Какие действия необходимо выполнить при проникающем ранении грудной клетки
Открытые повреждения грудной клетки подразделяются на непроникающие и проникающие, сквозные и слепые.
Непроникающие ранения относятся к числу легких или средней степени тяжести.
Неотложная помощь при непроникающих ранениях грудной клетки. Давящая асептическая повязка. Обезболивание по показаниям. Госпитализация в хирургический стационар.
Проникающие ранения. Критерием проникающего ранения является повреждение париетального листка плевры, что сопровождается поступлением воздуха в грудную клетку и возникновением пневмоторакса. Данный синдром проявляется характерным сим-птомокомплексом в виде нарушения дыхания, работы сердечнососудистой системы, центральной нервной системы и др.
К достоверным признакам проникающих ранений грудной клетки относятся: пневмоторакс, гемоторакс, подкожная эмфизема и кровохарканье.
Ранения с открытым пневмотораксом протекают тяжело. Больные беспокойны, обращает на себя внимание наличие выраженного акроцианоза, одышки. Дыхание поверхностное, учащенное. При глубоком вдохе боль резко усиливается. Отмечается компенсаторная тахикардия, артериальное давление в пределах нормы или понижено. При осмотре грудной клетки заметно ограничение подвижности пораженной половины грудной клетки, щадящее дыхание на стороне поражения, наличие раны и эмфиземы вокруг нее и слышимое на расстоянии присасывание воздуха через рану при вдохе и его выход из раны при выдохе. Перкуторно определяется тимпанит, а при наличии гемоторакса — тупость над его поверхностью. Аускуль-тативно — резкое ослабление дыхания в проекции верхней доли легкого и почти полное его отсутствие в проекции нижних долей.
Неотложная помощь при открытом пневмотораксе. Окклюзионная асептическая герметичная повязка на рану. Купирование болевого синдрома. Кислородо-терапия. Симптоматическая терапия. Срочная госпитализация в хирургическое отделение на носилках, в полусидячем положении.
Ранения с закрытым пневмотораксом, протекают несколько легче, чем с открытым. Степень дыхательных и сердечно-соссудистых расстройств находится в прямой зависимости от объема пневмоторакса. Аускультативно на стороне поражения отмечается ослабление дыхательных шумов, появляется амфорическое или бронхиальное дыхание. Надежным способом диагностики является плевральная пункция.
Неотложная помощь при закрытом пневмотораксе. Купирование болевого синдрома. Кислородотерапия. Симптоматическая терапия. Срочная госпитализация в хирургическое отделение на носилках, в полусидячем положении.
Ранения, осложненные клапанным (напряженным) пневмотораксом, протекают наиболее тяжело. Смешение средостения, перегиб крупных сосудов и бронхов сопровождается тяжелой сердечно-дыхательной недостаточностью. Отмечаются цианоз кожных покровов и видимых слизистых, признаки ОДН (см. тему ОСТРАЯ ДЫХАТЕЛЬНАЯ НЕДОСТАТОЧНОСТЬ), тахикардия, артериальная гипертензия в сочетании со снижением пульсового давления. Дыхательные движения на стороне поражения отсутствуют или ослаблены. На стороне поражения перкуторно определяется тимпанит и смешение сердечной тупости в здоровую сторону.
Неотложная помощь при клапанном ( напряженном ) пневмотораксе. Патогенетическим методом лечения является срочная декомпрессия. Плевральная пункция производится либо иглой с клапаном, либо наложением системы с подводным дренажем по Бюлау. Кислородотерапия. Симптоматическая терапия. Срочная госпитализация в хирургическое отделение на носилках, в полусидячем положении.
В нашей жизни могут случиться различные непредвиденные ситуации. Быть застрахованным от несчастного случая не может никто. Часто, при авариях, падениях с высоты, бытовых травмах, при занятиях боевыми видами спорта имеет место поражение грудной клетки.
Все травмы грудной клетки можно разделить на открытые и закрытые
Закрытые повреждения грудной клетки
Главная отличительная особенность – отсутствие раны. Давайте рассмотрим виды повреждений и их клиническую картину.
О том как оказать первую помощь при переломах Вы можете прочитать в нашей статье.
Симптоматика часто зависит от степени. Самый частый признак любого гемоторакса – повышения температуры тела после получения травмы грудной клетки. Так же могут нарастать явления гипоксии, одышка.
Так как в грудной клетке сосредоточены жизненно важные органы, повреждение которых может привести к тяжелым последствиям, неотложная помощь пострадавшим должна быть оказана незамедлительно.
Оказание доврачебной помощи при закрытой травме грудной клетки
Открытые травмы грудной клетки
Все открытые травмы грудной клетки делятся на: проникающие и непроникающие.
Непроникающие– обычно наносятся каким – либо предметом (ножом, палкой). У пострадавшего состояние удовлетворительное, кожа сухая, небольшой цианоз губ, во время вдоха присасывание воздуха не наблюдается, отсутствует кашель, кровохаркание.
Такие ранения не представляют угрозы для жизни, если не повреждены жизненно важные органы.
Первая помощь при не проникающем ранении грудной клетки
Проникающие – значительно ухудшают состояние пострадавшего. Появляются:
Чаще всего проникающие ранения грудной клетки могут сопровождаться травмами таких органов, как:
Неотложная доврачебная помощь при проникающих ранениях грудной клетки
ДОЛЖНА БЫТЬ ОКАЗАНА НЕЗАМЕДЛИТЕЛЬНО!
Любые ранения грудной клетки относятся к достаточно серьезным и опасным травмам. Поэтому правильные, четкие действия человека, который оказывает помощь пострадавшему, помогут сохранить здоровье и даже жизнь.
Первая помощь при проникающем ранении грудной клетки
Большую опасность представляют проникающие ранения грудной клетки. В результате таких ранений может возникнуть такое явление, как пневмоторакс (поступление воздуха в грудную полость), при котором функция лёгких резко снижается и человек может погибнуть в результате удушья. Признаки: кровотечение из раны на грудной клетке с образованием пузырей, подсасывание воздуха через рану. В данном случае необходимо оказывать помощь следующим образом:
При отсутствии в ране инородного предмета прижми ладонь к ране и закрой в нее доступ воздуха. Если рана сквозная, закрой входное и выходное раневые отверстия
Закрой рану воздухонепроницаемым материалом (прорезиненной оболочкой перевязочного пакета, целлофаном), герметизируя ее. Зафиксируй этот материал повязкой или пластырем или
Придай пострадавшему положение «полусидя». Приложи холод к ране, подложив тканевую прокладку
При наличии в ране инородного предмета зафиксируй его валиками из бинта, пластырем или повязкой. Извлекать из раны инородные предметы на месте происшествия запрещается!
Вызови (самостоятельно или с помощью окружающих) «скорую помощь», обеспечь доставку пострадавшего в лечебное учреждение.
Какие действия необходимо выполнить при проникающем ранении грудной клетки
Получив доступ в грудную полость, хирург должен выполнить несколько маневров почти одновременно, однако первый является критическим по нашему мнению: оценка положения интубационной трубки. Если пациент поступает в атональном состоянии, правильное положение интубационной трубки — решающий шаг, занимающий одну или две секунды.
Оно проверяется по движениям легких при анестезиологической инсуффляции. Даже в опытных руках возможна фатальная интубация пищевода. В этой специфической ситуации у анестезиолога нет времени проверять правильность положения трубки, что, среди прочего, обычно делается путем выслушивания грудной клетки. Выслушивание невозможно в этой ситуации из-за быстроты действий, и потому что в то же самое время хирурги обрабатывают область йодным раствором. Интубация пищевода приводит к тяжелой гипоксемии, и, вследствие того, что пациент уже в атональном состоянии, следует необратимая остановка сердца.
Как указывают авторы, тип разреза очень важен. Правильно выбранный разрез может сделать процедуру легче, однако ошибка в этом пункте может кончиться катастрофическими последствиями. Перед выполнением торакотомии хирург не знает, какая структура повреждена. У многих пациентов повреждены нескольких структур, которые нужно, по крайней мере, взять под контроль. Соответственно, в большинстве случаев необходим разрез, позволяющий легко обследовать всю полость с доступом для восстановления потенциально травмированных структур.
По этим причинам разрез, используемый чаще всего, — левый субмаммарный переднебоковой, потому что он быстро выполняется обычными инструментами и позволяет оперировать на большинстве органов грудной полости, включая сердце.
Разрез на коже делается на 1 см ниже соска у мужчин, а у женщин ниже молочной железы, с ее отведением в цефалическом направлении, чтобы избежать диссекции ткани железы. В обоих случаях доступ к грудной полости осуществляется через четвертое или пятое межреберное пространство и путем рассечения верхнего хряща лезвием ножа вверх.
Для проксимального контроля слева предлагается торакотомия через третье межреберье. Этот разрез не только бесполезен у травмированных пациентов с кровотечением, но и опасен. В третьем межреберье грудная мышца объемная и мощная, и, как следствие, доступ является трудоемким, занимает много времени, и экспозиция чрезвычайно ограничена. Как уже отмечалось, у травмированных и нестабильных пациентов доступ должен быть быстрым, простым и давать широкую экспозицию. За два года выполнено 242 срочных торакотомий в университетской больнице в Кали. За это время разрез типа «открытой книги» не потребовался.
Когда кровотечение профузное, должна быть перекрыта аорта, что является легким маневром. Однако если хирург не очень опытен, лучше использовать для этого пальцы, а не зажим. Перекрытие зажимом без прямого осмотра может кончиться повреждением пищевода или мелких ветвей аорты. Хирург не должен пытаться пальпировать аорту, так как она пуста. Вместо этого, для временного пережатия пальцы помещаются против тел позвонков. После идентификации аорты нужно попросить ассистента перекрыть ее зажимом.
Это освобождает хирурга для выполнения других маневров, но что еще более важно, позволяет избежать дрожи в его руках вследствие усилия. В этих случаях очень важно, чтобы хирург сохранял внутренне и внешнее спокойствие.
Начальная окклюзия выполняется пальцами. Однако руки в грудной полости мешают увидеть и лечить повреждения. Поэтому следующий шаг — наложение сосудистого зажима на аорту. С этой целью нужно открыть плевру, чтобы наложить зажим под прямым обзором. Зажим накладывается сбоку, не поперек, чтобы избежать ятрогенных повреждений пищевода и ветвей аорты.
Шов миокарда. После разрешения тампонады перикарда, гемодинамический статус улучшается, но тахикардия обычно сохраняется. Это не лучший момент для ушивания миокарда. Вместо этого в рану нужно поместить палец, таким образом, избегая потери крови, и выждать несколько минут, пока сердечный ритм не станет нормальным. Помимо внутривенного введения жидкости анестезиолог может помочь снизить частоту сердечных сокращений, что облегчит наложение шва.
Большинство этих пациентов молоды, и простые отдельные швы хорошо переносятся. Но в связи с тем, что у пациентов старше 50 лет и/или с предшествующей гипертонией миокард рыхлый, то используются прокладки из тефлона или перикарда. В последней группе пациентов нужно соблюдать все предосторожности, чтобы избежать разрыва миокарда, следуя движениям сердца. Используется нерассасывающийся шовный материал, такой как шелк или тикрон, с атравматической иглой. Также может применяться полипропилен, но авторы предпочитают шовные материалы у которых нет «памяти», и, следовательно, узлы вяжутся быстрее и безопаснее. Намного легче использовать два иглодержателя: один для хирурга и другой для ассистента, который принимает иглу в момент прошивания.
Одной из проблем, является дилатация сердца во время процедуры. Увеличение должно считаться острой сердечной недостаточностью, и хирург должен выполнить ручной массаж. По нашему опыту, другие техники, такие как пережатие полых вен, приводят к остановке сердца. Если после переднебоковой субмаммарной торакотомии сердце значительно больше, чем перикардиальныи мешок, для увеличения мешка может использоваться протезный материал. Мы использовали внутривенные жидкости таким же образом (и направляемые теми же концепциями), как при лечении абдоминального компартмент-синдрома.
Если доступно, можно использовать политетрафторэтиленовый или дакроновый протез, преимущество которых заключается в отсутствии необходимости возвращения в операционную.
Случаи стабильного состояния пациентов с ранением проходящим через средостение редки и неоднозначны. В течение многих лет мы выполняли КТ в этих особых случаях и считаем такой диагностический подход рентабельным, без значимой частоты случаев ложноотрицательных или ложноположительных результатов.
Редактор: Искандер Милевски. Дата обновления публикации: 18.3.2021
Какие действия необходимо выполнить при проникающем ранении грудной клетки
Советы при проникающем ранении грудной клетки (груди)
1. Как часто больные с проникающими ранениями груди нуждаются в торакотомии?
В мирное время большинство проникающих ранений груди связаны с применением ножей и пистолетов (оружия с низкой начальной скоростью движения пули). Поэтому, хотя ранения грудной стенки и легких встречаются часто, для лечения большинства из них достаточно только дренирования плевральной полости. Собственно торакотомия, или срединная стернотомия, необходима менее чем у 15% больных с изолированным проникающим ранением груди.
2. Назовите показания к экстренной торакотомии при проникающих ранениях груди.
Экстренная торакотомия может принести пользу больным, у которых во время поступления в стационар сохранялась сердечная деятельность, однако в операционной или на пути в нее развился коллапс/остановка сердца. В отличие от закрытых повреждений, при проникающих ранениях торакотомия чаще позволяет найти и устранить причину ухудшения состояния (например, тампонаду сердца). Выживает после торакотомии около 20% пациентов.
3. В чем заключается “правило 6 часов” при проникающих ранениях груди?
Если у больного с проникающим ранением груди при рентгенографии грудной клетки в прямой проекции, выполненной через 6 часов после травмы, нет признаков пневмоторакса, то вероятность отсроченного пневмоторакса или скрытого повреждения органов грудной полости чрезвычайно мала. С помощью “правила 6 часов” определяют, кого из больных можно выписать.
4. Какое наименьшее количество крови в плевральной полости можно выявить при рентгенологическом исследовании грудной клетки?
5. Назовите показания к операции у больного с гемотораксом вследствие проникающего ранения груди.
Необходимость в быстрой реинфузии крови из плевральной полости (можно забрать более 1500 мл) или продолжающееся в течение 3 часов кровотечение в объеме свыше 250 мл/ч.
6. Что такое торакотомия по типу «раковины моллюска»?
Двусторонняя переднебоковая торакотомия с продолжением разреза через грудину. Такой разрез обеспечивает быстрый доступ к плевральным полостям, воротам легких и средостению.
Торакотомия по типу раковины моллюска
7. Что такое открытый пневмоторакс?
Дефект в грудной стенке, который сообщается с плевральной полостью. Проникающие ранения груди чаще всего является следствием выстрела с близкого расстояния.
8. Как лечат открытый пневмоторакс?
Дефект в грудной стенке следует закрыть окклюзионной повязкой, которую фиксируют только с трех сторон. Эта временная фиксация предотвращает поступление воздуха в плевральную полость, способствуя, в то же время, выходу воздуха под давлением. Затем в плевральную полость устанавливают дренаж. Собственно восстановление грудной стенки можно отложить, пока не будут исключены другие серьезные повреждения.
9. Где находится «коробка»?
На передней части грудной клетки, между срединно-ключичными линиями от ключицы до края реберной дуги. При проникающих ранениях данной области вероятно повреждение сердца. Однако, хотя обычно при проникающем ранении сердца входное отверстие находится в «коробке», повреждение сердца также возможно при ранении основания шеи, подмышечной ямки и надчревной области.
10. Что такое триада Бека (Веек)? Как часто ее наблюдают у больных с тампонадой вследствие проникающих ранений груди?
В триаду Бека входят признаки: гипотензия, вздутие вен шеи и приглушенные тоны сердца. Эти симптомы не всегда можно выявить у больных с травмой (особенно услышать приглушение топов сердца в оживленной реанимационной палате), а при тампонаде вследствие проникающего ранения триаду наблюдают у меньшей части больных (менее чем у 40%). Вздутие шейных вен обычно отсутствует, поскольку у большинства больных развивается гиповолемия.
11. Какое исследование стабильного больного важно выполнить в первую очередь при подозрении на проникающее ранение сердца?
После мероприятий первой помощи (обеспечение проходимости дыхательных путей, дыхания и гемодинамики) больному па месте следует выполнить ультразвуковое исследование. Это быстрый и чувствительный метод выявления жидкости в полости перикарда — признака повреждения сердца. Хотя на начальном этапе результат может быть отрицательным из-за малого количества жидкости, повторные исследования позволяют выявить жидкость практически во всех случаях.
12. Какую лечебную процедуру выполняют в первую очередь больному с проникающим ранением сердца, если у него еще нет гипотензии?
Чрескожное дренирование полости перикарда. На ранней стадии тампонада сердца не угрожает жизни, однако одним из ранних осложнений ее является субэндокардиальная ишемия, которая может способствовать развитию у больного ишемии сердца и рефрактерной аритмии. Немедленная декомпрессия полости перикарда делает более безопасной транспортировку больного в операционную, где повреждение окончательно устраняют.
13. Как выявить повреждение диафрагмы при проникающем ранении груди?
В конце выдоха купол диафрагмы достигает уровня сосков. В принципе, любое проникающее ранение ниже уровня сосков может привести к повреждению диафрагмы. Наиболее предпочтительно — выполнить в первую очередь диагностический перитонеальный лаваж. Результат считается отрицательным, если в промывной жидкости менее 1000/мм3 эритроцитов. Если эритроцитов более 10 000, то результат считают положительным; количество эритроцитов в пределах 1000-10 000 является показанием к торакоскопии с целью полного осмотра половины диафрагмы на стороне поражения.
14. Почему важно выявить даже небольшой разрыв диафрагмы?
Потому что через него органы из брюшной полости под положительным давлением выходят в плевральную, где давление отрицательное. Ущемление диафрагмальной грыжи может привести к тяжелым последствиям, часто из-за запоздалого диагноза.
15. Нужна ли операция при сквозном огнестрельном ранении средостения?
Нет. Удивительно, но далеко не всегда, когда рана проходит через все средостение, повреждаются важные структуры. На самом деле ревизия раны необходима приблизительно лишь у 35% больных. Если состояние больного стабильно, то следует оценить его жалобы (боль при глотании? хрипота?), данные объективного осмотра (глубокая эмфизема шеи? растущая гематома? отсутствие пульса на конечности?), ангиографии, бронхоскопии и эзофагоскопии.
16. Следует ли назначать антибиотики для профилактики эмпиемы, если в плевральную полость установлен дренаж?
Мета-анализ результатов рандомизированных исследований профилактического применения антибиотиков при дренировании плевральной полости, опубликованных в последнее время, подтверждает целесообразность антибиотикопрофилактики.
17. Какой фактор риска наиболее достоверно указывает на возможность развития посттравматической эмпиемы?
Длительный гемоторакс. Кровь — отличная инкубационная среда для бактерий; поэтому удаление крови из плевральной полости с помощью торакоцентеза троакаром для видео-ассистированной торакоскопии является основным компонентом лечения травматического гемоторакса («уморить» микробов голодом).
18. Что такое бронховенозная воздушная эмболия?
Классическим проявлением бронховенозной воздушной эмболии является остановка сердца у больного с проникающим ранением груди на фоне интубации и вентиляции. Патофизиологический механизм — нагнетание воздуха через разрыв бронха в поврежденную соседнюю легочную вену. Затем воздух поступает в левые отделы сердца и в коронарные артерии.
19. Как диагностируют и лечат бронховенозную эмболию?
Диагноз основан па характерной картине. Лечение направлено на удаление воздуха из левого желудочка и коронарных артерий: больного необходимо уложить в положение Тренделенбурга (Trendelenberg) (с опущенным головным концом стола), так чтобы правая сторона была снизу, и немедленно выполнить торакотомию с аспирацией воздуха из верхушки левого желудочка, корпя аорты и (если это возможно) из коронарных артерий.
20. Что такое симптом Хаммена (Hamman)?
Хруст во время аускультации груди при наличии воздуха в средостении.
21. Где можно обнаружить воздух при проникающем ранении пищевода?
В глубокой клетчатке шеи. В прямой проекции воздух из средостения визуализируется в виде полоски рядом с глубокой фасцией шеи.
22. Как проявляются проникающие ранения трахеи и бронхов?
Для разрыва трахеи и крупных бронхов характерны подкожная эмфизема, кровохарканье и одышка. При рентгенологическом исследовании грудной клетки обнаруживают пневмоторакс и/или пневмомедиастинум. Если легкое не расправилось после адекватного дренирования грудной полости трубкой и длительной активной аспирации воздуха из плевральной полости, то следует думать о возможном повреждении главного бронха.
23. В каком случае у пули на рентгенограмме грудной клетки расплывчатые очертания?
Если пуля находится в миокарде. Из-за сокращений сердца изображение пули на рентгенограмме смазывается. Остерегайтесь “расплывчатой” пули.
Видео экстренной торакотомии с перикардтомией
Редактор: Искандер Милевски. Дата обновления публикации: 18.3.2021
Главная отличительная особенность – отсутствие раны. Давайте рассмотрим виды повреждений и их клиническую картину.
Торакотомия по типу раковины моллюска
