какие вытяжения применяются для репозиции и иммобилизации перелома бедренной кости у детей

Переломы бедра у детей

Общая информация

Краткое описание

Перелом бедренной кости — патологическое состояние, возникающее в ходе нарушения анатомической целостности бедренной кости [1].

Соотношение кодов МКБ-10 и МКБ-9:

Дата разработки протокола: 2016 год.

Пользователи протокола: врачи скорой помощи, врачи общей практики, педиатры, детские травматологи-ортопеды, детские хирурги.

Категория пациентов: дети.

Шкала уровня доказательности:

Автоматизация клиники: быстро и недорого!

— Подключено 300 клиник из 4 стран

Автоматизация клиники: быстро и недорого!

Мне интересно! Свяжитесь со мной

Классификация

Проксимального конца бедра:
· внутрисуставные (головки и шейки бедра);
· околосуставные (межвертельный, чрезвертельный и подвертельный);

Диафиза бедра:

Дистального конца бедра:
· надмыщелковые;
· метафизарные;
· эпифизарные.

По характеру перелома:
· поперечные;
· косые;
· винтообразные;
· оскольчатые.

По характеру повреждения мягких тканей:
· закрытые;
· открытые.

Диагностика (амбулатория)

ДИАГНОСТИКА НА АМБУЛАТОРНОМ УРОВНЕ 4

Диагностические критерии:

Жалобы2:
· боли в бедре;
· нарушение опороспособности конечности.

Анамнез:
· наличие травмы.

Физикальное обследование:
При осмотре:
· вынужденное положение конечности;
· отек в месте перелома;
· деформация конечности;
· кровоизлияние в окружающие ткани;
· укорочение конечности.

При пальпации:
· болезненность, усиливающая при осевой нагрузке;
· патологическая подвижность;
· боль;
· крепитация отломков.

Лабораторные исследования: нет.

Инструментальные исследования:
· рентгенография бедра в 2х проекциях.

Диагностический алгоритм

Диагностика (стационар)

ДИАГНОСТИКА НА СТАЦИОНАРНОМ УРОВНЕ1

Диагностические критерии на стационарном уровне 3:

Жалобы:
· боли в бедре;
· нарушение опороспособности конечности.

Анамнез:
· наличие травмы.

Физикальное обследование:
· вынужденное положение конечности;
· отек в месте перелома;
· деформация;
· кровоизлияние в окружающие ткани;
· укорочение конечности.

При пальпации:
· болезненность, усиливающая при осевой нагрузке;
· патологическая подвижность;
· крепитация отломков;

Лабораторные исследования: нет.

Инструментальные исследования:
· рентгенографию бедра в 2-х проекциях.

Диагностический алгоритм

Перечень основных диагностических мероприятий:
· общий анализ крови;
· общий анализ мочи;
· рентгенография бедра в 2-х проекциях;
· исследование кала на яйца гельминтов;
· микрореакция детям старше 12 лет;
· определение времени свертываемости длительности кровотечения;
· ЭКГ;
· биохимический анализ крови;
· определение группы крови и резус-фактора

Перечень дополнительных диагностических мероприятий: нет.

Дифференциальный диагноз

Лечение

Препараты (действующие вещества), применяющиеся при лечении

Лечение (амбулатория)

ЛЕЧЕНИЕ НА АМБУЛАТОРНОМ УРОВНЕ 4

Тактика лечения [3]: на данном уровне проводится обезболивание.

Немедикаментозное лечение: нет.

Медикаментозное лечение

Перечень основных лекарственных средств

Обезболивание ненаркотическими и наркотическими анальгетиками:
· Тримепередин;
· Трамадол;
· Парацетамол;
· Ибупрофен.

Перечень дополнительных лекарственных средств: (менее 100% вероятности применения):
· Кеторолак.

Таблица сравнения препаратов:

Таблица 1. Лекарственные средства, применяемые при переломах бедра (за исключением анестезиологического сопровождения):

Другие виды лечения:
· наложение иммобилизационных средств (шины, мягкие повязки, гипсовой лонгеты, брейс, ортез);
· необходим постоянный контроль за шиной или повязкой для профилактики ишемии дистального отдела конечности.

Показания для консультации специалистов: нет.

Профилактические мероприятия:
· адекватное обезболивание;
· транспортная иммобилизация.

Мониторинг состояния пациента:

Индикаторы эффективности лечения:
· уменьшение болевого симптома;
· возможность транспортировки больного.

Лечение (скорая помощь)

ДИАГНОСТИКА И ЛЕЧЕНИЕ НА ЭТАПЕ СКОРОЙ НЕОТЛОЖНОЙ ПОМОЩИ [4]

Диагностические мероприятия:
· клиническая диагностика повреждения сосудисто-нервного пучка;
· оценка тяжести состояния больного.

Медикаментозное лечение:

Обезболивание наркотические и ненаркотические анальгетики:
· Кетопрофен;
· Тримеперидин;
· Трамадол;
· Иммобилизация конечности в физиологическом положении.

Лечение (стационар)

ЛЕЧЕНИЕ НА СТАЦИОНАРНОМ УРОВНЕ2

Тактика лечения [4]: проводится оперативное лечение.

Немедикаментозное лечение:
· Режим 1 – постельный режим;
· Диета – №15.

Медикаментозное лечение:

Перечень основных лекарственных средств: (имеющих 100% вероятность применения):

Обезболивание ненаркотическими и наркотическими анальгетиками:
· Тримепередин;
· Трамадол;
· Парацетамол;
· Ибупрофен.

Перечень дополнительных лекарственных средств: (менее 100% вероятности применения):
· Кеторолак.

Таблица сравнения препаратов:

Таблица 2. Лекарственные средства, применяемые при переломах бедра (за исключением анестезиологического сопровождения):

Хирургическое вмешательство с антибиотикопрофилактикой, по показаниям, согласно приложения 1 к настоящему КП (см. приложение 1).

Для профилактики послеоперационных осложнений применяются антибактериальные препараты: цефалоспорины, линкозамиды, гликопептиды. Изменение перечня антибиотиков для периоперационной профилактики должно проводиться с учетом микробиологического мониторинга в стационаре.

Таблица 3. Лекарственные средства, применяемые при оперативном лечении перелома бедра (за исключением анестезиологического сопровождения):

Другие виды лечения: нет

Показания для консультации специалистов:
· консультация нейрохирурга – при повреждении нерва и сочетанной травме головного мозга;
· консультация хирурга – при сочетанной травме живота;
· консультация ангиохирурга – при сопутствующем повреждении сосудов;
· консультация уролога – при повреждении органов мочеполовой системы;
· консультация педиатра – при наличии сопутствующих заболевании педиатрического профиля;
· консультация эндокринолога – при наличии сахарного диабета и зоба.

Показания для перевода в отделение интенсивной терапии и реанимации:
· угнетение сознания;
· резкое нарушение жизненно важных функций (ЖВФ): гемодинамики, дыхания, глотания, вне зависимости от состояния сознания;
· некупируемый эпилептический статус или повторные судорожные припадки.

Индикаторы эффективности лечения:
· устранение боли;
· анатомическое сопоставление костных отломков костей голени.

Медицинская реабилитация

Госпитализация

Показания для плановой госпитализации: экстренная госпитализация.

Показания для экстренной госпитализации: перелом бедренной кости.

Информация

Источники и литература

Информация

Условия пересмотра протокола: пересмотр протокола через 3 года после его опубликования и с даты его вступления в действие или при наличии новых методов с уровнем доказательности.

Указание на отсутствие конфликта интересов: нет.

Список рецензентов:
1) Орловский Владислав Николаевич – кандидат медицинских наук, заведующий отделением ортопедии №2 Филиал Корпоративного Фонда UMC ННЦМД.

I. МЕТОДЫ, ПОДХОДЫ И ПРОЦЕДУРЫ ДИАГНОСТИКИ И ЛЕЧЕНИЯ:

1. Цель проведения процедуры/вмешательства: устранение смещения костных отломков.

2. Показания для проведения процедуры/ вмешательства: переломы бедренной кости со смещением у детей.

Противопоказания к процедуре/вмешательству: сопутствующие заболевания в стадии декомпенсации.

3. Перечень основных диагностических мероприятий:
· общий анализ крови;
· общий анализ мочи;
· рентгенография голени в 2 проекциях;
· определение времени свертываемости длительности кровотечения;
· биохимический анализ крови;
· определение группы крови и резус-фактора.
Перечень дополнительных диагностических мероприятий:
· консультация педиатра – по показаниям;
· консультация невропатолога – по показаниям;
· консультация нейрохирурга – по показаниям;
· консультация хирурга – по показаниям;
· консультация сосудистого хирурга – по показаниям.

4. Методика проведения процедуры/вмешательства: после выполнения адекватной предоперационной подготовки, выполнения всех диагностических мероприятий выполняется один из выше перечисленных методов оперативного лечения.
Основным методом лечения являются различные способы остеосинтеза (чрескостный компрессионно-дистракционный остеосинтез, остеосинтез пластинами различных видов, блокируемый интрамедуллярный остеосинтез, интрамедуллярные гибкие гвозди, спицы) зависит от типа и характера перелома, от опыта травматолога [3].

5. Индикаторы эффективности лечения.
· устранение боли;
анатомическое сопоставление костных отломков костей голени.

Источник

ЛЕЧЕНИЕ ДИАФИЗАРНЫХ ПЕРЕЛОМОВ БЕДРА У ДЕТЕЙ

Ключевые слова перелом бедра, тяжелая скелетная травма, длительный срок лечения, психическая травма у детей, осложнения, инвалидность.

Treatment of diaphyseal fractures of the femur in children: comparison of effectiveness of several treatment methods

Abstract The effectiveness of several treatment modalities for isolated closed femur fractures in children ages 4 through 14 years is compared based on outcome (clinical results, morbidity, and parents’ satisfaction) and cost. Skeletal traction resulted in the longest hospital stay and was equal in cost to external fixation and intramedullary nailing. Primary external fixation appears most applicable in patients who are unlikely to tolerate early casting and who are at increased risk of avascular necrosis with femoral nailing. Patients treated with an intramedullary nail had the fewest complications. Age, size, and gender of patient, location and type of fracture, as well as social circumstances are all significant factors in choosing the optimal method of treatment.

Methods of treating pediatric diaphyseal femur fractures are dictated by patient age, fracture characteristics, and family social situation. The recent trend has been away from nonsurgical treatment and toward surgical stabilization. The clinical practice guideline on pediatric diaphyseal femur fractures was undertaken to determine the best evidence regarding a number of different options for surgical stabilization. The recommendations address treatments that include Pavlik harness, spica casts, flexible intramedullary nailing, rigid trochanteric entry nailing, submuscular plating, and pain management. The guideline authors conclude that controversy and lack of conclusive evidence remain regarding the different treatment options for pediatric femur fractures and that the quality of scientific evidence could be improved for the revised guideline.

Keywords femur fracture, skeletal trauma, long-term treatment, children’s trauma, complications and disability

Балалар жамбасының диафизарлы сынықтарын емдеу

Пукалова И.М

Түйін Бұл мақалада балалардың жамбасының диафизарлық сынықтарын жарақаттың сипатына, жамбастың жоғарғы, ортаңғы және төменгі үштен бір бөлігінің жарақатына қарай емдеудің клиникалық талдамасы жүргізілген. Жамбас сынықтары ауыр қаңқа жарақатына жатады, әрі жарақат алған балалар ұзақ уақыт бойы стационарлық және амбулаторлық емдеуден өтуге міндетті, бұл барлық жастағы балалардың психикалық күйіне әсер етіп, олардың мектепте білім алу процесін қиындатады. Сапасыз жүргізілген емдеу асқынулар мен балалардың мүгедектігіне алып келуі мүмкін.

Түйінді сөздер жамбас сынығы, қаңқаның ауыр жарақаты, емдеудің ұзақ мерзімі, балалардың психикалық жарақаты, асқынулар, мүгедектік

Тактика лечения перелома бедра зависит от возраста больного, линии излома и от уровня повреждения диафиза бедра. Перелом бедра сопровождается выраженным болевым синдромом, который часто приводит к развитию травматического шока и усугубляется острой кровопотерей, вследствие формирования гематомы в месте перелома. Объем гематомы зависит от повреждения мышц и колеблется от 200 мл. до 500 мл. в зависимости от возраста больного. Тяжело переносят перелом бедра дети старшего возраста, мышцы бедра у них более развиты. Травма мышц косными отломками приводит к массивным повреждениям, образованию обширных гематом. У детей младшей возрастной группы мышечная масса меньше, мощная надкостница удерживает костные отломки бедра, что предотвращает повреждение мышц. Травматический шок у них развивается редко.

Дети выписываются на амбулаторное лечение с рекомендациями. Домашняя обстановка благоприятно влияет на ребенка, обучение проводится на дому.

Осложнения:

1) Наложение кокситной повязки при слабой костной мозоли может привести к деформации и повторному перелому бедра

2) Ранняя нагрузка при неполной костной мозоли приводит к угловым смещениям и деформации бедра.

3) Удаление металлоконструкций при слабой и неполной консолидации перелома бедра, ранняя нагрузки на конечность, приводят к варусной деформации бедра, укорочению конечности и формированию сколиоза у детей.

1) Больным с переломом бедра без смещения показано лечение в стационаре накожным или скелетным вытяжением в зависимости от возраста больного, с последующим наложением кокситной повязки, что позволяет избежать вторичного смещения и деформации бедра.

2) Открыта репозиция с металлоостеосинтезом бедра у больных 12-14 лет позволяет сократить пребывание в стационаре, что положительно сказывается на психическом состоянии ребенка. Обучение детей проводится на дому.

3) Правильная тактика лечения и ведение больного в стационаре и поликлинике позволяет избежать осложнений и инвалидности у детей.

Литература:

2-ое травматологическое отделение ДГКБ 1

Источник

Детская хирургия проф. Лосев А.А

ротационное) определяется направлением действия травмирующего фактора,

Рис. 5.9. Переломы у детей сопровождаются большим отеком и гематомой

Рис.5.10. Смещение отломков при переломе бедра

Ведущими симптомами являются боль и нарушение функции, боль может быть как самостоятельная, гак и провоцированная. Провоцированную

боль выявляют путем перкуссии, пальпации, а также используя вспомогательные приемы. Например, положительный симптом Werneul (сжатие таза за гребни подвздошных костей влечет за собой боль) является признаком перелома с нарушением целостности тазового кольца. О на-

рушении функции свидетельствует вынужденное положение конечности,

ограничение движений, невозможность опираться на конечность.

Ограничение движений может определяться при помощи специальных симптомов. Например, при эпифизеолизе передней подвздошной кости боль-

ной не может двигаться вперед (симптом «заднего хода»), при переломе лобковой кости не может оторвать пятку от кровати, лежа на ней (симптом «

прилипшей пятки»). Данные клинические признаки постоянны, наблюдаются при всех видах переломов, даже и без смещений.

К достоверным признакам принадлежат патологическая подвижность

и крепитация отломков, но у детей их преднамеренно не определяют, это дополнительно травмирует ребенка и ухудшает смещение. Указанные признаки могут определяться спонтанно во время проведения транспортной иммобилизации, при перемещении больного и тому подобное.

Главным средством вспомогательной диагностики является рентге-

нологическое исследование, которое позволяет не только обнаружить перелом, но и определить его характер, вид смещений. Рентгенограмму делают обязательно в двух проекциях. При трудности интерпретации полученных данных (переломи без смещений, повреждение зон роста у маленьких детей) проводится рентгенография контрлатеральной конечности,

которая помогает путем сравнения диагностировать патологию.

Основным в лечении переломов является достижение консолидации и полное восстановление функции. Процессы заживления перелома протекают поэтапно и при благоприятных условиях в них различают такие стадии.

которая скопилась ъ зоне перелома. Кровь на 4-5-е сутки травмы превращается в кровяной сгусток, в нем появляются фибробласгы и в

течение первых двух недель в зоне перелома формируется фиброретикулярная ткань, которая окружает отломки в виде муфты.

при ненарушенном остеогенезе при адаптации отломков и надежной фиксации. Фибробласты, которые принадлежат к меланоцитам,

пролиферируют, производят коллаген, в них повышается активность щелочной фосфотазы и происходит откладывание кальция, т.е. появляется параллельно-волокнистая ткань, и минерализация. Образовываются первичные костные структуры. Этот процесс протекает, начиная с 7-х суток после травмы и в среднем длится 1-1,5 мес. Мягкая костная мозоль рентгенологически контрастна, имеет механическую прочность, достаточную для удержания отломков, но легко деформируется при нагрузке.

рактеризуется формированием пластинчатой костной ткани, перестройкой регенерата и структурной адаптацией.

Чем меньше ребенок, тем более короткие указанные стадии и тем интенсивнее протекает репаративный процесс. Зная динамику нормального репаративного процесса, нужно учитывать то, что для его обеспечения нужны своевременная репозиция, надежная фиксация щадящими методами.

Пренебрежение этими принципами может привести к нарушению физиологического заживления, замедленной консолидации, деформации регенерата, образованию искривлений и ложных суставов.

Общие принципы лечения переломов костей у детей (М.В.Волков):

 своевременная репозиция отломков;

 раннее функциональное лечение.

Методы лечения переломов костей могут быть консервативными и

оперативными, исходя из принципа щадящего лечения, преимущество нужно отдавать консервативным методам. По способам репозиции и фиксации они распределяются на иммобилизационные (полная неподвижность пов-

режденного сегмента в течение всего периода фиксации), функциональные

(объединение функционального и иммобилизационного методов).

У детей приоритетным является консервативный метод лечения, ко-

торый предусматривает одномоментную закрытую репозицию (при необходимости) и фиксацию травмированного сегмента гипсовой повязкой.

Репозиция отломков не проводится, если есть перелом без смещения;

смещение незначительное (поднадкостничный перелом); смещение допус-

Последнее предусматривает такое смещение отломков, которым можно пренебречь, т.к. в процессе роста кости удлиняются и утолщаются,

Во всех указанных случаях репозиция не проводится, а осуществляется только фиксация и реабилитационная терапия.

Репозиция показана при недопустимых смещениях отломков, т.к. уг-

ловые и ротационные смещения, переломы по зоне роста даже с небольшим смещением у детей всех возрастных групп в дальнейшем могут привести к деформации и укорочению.

При закрытой репозиции руководствуются тремя правилами:

1) сопоставление дистального отломка по центральному;

2) при вытяжении должна быть и противотяга;

3) усилие следует прикладывать по оси сегмента.

Как иммобилизирующие средства используются преимущественно гип-

совые шины и повязки. Средства иммобилизации обеспечивают надежную фиксацию в тех случаях, когда в состоянии неподвижности пребывает и травмированный сегмент, и два смежных сустава. При этом следует помнить,

что у детей ввиду морфо-функциональных особенностей, при травмах

наблюдается значительный отек мягких тканей, в связи, с чем гипсовая иммобилизация должна быть только в виде шин, которые охватывают не более чем 2/3 диаметра конечности или в виде гипсовых повязок с прорезью на всем протяжении, что будет предотвращать сдавление мягких тканей.

Иммобилизационный способ фиксации имеет некоторые

преимущества : относительную простоту метода, мобильность больного;

возможность проведения лечения в амбулаторных условиях. Его

недостатками являются контрактуры смежных суставов, возможность вторичного смещения отломков (в связи с этим после падения отека необходимо осуществлять контрольную рентгенографию и укреплять повязку), трудность контроля за раной при открытых переломах, сочетанных травмах.

У новорожденных при родовых травмах иммобилизацию при помощи гипса не используют, т.к. кожа у них легко повреждается, возникает ее опрелость, мацерация, могут присоединиться воспалительные явления. У

таких детей используют фиксирующие мягкие бинтовые повязки (повязка

Функциональный метод лечения состоит в функциональном вправле-

нии отломков («репозиция во времени») и фиксации травмированного сегмента путем постоянного вытяжения. Вытяжение может быть скелетным,

При функциональном лечении следуют таким правилам:

1) конечность должна находиться в среднефизиологическом положении;

2) нужно обеспечить покой конечности;

3) отломки должны сопоставляться;

4) нагрузка должна быть постепенной;

5) необходимо обеспечить противотягу (наиболее часто телом самого больного).

Рис. 5.11. Лейкопластырное вытяжение по Шеде при переломе бедренной кости у ребенка до 3-х лет

Рис. 5.12. Скелетное вытяжение при переломе плечевой кости

Рис. 5.13. Скелетное вытяжение при переломе бедренной кости

При правильной тактике лечения в первые 3 суток (репозиционная стадия) происходит самовправление костных отломков; при неудовлетворительном стоянии в эти же сроки осуществляют одномоментную закрытую ручную репозицию в условиях вытяжения.

постоянную адаптированную тягу. В этот период образовывается мозоль, а

потом (репарационная стадия) происходит дозревание костных структур.

Преимущества функционального метода неоспоримые: высокая надежность (не бывает вторичных смещений), отсутствие контрактур суставов; возможность коррекции стояния отломков и осуществления лечения распространенных повреждений мягких тканей. Но есть и

недостатки: больному назначают постельный режим, время пребывания пострадавшего в стационаре увеличивается, нужно квалифицированное ежедневное наблюдение. Кроме того, в лежачем положении с поднятыми кверху ногами ухудшается кровообращение, возникает угроза застойных явлений в легких, повышается внутричерепное давление. В связи с этим при переломах бедра, плеча, костей голени, как правило, применяют комбинированное лечение, которое начинают с вытяжения. После

физиотерапия, санаторно-курортное лечение).

летворительное стояние отломков), застарелых и неправильно консоли-

Открытую репозицию проводят с учетом морфо-функционалъных осо-

стержни Богданова; накостным остеосинтезом металлическими пластинками не пользуются. При сочетанных повреждениях (сочетание переломов с распространенными повреждениями мягких тканей) преимущество отдают внешней фиксации компрессионно-дистракционными спицевыми аппаратами по Илизарову, которые позволяют не только осуществлять репозицию, надежно фиксировать травмированный сегмент, но и обеспечивают оптимальные условия лечения ран и раневой инфекции в условиях мобильности больного. К недостаткам оперативного лечения относятся возможность замедленной консолидации, формирование ложного

Источник