Какие газы относятся к нервно паралитическим
Воздействие на человека даже очень низких доз этих соединений приводит к тяжелому поражению мускариновых и никотиновых рецепторов, часто с летальным исходом.
За последние 50 лет появился ряд антидотов, включая атропин, оксимы и пиридостигмин. Атропин эффективно облегчает большинство мускариновых симптомов, но слабо влияет на никотиновые (миоклонию, мышечную вялость).
Оксимы противодействуют никотиновым эффектам, но малоактивны в отсутствие атропина. Пиридостигмин, по-видимому, защищает от отравления зоманом при профилактическом использовании, однако неэффективен, если применяется после отравления, и слабо действует при лечении других нервно-паралитических интоксикаций (табуном, зарином, ви-газом).
а) Экспозиция гражданского населения. БОВ могут использоваться для поражения не только войск противника, но и гражданского населения. Риск для него возникает, если:
(а) военная стратегия предусматривает химическую атаку с целью массового поражения мирных жителей;
(б) химическая атака направлена на политически или стратегически важные объекты, где заняты гражданские лица;
(в) последние работают или живут в зоне военных действий.
Кроме того, не исключена случайная экспозиция к фосфорорганическим ядам или продуктам их распада у лиц, живущих вблизи установок для ликвидации (сжигания) БОВ нервно-паралитического действия.
б) История вопроса. Подробный исторический обзор, посвященный разработке нервно-паралитических газов и антидотов к ним, опубликовал Holmstedt в 1985 г.. Сводку по фармакологии фосфорорганических отравлений и связанным с ними гормональным изменениям представил Clement. Синонимика нервно-паралитических газов приведена в таблице ниже.
Основными веществами нервно-паралитического действия являются табун (GA), зарин (GB), зоман (GD) и ви-газ (VX). Вещества группы G — это фосфорорганические соединения, содержащие фтор или цианид. В чистом виде они являются бесцветными жидкостями, практически лишенными запаха в полевых условиях. Одежда выделяет G-вещества примерно в течение 30 мин после контакта человека с их парами.
Вещества группы V — это серосодержащие фосфорорганические соединения. Они действуют на организм в принципе так же, как относящиеся к группе G. Нервно-паралитические БОВ в обычных условиях являются жидкостями, а не газами. Давление паров G-веществ достаточно велико, и они быстро вызывают летальный исход. GB опасен прежде всего в виде паров.
VX настолько слаболетуч, что действует в основном при контакте с его жидкой формой. G-вещества быстро распространяются по поверхностям, в частности по коже. VX распространяется медленнее.
Структурные формулы нервно-паралитических боевых отравляющих веществ 
Редактор: Искандер Милевски. Дата обновления публикации: 18.3.2021
Какие газы относятся к нервно паралитическим
Схема лечения отравления нервно-паралитическими газами разработана на основе одного исходного исследования на животных, а в случае пиридостигминовой профилактики поражения зоманом — на небольшом количестве клинических данных по людям. Военные и общегражданские рекомендации по применению оксимов (как моно-, так и биспиридиновых) также по необходимости сформулированы с учетом весьма небольшого объема релевантной информации. Даже «стандартный» плазменный уровень оксимов 4 мкг/мл получен в одном исследовании на животных и не проверен в ходе клинических испытаний.
Gallagher, Kearney, Mangione предложили схему лечения отравления ФОС, основанную не на предположительно эффективном конкретном плазменном уровне оксима, а на его капельном вливании пациенту до исчезновения никотиновых симптомов. Военные, вынужденные использовать внутримышечные препараты оксимов на поле боя, ориентируются на фармакокинетику антидотов, практически не подкрепленную скудным клиническим опытом, накопленным по нервно-паралитическим газам.
С учетом упомянутых ограничений Vale предложил, по-видимому, разумный на сегодняшний день подход: пралидоксима хлорид или мезилат в дозе 30 мг на 1 кг массы тела каждые 4—6 ч, желательно внутривенно, хотя можно использовать и внутримышечные инъекции. Альтернатива — те же антидоты путем непрерывного вливания со скоростью 550 мг/ч (8 мг/кг в час) после двух инъекций этих средств в дозах 30 мг/кг с интервалом в 4 ч.
Обидоксим (Toxogonin), считающийся в ряде стран предпочтительным оксимом, потенциально гепатотоксичен, менее эффективен сам по себе против зомана и вызывает небольшие побочные реакции, которые могут затруднить его применение на поле боя. Тримедоксим надо хранить в замороженном состоянии, он способен индуцировать гипотензию и более токсичен, чем большинство оксимов. Это, очевидно, создает проблемы в полевых условиях.
Оксимы Хагедорна (HI-6 и др.), по-видимому, отличаются коротким периодом полужизни в водных растворах при комнатной температуре и вообще относительно нестабильны, хотя пероральные таблетки и продемонстрировали некоторую перспективность.
HLo7 (1-[4-аминокарбонил]-пиридин-[метокси]метил)-2,4-бис)-(гидроксиаминометил)-пиридиния дийодид потенциально реактивирует ингибированную табуном и зоманом ацетилхолинэстеразу. Однако при сверхлетальной дозе зомана лечение одним HLo7 или атропином не помогает, и для улучшения дыхания может потребоваться сочетание этих антидотов. В любом случае во всех опытах на животных и в ограниченном числе клинических экспозиций атропин являлся необходимым терапевтическим компонентом.
Применимость оксимов при отравлениях нервно-паралитическими газами, если судить почти исключительно по подопытным животным, представлена в таблице ниже.
В большинстве случаев экспозиций к таким веществам, даже принимая во внимание некоторые новые разработки, несмотря на применение пиридостигминовый профилактики (когда ожидается зомановая атака), атропина, оксимов и диазепама, жизненно необходимой остается поддерживающая терапия.
Поддерживающая терапия оксимами при лечении отравлении нервно-паралитическими отравляющими веществами:
А. Удаление токсина:
1. Чрескожная экспозиция: снять одежду, вымыть кожу водой с мылом. Нервно-паралитические вещества инактивируются щелочными и гипохлоритными растворами, включая бытовые отбеливатели. В полевых медпунктах для удаления этих БОВ С кожи пострадавших применялся 0,5 % раствор гипохлорита кальция.
а. Оказывающие помощь должны предохраняться от загрязнения (защитные маски, резиновые перчатки, толстый резиновый фартук или спецкомбинезон).
б. Удалить пострадавшего из загрязненного места.
в. Начать его наружную очистку.
г. Ввести антидот.
д. Если пострадавший без сознания, провести стандартную реанимацию (открытие дыхательных путей, восстановление вентиляции легких и работы сердца).
е. При дыхательной недостаточности — кислородотерапия, эндотрахеальная интубация, вспомогательная вентиляция, частая аспирация секрета дыхательных путей, положительное давление в конце выдоха при тяжелой гипоксии; улучшение оксигенации тканей до введения атропина снижает риск желудочковой фибрилляции. Если дыхательная недостаточность или другие признаки тяжелого поражения сохраняются, приступить к интенсивной реанимации, включая установку внутривенных катетеров.
2. Пероральный прием: слабительное, затем 30 г активированного угля. Через 3 ч промывание и замена удаленного угля. Повторять, пока промывные воды содержат отравляющее вещество. Иногда промывание делают в течение 4 сут.
3. Экстракорпоральная детоксикация: если объем распределения велик, вряд ли эффективна. Данных мало.
Б. Наружная очистка:
1. Очистка людей происходит в «чистой» зоне.
2. Снять всю одежду (зимой это чревато гипотермией). Любой ее элемент остается в «грязной» зоне до адекватной обработки. Одноразовые вещи сжигаются или захораниваются после заливки отбеливателем для разрушения токсичного вещества. При сжигании образуются ядовитые пары. Необходимы меры защиты людей поблизости и с подветренной стороны.
3. Вымыться как минимум 2 раза с жидким мылом.
4. Не использовать детергентов.
5. Собрать, упаковать и адекватно утилизировать всю одежду.
6. Очистить покровы тела от большинства БОВ, кроме психоделического агента BZ и слезоточивого газа (лакриматора) CS, с помощью 0,5 % раствора гипохлорита (1 часть бытового отбеливателя на 9 частей воды). Наносить на тело осторожно, смывать водой. Использованный раствор считается загрязненным и должен адекватно ликвидироваться. Не тереть и не скрести кожу. Не смывать иприт с тела водой: его необходимо немедленно стереть. Очищать кожу можно также тампонами с фуллеровой землей. Этот порошок впитывает жидкость, не давая ей проникать в организм.
7. Глаза промывать только водой или физиологическим раствором. Если глазные симптомы сохраняются 30 мин после тщательного промывания, провести офтальмологическое исследование с помощью флюоресцентного красителя.
Глаза. Не раздвигайте веки пальцами (тем более в перчатках): как можно шире раскройте глаз и медленно лейте в него воду или физиологический раствор, наклонив голову набок, чтобы промывная жидкость стекала с лица, не разнося загрязнение по телу. Такое промывание необходимо даже в присутствии токсичных паров в воздухе. Держите рот закрытым, чтобы свести к минимуму всасывание вещества слизистыми оболочками. Если при промывании глаз загрязнится кожа, очистите ее гипохлоритным или иным подходящим раствором.
8. Раствор «Dakin’s» — это окислительный препарат хлорамина Т. Разведите 2 его части 1000 частями воды, смачивайте компресс и прикладывайте к любой ране, меняя через 2 ч, в течение первых суток.
9. При пероральной экспозиции используйте активированный уголь: по 40 г 3 раза с интервалом 4 ч вместе с сульфатом магния в качестве слабительного. Медицинский персонал должен быть полностью защищен от БОВ.
Использование войскового защитного костюма типа МОРР IV [защитная маска, капюшон; куртка и брюки массой 6 фунтов из внутреннего слоя пропитанной активированным углем ткани (уголь предотвращает поглощение нервно-паралитического газа кожей в течение 6 ч) и наружного слоя нейлоново-хлопчатобумажной ткани (1:1), обработанной водоотталкивающим веществом; бутил-каучуковые перчатки и сапоги] позволяет ставить внутривенные катетеры, проводить эндотрахеальную интубацию, зашивать раны и измерять кровяное давление. Обычная одежда очень слабо защищает от нервно-паралитических веществ.
Через сапоги с кожаными голенищами эти вещества проникают медленн. Загрязненную снаружи защитную одежду можно без опасности для здоровья носить в течение 24 ч. Вспомогательный персонал, проводя дегазацию мусора, транспортных средств и другого оборудования, загрязненного БОВ при перевозке пострадавших, также должен использовать полностью защищающую тело одежду.
Если отравляющее вещество — цианид, нервно-паралитическое вещество или инсектицид и для спасения жизни необходимо немедленно ввести в вену антидот, в зону поражения может зайти младший медицинский персонал (в соответствующей одежде), тогда как врачи должны ждать в «чистой зоне», чтобы оказать более сложную помощь после снятия с жертв защитной одежды.
Идентификация отравляющего вещества — диагностические критерии:
1. Умирают ли люди за считанные минуты после экспозиции? Если да, вероятно, действует цианид или нервно-паралитический газ.
Цианид (быстродействующий) — через секунды после экспозиции начинаются судороги, и за считанные минуты человек умирает; легкий цианоз, и почти нет других признаков отравления.
Нервно-паралитическое вещество (действует дольше) — обильная секреция из носа и рта; зрачки часто суженные; характерные мышечные фасцикуляции; выраженный цианоз.
2. Симптомы развиваются сравнительно поздно. Фосген — одышка.
Иприт — поражение кожи, глаз или легких. Психохимические вещества — психические изменения.
3. Запах (ориентироваться на него как на главный признак опасности нельзя). Правила гражданской обороны обобщены в таблице ниже.
DS2 (дегазационный раствор 2). DS2 — это готовое к применению средство очистки общего назначения с долгим сроком хранения и широким температурным диапазоном использования (от —26 до 52 °С). Эта полярная жидкость состоит по массе из 70 % диэтилентриамина, 28 % монометилового эфира этиленгликоля и 2 % гидроксида натрия.
В. Искусственная вентиляция легких:
1. Дыхательная недостаточность, бронхиальная гиперсекреция, нервно-мышечный паралич и угнетение дыхательного центра требуют раннего симптоматического лечения возникающей гипоксии путем поддержания проходимости дыхательных путей, введения кислорода и искусственной вентиляции легких.
Г. Интенсивная терапия:
1. Внутривенные жидкости и электролиты: для корректировки кислотно-щелочных и электролитных нарушений (ацидоза, гипокалиемии).
2. Антибиотики: против вторичной инфекции.
3. Сердечно-сосудистые поддерживающие меры; антиаритмические средства.
Д. Симптоматическое лечение:
1. Бронхиальная гиперсекреция, слюнотечение —
а. Повторять по показаниям инъекции атропина.
б. Положить пациента на живот, приподняв ему ноги.
в. Ослабить воротник, вытянуть язык, шприцем и катетером периодически отсасывать слюну и слизь изо рта.
г. Ввести ротоглоточный воздуховод — аспирация из дыхательных путей.
д. Если верхние дыхательные пути перекрыты, адекватного газообмена не происходит и цианоз углубляется, вставить эндотрахеальную трубку.
2. Припадки — их следует ожидать при любых средней тяжести или тяжелых отравлениях и купировать при появлении посредством введения 10 мг диазепама внутривенно; повторять по показаниям до исчезновения судорог. Припадки — одна из характерных особенностей отравления зоманом.
3. Глазные симптомы — боль облегчают местным применением глазной мази с атропина сульфатом (1 %) по показаниям с интервалом несколько часов в течение 1—3 сут.
4. Промывание желудка — если съедена пища, загрязненная большим количеством нервно-паралитического вещества, примерно через полчаса возможны коликоподобная боль в животе, стеснение в загрудинной области, слюнотечение и рвота. Промывание желудка проводят по показаниям.
Ж. Выписка:
1. Наблюдать в течение 18 ч после кожной экспозиции, так как возможно позднее появление симптомов.
2. Определить уровень эритроцитарной холинэстеразы. Если он понижен у бессимптомного пациента, антидот нужен не всегда.
Редактор: Искандер Милевски. Дата обновления публикации: 18.3.2021
Боевые химические вещества нервно-паралитического действия
, MD, MPH, U.S. Army Medical Research Institute of Chemical Defense (USAMRICD)
Другие химические вещества использовались в боевых действиях до Второй мировой войны. Их иногда называют химическими агентами первого поколения. Отравляющие вещества второго и третьего поколения включают в себя два типа отравляющих веществ нервнопаралитического действия:
Агенты G-серии (2-е поколение)
Агенты V-серии (3-е поколение)
Агенты G-серии, или агенты G, включают GA (табун), GB (зарин), GD (зоман), GF и (циклозарин), которые были разработаны в нацистской Германии до и во время Второй мировой войны. Агенты V-серии включают VX; эти соединения были синтезированы после Второй мировой войны.
При комнатной температуре, агенты G являются легколетучими водянистыми жидкостями и представляют опасность как при их контакте с кожей, так и при вдыхании. VX имеет вид жидкости с консистенцией моторного масла и испаряется сравнительно медленно. Ни один из этих агентов не обладает выраженным запахом и не вызывает местное раздражение кожи.
Агенты четвертого поколения – ОВ нервно-паралитического действия, созданные после развития VX (Ви-Экс – ОВ нервно-паралитического действия). Большая часть информации о них остается засекреченной. К ним относятся вещества серии А, или химические соединения семейства «Новичок», которые являются нервно-паралитическими веществами с низкой летучестью, даже более стойкими, чем «Ви-Экс». Одно из веществ серии А было использовано при покушении на убийство в 2018 году в Соединенном Королевстве.
Патофизиология
Агенты нервно-паралитического действия ингибируют фермент ацетилхолинэстеразу (АХЭ), которая гидролизует нейротрансмиттер ацетилхолин (АХ), после чего АХ связывается с рецепторами нейронов, мышечных волокон и желез и активирует их. Мускариновые рецепторы АХ расположены в ЦНС, вегетативных ганглиях, мышечных волокнах гладких мышц и экзокринных железах; никотиновые рецепторы АХ находятся в мышечных волокнах скелетных мышц.
Связывание нервно-паралитического агента с АХЭ при отсутствии лечения в принципе необратимо; применение оксима способствует регенерации фермента до тех пор, пока связь в итоге не стабилизируется (процесс, называемый старение) с течением времени. Для большинства агентов нервно-паралитического действия, таких как органофосфатные инсектициды, полное старение занимает несколько часов, но для GD (зомана), характерно практически полное старение в течение 10 минут связывания. Ингибирование АХЭ приводит к избыточной активации специфических рецепторов вследствие превышения количества в них АХ (холинергический кризис), что изначально вызывает повышение активности пораженной ткани с последующим и окончательным развитием утомляемости и разрушением ткани центральной нервной системы (ЦНС) и скелетной мускулатуры. Продолжительные неврологические и нейроповеденческие эффекты включают синдром, который ранее назывался хроническим органофосфат-индуцированным психоневрологическим расстройством, а в последнее время называется хронической нейропатией, вызванной фосфорорганическим эфиром.
Клинические проявления
Клинические проявления зависят от типа агента, пути воздействия и дозы.
При воздействии парообразных веществ на область лица в течение нескольких секунд наблюдаются местные эффекты, такие как миозис, ринорея и бронхоспазм, с последующим развитием полного спектра системных проявлений избыточного холинергического действия.
Однако вдыхание парообразных агентов в течение нескольких секунд вызывает коллапс.
Воздействие жидкостей на кожу вызывает в первую очередь местные эффекты (местное судорожное сокращение мышц, фасцикуляцию, потливость). Системные эффекты возникают после латентного периода, который может продолжаться до 18 часов после воздействия очень малой капли отравляющего вещества нервно-паралитического действия серии G или V; даже при воздействии смертельных доз симптоматика и признаки обычно развиваются в течении 20-30 минут, и могут включать развитие внезапного коллапса и конвульсий. Воздействие на кожу жидкого вещества серии А имеет латентный период, варьирующийся от нескольких часов до 1-2 суток.
Диагностика
Постановку диагноза осуществляют на основании клинических симптомов, однако лабораторный анализ холинэстеразы эритроцитов или плазменных уровней холинэстеразы, а также более специализированные лабораторные тесты могут подтвердить поражение агентом нервно-паралитического действия.
Сортировка
Все субъекты с наличием вызывающей подозрение жидкости на коже должны получить приоритет для проведения немедленной дезактивации пораженного участка. В дальнейшем пациенты могут пройти сортировку на необходимость лечения в зависимости от выявленных симптомов и признаков. Все пациенты с поражениями агентами нервно-паралитического действия, испытывающие существенное затруднение дыхания или системные эффекты, должны быть сортированы для оказания неотложной медицинской помощи.
Лечение
Антихолинэргические препараты (например, атропин)
Оксим реактиваторы (например, 2-PAM, MMB-4)
Респираторная поддержка, при необходимости
В этом случае в США применяют два лекарственных препарата, атропин и 2-пиридин-альдоксим-метилхлорид (2-ПАМ, также называемый пралидоксим). Атропин блокирует действие ацетилхолина (АХ) на мускариновые рецепторы. 2-ПАМ активизирует ацетилхолинэстеразу (АХЭ), которая была фосфорилирована воздействием нервно-паралитических веществ (или органофосфорных инсектицидов), но еще не подверглась старению. Поскольку атропин действует только на мускариновые АХ рецепторы, для обратного воздействия на скелетные мышцы (например, при подергивании, слабости дыхательных мышц и параличе) также необходим 2-ПAM. Оксим 1,1′-метиленбис[4-[(гидроксиимино) метил]-пиридиния дибромид или MMБ-4, по-видимому, более эффективен против более широкого спектра отравляющих веществ нервно-паралитического действия, чем 2-ПAM, и заменит его при использовании американскими войсками в ближайшие несколько лет.
В качестве доврачебной помощи обычно используют автоинъекторы для внутримышечного введения, каждый содержит 2,1 мг атропина и 600 мг 2-ПАМ. Препараты следует вводить в крупную мышцу (например, бедро) до осуществления внутривенного доступа. После осуществления внутривенного доступа, последующие дозы препарата вводят внутривенно.
Для взрослых пациентов с серьезной дыхательной недостаточностью или с наличием системных эффектов следует немедленно ввести три дозы на 2,0-мг или 2,1 мг атропина и три дозы на 600 мг 2-ПАМ, с немедленным последующим введением 2-4 мг диазепама (также доступен в виде автоинъекторов на 2 мг) или 1-2 мг мидазолама (который абсорбируется лучше, чем диазепам, введенный внутримышечно). Пациентам с менее тяжелыми симптомами можно применить одну комбинацию шприц-тюбика, с повторением каждые 3 до 5 минут, если симптомы не разрешаются; применение бензодиазепинов не рекомендовано до тех пор, пока не будет поочередно введено содержимое 3 шприцов-тюбиков. Дополнительные дозы атропина по 2 мг каждые 2-3 минуты следует применять до разрешения мускариновых эффектов (сопротивления дыхательных путей, наличия выделений). Дополнительные дозы 600 мг 2-ПАМ могут применяться каждый час при необходимости для контроля эффектов скелетных мышц (подергиваний, фасцикуляции, слабости, паралича). Дополнительные дозы бензодиазепинов вводятся в случае необходимости при развитии судорог. Следует отметить, что парализованные пациенты могут испытывать судороги при отсутствии видимых конвульсий. Переход на внутривенное введение препаратов должен осуществляться при первой же возможности. Дозы для детей корректируются в сторону снижения.
Последствия воздействия агентов А-серии трудно лечить после того, как жертвы впали в холинергический кризис; необходимо агрессивное лечение атропином и оксимом вместе со скополамином в дозе 1 мг в/в. В латентный период необходимо как можно скорее провести тщательную деконтаминацию, хотя она может быть эффективной даже через час или два после воздействия. Следует контролировать частоту сердечных сокращений, температуру тела и уровни ацетилхолинэстеразы (АХЭ)
Профилактика
Если ожидается воздействие нервного агента, следует рассмотреть возможность предварительного приема 30 мг пиридостигмина бромида перорально каждые 8 часов. Это соединение является обратимой карбаматной антихолинэстеразой. Поскольку пиридостигмин обратимо соединяется с ацетилхолинэстеразой, он фактически защищает фермент от преимущественно необратимого ингибирования путем последующей транспортировки вещества нервно-паралитического действия. После того, как обратимая связь разорвана, высвобожденная холинэстераза может затем помочь гидролизовать избыток ацетилхолина в органах-мишенях.
Изначально пиридостигмин был предназначен для потенциального воздействия на быстро «стареющее» вещество нервно-паралитического действия – зоман (GD), однако сейчас он разрешен в качестве предварительного лечения отравлений всеми нервно-паралитическими веществами серий G, V и A. Таким образом, также может иметь смысл использовать пиридостигмин в течение длительного латентного периода после предполагаемого воздействия веществ серии А. Однако, поскольку пиридостигмин также является ингибитором ацетилхолинэстеразы, его не следует назначать при возникновении холинергического криза, даже в том случае, если частота сердечных сокращений или температура тела снижается на > 25% от исходного уровня. Таким пациентам следует проводить терапию холинергического криза.
Мнения, выраженные в данной статье, принадлежат автору и не отражают официальную политику Департамента армии, Министерства обороны или правительства США.
