какие диагнозы объединяются признаком анозогнозии
Анозогнозия ( Синдром Антона-Бабинского )
Анозогнозия – это клинический феномен, заключающийся в отрицании, игнорировании или недооценке пациентом своего заболевания. При данном расстройстве больные не признают наличие проблем со здоровьем, отказываются от лечения, не осознают последствий такого поведения. Анозогнозия диагностируется психологическими методами: с помощью опросников, беседы, клинического интервью. Причины патологии уточняются при проведении церебральной КТ, МРТ, МР-ангиографии. Лечение включает этиопатогенетическую фармакотерапию, психотерапию, нейропсихологическую коррекцию, при необходимости ‒ кодирование от алкоголизма, реабилитацию.
МКБ-10
Общие сведения
Анозогнозия (греч. «anosognosia» – отрицание знания о болезни) – непризнанием пациентом своего физического или психического недуга, его тяжести. Впервые данное явление у ослепших после инсульта больных, которые считали себя зрячими, описал в 1899 г. австрийский психоневролог Г. Антон. В 1914 г. французский врач Ж. Бабинский наблюдал сходное состояние у пациентов с гемиплегией, не осознававших свой двигательный дефект. В честь авторов расстройство получило название синдрома Антона-Бабинского, а позже – анозогнозии. В остром периоде инсульта патологией страдает 10-17% больных, при болезни Альцгеймера – около 40%, при алкоголизме – 43-76%.
Причины анозогнозии
Недооценка состояния собственного здоровья может быть связана с органическим церебральным поражением или феноменом психологической защиты у пациентов без структурных повреждений головного мозга. Анозогнозия чаще всего ассоциирована со следующими состояниями:
Патогенез
Патофизиологические механизмы анозогнозии остаются дискуссионными. Существует множество гипотез, объясняющих некритичность к состоянию здоровья: неврологические, психогенные, психофизиологические. В рамках первого направления анозогнозия трактуется как следствие диффузных или локальных очагов церебральной деструкции (правополушарных или билатеральных, в теменных, теменно-височных, лобных долях). Ряд исследователей связывают анозогнозию с амнестическими расстройствами. При этом отмечается, что отсутствие критической оценки своей проблемы развивается не за счет снижения интеллекта и слабоумия.
Психогенная теория рассматривает анозогнозию как бессознательную психологическую защиту от информации, вызывающей тревогу, беспокойство, чувство вины. С помощью стратегии отрицания болезни пациенты пытаются отгородиться от того, что угрожает их привычному самовосприятию, вызывает сильнейшие душевные переживания и боль.
На нейрофизиологическом уровне анозогнозия объясняется повышением порога восприимчивости нейронами неокортекса сигналов, исходящих от структур лимбической системы. Вместе с тем, служа на определенном этапе средством психологической защиты, в дальнейшем анозогнозия начинает препятствовать формированию необходимых адаптивных механизмов, адекватных когнитивных и эмоциональных реакций на болезнь, т. е. выступает дезадаптивной формой поведения.
Психофизиологические теории рассматривают различные аспекты анозогнозии, в числе которых сенсорный и когнитивный дефицит. Сенсорные расстройства обусловлены нарушением проприоцептивной чувствительности, адекватного восприятия индивидом собственного тела и физических дисфункций. Также предпринимаются попытки объяснить неприятие информации о болезни избирательным когнитивным дефицитом, ухудшением регуляторных функций, нарушением межполушарного взаимодействия.
Классификация
Отсутствие критики к своему состоянию может выражаться в различной степени и форме. Анозогнозия бывает тотальной (полное непризнание проблемы без каких-либо доводов) и парциальной (частичное отрицание заболевания, основанное на доказательствах). Также по степени выраженности отношения к патологии различают следующие проявления отрицания:
По характеру отрицаемого дефекта выделяют следующие виды расстройства:
Симптомы анозогнозии
Проявления расстройства состоят в том, что больной человек продолжает считать себя физически здоровым и полноценным, несмотря на объективную необходимость в лечении. Пациент живет в плену иллюзии мнимого благополучия, не признает своей физической немощи, не принимает предложений о помощи.
Анозогнозия при очаговом поражении мозга
Больные с левосторонней гемиплегией, вызванной ОНМК, считают, что могут управлять левыми конечностями, а безуспешные попытки произвести произвольные движения объясняют тем, что в данный момент не желают этого делать. При этом они могут рассказывать, что недавно гуляли, выполняли какую-либо работу. При легкой степени анозогнозии пациенты недооценивают тяжесть двигательных нарушений, не проявляют обеспокоенности по этому поводу. Ориентировка во времени и пространстве у них не нарушена.
При синдроме Антона (корковой слепоте) имеет место отрицание незрячести, а иллюзорные зрительные образы воспринимаются пациентами, как реальные. Часто больные опираются на свои преморбидные воспоминания и правильно описывают те или иные предметы, но в настоящее время не могут их увидеть.
Сенсорная афазия сопровождается логореей и парафазиями, при этом пациенты не признают ошибок в речи. Они считают, что говорят правильно, сердятся, когда окружающие их не понимают.
Алкогольная анозогнозия
Люди, злоупотребляющие психоактивными веществами (ПАВ), отрицают наличие химической зависимости, приводя различные доводы («алкоголь снимает стресс», «легкие наркотики разрешены в других странах», «я могу остановиться, когда захочу»). Ответственность за свое болезненное пристрастие они перекладывают на окружающих, обычно – на близких родственников.
Симптомы зависимости – тремор рук, шаткость ходьбы, неряшливый внешний вид, признаки абстиненции – не замечаются. Ухудшение физического здоровья пациенты не связывают с алкоголизмом. На предложение о помощи со стороны окружающих реагируют агрессивно или безразлично, незаинтересованно. При этом могут переоценивать свои возможности, строить неоправданно оптимистичные планы, проявлять необоснованный оптимизм в отношении прогноза.
Анозогнозия у родственников алкоголиков и наркоманов может выражаться в форме созависимости, пассивного принятия ситуации, отрицания наличия проблему у близкого человека.
Осложнения
Избегание признания болезни выступает непреодолимым барьером на пути к ее лечению. Анозогнозия может повлечь за собой прогрессирование заболевания, ухудшение состояния и опасные для жизни осложнения. Доказано, что снижение осознания паралича значимо ухудшает восстановление как двигательных, так и когнитивных функций в ходе реабилитации, способствует усугублению постинсультной депрессии.
Кроме основного заболевания, больным также могут отрицаться сопутствующие патологии, что дополнительно утяжеляет состояние. Вследствие игнорирования алкогольной зависимости люди утрачивают профессиональные навыки, теряют работу, семью. В запущенных стадиях алкоголизма развивается алкогольная энцефалопатия, цирроз печени.
Диагностика
Оценка снижения осознания болезни проводится врачом-психотерапевтом (клиническим психологом, нейропсихологом). В зависимости от основной патологии пациенты могут наблюдаться у невролога, нарколога. На первичном приеме исследуется физический статус (двигательные, сенсорные способности), проводится клиническое наблюдение, опрашиваются члены семьи о реальных возможностях больного. Для уточнения диагноза используется:
Лечение анозогнозии
Первоочередной задачей при отрицании болезни является убеждение больного в наличии проблемы и мотивация на лечение. Медицинская реабилитация осуществляется мультидисциплинарной бригадой в составе невролога (психиатра-нарколога), психолога, врача ЛФК, логопеда.
Прогноз и профилактика
Анозогнозия, вызванная локальными церебральными повреждениями, регрессирует по мере проведения курса нейрореабилитации. Сложнее и неопределеннее прогноз при химических зависимостях, нейродегенеративных процессах. Очень многое зависит от компетентности медицинских работников и участия родственников в настрое больного на лечение. Профилактика анозогнозии состоит из комплекса мер по предупреждению сосудистых, инфекционных патологий, травм головы, злоупотребления ПАВ. Они включают в себя диспансеризацию, меры социальной и психологической помощи группам риска по развитию аддиктивных расстройств.
Синдром Антона-Бабинского
Бытует мнение, что осознание проблемы — это уже 50% ее решения. Однако осознать и принять болезнь подчас совсем непросто, и не только психологически: больные с синдромом Антона-Бабинского имеют существенные проблемы со слухом и зрением, но не осознают их в силу определенного поражения головного мозга.
Бытует мнение, что осознание проблемы — это уже 50% ее решения. Однако осознать и принять болезнь подчас совсем непросто, и не только психологически: больные с синдромом Антона-Бабинского имеют существенные проблемы со слухом и зрением, но не осознают их в силу определенного поражения головного мозга.
Впервые наблюдения о том, как пациенты с корковой слепотой или глухотой воспринимают свои собственные заболевания, были опубликованы Габриэлем Антоном 1899 году [1]. В 1914 году описание было дополнено французским неврологом Жозефом Бабинским, отметившим аналогичные нарушения у больных с корковым параличом и предложившим термин «гемисоматоагнозия».
Суть синдрома Антона-Бабинского (анозогнозии) состоит в том, что больные не осознают свой недуг или же относятся к нему беззаботно и благодушно, при том, что у них отсутствуют признаки деменции или нарушенного сознания. Степень анозогнозии может быть различной — от недооценки нарушений и отсутствия тревоги в связи с дефектом до неосознания и даже отрицания болезни.
Агнози́я (греч. отрицательная приставка a + gnōsis — познание), МКБ 10 R48.1 — нарушение процессов узнавания и понимания значения предметов, явлений и раздражений, поступающих как извне, так и из собственного тела при сохранности сознания и функций органов чувств. Страдают высшие гностические механизмы воспроизведения целостных образов. Различают вкусовую, зрительную, обонятельную, сенситивную и слуховую формы. Малая медицинская энциклопедия. — М.: Медицинская энциклопедия. 1991-96 гг.
Анозогнози́я (а + греч. nosos — болезнь, gnosis — знание, познание), МКБ 10 R41.8 — разновидность агнозии, при которой у пациентов с психическим расстройством или неврологической патологией отсутствует осознание собственной болезни. В. Жмуров. Словарь терминов психиатрии — 2009.
Гемисоматоагнози́я — разновидность агнозии, при которой больной игнорирует половину тела при частичной сохранности ее функций. Так называемый синдром Бабинского слева или справа, а также с двух сторон. При полной или неполной сохранности движений в руке и ноге, больной не пользуется ими для осуществления разнообразных действий. Он «забывает» о них, игнорирует их существование, не включает в работу. А. Парняков, А. Власова. Нейропсихологические синдромы. — 2004.
Этиология и патогенез синдрома Бабинского
Симптомы синдрома Антона-Бабинского наблюдается при обширном поражении теменной доли субдоминантного (обычно правого) полушария головного мозга. Как и при других корковых синдромах, восприятие дефекта нарушено на стороне, противоположной патологическому очагу.
Современные датские неврологи Дэниэл Кондзиелла и Сиска Фрам-Фалкенберг в своей статье [2] высказывают предположение, что основная причина отсутствия осознания больными своего заболевания — повреждение не столько коры, сколько белого вещества (ассоциативных связей между первичными центрами и вторичной и третичной корой). То есть при повреждении коры «страдает» сама функция, а при повреждении белого вещества нарушается ее корковый «контроль».
Примечательно, что даже если больному «докажут», что с ним не всё в порядке, его беззаботность сохраняется. Вероятно, это объясняется тем, что пострадавшее субдоминантное полушарие является высшим центром, отвечающим за формирование эмоциональной оценки и осознание эмоций.
Чаще всего синдром Антона-Бабинского развивается в результате инсульта. Реже причиной служат новообразования головного мозга.
Синдром Антона-Бабинского — явление достаточно редкое. Поскольку речь идет о неврологическом синдроме, возникающем при ряде заболеваний, достоверной информации о его распространенности в литературе нет.
Классификация типов синдрома Антона Бабинского
На настоящий момент описаны следующие типы анозогнозий (А. Парняков, А. Власова. Нейропсихологические синдромы. — 2004):
1. Анозогнозия слепоты. Возникает, если очаг поражения захватывает задние теменные и передние затылочные отделы коры. При этом больной отрицает полную потерю зрения центрального происхождения (например, при атрофии зрительного нерва или корковой слепоте), а отсутствие реальных зрительных впечатлений пытается компенсировать конфабуляторными, вымышленными образами, совершенно этого не осознавая. Так, на вопрос врача, какого цвета тот или иной предмет, больные уверенно отвечают, используя свой прошлый опыт, но затягивают с ответом, когда их спрашивают о количестве людей, находящихся в комнате. Страдающий корковой слепотой, будет утверждать, что у него всё в порядке со зрением и придумывать отговорки на возражения. Например, «в комнате темно» или же он «забыл надеть очки».
2. Анозогнозия глухоты (очаг поражения захватывает височные доли). Самый редкий вариант.
3. Анозогнозия афазии (очаг захватывает речевые центры). Встречается у больных с преимущественно грубой акустико-гностической сенсорной афазией, речь которых представляет собой поток сплошных литеральных и вербальных парафазий («словесная окрошка»). Больные не замечают ошибок в своей речи, думают, что речь их не изменена и хорошо понятна окружающим. Обнаружив, что их не понимают, начинают сердиться, проявляя аффективную неустойчивость. В более легких случаях сенсорной афазии, когда речь изменена умеренно, больные также не замечают собственных ошибок в речи (парафазии), не делают попыток их исправить, но при постоянных контактах с нейропсихологом способны согласиться с тем, что понимание речи окружающими у них неполноценно.
4. Анозогнозия паралича или гемиплегии (очаг захватывает прецентральную область коры). Типичным для данного расстройства является возникновение анозогнозий при параличе или парезе левых конечностей у правшей при инсульте. Больные утверждают, что движения в левых конечностях у них сохранены, что они могут, если захотят, встать и пойти, но в данный момент им просто не хочется этого делать. Такое отрицание двигательного дефекта часто сопровождается конфабуляциями: больные утверждают, что они не так давно гуляли, посещали своих родных и пр. Если обратить внимание больных на неподвижно лежащие левые конечности, они согласятся, что не могут ими двигать, но вскоре опять начинают настаивать на сохранности движений в левой руке и ноге.
5. Анозогнозия боли (очаг захватывает постцентральную область коры). Больные могут указать наличие и интенсивность раздражения, но неприятные ощущения, связанные с ним, у них отсутствуют или выражены слабо. В наиболее тяжелых случаях больные вовсе отрицают боль.
Два случая из практики
В качестве примера можно привести историю болезни пациента с синдромом Антона-Бабинского, описанную датскими неврологами Дэниэлем Кондзиеллой и Сиской Фрам-Фалкенберг.
«Мужчина, 55 лет, после 3-недельной лихорадки и ночной потливости стал очень странно себя вести. Натыкался на столы и стулья, никак не мог найти чашку, стоящую прямо перед ним, друзей и родственников узнавал только тогда, когда они с ним заговаривали. Несмотря на то что он явно потерял зрение и не мог самостоятельно справляться с повседневными делами, сам этого не признавал. Отрицал свою слепоту и, натыкаясь на препятствия, придумывал этому безобидные оправдания. Если ему задавали вопросы о внешнем виде чего-либо, он без колебаний что-нибудь выдумывал.
У пациента диагностирован инфекционный эндокардит — при чреспищеводной ЭхоКГ выявлены вегетации на клапане аорты. Начат подбор антибиотиков. КТ головного мозга выявила обширный инфаркт обеих затылочных долей и белого вещества левой теменной доли. После установки протеза аортального клапана повторных эпизодов эмболии не наблюдалось. После хирургического вмешательства, пациент постепенно начал осознавать, что ослеп, однако по-прежнему относился к этому факту равнодушно. Несмотря на длительную программу реабилитации, так и не смог вернуться к самостоятельной жизни».
Из опроса пациента с синдромом Антона-Бабинского.
Врач: Как Ваше самочувствие? Пациент: Нормально. Врач: С Вами всё в порядке? Пациент: Да, всё прекрасно. Врач: А как насчет Вашего зрения? Пациент: Всё хорошо. Врач (показывая ручку): Скажите, что это? Пациент: Доктор, тут слишком темно. Никто же ничего не видит. Врач (включая электрический свет, несмотря на то что за окном светло): Я включил свет. Теперь Вы можете сказать, что это? Пациент: Слушайте, не хочу я с Вами в эти игры играть. Врач (высокий и худощавый): Ладно. А внешность мою Вы можете описать? Пациент: Конечно. Вы маленький такой и толстый [2].
Известный британский невролог, нейропсихолог и публицист Оливер Сакс в своей книге «Человек, который принял жену за шляпу» (1971) на примерах своих пациентов описывает несколько видов анозогнозий. Вот, например, отрывок из рассказа «Направо, кругом!», в котором описана жизнь миссис С., шестидесятилетней женщины, перенесшей обширный инсульт:
«Миссис С. бесповоротно утратила идею «левой стороны‟- как в отношении мира, так и в отношении своего собственного тела. Иногда она ворчит, что ей дают слишком маленькие порции, но это происходит оттого, что она берет пищу только с правой стороны тарелки. Ей и в голову не приходит, что у тарелки имеется левая половина. Решив привести в порядок внешность, она красит губы и пудрится тоже только справа, а к левой стороне лица вообще не притрагивается. Помочь ей тут практически невозможно, поскольку никак не удается привлечь ее внимание к нужному месту. Умом она, конечно, понимает, что что-то не в порядке, и порой даже смеется над этим, но непосредственного знания у нее нет.
На помощь ей приходит интеллект и дедукция. Она выработала различные стратегии, позволяющие действовать в обход дефекта. Не имея возможности смотреть и поворачиваться влево, она разворачивается вправо. Для этого она заказала вращающееся кресло-каталку и теперь, не обнаружив чего-нибудь на положенном месте, крутится по часовой стрелке до тех пор, пока искомое не окажется в поле зрения. Если ей кажется, что на тарелке не хватает еды, она тоже начинает вертеться вправо. Доехав по кругу до недостающей половины, она съедает ее, точнее половину этого количества, и таким образом утоляет голод. […]
Казалось бы, чем вращаться самой, гораздо легче поворачивать тарелку. Она тоже так считает и говорит, что уже пробовала, но натолкнулась на странное внутреннее сопротивление. Выяснилось, что ей гораздо легче и естественнее крутиться на стуле, поскольку всё ее внимание, все ее движения и импульсы инстинктивно обращены теперь вправо и только вправо».
Течение и прогноз болезни Бабинского
Прогноз при синдроме Антона-Бабинского зависит от течения основного заболевания. Поскольку синдром возникает в результате органического поражения головного мозга, полное восстановление функции невозможно. Лучшее, что можно предложить пациенту, — продуманная программа реабилитации.
Например, Оливер Сакс предложил своей пациентке миссис С. систему из видеокамеры и монитора, которая позволила ей увидеть левую половину поля зрения. К сожалению, диссонанс между зрением и проприорецепцией оказался для нее невыносим, ведь она видела на экране «несуществующую», неощущаемую половину тела. Поэтому от применения методики пришлось отказаться. Однако Оливер Сакс и его коллега Ричард Лэнгтон Грегори полагают, что не стоит полностью исключать возможность использования визуальной обратной связи с помощью видеоизображения при реабилитации пациентов с гемисоматоагнозией, утратой половины зрительного поля и нарушением сферы внимания.
Габриэль Áнтон (1858-1933) — первоописатель синдрома Антона-Бабинского, выдающийся австрийский невролог и психиатр, один из пионеров нейрохирургии.
Габриэль Áнтон (1858-1933) — первоописатель синдрома Антона-Бабинского, выдающийся австрийский невролог и психиатр, один из пионеров нейрохирургии.Сфера научных интересов Габриэля Антона касалась в основном неврологических и психических нарушений, возникающих при повреждении базальных ганглиев и коры головного мозга. Также он занимался исследованиями в области детской психиатрии и оставил описание парциальной психической разновидности инфантилизма, впоследствии названной в его честь. В 1895 году Антон совместно с немецким хирургом Густавом фон Браманном разработал прогрессивную методику декомпрессионной операции при гидроцефалии, которую с некоторыми усовершенствованиями использовали по всему миру вплоть до 1938 года [3].
Несмотря на значительный вклад в развитие неврологии, нейрохирургии и детской психиатрии, о Габриэле Антоне подозрительно мало написано не только в отечественной, но и в зарубежной литературе по истории медицины. На это есть объективная политическая причина: Антон был убежденным националистом. Как было напечатано в некрологе 1933 года, он «отважно следовал цели воссоединения и процветания немецкой расы». Еще в 1915 году, когда в австрийской и немецкой научной среде только начинали обсуждать принципы евгеники и «расовой гигиены», Антон публично одобрял «высший отбор» и «селекцию» с целью «построения храброй и благородной расы». Позднее чудовищные преступления, совершенные нацистским режимом, бросили тень на большинство ученых, одобрявших националистические идеи, даже если этих ученых уже не было в живых к моменту прихода Национал-социалистической немецкой рабочей партии (NSDAP) к власти.
[1] G. Anton. Über die Selbstwahrnehmung der Herderkrankungen durch den Kranken bei Rindenblindheit und Rindentaubheit // Archiv für Psychiatrie und Nervenkrankheiten, Berlin, 1899; G. Anton. Selbstwahrnehmungen der Gehirnkrankheiten durch den Patienten selbst // Archiv für Psychiatrie und Nervenkrankheiten, Berlin, 1899 [2] D. Kondziella, S. Frahm-Falkenberg. Anton’s Syndromeand Eugenics // Journal of Clinical Neurology. Seoul, Korea. 2011 [3] E. Kumbier, K. Haack. Gabriel Anton’s (1858-1933) contribution to the history of neurosurgery. // Journal of Neurology, Nuerosurgery& Psychiatry with Practical Neurology. E. Kumbier, K. Haack, S. Herpertz. Considerations on the work of the neuropsychiatrist Gabriel Anton.
Нашли ошибку? Выделите текст и нажмите Ctrl+Enter.
Анозогнозия
Весь контент iLive проверяется медицинскими экспертами, чтобы обеспечить максимально возможную точность и соответствие фактам.
У нас есть строгие правила по выбору источников информации и мы ссылаемся только на авторитетные сайты, академические исследовательские институты и, по возможности, доказанные медицинские исследования. Обратите внимание, что цифры в скобках ([1], [2] и т. д.) являются интерактивными ссылками на такие исследования.
Если вы считаете, что какой-либо из наших материалов является неточным, устаревшим или иным образом сомнительным, выберите его и нажмите Ctrl + Enter.
Клинический феномен, представляющий собой отрицание (недооценку) больным имеющегося у него дефекта, игнорирование симптомов болезни называется анозогнозия. Такое неприятие своего состояния является способом ухода от реальности. Современная психиатрия трактует анозогнозию как механизм психологической защиты, помогающий больному совладать с мыслью о болезни, свыкнуться с ней. Вместе с тем она рассматривается как патологическая адаптация, поскольку нежелание признать себя больным препятствует своевременному лечению, и обычно требуются большие усилия для возвращения индивидуума к реальности и осознанию факта болезни. [1]
Анозогнозия характерное явление и для близкого окружения больного, причем независимо от уровня образования. Родственники не хотят смириться с тяжелым заболеванием близкого человека и отрицают его наличие, оправдывая поведенческие отклонения при шизофрении, эпилепсии и других психических болезнях сложившимися обстоятельствами, ленью, чудачествами, тяжелым характером. При анозогнозии формируется неспособность замечать очевидные факты и болезненные проявления, при том, что в целом часто больной сохраняет общую ориентацию. [2]
Эпидемиология
Есть данные, что представители сильного пола подвержены развитию анозогнозии в большей степени, что неудивительно. Они чаще ставятся пациентами наркологов, получают травмы головы, у них чаще случаются инсульты и развиваются тяжелые психические заболевания. Кроме того, считается, что женщины большую часть жизни защищены от атеросклероза и инсульта эстрогенами, иначе реагируют на психотравмирующие события (лучше выплескивают эмоции) и, вообще, более подвижны. Все это снижает риск развития анозогнозии у слабой половины человечества. [3]
Известно также, что анозогнозия как последствие ишемического инсульта наблюдается примерно у четверти пациентов в раннем реабилитационном периоде. По мере восстановления симптомы сглаживаются и исчезают.
У наркологических пациентов данный клинический феномен присутствует практически всегда.
Анозогнозия может возникать после острых черепно-мозговых травм, таких как инсульт или черепно-мозговая травма, но также может возникать при других состояниях, которые повреждают мозг. У пациентов с инсультом, страдающих гемипарезом, частота анозогнозии составляет от 10 до 18%. [4] Термин анозогнозия может также относиться к недостаточной осведомленности, наблюдаемой в психиатрических состояниях, когда пациенты отрицают или минимизируют психиатрические симптомы. По оценкам, 50% пациентов с шизофренией и 40% пациентов с биполярным расстройством имеют анозогнозию или так называемое плохое состояние или отсутствие понимания своего заболевания. В условиях деменции 60% пациентов с легкими когнитивными нарушениями [5] и 81% пациентов с болезнью Альцгеймера, по-видимому, имеют некоторую форму анозогнозии: пациенты, страдающие этими состояниями, отрицают или сводят к минимуму ухудшение памяти. [6], [7]
Причины анозогнозии
Анозогнозия характерна для людей с больной психикой и может свидетельствовать о серьезном заболевании, например, шизофрении или биполярном расстройстве. В этом случае больной не осознает, что он болен, и активно протестует против назначенного ему лечения. У лиц с психическими патологиями обычно развивается тотальное неприятие своего болезненного состояния без системы доказательств. Анозогнозия у больных развивается чаще всего под действием следующих факторов:
Анозогнозия часто развивается у хронических алкоголиков и наркоманов, они не желают считать себя больными, игнорируют симптомы и отказываются от лечения. Большинство психиатров относит этот феномен у наркологических больных к защитной реакции на информацию о возникновении стойкой зависимости, поскольку признание этого факта наносит ущерб самооценке больного, также некоторые исследователи связывают неспособность алкоголиков (наркоманов) к критическому самовосприятию с бессознательной активацией защитного вытеснения (отрицания) чувства вины.
По мнению К.Ясперса, анозогнозия у алкоголиков и наркоманов основывается на их патологическом самовосприятии. Наркологические пациенты обладают особым складом личности, их природе свойственно патологическое влечение к употреблению психоактивных субстанций. Большинство алкоголиков и наркоманов редко осознают себя больными и не замечают симптомов развития патологической алкоголизации (наркотизации), особенно психических. У данного контингента имеется настрой только на получение следующей дозы спиртного или наркотика, вред которых общеизвестен, а пристрастие к ним считается пороком. Анозогнозия позволяет замаскировать восприятие зависимости и не бояться последствий, при длительном злоупотреблении развивается органический психосиндром и на этой почве развивается психическое расстройство. [8]
Неприятие своего заболевания развивается также у больных с поражением центральной нервной системы различного генеза. Факторы риска: черепно-мозговые травмы, инфекции, интоксикации, в частности, угарным газом или ртутью, гипоксии, ишемии, инсульты, прогрессирующий атеросклероз. В зависимости от локализации очага поражения больные при вполне сохранной способности ориентироваться в реальной обстановке не признают своих физических недостатков, слепоты или глухоты, считают, что их парализованные конечности двигаются и так далее.
У соматических и соматопсихических пациентов анозогнозия наблюдается как дебютный симптом таких заболеваний как рак, СПИД, туберкулез, гепатит, язвенная болезнь, артериальная гипертензия. В этих случаях анозогнозический тип отношения к болезни некоторые исследователи считают необходимым для поддержания психологического здоровья.
Патогенез
Патогенез анозогнозии, исходя из изложенных выше причин, на психологическом уровне выглядит как защитная реакция «отрицание», рассматривающееся как попытка избежать новой нежелательной информации, идущей вразрез со сложившимися представлениями индивидуума о себе. Больной минимизирует тревожащую его ситуацию, неосознанно преуменьшая ее значимость и избегая тем самым эмоционального напряжения.
В группе риска развития анозогнозии эгоцентричные личности со сниженной склонностью к самокритике и завышенной самооценкой.
Проблема неприятия собственной болезни возникает при многих состояниях, находится в стадии изучения и пока еще не решена однозначно. К ней и ее проявлениям (тотальным или частичным) также не выработаны критерии единого подхода, поэтому статистика случаев анозогнозии отсутствует. [9]
Симптомы анозогнозии
Анозогнозия отмечается у разных групп пациентов и даже среди родственников больных, поэтому клинические проявления качественно отличаются по своему содержанию. Больной может отрицать наличие симптомов болезни, может соглашаться, что болен, но отрицать вред, наносимый болезнью, или не желать лечится. Первые признаки проявляются по-разному: могут полностью игнорироваться или подвергаться сомнению результаты диагностических исследований, анализов, врачебные заключения. Некоторые больные избирают тактику дистанцирования или откровенного бегства-избегания контактов с медперсоналом, в некоторых случаях больные выявляют мнимую готовность к сотрудничеству, которая на деле оборачивается тихим саботажем и невыполнением рекомендаций.
Выделяют тотальную и частичную анозогнозию. Среди проявлений отвержения встречается недооценка серьезности заболевания, неосознание наличия его у себя, игнорирование его проявлений, простое полное неприятие и неприятие с вымыслами и бредом. Такие проявления могут быть постоянными или меняться как патологические стадии.
Алкогольная анозогнозия, как и наркотическая, проявляется, в основном, тотальным отрицанием наличия заболевания и связанных с ним поведенческих расстройств и психотических симптомов. Наркологические пациенты склонны перекладывать ответственность за постоянное злоупотребление психоактивными веществами и связанные с ним проблемы на других людей (чаще – это близкие люди), стечение обстоятельств, и выявляют, в основном, полную неспособность к критическому самовосприятию.
Осложнения и последствия
Анозогнозия становится противовесом лечению. Из-за неприятия болезни бывает упущено время, когда больному можно оказать наиболее эффективную помощь. Часто такое бывает в начальных стадиях тяжелых заболеваний, когда еще отсутствуют заметный дискомфорт и болевые ощущения, чем подпитывается иллюзия благополучия. В основном от медперсонала требуются большие усилия, чтобы заставить пациента трезво оценить ситуацию и принять меры к сохранению своего здоровья, а часто и жизни.
Диагностика анозогнозии
Во-первых, у больного должно быть в наличии заболевание. Чтобы было что отрицать. Во-вторых, он, по мнению врачей и родственников, не спешит лечится, игнорируя свою болезнь или недостаточно адекватно оценивая ее опасность.
В основном, диагноз ставится на основе интервью с больным, иногда неоднократным.
Для оценки наиболее распространенных случаев, таких как алкогольная анозогнозия, созданы опросники, позволяющие оценить отношение больного к своей болезни как простое отсутствие знаний о ней либо все-таки полное или частичное ее отрицание. Опрос длится примерно полчаса, ответы оцениваются в баллах и интерпретируются соответственно инструкции.
Постинсультным пациентам также проводят различные тесты, в частности, применяют «Опросник нарушений исполнительных функций». При прохождении данного теста сравнивают ответы больного о его возможностях с ответами наблюдателя. Опросник включает четыре шкалы: две – субъективная и объективная оценка физических возможностей, две – умственных.
В основном, диагностика анозогнозии любого вида проводится методом нейропсихологического тестирования или проведения клинических интервью с больными.
Практически всегда проводится нейровизуализация головного мозга (компьютерная или магниторезонансная томография с ангиографией или без нее) для установления наличия органических повреждений его структур. [10], [11]
Дифференциальная диагностика
Дифференциальная диагностика анозогнозии сводится к определению ее типа: