какие данные анамнеза предполагают инфекционный генез невынашивания

Невынашивание беременности

Проблема невынашивание беременности остается одной из наиболее актуальных проблем в акушерстве, так как влечет за собой не только снижение рождаемости, но и оказывает отрицательное влияние на репродуктивное здоровье женщины.

Частота самопроизвольных выкидышей, к сожалению, составляет от 15 до 20% от всех желанных беременностей.

По данным Коллегии Минздрава РФ, 80% выкидышей происходит в первом триместре, 20% из них происходит во втором и третьем. В РФ прерывается каждая пятая желанная беременность, что приводит не только к медицинским, но и демографическим потерям.

По данным зарубежных исследователей занимающихся иммунологией репродукции, если в многократные ранние потери беременности вовлечены иммунные механизмы, то шанс доносить беременность без терапии после трех выкидышей составляет 30%, после четырех – 25%, после пяти – 5%.

К основным причинам гибели эмбриона, кроме анатомических, эндокринных и инфекционных, относятся генетические и иммунные.

Невынашивание беременности – это самопроизвольное прерывание беременности в сроки зачатия до 37 недель, считая с первого дня последней менструации. Прерывание беременности от зачатия до 22 недель называют самопроизвольным абортом (выкидышем), с 22 недель – преждевременными родами. Многие исследователи полагают, что раннее невынашивание беременности (в сроке 1-2 недели) являются вариантом естественного отбора, так как при цитогенетическом исследовании хориона при случайных выкидышах находят до 80% эмбрионов с хромосомными аномалиями.

Привычное невынашивание беременности – самопроизвольное прерывание беременности два и более раз. В ряде стран привычным невынашиванием является прерывание беременности более 3 раз, но в России рекомендуется проводить полноценное обследование при нарушении беременности уже дважды.

Невынашивание беременности – это полиэтиологичное заболевание, которое связано с одной стороны с причинами этого состояния, с другой – с нарушениями, обусловленными неоднократным прерыванием функции репродуктивной системы (гормональный стресс, внутриматочные вмешательства и ряд других факторов).

Причины невынашивания беременности

В настоящее время не существует единой классификации причин невынашивания беременности, однако выделяют следующие основные факторы:

Одной из причин невынашивания беременности являются социально-биологические факторы, связанные, в частности, с местом жительства в определенных районых, с условиями труда (связанными с вибрацией, радиацией, химическими вредностями, стрессами). Преждевременные роды встречаются чаще встречаются у женщин, сочетающих труд с учебой. Привычное невынашивание наблюдается также у женщин интеллектуального труда.

Среди преждевременно родивших выявлено большое количество женщин, состоящих в незарегистрированном браке, а также у тех, у кого не решены жилищные вопросы или в процессе беременности возникали стрессовые ситуации.

Очевидно, что количество сигарет, выкуриваемых в день, напрямую связано с вероятностью невынашивания беременности. Алкоголь также обладает тератогенным эффектом на плод. Интересно, но доказанным является факт, что рентгенологическое исследование в 1 триместре беременности в дозе 5 рад не обладает тератогенным действием.

Известно отрицательное воздействие солей тяжелых металлов (ртуть, свинец), а также пестицидов.

Частота невынашивания беременности связана с возрастом: она выше у женщин моложе 20 лет и старше 35.

Генетические причины невынашивания беременности

Как минимум, 50% диагностированных беременностей, самопроизвольно прерывающихся в первом триместре, сочетаются с хромосомными мутациями!

Хромосомные аномалии часто обнаруживаются при спорадических выкидышах и гораздо реже – при привычных. При повторной неразвивающейся беременности измененный хромосомный набор эмбриона может быть обусловлен аномальным кариотипом родителей, встречающимся у 7% супружеских пар.

Родословная семьи с хромосомными аберрациями.

В таких случаях необходимо обращать внимание на особенности семейного анамнеза – наличие в семье врожденных аномалий, обследование супругов (сдача анализа на кариотип).

При наличии в анамнезе прерываний беременности в ранние сроки, мертворождений неясного генеза, пороков развития плода, неудач в наступлении беременности после использования вспомогательных репродуктивных технологий, в случае, если супругам больше 35 лет, рекомендовано медико-генетическое обследование супружеской пары до наступления беременности. Генетическое консультирование включает изучение родословной семьи и анализ полученных данных, определение кариотипов супругов и оценку антигенов системы HLA.

Эндокринные причины невынашивания беременности

Эндокринные нарушения в структуре причин привычного выкидыша составляют 8–20%. Наиболее значимыми из них являются: гиперандрогения, недостаточность лютеиновой фазы (НЛФ), дисфункция щитовидной железы, сахарный диабет.

Т.е. во время овуляции эндометрий должен быть готов к имплантации, которая произойдет в ближайшее время.

Если эти процессы не совмещаются во времени, это является причиной либо бесплодия, либо невынашивания беременности. Регулируется «окно рецептивности» гормонами (прогестероном). Считается, что прогестерон играет ключевую роль в процессе имплантации и развитии нормальной беременности. Недостаточный уровень прогестерона может привести к бесплодию или привычному невынашиванию беременности. Клинически снижение уровня прогестерона выражается в укорочении лютеиновой фазы (менее 11 дней) и подтверждается гистологически (по результатам исследования соскоба эндометрия). Желтое тело, образующееся в яичнике после овуляции, продуцирует прогестерон.

Считается, что одной из причин невынашивания беременности и неполноценности второй фазы цикла является хронический эндометрит, который верифицирован у 70% пациенток с невынашиванием.

3) Гормоны щитовидной железы также играют определенную роль в развитии беременности, поэтому нарушение ее функции, как в сторону повышения, так и снижения, может оказать существенное влияние на течение беременности. Системные эндокринные нарушения в организме женщины такие, как сахарный диабет и дисфункция щитовидной железы, безусловно, связаны с проблемой невынашивания беременности.

Однако при адекватной терапии сахарный диабет и дисфункция щитовидной железы не являются факторами риска привычного невынашивания беременности!

Обследование на заболевания щитовидной железы и скрытый сахарный диабет (выявляемый при проведении теста на толерантность к глюкозе) не могут быть рекомендованы как рутинные методы обследования для женщин, у которых отсутствуют симптомы данных эндокринопатий.

Иммунные причины невынашивания беременности

Каждый человек обладает индивидуальным набором HLA – антигенов, которые играют жизненно важную роль, определяя возможность и выраженность иммунного ответа на любое воздействие.

Антигены HLA представляют собой гликопротеиды (комплекс белков и углеводов), состав каждого из которых кодируется соответствующим HLA-геном 6-й хромосомы. Иначе говоря, индивидуальное сочетание HLA-антигенов у конкретного человека определяется индивидуальным сочетанием HLA-генов.

Аллоантигенами являются любые антигены другого индивида. Плацента и эмбрион также наполовину состоят из отцовского, чужого генетического материала.

Считается, что большинство случаев невынашивания беременности, особенно в 1 триместре, связано с тем, что нарушено восприятие плода организмом матери, то есть дефектами данной системы HLA.

У супружеских пар, имеющих 2 или 3 общих аллеля системы HLA класса диагностируется II риск невынашивания беременности достоверно больше, чем у пар, не имеющих идентичных аллелей по HLA. Большое число совпадающих у супругов антигенов HLA приводит к тому, что организм матери не распознаёт эмбрион как плод, а воспринимает его как измененную (мутированную, раковую) клетку собственного организма, против которой начинает работать иммунная система. Основной принцип терапии заключается в иммунокоррекции.

Так наследуется от каждого из родителей блок HLA-генов.

Нарушения в свертывающей системе крови (тромбофилические и коагулопатические нарушения)

При физиологически протекающей беременности в системе гемостаза (свертывания крови) происходят изменения, определенные самой природой, направленные на нормальное функционирование плаценты и плода, а также предполагающие остановку кровотечения после отделения плаценты.

Уровень тромбоцитов при нормальной беременности остается неизменным, хотя количество факторов свертывания крови ближе к концу беременности увеличивается в 1,5- 2 раза.

При нарушении баланса в системе свертывания крови вероятность вынашивания беременности резко снижается. К подобным состояниям относится так называемый антифосфолипидный синдром.

Микротромбозы в сосудах формирующейся плаценты нарушают ее функцию, что ведет к плацентарной недостаточности и в ряде случаев заканчивается гибелью эмбриона/плода.

Для диагностики наличия данного синдрома необходимо:

Анатомические причины невынашивания беременности

Около 15% женщин с невынашиванием беременности имеют аномалии анатомического строения матки, как основную причину. Для имплантации, как известно, необходимо адекватное пространство в матке и нормальное кровоснабжение.

Размер полости матки в норме между передней и задней стенкой составляет всего 5-10 мм. Однако, этого расстояния достаточно для того, чтобы произошло прикрепление и развитие эмбриона.

К анатомическим причинам невынашивания беременности относятся:

Инфекционные причины невынашивания беременности

Доказано неблагоприятное влияние на течение беременности персистирующей патогенной и условно–патогенной флоры типа хламидий, уреаплазмы, микоплазмы, вируса простого герпеса, цитомегаловируса, токсоплазмы и др!

Инфекционные заболевания беременных оказывают неблагоприятное влияние на плод или в результате непосредственного воздействия на него возбудителя, вызывая первичную фетопатию, или вследствие поражения плаценты, индуцируя плацентарную недостаточность и вторичную фетопатию.

Диагноз хронического эндомерита устанавливается только при микробиологическом исследовании эндометрия в сочетании с гистероскопией и биопсией эндометрия.

Проведение антибактериальной терапии, подобранной индивидуально, помогает нормализовать иммунологические процессы в эндометрии, создать благоприятные условия для последующей имплантации и предотвратить инфекционное поражение эмбриона.

Отцовские причины невынашивания беременности

Отцовские причины невынашивания беременности играют меньшую роль, чем материнские, за исключением хромосомной патологии. Однако, при привычном невынашивании значительно более часто встречаются нарушения в спермограммах – от воспалительного процесса до нарушения строения сперматозоидов.

При обследовани супружской пары по поводу невынашивания беременности необходимо провести обследования по всем направлениям, выявить причину и провести адекватную коррекцию.

До проведения обследования и без соответствующей подготовки, особенно, при привычном невынашивании, планирование беременности не рекомендуется.

Высококвалифицированные клиники Москвы обладают большим спектром диагностических возможностей. Грамотное обследование женщины и мужчины в соответствии со стандартами позволит подготовить женщину к беременности и снизить вероятности невынашивания. В Университетской группе клиник «Я здорова» возможно пройти все соответствующие обследования и получить соответствующие рекомендации.

Источник

Невынашивание беременности

Невынашивание беременности – это самопроизвольное прерывание беременности в сроках от момента зачатия до 37 недель, считая с первого дня последней менструации.

Прерывание беременности до 22 недель называется выкидышем или самопроизвольным абортом, в сроке более 22 и до 37 недель преждевременными родами (номенклатура ВОЗ).

Под привычным невынашиванием подразумевают прерывание беременности дважды и более раз в сроке до 22 недель гестации.

Самопроизвольный аборт является наиболее распространенным осложнением беременности и может составлять до 25 % от всех желанных беременностей. С каждой последующей потерей беременности вероятность вынашивания в последующей беременности уменьшается на 5-10 %.

Причины невынашивания беременности

Причины невынашивания разнообразны и зависят от многих факторов, являясь часто следствием не одной, а нескольких составляющих, действующих одновременно или последовательно. При этом в каждом конкретном случае, как правило, выделить монопричину не представляется возможным.

Непосредственными причинами невынашивания беременности могут быть:

Учитывая, что механизмы иммунологических и гемостезиологических факторов в причинах невынашивания беременности не до конца изучены, то вероятность их влияния трудно выразить в конкретном процентном соотношении.

Нельзя не принимать во внимание социальные факторы (курение, употребление алкоголя и наркотиков, вредные условия труда, стресс, экология).

Существуют определенные группы риска женщин, подлежащих обследованию по невынашиванию беременности, это пациентки:

Учитывая трудоемкость и высокую стоимость анализов, рекомендуется каждое обследование проводить по ПОКАЗАНИЯМ!

Рекомендуемые обследования для уменьшения риска выкидыша в последующей беременности

1. Генетическое обследование.

Каким же парам показано генетическое консультирование:

Этим парам рекомендуется консультация врача-генетика, обследование кариотипа супругов для выявления возможных вариантов нарушений (транслокаций, инверсий, мозаицизма и др).

2. Коррекция эндокринных расстройств.

Эндокринные заболевания являются наиболее частой причиной невынашивания беременности. Своевременное выявление (на этапе подготовки к беременности) и коррекция нарушений функции эндокринных органов, значительно уменьшает риск потери беременности.

При выявлении или подозрении на эндокринные заболевания, необходимо исследование на уровень гормонов в крови на 3-5 день менструального цикла (ФСГ, ЛГ, эстрадиол, прогестерон, пролактин, общий тестостерон, ГСПГ, ТТГ, Т3 свободный, Т4 свободный).

При выявлении отклонений в результатах анализов, при повышенной массе тела у пациентки и подозрении на сахарный диабет требуются дополнительные исследования, консультация эндокринолога и совместное ведение пациентки.

Одновременно, с коррекцией выявленных факторов, всем женщинам с привычной потерей плода, назначают прием препаратов прогестерона во вторую фазу менструального цикла до наступления беременности и, как минимум, до 12 недель беременности после зачатия. Данная терапия достоверно улучшает исход последующих беременностей.

3. Коррекция иммунных факторов невынашивания.

С иммунологическими нарушениями может быть связано до 30% и более всех ранее необъяснимых случаев повторных потерь беременности (после исключения инфекционных, анатомических, гормональных причин).

Выделяют аутоиммунные и аллоиммунные нарушения, ведущие к привычному невынашиванию беременности.

При обнаружении высокого титра антител ( в 2 раза и более), назначается терапия, снижающая риск потери плода на более чем 50%.

4. Обследование на инфекционные факторы и их устранение.

Рекомендуемые обследования для предупреждения выкидыша и подготовке к планируемой беременности :

При подтверждении инфекционных факторов, необходимо провести антибактериальное, противовоспалительное лечение, восстановить микробиоценоз половых путей.

5. Коррекция при выявлении наследственных тромбофилий.

Диагноз наследственной тромбофилии может поставить только гематолог после углубленного обследования в условиях современной лаборатории гемостаза.

Генетическое обследование на выявление наследственных тромбофилий рекомендуют пройти женщинам в анамнезе у которых:

В таких ситуациях рекомендована консультация врача гематолога и поиск мутаций следующих генов: F2 (гена протромбина), F5 (мутация Лейдена), SERPINC1 (дефицит антитромбина 3), PROC и PROC 1 (протеины С и S).

Для снижения риска тромбозов, связанных с нарушением метаболизма фолатов, необходимо назначение всем без исключения женщинам, планирующим беременность, препаратов с содержанием фолиевой кислоты 400-800 мкг не менее чем за 3 месяца до наступления беременности и до 3 месяцев во время беременности.

6. Коррекция анатомических нарушений женских половых органов.

Анатомические нарушения женских репродуктивных органов являются причиной 10-15% невынашиваний, представлены разнородной по структуре патологией, имеющей как врожденный, так и приобретенный характер:

Для диагностики анатомических нарушений, по показаниям, применяют следующие методы исследований: УЗИ, МСГ, КТ, МРТ, гистероскопию, лапароскопию.

Хиррургическое вмешательство, по поводу образований деформирующих полость матку (перегородки в матке, внутриматочные синехии, полипы, миоматозные узлы), значительно улучшает прогноз вынашивания при последующей беременности.

7. Коррекция психологического состояния супружеской пары.

После нескольких неудачных попыток выносить ребенка у женщины появляется ощущение безысходности, неуверенность в себе, а порой и чувство вины. Такое психологическое состояние только усугубляет ситуацию и может стать одной из причин следующих выкидышей. Супружеские пары, имеющие в анамнезе потери беременности, случаи гибели или инвалидизации детей, нуждаются в консультировании психотерапевта или психолога и, при необходимости, сопровождение пары во время последующей беременности.

Отдельно следует указать, что по современным данным роль мужского фактора в причастности к невынашиванию беременности практически исключается. Первым добраться до яйцеклетки, по логике, пройдя влагалище, матку и маточные трубы, может только самый подвижный и морфологически здоровый сперматозоид, пройдя конкуренцию из десятка миллионов своих собратьев. Обследование мужчин (консультация уролога, сдача спермограммы и т.д.) признаны необоснованными и излишними, не приводящими в дальнейшим реальным лечебным манипуляциям. Только выявление инфекций передаваемых половым путем у женщины требует обязательного лечения супруга у уролога.

И последнее, только настоящая любовь и уважение обоих партнеров, спокойная обстановка в семье, искреннее желание иметь детей, правильный образ жизни, все это обязательно приведёт к рождению здорового и счастливого потомства.

Источник

Инфекционный фактор в генезе невынашивания беременности

В статье рассматривается инфекционный фактор как причина ранних потерь беременности и преждевременных родов. И если роль инфекции в этиологии ранних потерь беременности минимальна, то большинство поздних выкидышей, а также ранних и сверхранних преждевременных родов обусловлено инфекционно-воспалительными заболеваниями. Отмечается, что основная стратегия профилактики потерь беременности подразумевает своевременное установление урогенитальной инфекции и ее лечение до того, как инфекционный и/или воспалительный процесс приведет к необратимым изменениям шейки матки, миометрия, плаценты, плодных оболочек и плода.

В статье рассматривается инфекционный фактор как причина ранних потерь беременности и преждевременных родов. И если роль инфекции в этиологии ранних потерь беременности минимальна, то большинство поздних выкидышей, а также ранних и сверхранних преждевременных родов обусловлено инфекционно-воспалительными заболеваниями. Отмечается, что основная стратегия профилактики потерь беременности подразумевает своевременное установление урогенитальной инфекции и ее лечение до того, как инфекционный и/или воспалительный процесс приведет к необратимым изменениям шейки матки, миометрия, плаценты, плодных оболочек и плода.

Инфекционный фактор в генезе ранних потерь беременности

Невынашивание – частое осложнение беременности [1]. Даже у молодых здоровых женщин 11–13% первых беременностей заканчиваются самопроизвольным выкидышем. Риск повторной потери беременности прогрессивно возрастает до 14–21% после одного самопроизвольного выкидыша, до 24–29% после двух и до 31–34% после трех выкидышей [2].

Несмотря на то что достоверных данных о причинах ранних потерь беременности недостаточно, спорадический выкидыш считается результатом случайных нарушений деления и повреждений половых хромосом [2, 3]. При этом большинство хромосомных аномалий возникает на этапах оогенеза, сперматогенеза и/или раннего эмбриогенеза под влиянием различных внешних или внутренних факторов в парах с нормальным кариотипом [4].

Инфекционный фактор в генезе ранних спорадических потерь беременности несущественен и ассоциирован, как правило, с острыми инфекционно-воспалительными заболеваниями, среди которых основную роль играют возбудители TORCH-инфекций (Toxoplasma, Rubella, Cytomegalovirus, Herpes simplex virus) [5] и Listeria monocytogenes [6].

Прямой связи между инфекционно-воспалительными заболеваниями и привычным невынашиванием не обнаружено [2], поэтому углубленное инфекционное обследование данной группы пациенток считается нецелесообразным [7]. Широко практикуемый в нашей стране скрининг, направленный на выявление ДНК вирусов, Ureaplasma и Mycoplasma в цервикальном канале, также имеет небольшое практическое значение. Исследование остатков плодного яйца у 108 женщин после самопроизвольного выкидыша не выявило ДНК Ureaplasma urealyticum, Mycoplasma hominis, Cytomegalovirus и Adenovirus [8]. В 2019 г. проведено исследование, в ходе которого с помощью метода полимеразной цепной реакции качественно и количественно оценивались ДНК таких бессимптомных инфекций, как Ureaplasma parvum, Ureaplasma urealyticum, Mycoplasma hominis, Mycoplasma genitalium и Chlamydia trachomatis [9]. Изучались образцы ткани ворсин хориона и лимфоциты периферической крови у 100 женщин с самопроизвольным выкидышем и 100 женщин с искусственным прерыванием беременности до 12 недель. ДНК всех внутриклеточных бактерий были обнаружены с одинаково низкой частотой и сходной бактериальной нагрузкой в обеих группах, что позволило сделать вывод об отсутствии корреляции между инфекцией и ранними потерями беременности.

Инфекционный фактор в генезе преждевременных родов

Этиология преждевременных родов многофакторная, но исследования последних лет показали, что основная причина их развития – инфекционное поражение фетоплацентарного комплекса [10–13].

Ведущая роль инфекции в генезе преждевременных родов подчеркивается в обновленных рекомендациях Европейской ассоциации перинатальной медицины [14]. При этом степень влияния инфекционного фактора на показатель преждевременных родов напрямую зависит от срока гестации. Если при преждевременных родах, произошедших после 34 недель беременности, внутриматочная инфекция встречается редко, то при родах до 30 недель она присутствует в большинстве случаев [15]. Чем меньше срок беременности, тем больше вероятность связи преждевременного родоразрешения с инфекционным фактором [16] и тем выше частота обнаружения острого хориоамнионита, которая в 37–40 недель составляет 3,8%, в 33–36 – 10,7%, в 29–32 – 35,4%, в 25–28 – 39,6% и в 21–24 недели беременности – 94,4% [17]. Чаще всего инфицирование амниотической полости и плода происходит восходящим путем через цервикальный канал при аномальной микрофлоре нижних отделов генитального тракта, ассоциированной с бактериальным вагинозом [10, 18]. Исследования показывают статистически значимую связь бактериального вагиноза с поздним выкидышем и преждевременными родами, причем степень риска тем выше, чем раньше он был диагностирован [19].

В генезе преждевременных родов не менее значимы инфекции мочевых путей [20], среди которых чаще всего (у 2–13% беременных) встречается бессимптомная бактериурия [21, 22]. При отсутствии антибактериального лечения бессимптомной бактериурии на ранних сроках беременности риск развития пиелонефрита во втором – третьем триместре составляет 30–40% [23], что в свою очередь доказанно повышает риск преждевременных родов [24]. Кроме того, длительная бактериурия, особенно ассоциированная со стрептококком группы В, приводит к бактериальной колонизации нижних отделов генитального тракта, что тоже считается фактором риска преждевременного излития околоплодных вод, преждевременных родов, развития инфекций у плода и новорожденного [20, 25].

Гистологическое исследование последов у 266 родильниц, перенесших урогенитальную инфекцию во время беременности, выявило признаки и гематогенного инфицирования фетоплацентарного комплекса с распространенным воспалительным поражением сосудов и стромы ворсин плаценты, и восходящего инфицирования с тотальной лимфогистиоцитарной инфильтрацией плодных оболочек [26, 27]. Таким образом, инфицирование фетоплацентарного комплекса может происходить двумя путями. Первый – гематогенный через плаценту в результате бактериемии, ассоциированной с острым пиелонефритом. Второй – восходящий через цервикальный канал в результате колонизации влагалища патогенной микрофлорой при длительной бактериурии.

Как правило, микробное обсеменение амниотической полости начинается с децидуального слоя плодного пузыря и/или плаценты. В дальнейшем микробы диффузно распространяются через все слои плодных оболочек с развитием гистологического хориоамнионита, поражают структуры плаценты и проникают в околоплодные воды [10, 28]. Воспалительная инфильтрация при гистологическом исследовании последа обнаруживалась у 86% родильниц, перенесших во время беременности урогенитальную инфекцию. В каждом третьем случае она распространялась на все структуры плаценты, плодных оболочек и пуповины с развитием плацентита, гистологического хориоамнионита и фуникулита [27]. Риск рождения ребенка с клиническими проявлениями внутриутробного инфицирования (врожденной пневмонией, конъюнктивитом, энцефалитом, менингитом, синдромом инфицированности, сепсисом) в случае лимфогистиоцитарной инфильтрации в последе составил 44%. При дальнейшей миграции полиморфноядерных лейкоцитов в околоплодные воды риск инфицирования плода значительно повышался. Обнаружение большого количества полиморфноядерных лейкоцитов и бактерий при цитологическом исследовании проб околоплодных вод, полученных путем амниоцентеза во время операции кесарева сечения, всегда сочеталось с гистологическим хориоамнионитом и плацентитом, а также внутриутробной пневмонией у новорожденного. При этом у всех беременных инфицирование амниотической полости протекало бессимптомно в отсутствие каких-либо клинических признаков хориоамнионита. Бессимптомное интраамниотическое инфицирование часто ассоциировано и с другими неблагоприятными исходами беременности: преждевременными родами, преждевременным излитием околоплодных вод, короткой шейкой матки, прежде­временной отслойкой нормально расположенной плаценты [28–30]. Патогенез осложнений беременности обусловлен воспалительной реакцией со стороны фетоплацентарного комплекса в ответ на агрессивное воздействие микробных возбудителей.

Микробная инвазия в амниотическую полость вызывает воспалительную реакцию со стороны амниотического эпителия плодных оболочек и пуповины, а также кожных покровов и слизистой дыхательных путей плода, что приводит к выработке провоспалительных цитокинов (интерлейкинов 1, 6, 8, фактора некроза опухоли альфа и др.), хемокинов, матриксных металлопротеиназ и активации синтеза простагландинов [31–33]. Возникающий воспалительный ответ становится триггером маточной сократительной активности, укорочения шейки матки и прежде­временных родов [31–34]. Резкое увеличение уровня матриксных металлопротеиназ, эластазы нейтрофилов и ряда других ферментов – один из факторов, который может привести к разрыву плодных оболочек [35]. С повышением концентрации матриксной металлопротеиназы 8 и интерлейкина 6 в околоплодных водах связывают увеличение риска преждевременных родов, детского церебрального паралича и сепсиса у новорожденного [28, 36, 37].

Исследования продемонстрировали, что выраженность воспалительной реакции коррелирует со степенью бактериальной обсемененности околоплодных вод [38] и лейкоцитарной инфильтрации в последе [37]. В то же время в последние годы было описано «стерильное» внутриматочное воспаление [39], возникающее в отсутствие микробной инвазии и полиморфноядерных лейкоцитов в околоплодных водах. Предполагается, что такое воспаление у женщин с преждевременными родами, преждевременным излитием околоплодных вод и бессимптомным укорочением шейки матки встречается чаще, чем «классическое» микробное воспаление [39–43]. Большинство случаев врожденной неонатальной инфекции тоже регистрируется при асептическом интраамниотическом воспалении [26, 27, 44–46].

В последние годы показано, что «стерильное» интраамниотическое воспаление могут вызывать микробные биопленки, образуемые микроорганизмами на поверхности амниотического эпителия [47, 48]. Микробный состав околоплодных вод у беременных с интраамниотическим воспалением разнообразен и представлен широким спектром аэробных и анаэробных возбудителей, грибов (Candida, Aspergillus) и в монокультуре, и в ассоциациях [48, 49–51]. В микробных биопленках также обнаруживаются ассоциации бактерий и грибов [48].

Бактерии в составе биопленок трудно идентифицируются традиционными методами исследования, обладают большей резистентностью к антимикробной терапии и плохо распознаются клетками иммунной системы матери, поэтому часто не вызывают миграции полиморфноядерных лейкоцитов в околоплодные воды [52]. Микробные биопленки в амниотической полости определяются с помощью ультразвукового исследования трансвагинальным датчиком в виде скопления плотного эхопозитивного осадка – сладжа, расположенного пристеночно в нижнем полюсе плодного пузыря у внутреннего зева шейки матки. Установлено, что сладж в околоплодных водах ассоциируется с гистологическим хориоамнионитом [48, 53–56], высоким риском внутриутробных инфекций и развитием сепсиса у новорожденного [57, 58]. Кроме того, сладж – независимый фактор риска преждевременных родов [55, 59–62] и преждевременного излития околоплодных вод [49]. Анализ исходов беременности у 99 женщин с высоким риском преждевременных родов (преждевременные роды в анамнезе, многоводие, инфекции мочевых путей во время беременности, конизация/эксцизия шейки матки в анамнезе) показал, что при наличии сладжа в околоплодных водах частота прежде­временных родов составила 66,7%, а неонатальной заболеваемости – 50%, тогда как при отсутствии сладжа – 27 и 24% соответственно [61].

В другом исследовании изучались исходы беременности у 29 женщин со сладжем в околоплодных водах в 15–24 недели беременности [63]. Все они перенесли инфекционно-воспалительные заболевания в первом триместре: бактериальный вагиноз (72,4%), бессимптомную бактериурию или острый цистит (41,4%), вульвовагинальный кандидоз (31,0%) и заболевания дыхательных путей, в частности острый трахеит, бронхит, гайморит (13,8%). Важно, что абсолютное большинство (80%) женщин с бактериальным вагинозом и вульвовагинальным кандидозом и все женщины с бессимптомной бактериурией/острым циститом не получали противомикробной терапии до включения в исследование. Лечение инфекций дыхательных путей в течение трех – пяти недель также проводилось только симптоматическими средствами. В результате частота бактериального вагиноза на момент обнаружения сладжа составила 100%, вульвовагинального кандидоза – 53,9%, острого пиелонефрита – 17,2% (42,7% среди женщин с бессимптомной бактериурией/острым циститом в первом триместре), сохранялись симптомы заболеваний дыхательных путей. Длительная персистенция микробных возбудителей в организме и контаминация ими фетоплацентарного комплекса привела к появлению сладжа в околоплодных водах, причем риск преждевременных родов составил 46,2%, послеродового эндометрита – 23,1%, а 61,5% детей родились с клиническими признаками внутриутробных инфекций.

Как правило, сладж в околоплодных водах выявляется во втором триместре беременности на скри­нинговом ультразвуковом исследовании длины шейки матки. На сегодняшний день доказано, что ее преждевременное укорочение – высокоинформативный прогностический маркер риска развития преждевременных родов [64, 65]. При длине шейки матки ≤ 25 мм на 18–23-й неделе беременности риск преждевременных родов составляет 20%, а ≤ 15 мм – 50% [66, 67]. В сочетании со сладжем прогноз беременности значительно ухудшается. Если чувствительность длины шейки матки ≤ 25 мм в прогнозировании риска преждевременных родов, по данным I. Adanir и соавт., составляет 34%, то в сочетании со сладжем она достигает 56% [61].

Короткая шейка матки

Согласно рандомизированным клиническим исследованиям, пролонгированное применение вагинального прогестерона до 36 недель у беременных с короткой шейкой матки достоверно снижает риск преждевременных родов [66, 68, 69]. Более того, назначение вагинального прогестерона при угрожающих преждевременных родах совместно с токолитическими средствами потенцирует их действие (р

Источник