какие диагнозы не оплачиваются по омс
Какие услуги не покрывает ОМС?
Отвечая на вопрос, какие медицинские услуги не покрываются полисом обязательного медицинского страхования (ОМС), целесообразно обозначить перечень оказываемых в рамках указанной программы услуг, так как он весьма внушительный.
Так, независимо от места оформления полиса ОМС, на всей территории России как граждане РФ, так и оформившие полис иностранные граждане могут бесплатно получить следующие медицинские услуги:
первичную медико-санитарную помощь, включая профилактическую помощь;
скорую медицинскую помощь (за исключением санитарно-авиационной эвакуации, осуществляемой воздушными судами);
специализированную медицинскую помощь, в том числе высокотехнологичную, при следующих заболеваниях:
Также на территории субъекта Российской Федерации, в котором выдан полис обязательного медицинского страхования, можно получить медицинскую помощь в объёме, установленном территориальной программой обязательного медицинского страхования. В Москве данный вопрос регулируется Постановлением №935-ПП от 23.12.2016 г. О территориальной программе государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи в городе Москве на 2017 год и на плановый период 2018 и 2019 годов (в ред. постановления Правительства Москвы от 11.07.2017 N 462-ПП).
Таким образом, медицинские услуги, которые Вы не нашли в приведённом перечне, придётся получать на возмездной основе.
Отвечаем на потребительские вопросы о финансах
Как напоминает эксперт проекта по финансовой грамотности «Финшок»Татьяна Кирик, в РФ законодательно закреплено право граждан на бесплатную медицинскую помощь. На руках у всех граждан есть полис ОМС, документ, который позволяет человеку получить бесплатную медицинскую помощь в больницах и поликлиниках по всей территории РФ. Любой больной имеет право на первичную медицинскую помощь, некоммерческую операцию, лекарства, врачей, послеоперационный уход и реабилитацию.
«Перечень услуг, предоставляемых по полису ОМС, регулярно обновляется, услуги по ОМС предоставляют учреждения здравоохранения и страховые компании, работающие в системе ОМС. На сайте ФОМС (фонда обязательного медицинского страхования) выложены все нормативные акты, касающиеся системы ОМС.
Актуальный перечень услуг можно посмотреть самому в справочнике тарифов системы ОМС.
В рамках системы ОМС действуют базовая и территориальная программы. Территориальные (региональные) программы могут предлагать дополнительный перечень услуг. Так, например, по полису ОМС в Москве предусмотрены реконструктивно-пластические операции на пищеводе, желудке, поджелудочной железе, кишечнике, которые не включены в базовую программу.
Помимо уже привычных видов медицинской помощи по ОМС, с 2017 года в перечень включена паллиативная помощь, а с 2018 года — гериатрическая помощь — лечение и реабилитация пожилых и престарелых людей с учётом особенностей организма и множественных проблем со здоровьем.
Полис хорош тем, что получить необходимую помощь, в том числе и высокотехнологическую, можно в любой поликлинике на всей территории страны (можно даже выбрать медицинское учреждение для плановой госпитализации), но только в рамках базовой программы ОМС.
Если вам вдруг отказывают в медицинской помощи — звоните по номеру телефона, указанному в полисе ОМС. По нынешним правилам, страховой медицинской компании, в которой вы получаете полис ОМС, отводится роль медицинского адвоката, и в любой спорной ситуации именно по этому номеру можно обратиться за консультациями, с жалобами и т. д. В частности, можно выяснить, входит ли та или иная медицинская услуга в программу ОМС, в какие сроки по законодательству вам должны назначить приём у того или иного врача-специалиста (гастроэнтеролога, гинеколога, уролога, кардиолога и т. д.), провести те или иные обследования. Если страховая компания не может квалифицированно ответить на ваши вопросы, то по закону можно выбрать другую компанию и получить новый полис ОМС, но это делается один раз в календарном году не позднее 1 ноября, и только при переезде на другое место жительства неограниченное число раз.
Бывает, что требуют оплаты за услуги, предоставляемые бесплатно по полису ОМС, такие как:
Требование оплаты в этом случае незаконно!
Не входит в бесплатные медицинские услуги по полису ОМС:
Когда не нужно платить за лечение и куда жаловаться, если требуют денег
В России есть понятие бесплатной медицины. Имеется в виду, что за некоторые услуги граждане ничего не должны платить из своего кошелька. Эти расходы на лечение оплачивает государство и страховые компании. Все это регулируется законами и программами, которые невозможно полностью изучить и понять обычному человеку. Поэтому иногда люди платят за то, что можно получить бесплатно, ждут дольше положенного или вообще не обращаются за помощью, хотя бюджет выделяет на это деньги.
Минздрав выпустил памятку, где собрал все важное, что людям нужно знать о лечении, деньгах и защите прав. Памятка хоть и меньше закона, но все равно большая и не очень понятная. И там не все, что желательно знать. Лет через десять они научатся говорить на человеческом, а пока что мы исполним обряд перевода.
Желтой плашки сегодня не будет
Прочитайте всю статью, чтобы быть в курсе своих прав. Как говорят, дьявол в деталях.
Какие виды медпомощи оказывают бесплатно
Россия гарантирует, что предоставит вам некоторые медицинские услуги бесплатно. На самом деле они не бесплатные, но за них платят не люди, а бюджет и фонд медицинского страхования.
Чтобы получить эти услуги, нужно иметь полис ОМС : он подтверждает, что вы застрахованы и государство выделяет деньги на ваше лечение. Иногда полис не нужен, а помощь все равно окажут всем и бесплатно.
По закону не нужно платить за такие виды помощи:
Никогда не нужно платить за экстренную помощь. Даже частная медицинская организация обязана оказать ее бесплатно и без полиса. Если есть угроза жизни, можно обратиться в любое медучреждение — платное или бесплатное, по месту прописки или в другом городе. За отказ спасти человека или если за такое требуют денег — уголовная ответственность.
Кому положены бесплатные лекарства
Кроме консультаций, лечения, диагностики, скринингов и операций в некоторых случаях положены бесплатные лекарства. Но лекарства выдают не вообще при любом обращении, а, например, только в стационаре, при вызове скорой или конкретных заболеваниях. Если обращаться за амбулаторным лечением, бесплатные лекарства положены при определенных диагнозах, некоторым категориям пациентов или их можно купить со скидкой 50%.
Сколько нужно ждать, пока вам помогут
По срочности медпомощь делится на три вида:
Для каждого вида — свои сроки ожидания. Максимальные сроки устанавливает не поликлиника и не конкретный врач, а закон. Если скорая при инфаркте едет три часа — это нарушение. А вот ждать, пока проведут томографию, можно и две недели — все по закону.
Сроки ожидания медпомощи
Сроки ожидания медпомощи
Когда нужно платить за лечение
Хотя медицина бесплатная, иногда за помощь и лечение нужно платить.
По желанию. Потому что за это не платит бюджет или хочется быстрее. Например, можно прийти в бесплатную поликлинику, попасть на прием к терапевту или эндокринологу за счет бюджета, а анализы сдать платно: чтобы в удобное время, а не в рабочий день.
Хочется лечиться платно. То есть ходить не к окулисту в свою поликлинику, а в продвинутый медцентр с лазерными технологиями. А зуб ребенку удалять не по талончику, а платно с анестезией, игрушками и под музыку.
Нужен сервис получше. Услуги за деньги могут быть не только медицинские. Например, после бесплатной операции или родов можно попросить платную палату.
Государство лечит не так. В законах есть порядок — как оказывать медицинскую помощь. При такой болезни лечат так, процедуры такие, материалы вот эти. Если пациент хочет получать медицинские услуги в другом порядке, ему могут предложить их платно. Например, талончик к эндокринологу нужно ждать две недели. Если заплатить, могут принять быстрее. Тут нет нарушения. Обход правил — за деньги.
Анонимное лечение. Чтобы государство оплатило прием, операцию или лекарства, нужно знать, кто за ними обратился. Больницы отчитываются по каждому человеку и его лечению. Если хочется сохранить личность в тайне от государства, можно заплатить. По ОМС получить анонимную помощь нельзя, но можно зашифровать персональные данные цифровым кодом.
Нет полиса или гражданства. Чтобы получать бесплатную помощь, нужно быть застрахованным. Полис могут выдать и без гражданства, но просто так прийти к терапевту в поликлинику проверять зрение нельзя. Без полиса бесплатно примут только в экстренных случаях. Полисы выдают даже безработным, детям и предпринимателям. За это не всегда приходится платить взносы, но сам документ нужно оформить.
Обращение в другую поликлинику или больницу. Каждый человек закреплен за каким-то медучреждением по прописке или по личному выбору. Выбирать можно не чаще раза в год. Но можно в любое время прийти в другую поликлинику или не к своему врачу — за деньги.
Что делать, если врачи навязывают платные услуги?
Предлагать платные услуги, материалы и обследования — это само по себе еще не нарушение. По закону можно предложить пациенту оплатить дорогой шовный материал, если с ним лучше заживает и его потом не нужно снимать. Бесплатно будут использовать российский, а за деньги — немецкий.
Но в таком случае пациенту должны дать весь расклад: он должен понимать, что бесплатно его все равно не оставят без швов и анестезии. Врач может предложить что-то получше, но не заставлять платить за сам факт лечения, если оно может быть бесплатным по закону. От предложения доплатить всегда можно отказаться.
Если врач именно навязывает услуги за деньги и намекает на плохое лечение или задержку обследований без доплаты, нужно жаловаться.
Куда жаловаться, если требуют денег?
Если в поликлинике или больнице с вас требуют денег за то, что должны делать бесплатно, пишите жалобы:
Если вы не захотели платить и вас из-за этого плохо лечили, не сделали нужные анализы или выписали раньше времени из больницы, жалуйтесь в Роспотребнадзор. Пациент государственной больницы — такой же потребитель услуг, как клиент парикмахерской, химчистки или языковой школы. Ваши права защищает закон. За плохое лечение с больницы можно потребовать компенсацию. Но сначала — написать претензию самой больнице, такой порядок.
Кто такие страховые представители и зачем они нужны?
Если у вас есть полис, вы застрахованы в конкретной страховой компании. Она получает за это деньги. А больницы и поликлиники получают деньги от нее.
Специально обученные люди должны следить, как лечат их клиентов, не нарушают ли их права и не требуют ли от них лишних денег. Если что-то непонятно по поводу лечения и платежей, можно позвонить в страховую и разобраться. Иногда представители страховых компаний сидят прямо в поликлиниках.
Вот какие проблемы поможет решить страховой представитель:
Телефон страховой компании указан на полисе. В любой непонятной ситуации звоните туда. Можно прямо из кабинета врача.
Как лечиться по полису ОМС бесплатно
Врачи были в шоке, когда я показала…
В выходные я лежала дома с невозможной болью в горле и температурой 39,6.
Закидываясь уже не первой дозой парацетамола за день, я позвонила в скорую. Мне сказали, что это ангина и чтобы я в понедельник вызвала участкового. Скорая не приехала.
Я набрала в строке поиска: «Что делать, если скорая отказывается ехать». На форуме увидела совет: «Скажите грозно, что сейчас позвоните в страховую. Сразу приедут». Я так и сделала. Скорая приехала. После я еще дважды грозила врачам звонком в страховую и один раз действительно звонила по номеру, который указан на полисе. Помогало каждый раз.
Страховая компания защищает мои права и действительно гарантирует бесплатное лечение. Но если не знать законов, то недобросовестные врачи смогут обмануть вас, отказать в лечении, потребовать дополнительную плату.
Я выздоровела и решила разобраться, что гарантирует вам ваша обязательная медицинская страховка.
Что такое ОМС
Скорее всего, у вас уже есть полис обязательного медицинского страхования. Его вам сделали родители сразу после рождения. Он либо у вас в паспорте, либо в ящике со всеми важными документами.
Если у вас нет полиса, бросайте всё и идите оформлять
Без полиса вам не светит никакого бесплатного лечения. К счастью, вы можете получить или обменять полис в любом городе без прописки и регистрации.
Если нет СНИЛСа, идете сначала с паспортом в страховую, потом ждете 21 день и только потом получаете полис.
Получить полис могут граждане РФ, постоянно или временно проживающие на территории РФ иностранные граждане, беженцы и лица без гражданства. Гражданам Российской Федерации полис выдается без ограничения срока действия. По закону, даже если у вас полис старого образца и он просрочен, страховка всё равно будет работать. Только до тех пор, пока вы не поменяете паспортные данные: имя, фамилию, место жительства.
Если вы пришли в поликлинику со старым просроченным полисом и вам отказывают в лечении — это незаконно. Вас должны принять. В поликлиниках просят всех поменять полисы на документы нового образца, но пока это только рекомендация. Конечно, к этой рекомендации лучше прислушаться: когда выйдет закон, прекращающий действие полисов старого образца, он не застанет вас врасплох.
Правила замены полиса ОМС. При необходимости в страховой медицинской компании вам бесплатно выдадут новый полис. Ситуации для этого бывают следующие:
Для замены полиса нужны те же документы, что и для получения в первый раз. Если старый полис сохранился, его попросят сдать.
Кто может получить полис ОМС и по каким документам
За детей полис оформляет любой из родителей, а если их нет — другой законный представитель.
Полис не дают сразу, потому что его нельзя просто распечатать на месте. Этот документ делают на фабрике Гознака, и пока он оттуда придет, пройдет до 30 рабочих дней. В первый визит в СМК вам сразу выдадут временное свидетельство — оно действует аналогично полису в течение этого срока.
Когда полис поступит в страховую компанию, вас известят.
Какие страховые компании дают полисы ОМС
ОМС — это программа страхования, то есть все платят по чуть-чуть в общий котел, а потом из него платят тем, кому нужно. Общий котел собирает государство с предпринимателей и распределяет по разветвленной системе фондов, которые, в свою очередь, платят больницам. А страховая компания — это такой менеджер-посредник, который соединяет вас, больницу и государство.
Страховые компании зарабатывают на ОМС так же, как на других услугах. Они же отвечают за качество услуг и дисциплину в системе. Ваша первая точка контакта — страховая компания.
У каждого региона есть свои реестры компаний, которые делают полисы ОМС. Просто загуглите.
Страховые компании с ОМС
Где можно лечиться с полисом ОМС
Вы имеете право на лечение в любой государственной поликлинике на всей территории России. Единственная сложность в том, что разные регионы страны работают с разными страховыми компаниями.
Чтобы попасть в поликлинику в другом городе или районе, вам нужно:
Теперь вы можете бесплатно лечиться в этой поликлинике.
Если ваша страховая компания обслуживает поликлинику, к которой вы собираетесь прикрепиться, то менять полис не нужно. Но нужно сообщить в страховую, что вы переехали и хотите лечиться в другом месте. Иначе деньги на ваше лечение новая поликлиника не получит.
Как прикрепиться к поликлинике
Зачем нужно прикрепляться к поликлинике. Прикрепляться к поликлинике нужно, потому что в нашей стране работает система подушевого финансирования. Деньги на ваше лечение выдаются только тому учреждению, за которым вы закреплены. Поэтому нельзя прикрепиться сразу к нескольким поликлиникам. Еще официально менять поликлинику можно не чаще раза в год. Раньше это можно было сделать, только если вы переехали. В таком случае в новой поликлинике вам предложат написать заявление на имя главного врача.
Вы не можете прикрепиться к НИИ или больнице, только к районной поликлинике. А уже там вам участковый терапевт будет выписывать направления к узкопрофильным специалистам: глазному хирургу, кардиологу, мануальному терапевту. Без направления от лечащего врача или специалиста скорой помощи в специализированных клиниках вас могут принять только платно.
Как можно поменять лечебное учреждение. Чтобы прикрепиться к новой поликлинике, в старую ходить не нужно. Приходите с паспортом и полисом в новую, в регистратуре вас направят в нужный кабинет. Там дадут заявление и назначат ваш участок. После этого сразу можно брать талоны к своим новым врачам.
В новой поликлинике вам заведут новую карточку «с нуля», как будто раньше вы и не лечились. Если не хотите начинать историю болезни с чистого листа, заберите карточку в прежней поликлинике и принесите ее в новую.
Необязательно обслуживаться в поликлинике по месту жительства. Вы можете поменять ее, если она вам не нравится или другая кажется лучше. Выбрать можно любую поликлинику, если она работает по системе обязательного медицинского страхования.
Новая поликлиника имеет право отказать в прикреплении, если вы выбрали ее не по месту жительства. Такое бывает, если эта поликлиника явно лучше большинства в городе: все хотят туда попасть.
Отказ должен быть обоснованным: например, не хватает врачей, чтобы принять всех желающих. Чтобы убедиться, что это правда, можете обратиться с отказом в страховую или в Минздрав — они проверят данные, на основании которых поликлиника решила отказать. Сотрудники СМО рассказывали мне, что часто поликлиники предпочитают не связываться с проверками, а просто принять нового пациента.
Главный недостаток прикрепления не по месту жительства — нельзя вызвать врача на дом. Поэтому такой вариант не подходит для маленьких детей, лежачих больных и всех, кому сложно передвигаться.
Редактору этой статьи Алексею очень не нравится поликлиника по его месту жительства. Она выглядит по-советски, там очереди, хамство и нет талонов.
Чтобы попасть к зубному, надо было занимать очередь в 7 утра и стоять на улице. В 8 утра вас запускали внутрь и ожидание продолжалось там. Потом вы попадали в смотровой кабинет, где вам давали талон к врачу — но только на вторую половину этого же дня. Не можешь прийти второй раз в тот же день — снова приходи к 7 утра и начинай по-новой. Другие примеры — в статье «Личный опыт: как оформить инвалидность». Все сложности, описанные в ней, Алексей взял из практики своей медсанчасти по месту жительства.
Сейчас наш редактор перевелся в другую поликлинику — туда дольше добираться, зато талоны есть всегда, записаться можно заранее и он даже нашел там потайную комнатку, где лежат бесплатные бахилы.
Что такое ЕМИАС. В Москве данные всех пациентов вносятся в ЕМИАС — единую медицинскую информационно-аналитическую систему. Это упрощает процесс записи к специалистам: вы можете получить талончик к доктору, отменить или перенести запись, получить выписанный рецепт в электронном виде. У ЕМИАС даже есть мобильное приложение.
Мобильное приложение ЕМИАС для Айфона и для Андроида
Обратите внимание: если вы переехали и решили прикрепиться к новой поликлинике, то нельзя просто взять и сделать это через систему. Нужно написать заявление на имя главного врача и подождать, пока бюрократический аппарат его одобрит. Это может занять 7—10 рабочих дней. Если вы зарегистрированы на портале госуслуг Москвы, то подать заявление можно в электронной форме. Его обещают рассмотреть за 3 рабочих дня.
Когда я столкнулась с такой проблемой, помощь мне была нужна срочно. И по закону мне обязаны помочь без всяких многодневных задержек. Но в поликлинике боятся, что если будут лечить меня до того, как неповоротливая машина занесет новые данные в ЕМИАС, то денег за меня от страховой не получат.
Прямо при дежурном администраторе больницы я позвонила в страховую, после чего получила в больнице необходимые консультации бесплатно. Еще меня осматривала целая комиссия из заведующих отделений, и до сих пор ко мне все относятся очень бережно.
Что говорят в больнице, чтобы вы заплатили
Медицина выработала несколько стандартных отговорок, чтобы не лечить нас бесплатно.
Это не входит в стандарт, на услугу нет тарифа. Стандарт медицинской помощи — это минимальный набор требований к назначаемым пациенту лечебным процедурам, в том числе к анализам. Если нужная вам процедура есть в стандарте лечения заболевания, а само заболевание входит в программу бесплатного лечения — базовую или территориальную, то эту процедуру вы можете пройти бесплатно. Если в стандарте действительно такого нет, придется платить.
Например, стандарт предполагает только осмотр и анализы, а доктор отправил еще и на УЗИ. Тогда действительно поликлиника не обязана делать его по ОМС. В моей страховой компании говорят, что врачи государственных поликлиник редко назначают что-то сверх стандарта. Можете поинтересоваться у доктора, зачем он предлагает УЗИ, раз это не предусмотрено стандартом. Если врач понимает, почему оно необходимо, то легко объяснит.
В целом ваша логика должна быть такой: если это нужно сделать по стандарту — делайте бесплатно. Если этого нет в стандарте — объясните, зачем вообще это делать.
Это не назначение, а рекомендация. Если доктор что-то назначает, он выдает направление. Настоящее направление пишут на бланке с печатью медицинского учреждения и личной печатью и подписью врача. Это главный документ: с направлением можно требовать от поликлиники провести процедуру бесплатно, можно обратиться в Минздрав и в суд.
Поэтому медики стараются не давать направление. Например, могут написать «Урологическое УЗИ» на простом листочке или на бумажке с рекламой медицинского центра, где как раз это УЗИ и делают. Тогда это просто рекомендация и поликлиника не обязана проводить эту процедуру бесплатно.
Формально это значит, что врач вас осмотрел и решил, что при ваших жалобах урологическое УЗИ делать не требуется. Если на самом деле оно необходимо, получается, что доктор некомпетентен. Тогда у вас появляется повод проверить его квалификацию и сделать экспертизу качества медицинской помощи. Ее делают независимые врачи-эксперты за счет страховой компании.
Поэтому на приеме сразу просите направление и требуйте объяснить, почему не дают. Спорить необязательно, просто запомните ответ. Сохраните хотя бы ту записку без печатей, но с названием исследования и адресом, где его сделают за деньги. Что делать дальше, мы рассказали в разборе «Заставляют платить в поликлинике».
Однажды меня укусил клещ, и врач назначила анализ крови. Предупредила, что придется заплатить. На мой вопрос «А почему сразу платно? Разве этого нет в программе ОМС?» она ответила: «А ладно, меряйте просто температуру каждый день, не надо вам кровь сдавать». На том и порешили.
В целом ваша логика должна быть такой: если по моим показаниям это необходимо сделать — давайте направление. Если не даете направление — значит, необходимости нет, но я попрошу проверить качество медпомощи.
В учреждении нет аппарата МРТ, УЗИ. Это уже объективная трудность, но обследования все равно должны сделать бесплатно. Если в поликлинике действительно нет оборудования, человека обязаны направить туда, где такое оборудование есть. Главное, чтобы процедура входила в программу госгарантий и стандарт лечения.
Какая бесплатная медицинская помощь положена по ОМС
Закон об обязательном медицинском страховании дает право всем нам лечиться бесплатно. И даже если у вашего полиса истек срок действия, вы можете им пользоваться.
Если полиса с собой нет, вы все равно можете записаться к доктору, вам не имеют права отказать.
В любой непонятной ситуации звоните в страховую
Минимальный объем помощи описан в базовой программе обязательного медицинского страхования. Она еще называется федеральной программой госгарантий, потому что действует по всей стране. Добавлять ли к этому списку еще что-то, каждый регион решает самостоятельно. Точный перечень страховых случаев можно узнать в любой поликлинике или найти на сайте министерства здравоохранения в вашем регионе.
На раз-два расписать, в каком случае вам положено бесплатное лечение по страховке, а где придется платить самостоятельно, не получится. В этом деле очень много нюансов. Если у вас редкая болезнь или сложная ситуация, обратитесь в Федеральный фонд ОМС.
В любом случае можно применить такое правило: если вашей жизни и здоровью что-то угрожает, это лечат бесплатно. Если вы в целом здоровы, но хотите чувствовать себя еще лучше, то, скорее всего, сможете сделать это только за деньги. Если государство может вам помочь, но уровень этой помощи кажется вам слишком низким, придется смириться или доплатить.