Прокальцитонин при ковид что показывает
Прокальцитонин при ковид что показывает
Как известно на сегодняшний день, одним из ключевых факторов патогенеза тяжелых форм коронавирусной инфекции, является развитие системного воспаления. Повышение уровня маркеров воспаления является критическим моментом, который лежит в основе системных процессов васкулита и патологий процесса свертывания крови, которые вызывают большую часть повреждений паренхимы жизненно-важных органов.
В настоящее время установлено достаточное количество фактов, свидетельствующих о повышении уровня маркеров воспаления при COVID-19. Например, по данным исследований, С-реактивный белок (СРБ) был значительно повышен на начальном этапе течения заболевания у пациентов с тяжелой формой COVID-19, еще до выявления характерных нарушений на КТ. Важно помнить, что СРБ указывает на прогрессирование заболевания и является ранним маркером тяжелой формы COVID-19. В ходе корреляционного анализа также выявлено, что СРБ, СОЭ и отношение гранулоцитов к лимфоцитам позитивно коррелировали с оценкой тяжести по КТ.
Некоторые из вышеупомянутых показателей указывают не только на степень тяжести течения заболевания, но и на риск летального исхода. В ходе серии ретроспективных клинических исследований у позднее скончавшихся пациентов наблюдались более высокие уровни ИЛ-6, ферритина и СРБ по сравнению с выздоровевшими пациентами. По результатам клинической практики рекомендуется определять уровни ИЛ-6, D-димер, ЛДГ и трансаминазу в дополнение к стандартным лабораторным анализам для стратификации пациентов с высоким риском и выявления пациентов, которым может помочь иммунотерапия, ингибирующая активность ИЛ-6, с использованием тоцилизумаба.
В дополнение к теме о биомаркерах при COVID-19, хотелось бы сказать несколько слов о прокальцитонине. Прокальцитонин (ПКТ) — пропептид, лишенный гормональной активности. В нормальных условиях он вырабатывается С-клетками щитовидной железы. У здоровых людей прокальцитонин не обнаруживается (менее 0,1 нг/ мл). Во время тяжелой инфекции (бактериальная, паразитарная и грибковая) с системными проявлениями уровень прокальцитонина может вырасти свыше 100 нг/мл и вырабатывается в основном в тканях за пределами щитовидной железы. Несмотря на то, что его биологический механизм действия по большей части не изучен, гомология последовательностей между прокальцитонином и другими человеческими цитокинами, например, семейством ФНО-альфа, ИЛ-6 и пр., поддерживает гипотезу о том, что прокальцитонин является медиатором воспаления.
Синтез ПКТ может повышаться за счет эндотоксинов и/или цитокинов (например, ИЛ-6, ФНО-альфа и ИЛ-1 бета). Обнаружено, что экстратиреоидный синтез ПКТ происходит в печени, поджелудочной железе, почках, легких, кишечнике и в лейкоцитах. Однако было продемонстрировано, что синтез ПКТ подавляется в отсутствие бактериальной инфекции. При системном воспалительном ответе на вирусные или неинфекционные стимулы уровень ПКТ либо остается неизменным, либо повышается лишь незначительно. Поэтому значения ПКТ были более показательными, чем значения лейкоцитов и СРБ, для установления отличия бактериальной инфекции от другого воспалительного процесса.
Что касается пациентов с COVID-19, то при более тяжелых формах течения заболевания наблюдалось более заметное повышение уровня ПКТ по сравнению с нетяжелыми формами. Незначительное повышение уровня ПКТ (намного ниже 0,5 нг/мл) является важным индикатором отличия пациентов с SARS-CoV-2 и пациентов без SARS-CoV-2. Значения ПКТ остаются в рамках диапазона референсных значений у пациентов с неосложненным течением инфекции SARS-CoV-2; а любое существенное повышение указывает на присоединение бактериальной инфекции, развитие тяжелой формы заболевания и более сложной клинической картины.
Значимость уровня прокальцитонина при терапии пациентов с COVID-19
Значимость уровня прокальцитонина при терапии пациентов с COVID-19
Прокальцитонин (ПКТ) является биомаркером, широко используемым для оценки риска возникновения бактериальной инфекции и дальнейшего прогрессирования заболевания. Кроме того, для пациентов с бактериальным сепсисом, подозрением или подтвержденной инфекцией нижних дыхательных путей, включая внебольничную пневмонию, острый бронхит и обострения ХОБЛ, знание уровня ПКТ очень важно для принятия решения о назначении или отмене антибактериальной терапии (Schuetz et al. 2018¹).
В условиях пандемии, вызванной коронавирусом COVID-19, определение уровня ПКТ используется как для лабораторной диагностики пациентов, исследуемых на COVID-19 (в соответствии с «Временными методическими рекомендациями по профилактике, диагностике и лечению новой коронавирусной инфекции (COVID-19)²»), так и для оценки возможного развития у больных COVID-19 вторичной бактериальной инфекции.
Большинство пациентов с COVID-19 переносят заболевание в легкой форме и имеют на момент поступления очень низкий уровень ПКТ ( References:
¹ Schuetz P et al. (2018) Procalcitonin-guided antibiotic therapy algorithms for different types of acute respiratory infections based on previous trials, Expert Review of Anti-infective Therapy, 16:7, 555-564, doi.org/10.1080/14787210.2018.1496331
² «Временные методические рекомендации по профилактике, диагностике и лечению новой коронавирусной инфекции (COVID-19)» Минздрава РФ (версия 7 (03.06.2020)
Значимость уровня прокальцитонина при терапии пациентов с COVID-19
Прокальцитонин (ПКТ) является биомаркером, широко используемым для оценки риска возникновения бактериальной инфекции и дальнейшего прогрессирования заболевания. Кроме того, для пациентов с бактериальным сепсисом, подозрением или подтвержденной инфекцией нижних дыхательных путей, включая внебольничную пневмонию, острый бронхит и обострения ХОБЛ, знание уровня ПКТ очень важно для принятия решения о назначении или отмене антибактериальной терапии (Schuetz et al. 2018¹).
В условиях пандемии, вызванной коронавирусом COVID-19, определение уровня ПКТ используется как для лабораторной диагностики пациентов, исследуемых на COVID-19 (в соответствии с «Временными методическими рекомендациями по профилактике, диагностике и лечению новой коронавирусной инфекции (COVID-19)²»), так и для оценки возможного развития у больных COVID-19 вторичной бактериальной инфекции.
Большинство пациентов с COVID-19 переносят заболевание в легкой форме и имеют на момент поступления очень низкий уровень ПКТ ( Вторичная бактериальная инфекция при COVID-19: ПКТ и другие биомаркеры
Рост уровня ПКТ является сильным индикатором ухудшения состояния пациента. Этот маркер считается гораздо более значимым по сравнению с другими маркерами воспаления, такими как уровень СРБ или уровень лейкоцитов, так как последние являются маркерами воспаления безотносительно природы этого воспаления и уже увеличены у большинства пациентов из-за воспалительной реакции. ПКТ – лучший маркер среди них, потому что он гораздо более специфичен по отношению именно к бактериальной инфекции. Однако нужно помнить о том, что высокий уровень ПКТ сам по себе еще не доказывает наличие инфекции. Как только появляется пациент с высоким уровнем ПКТ, необходимо провести исследование ПЦР, микробиологическое исследование мокроты и т. д. Это поможет определить тип инфекции и выделить патоген, его вызвавший.
| ПКТ и антибиотикотерапия |
Данные показывают, что свыше 70% пациентов с COVID-19 получают антибиотики, зачастую, без прямой необходимости. ПКТ в такой ситуации может помочь оценить состояние пациентов и скорректировать антибиотикотерапию. Он необходим при мониторинге состояния и составлении руководства по продолжительности лечения. Как правило, если у пациента высокий уровень ПКТ, и если ко-инфекция подтверждена, крайне важно за сутки снизить уровень ПКТ примерно на 50%. Если такого снижения не происходит, это означает, что антибиотикотерапия неэффективна. Таким образом, PCT является очень полезным прогностическим маркером и маркером, корректирующим антибиотикотерапию. Если уровень ПКТ снижается, это означает, что лечение действенно и правильно. Как только уровень ПКТ существенно снизился (примерно на 80-90% от пикового уровня) – можно отменять применение антибиотиков. Таким образом, ПКТ является прекрасным инструментом для руководства по назначению антибиотикотерапии и может помочь в принятии решения о снижении или отмене назначения антибиотиков. ПКТ – отличный маркер, дающий клиницистам ответ на вопрос о течении заболевания и о том, насколько эффективна терапия.
Очевидно, что инфекция COVID-19 слишком сложна, чтобы свести ее диагностирование к какому-то одному биомаркеру, не используя остальные. Тем не менее, современные данные свидетельствуют о том, что вероятность неблагоприятного течения пневмонита и/или бактериальной инфекции возрастает с увеличением сывороточного уровня ПКТ.
Важно отметить, что уровень ПКТ всегда должен оцениваться в контексте тщательных клинических и микробиологических исследований. Поскольку кинетика ПКТ представляет особый диагностический и прогностический интерес, повторные измерения его уровня всегда следует проводить в условиях лаборатории. Некоторые иммуномодулирующие препараты могут подавлять уровни экспрессии различных биомаркеров, включая СРБ, и повышать уровень WBC. Уровень ПКТ, по-видимому, меньше зависит от использования стероидов, но необходимы дополнительные исследования, чтобы лучше понять, как различные методы лечения COVID-19 могут влиять на уровень ПКТ.
¹ Schuetz P et al. (2018) Procalcitonin-guided antibiotic therapy algorithms for different types of acute respiratory infections based on previous trials, Expert Review of Anti-infective Therapy, 16:7, 555-564, doi.org/10.1080/14787210.2018.1496331
² «Временные методические рекомендации по профилактике, диагностике и лечению новой коронавирусной инфекции (COVID-19)» Минздрава РФ (версия 7 (03.06.2020)
Анализы и Covid-19: как не выбросить деньги на ветер
Прокальцитонин, С-реактивный белок, ферритин — вот неполный список того, что предлагают проверить лаборатории, чтобы оценить риск тяжелого протекания коронавируса. Стоимость такого «ковидного пакета» — 2,8–3 тыс. грн. Но стоит ли делать анализы «оптом»? Какие исследования действительно нужны, когда человек лечится от КОВИД-19 дома? А на какие не стоит тратить денег? В этих вопросах разбирались «Вести».
Вирус или бактерия? Покажут анализ крови и прокальцитонин
Общий анализ крови позволяет оценить степень воспаления и какого происхождения заболевание — вирусного или бактериального, отмечает врач-терапевт высшей категории, профессор кафедры терапии Украинской военно-медицинской академии Марьяна Селюк. Делать общий анализ крови или нет и когда, зависит от степени течения заболевания.
«Если вы нормально переносите температуру и другие симптомы, если содержание кислорода у вас в норме, то бежать в лабораторию в первые три дня болезни не стоит, — говорит Марьяна Селюк. — Если же на четвертый день нет положительной динамики и даже, наоборот, наблюдается ухудшение, тогда нужно обязательно обратиться к своему лечащему врачу, и он, с большой долей вероятности, направит вас на общий анализ крови. Если содержание лейкоцитов падает, а лимфоцитов растет, это говорит в пользу вирусного фактора. И только при высоком лейкоцитозе и СОЭ мы можем приблизительно сказать, что присоединилась бактериальная инфекция. Кстати, согласно последнему протоколу лечения коронавируса, бактериальные осложнения при коронавирусе бывают всего в 10–15% случаев«.
«Для Covid-19 характерно уменьшение количества лимфоцитов, в отличие от других вирусных инфекций«, — уточняет врач-кардиолог, профессор, д. м. н. Екатерина Амосова.
Общий анализ крови с развернутой формулой имеет смысл делать и на второй недели заболевания, если вдруг после видимого улучшения человека снова начинает лихорадить, считает врач-инфекционист медцентра «Мама-врач» Евгений Щербина. Но полностью полагаться на его показания не стоит.
«При легких формах бактериальной инфекции анализ крови может вообще не меняться. Или меняться через три дня примерно«, — говорит эксперт.
Так как данным общего анализа стопроцентной веры нет, его нужно сдавать вместе с анализом на прокальцитонин. «Считается, что если его показатель больше 0,5, это значит, что с большей долей вероятности у больного бактериальная пневмония«, — комментирует Евгений Щербина. «А вот С-реактивный белок может быть значительно повышен и при исключительно вирусной пневмонии с тяжелым течением, поэтому по одному нему судить, есть ли бактериальная инфекция, сложно«, — говорит Марьяна Селюк. По мнению Екатерины Амосовой, это сделать невозможно.
Итак, если вы считаете деньги, во-первых, в первые три дня болезни при ее легком и среднем течении не бегите сдавать общий анализ крови. Если же на четвертый день нет улучшения, покажитесь врачу. Если он назначит общий анализ крови, делайте его сразу с прокальцитонином.
Один общий анализ не даст достоверной картины, а значит, деньги будут выброшены на ветер. С-реактивный белок имеет смысл сдавать только в комплексе с этими анализами. Сам по себе он не покажет, есть ли бактериальная инфекция или нет.
Д-димер: анализ не для всех
Один из главных рисков коронавируса — это образование тромбов. В связи с этим в «ковидном пакете» анализов предлагают исследовать Д-димер, объясняя это тем, что он показывает риск возникновения тромбозов.
«Это не совсем так. Д-димер демонстрирует интенсивность процесса тромбообразования в организме, но он не может использоваться для диагностики тромбоза, — утверждает Екатерина Амосова. — Потому что при любом воспалении пропорционально его выраженности наблюдается распространенное образование тромбов. Но большинство из них разрушает собственная защитная система крови. Поэтому о повышенном риске образования тромбов при очень высоких величинах Д-димера следует говорить очень осторожно. Этими показателями, конечно, пользуются врачи в стационарах. Но они — одни из множества исследований, на основании которых принимается решение об антикоагулянтной терапии. Необоснованное применение антикоагулянтов чревато геморрагическими осложнениями — кровотечениями«.
Этот анализ, по мнению Екатерины Амосовой, может быть нужен выписанным из стационара пациентам, которые перенесли Covid-19. «Части из них при выписке врачи рекомендуют продолжать антикоагулянтную терапию под контролем амбулаторного доктора и лабораторных показателей. И вот тут может пригодиться Д-димер. Но подчеркиваю: он нужен далеко не всем. В расчет берут тяжесть течения Covid-19 и исходный риск тромбообразования, который определяется хроническими сопутствующими заболеваниями«, — объясняет эксперт.
По словам Марьяны Селюк, риск тромбоза в первую очередь существует у пациентов с тромбофлебитом, перенесенным инфарктом, инсультом, с артериальной гипертензией и другими кардиоваскулярными заболеваниями. «Больным Covid-19 из этой группы риска все-таки стоит проверить Д-димер. Учитывая, что мест в стационарах нет, их часто лечат дома, несмотря на показания к госпитализации. И в этом случае лучше при назначении антикоагулянтной терапии все-таки иметь показатели Д-димера«, — считает Марьяна Селюк.
«Таким людям нужно быть постоянно на связи не только с семейным врачом, но и своим кардиологом. К счастью, они не так сейчас загружены, как терапевты, поэтому смогут дистанционно вас проконсультировать и посоветовать, какие анализы вам нужно сдать, — комментирует Екатерина Амосова. — Также важно соблюдать простые правила. Во-первых, тщательно следить за приемом своих лекарств. Во-вторых, пить достаточно жидкости, чтобы не было обезвоживания, из-за которого сгущается кровь. В-третьих, не лежать пластом: при ходьбе сокращаются мышцы голени и они улучшают кровоток в венах ног. В-четвертых, если есть варикозное расширение вен, носить компрессионные чулки«.
Ферритин: маркер цитокинового шторма
Также в «ковидный пакет» входит анализ на сывороточный ферритин. В рекламе написано, что он «указывает на возможное развитие аутоиммунных осложнений». «Не только аутоиммунных. Он подтверждает более тяжелое течение заболевания и необходимость назначения серьезных препаратов«, — комментирует Марьяна Селюк.
«Высокие уровни этого белка могут говорить о развитии воспалительного процесса и возможности цитокинового шторма«, — говорит Олег Назар, врач-иммунолог высшей категории, доцент кафедры клинической, лабораторной иммунологии и аллергологии НМАПО им. Шупика.
Во время этого шторма иммунная система бьет не только по вирусу, но и по своим клеткам и тканям. И чтобы снизить ее активность, например, назначают гормональные препараты. «Но их нужно принимать только на этапе цитокинового шторма, а не для его профилактики«, — предупреждает Марьяна Селюк.
Если у вас легкое течение коронавируса, которое сопровождается обычными простудными симптомами, смысла делать анализ на ферритин нет, уверены эксперты. Он нужен только при тяжелой форме заболевания. «Как и анализ на интерликин-6. Его назначают на этапе, когда уже подозреваем цитокиновый шторм. Амбулаторным пациентам с легким течением его вообще не имеет смысла делать«, — уверена Марьяна Селюк.
Резюме
Марьяна Селюк, подводя итог, рассказала медицинский анекдот. «Приходит пациент к врачу с папкой анализов. При этом все анализы в пределах нормы. И спрашивает: «Доктор, что бы вы могли сказать?» На что тот отвечает: «У вас много денег и свободного времени».
Не бегите в первые дни заболевания в лабораторию. Будьте всегда на связи с врачом, которому доверяете. Не назначайте сами себе анализы, купившись на «пакеты» и прочие маркетинговые уловки. Благодаря этому сохраните не только свои деньги, но и нервы.
Читайте также:
Подпишитесь на ежедневную еmail-рассылку от создателей газеты номер 1 в Украине. Каждый вечер в вашей почте самое важное, эксклюзивное и полезное. Подписаться.
1997-2002 – училась в Национальном педагогическом университете им. Драгоманова, факультет украинской филологии, специальность «преподаватель украинского языка и литературы», магистратура, диплом с отличием. В журналистике с 2006 г. Начинала свою профессиональную деятельность в газете «Сегодня» с должности журналиста отдела «Твое» (писала в рубрику «Здоровье»). Через полгода после начала работы в газете стала редактором отдела «Твое», в который входило 10 рубрик: «Здоровье», «Туризм», «Шопинг», «Застолье», «Авто», «Техника», «Жилье», «Работа», «Образование», «Деньги». На этой должности проработала до сентября 2019, до закрытия газеты. С октября 2019 пишет на тему «Здоровье» для газеты «Вести».
Прокальцитонин при ковид что показывает
Глубокоуважаемые коллеги, друзья!
Сегодня нас всех объединяет борьба с новой коронавирусной инфекцией — COVID-19. Уже появилось достаточное число публикаций, как зарубежных, так и российских, посвящённых данной глобальной проблеме, но согласитесь, самым ценным для каждого из нас есть и будет собственный опыт ведения таких пациентов.
Поэтому считаем необходимым поделится своим опытом, потому что он очень сильно поменял наше представление об этом заболевании.
Во-первых, с самого начала работы наши и без того невысокие ожидания по поводу возможностей «противовирусной терапии» с использованием лопинавира/ритонавира и гидроксихлорохина не оправдались. Плюс к этому мы нередко получаем больных, которые переводятся из других лечебных учреждений, где они получали неоднократные курсы массивной антибиотикотерапии с неоднократной заменой препаратов, а также вышеперечисленные лекарственные средства — но, без существенного эффекта.
Поэтому сразу же возник практический вопрос, который можно и нужно рассматривать с самых различных сторон — с научной, лечебной, и, кстати, юридической… Так что же мы лечим в итоге?
Давайте посмотрим на это с точки зрения практического врача? И с этой точки зрения термин, без которого не обходится не одна публикация, посвященная COVID-19 — а именно «коронавирусная пневмония» совершенно некорректен и, более того, ведёт порой к ошибочному ведению пациентов.
На наш взгляд этот термин — «пневмония» совершенно не отражает клинико-рентгенологические, да и по отдельным сообщениям морфологические признаки патологического процесса, наблюдающегося при вирусном поражении легких COVID-19. Более правильным является термин — вирусное поражение лёгких (пневмонит или интерстициопатия), что и должно быть отражено в диагнозе.
Данный факт имеет важное практическое значение, так как термин «пневмония» заставляет врачей ошибочно назначать антимикробную терапию при отсутствии объективных признаков присоединения бактериальной инфекции.
Напротив, вышеозначенные термины (вирусное поражение лёгких, пневмонит или интерстициопатия) сподвигнут практического врача к правильной оценке ситуации, в том числе к назначению, при наличии показаний, противовоспалительной терапии (моноклональные антитела, ГКС).
Это крайне важный момент, так как в настоящее время подавляющее число пациентов с коронаВИРУСНОЙ инфекцией, в том числе не имеющих признаков поражения лёгких, получают антибактериальную терапию, что не приносит никакого клинического эффекта, а лишь ведёт к росту антибиотикорезистентности!
В этом же контексте надо упомянуть о втором важном моменте.
В числе лабораторных маркеров, использующихся при ведении больных с COVID-19 фигурирует С-реактивный белок. До настоящего времени в большинстве публикаций он рассматривается, в первую очередь, как маркер присоединения бактериальной инфекции, требующей применения антибиотиков. На наш взгляд, С-реактивный белок является основным лабораторным маркером активности процесса в лёгких. НО маркером не присоединения бактериального поражения респираторных отделов лёгочной ткани, а маркером активности того самого «непонятного» процесса, инициированного коронавирусом. Вероятно, уже аутоиммунного (пневмонит, интерстициопатия).
И мы в своей практике видим, что действительно повышение СРБ коррелирует с объёмом поражения лёгочной ткани, и тем самым у нас есть практический выход — значительный рост СРБ (выше 50 мг/л) и «прогрессия» по результатам компьютерной томографии (КТ), прогрессирование дыхательной недостаточности являются основанием для привлечения противовоспалительной терапии ГКС, тоцилизумаб и др.(а никак не модификации антимикробной терапии!).
Напротив, прокальцитонин при коронавирусной инфекции с поражением респираторных отделов лёгких (вирусный пневмонит, интерстициопатия) находится в пределах референсных значений. Но если мы наблюдаем повышение прокальцитонина (выше 0,5 нг/мл), то это действительно свидетельствует о присоединении бактериальной инфекции, и только в этом случае требуется назначение антибиотиков.
Поэтому при ведении пациента с COVID-19 целесообразно мониторировать оба показателя — СРБ и ПКТ.
Привлечение антимикробной терапии у пациентов с COVID-19 показано только при наличии объективных признаков присоединения бактериальной инфекции — уровень ПКТ более 0,5 нг/мл, как наиболее ранний и надёжный маркер бактериального процесса.
Несколько слов о противовирусной терапии. В настоящее время этиотропного лечения с доказанной клинической эффективностью коронавирусной инфекции COVID-19 не существует. На основании анализа литературных данных по лечению пациентов с атипичной пневмонией, связанной с коронавирусами SARS-CoV и MERSCoV, в целом ряде рекомендаций различных стран мира, в том числе в российских, рекомендовано к применению несколько препаратов. К ним относятся хлорохин, гидроксихлорохин, лопинавир + ритонавир, препараты интерферонов. Отмечается, что наиболее перспективными средствами для лечения COVID-19 является группа противомалярийных средств — хлорохин либо его более активное производное — гидроксихлорохин. Считается, что их механизм действия на COVID-19 связан с препятствием проникновения вируса в клетку и его репликации. Необходимо отметить, что гидроксихлорохин обладает также противовоспалительным и иммуносупрессивным действием. И на наш взгляд, этот эффект и проявляется клиническим улучшением у ряда нетяжёлых пациентов по окончании курса терапии. В отношении других препаратов (лопинавир + ритонавир) целесообразность назначения на наш взгляд минимальная, в том числе, учитывая нежелательные явления, развивающиеся при его приёме.
И если мы будем говорить в данном ключе — пневмонит, интерстициопатия, то, конечно возникает возможность более широкого привлечения в практику ведения пациентов COVID-19 системных глюкокортикостероидов (ГКС). Наш опыт показывает, что их своевременное использование позволяет остановить процесс, «удержать» пациента на самом главном этапе — когда достаточным уровнем респираторной поддержки является оксигенотерапия с потоком 5-10 л/мин. Наш опыт показывает, что на фоне применения ГКС нормализуется температура тела, снижается уровень СРБ, улучшаются показатели газообмена.
Именно данный аспект проблемы является наиболее важным! Очевидно, что ранним (по показаниям!) привлечением ГКС мы не вылечим больного, но мы остановим прогрессирование процесса в лёгких на приемлемом уровне оксигенации пациента!
Поэтому, на наш взгляд, целесообразно значительно расширить показания к более раннему применению противовоспалительной терапии. А именно, привлечение ГКС целесообразно при сохраняющейся лихорадке выше 38-39°С в течение 5-7 дней, появление признаков дыхательной недостаточности, прогрессирующее поражение легких по результатам КТ, повышение уровня СРБ.
Конечно, без результатов дальнейших исследований сделать практические выводы крайне непросто — но, по крайней мере, наш достаточный опыт (который мы постараемся облечь в статистический отчёт), клинические наблюдения итальянских и американских коллег свидетельствуют о необходимости более широкого, НО правильного, своевременного и рационального использования системных ГКС.
В одной клинической ситуации — это небольшие дозы преднизолона 120 мг и выше или дексаметазона 12 мг в сутки в течение 3-х дней у пациента с длительной лихорадкой и прогрессирующими изменениями в лёгких без дыхательной недостаточности, в другой — пульс-терапия метилпреднизолоном 250-500 мг в сутки в течение 2-3 дней у больного с массивным поражением лёгочной ткани и дыхательной недостаточностью, требующей высокопоточной оксигенотерапии. Повторюсь — цель назначения: остановить прогрессирование процесса, «цитокиновый шторм», и, как показал наш опыт, меньшие дозы, к сожалению, не работают. Плюс к этому — минимальное количество нежелательных явлений, наблюдающихся при пульс-терапии).
Конечно, дальнейшие усилия, в том числе (вернее сказать, в первую очередь) фармацевтических компаний, будут направлены на создание (расширение показаний) препаратов из группы иммунодепрессантов (моно или поликлональные антитела), а мы знаем, что тоцилизумаб или сарилумаб в настоящее время помогают нам в лечении пациентов с коронавирусной инфекцией, но при массовом поступлении пациентов в наши стационары правильное и своевременное привлечение ГКС, на наш взгляд, в настоящее время, является у ряда пациентов жизнеспасающей стратегией.
Кстати, в данном контексте стоит упомянуть о другой, не менее важной стороне вопроса. Мы все уже сталкивались с тем, что применение тоцилизумаба или пульс-терапия метилпреднизолоном приводит к стабилизации процесса, но изменения лёгочной ткани по результатам КТ сохраняются длительное время (в том числе появляются участки консолидации, ретикулярные изменения), и у пациента сохраняются элементы дыхательной недостаточности (эпизоды десатурации при физической нагрузке), требующие длительной кислородотерапии. И как не здесь точка приложения для короткого курса системными ГКС (преднизолон, метилпреднизолон per os) в течение 2-3 недель с последующим снижением до полной отмены? По крайней мере, ряд наших клинических наблюдений демонстрирует улучшение показателей газообмена, повышение толерантности к физической нагрузке при использовании данной схемы.
И, безусловно, конечно же, всем пациентам с поражением лёгких рекомендовано назначение низкомолекулярных гепаринов в профилактических дозах.
Все наши мысли мы постарались изложить также на бумаге — обновив версию методических рекомендаций, которые можно найти на сайтах www.gvkg.ru и www.cough-conf.ru.
Позвольте пожелать нам всем терпения и выздоравливающих пациентов!
ЗАЙЦЕВ Андрей Алексеевич, профессор, заслуженный врач РФ, главный пульмонолог Минобороны РФ, главный пульмонолог ГВКГ имени Н.Н. Бурденко, Президент Межрегиональной Ассоциации Специалистов Респираторной Медицины (МАСРМ).