, как лечить остеопороз, а также объективно оценивать результаты проводимой терапии.
Основными задачами при лечении остеопороза являются наращивание костной массы (за счет усиление отложения новой костной ткани и снижения разрушения уже имеющейся), профилактика развития переломов, снижение или полное устранение болевого синдрома, обеспечение оптимального двигательного режима для пациентов.
Лечение остеопороза состоит из нескольких важных и взаимосвязанных этапов:
В рамках данной статьи мы не будем детально останавливаться на терапии, направленной на лечение основного заболевания, если оно имеется,- это займет слишком много времени. Давайте обсудим современную концепцию лечения остеопороза, направленного на повышение костной массы.
В настоящее время наиболее эффективным считается комбинированное лечение остеопороза с использованием:
Если первые две группы препаратов (витамин D и кальций) направлены на увеличение образования костной ткани за счет повышения поступления кальция в организм пациента, то вторая группа (бисфосфонаты) направлена на подавление костной резорбции (распада кости). Основным эффектом бисфосфонатов явлется блокирование работы остеокластов – клеток, ответственных за разрушение костной ткани. В настоящее время безопасным считается даже очень длительный, до 10 лет, прием бисфосфонатов. Наиболее дешевым и изученным препаратом из этой группы считается алендронат натрия (фосамакс, фороза), который принимается один раз в неделю. Другие препараты, появившиеся позднее, позволяют принимать их один раз в месяц, либо один раз в несколько месяцев. Бисфосфонаты при остеопорозе – главная «ударная сила» врачей, благодаря своей эффективности и безопасности.
Правильно подобранное лечение остеопороза позволяет повышать плотность костной ткани на 5-10% в год, что многократно снижает риск развития переломов. Следует только напомнить о том, что терапия эта – длительная, рассчитанная на годы использования. Не стоит думать, что лечение в течение одного-двух месяцев даст хоть какой-либо заметный результат.
Какая диета необходима при остеопорозе?
Особых секретов диета при остеопорозе не имеет – надо просто обеспечить достаточное поступление в организм витамина D и кальция, необходимых для образования новой костной ткани. Наиболее богаты кальцием молочные продукты, рыба, капуста (в том числе брокколи), различные орехи. Основным источником поступления витамина D в организм является рыба (либо рыбий жир). Значительное количество витамина D образуется в коже при воздействии солнечных лучей.
Вместе с тем, планируя питание при остеопорозе, следует помнить, что одни только диетические «упражнения» не способны устранить ни дефицит кальция, ни дефицит витамина D. В подавляющем большинстве случаев диета является только одним из элементов лечения остеопороза и должна сопровождаться приемом препаратов кальция и витамина D в виде таблеток – только так можно устранить длительно формирующийся хронический дефицит витамина D.
Осложнения остеопороза
Главным и наиболее опасным осложнением остеопороза являются переломы. Самыми опасными переломами являются переломы позвонков, шейки бедра. На данный момент именно «благодаря» переломам шейки бедра остеопороз находится на четвертом месте среди причин смертности людей в мире (уступая пальму первенства только сосудистым заболеваниям, онкологии, сахарному диабету). Остеопороз позвоночника приводит к развитию компрессионных переломов даже при воздействии незначительной нагрузки (например, при падении с высоты собственного роста, либо при приземлении после прыжка). Важно понимать, что следующая за переломом позвоночника или шейки бедра неподвижность в значительном числе случаев заканчивается пролежнями, застойными пневмониями, инфекционными осложнениями, тромбозами. Только раннее оперативное лечение способно снизить смертность от переломов шейки бедра, но оно, к сожалению, не может быть проведено у многих пожилых пациентов в связи с наличием тяжелой сопутствующей патологии. Остеопороз позвоночника вообще не может быть исправлен хирургическим путем. Именно поэтому единственно эффективным методом лечения остеопороза является ранняя диагностика и комбинированная консервативная терапия – только так можно избежать развития переломов.
Как проводится профилактика остеопороза?
Профилактика должна включать в себя сразу несколько направлений, нацеленных на устранение перечисленных ранее факторов риска остеопороза.
Важно обеспечить достаточное поступление кальция и витамина D с пищей – для этого следует использовать в пищу молочные и другие перечисленные выше богатые кальцием продукты. Следует снизить потребление алкоголя и кофеин-содержащих напитков и продуктов.
Существует ряд научных исследований, доказывающих, что длительный прием препаратов кальция и витамина D с целью профилактики позволяет снизить риск развития остеопороза. Прием умеренных доз кальция с витамином D в течение 3-4 лет не приводит к развитию побочных эффектов, но позволяет улучшить плотность костной ткани. Достаточно приема кальция карбоната в дозе 500 мг с 200 МЕ витамина D дважды в день (например, кальций Д3 Никомед по 1 таблетке 2 раза в сутки; или кальцемин-адванс также по 1 таблетке 2 раза в сутки). Прием препаратов кальция и витамина D безопасен даже при наличии мочекаменной болезни. Вместе с тем, вопрос о профилактической терапии следует все же решать после консультации эндокринолога.
Физическая нагрузка – следующий фактор, позволяющих предотвратить развитие остеопороза. Профилактика с использованием физических нагрузок позволяет увеличить нагрузку на кость и стимулировать ее укрепление.
Для женщин в период менопаузы важным фактором профилактики остеопороза является использование заместительной гормональной терапии, позволяющих длительное время «имитировать» нормальную функцию яичников и снизить риски, связанные с угасанием естественной гормональной функции яичников. Такая терапия также является и эффективным фактором лечения остеопороза, если он уже возник. Конечно, что подбор лечения проводится эндокринологом.
Следует не забывать о необходимости контроля функции щитовидной железы при подозрении на развитие остеопороза. Для этого достаточно выполнить УЗИ щитовидной железы и сдать базовый набор анализов (обычно для первого осмотра достаточно сдать кровь на ТТГ, Т4 св., антитела к тиреопероксидазе). При сдаче анализов не забывайте о необходимости ежегодно контролировать уровень ионизированного кальция! Вовремя выявленное повышение или снижение уровня кальция крови значительно облегчает лечение.
Лечение остеопороза в Северо-Западном центре эндокринологии
Центр остеопороза – это не просто кабинет, где ведет прием врач, понимающий, как лечить остеопороз и как его выявлять. Под центром остеопороза специалисты обычно подразумевают комплексную клинику, в которой принимают врачи необходимых для лечения остеопороза специальностей. Если Вы подозреваете у себя остеопороз и ищете, какой врач Вам необходим – обратитесь к эндокринологу. Именно эндокринолог – этот врач, который лечит остеопороз чаще всего и наиболее эффективно.
У эндокринологов Северо-Западного центра эндокринологии есть две уникальные особенности: каждый из них самостоятельно выполняет ультразвуковую денситометрию и самостоятельно выполняет УЗИ щитовидной железы. Это позволяет уже на первичном приеме врача проводить диагностику остеопороза и определять какое обследование и лечение должно быть дальше назначено. Эндокринолог может назначить заместительную гормональную терапию при климаксе, нормализовать функцию щитовидной железы, назначить бисфосфонаты и препараты кальция при остеопорозе. Возможность выполнения денситометрии прямо на приеме важна еще и потому, что позволяет врачу проверять качество лечения, не выходя из своего кабинета – в опытных руках денситометрия выполняется за 15 минут и сразу дает информацию о том, как реагирует костная ткань на назначенное лечение.
Ультразвуковая денситометрия проводится с использованием аппарата OmniSense 8000S производства компании BeamMed (Израиль). В ходе исследования определяются все стандартные характеристики кости и рассчитываются T- и Z-критерии.
Эндокринологи Северо-Западного центра эндокринологии назначают препараты при остеопорозе в соответствии с наиболее современными рекомендациями Российской ассоциации по остеопорозу, европейских и американских ассоциаций эндокринологов. Лекарство от остеопороза вряд ли будет единственным – мы уже обсуждали ранее, что наиболее эффективной является комбинированная терапия, включающая в себя препараты кальция, витамина D, бисфосфонаты, правильное питание.
Лечение остеопороза народными средствами – это не наш профиль. К сожалению, развитие традиционной медицины (т.е. медицины, основанной на традициях, в том числе и фитотерапии) длительное время обходило вниманием такое заболевание, как остеопороз. Народные средства при нарушении плотности костной ткани почти не использовались – ведь до изобретения денситометрии люди и не знали, что плотность костной ткани может снижаться! Поэтому сейчас, когда врач лечит остеопороз, народные средства не используются – у нас просто нет в арсенале эффективных и безопасных средств из раздела народных.
Лечение остеопороза – процесс длительный, занимающий несколько лет. Однако все современные исследования говорят о том, что плотность костной ткани можно эффективно повышать и значительно снижать риск развития переломов.
В тех нечастых случаях, когда в ходе диагностики у пациента выявляется первичный гиперпаратиреоз (аденома паращитовидной железы), обычно требуется хирургическое лечение, которое является наиболее эффективным методом, позволяющим резко повысить плотность костной ткани в первый же год после лечения. Для пациентов, нуждающихся в операции, помощь оказывается хирургами-эндокринологами центра. В настоящее время Северо-Западный центр эндокринологии – лидер в оперативном лечении первичного гиперпаратиреоза в России. По лечению гиперпаратиреоза у пациентов с хронической почечной недостаточностью центр занимает первое место в Европе. Операции при гиперпаратиреозе проводятся малоинвазивным способом, с использованием видеотехники.
В Северо-Западном центре эндокринологии прием пациентов с остеопорозом проводят:
