Стадии шизофрении
Клиническая картина при шизофрении индивидуальна в каждом конкретном случае. Поэтому сводить предпосылки, линии развития и конечное состояние при заболевании к универсальным стадиям шизофрении было бы неправильно. Однако это совершенно не означает, что не существует закономерностей, которые определяют течение шизофренических расстройств, и факторов, создающих предпосылки и запускающих патологический процесс. Именно на основании закономерностей, которые наблюдали выдающиеся психиатры XIX–XX веков, стало возможным говорить как о самом заболевании, так и о стадиях развития шизофрении в смысле последовательной и закономерной смены психопатологических состояний, синдромов.
Рис. 1. Причины возникновения шизофрении
В концепции «Nosos и Pathos» отечественного психиатра, А.В. Снежневского (академик АМН СССР, д.м.н., профессор), отмечается значение не только эндогенных, но и экзогенных факторов, являющихся важными элементами для понимания индивидуальной картины заболевания. Отношения между пациентом и его близкими родственниками, а также история их и его жизни, позволяют выявить истоки нарушений в познавательном процессе, понять сформированное искажение восприятия реальности, проследить особенности течения и стадии развития шизофрении.
Начальная стадия развития шизофрении
Чтобы понимать, что из себя представляет ранняя стадия шизофрении, необходимо обратиться к истории жизни человека, коснувшись его детства, юности, а нередко уже и зрелого возраста. В указанной выше статье П.Б. Ганнушкина, отечественного психиатра, ученика С.С. Корсакова и В.П. Сербского, можно наблюдать отсылки к близким родственникам пациентов, у которых нередко имеются расстройства психики, «близкие как к здоровью, так и к заболеваниям, и все же не являющимися ни тем, ни другим». Иными словами, продромальная стадия шизофрения зачастую развивается в условиях неблагоприятной психологической среды, которая создается и поддерживается членами семьи.
Продромальная стадия: семья, детство и юность
Именно в контексте семейной картины начальная стадия шизофрении приобретает свойственные заболеванию черты. В противном случае психопатологическое состояние такого человека, взятое изолированно, может быть отнесено, например, к проявлениям невротических расстройств, ипохондрическим реакциям, депрессивным состояниям, реакциям на стресс, акцентуациям характера. Не имея доступа к семейной истории, создается большая вероятность диагностической ошибки и, как следствие, упускается возможность заблаговременного лечения первой стадии шизофрении.
Ранняя стадия шизофрении, как правило, протекает латентно (скрытно) на фоне наблюдения и усваивания опыта патологических взаимоотношений между членами семьи, проявлений их расстройств психики (такие проявления принимаются ребенком за норму, так как не сформировано критическое мышление). Страхи и фобии, невротические и психотические проявления членов семьи оставляют отпечаток на формирующейся личности ребенка, искажая картину мира, закрепляя защитные психологические реакции и способы адаптации к стрессовым ситуациям.
К характерным признакам первой стадии шизофрении у мужчин и женщин, проявляющимся вследствие развития скрытого или перенесенного легкого психоза, относятся:
Сформированные на ранней стадии шизофрении патологические особенности личности (шизофренический дефект) зачастую воспринимаются родственниками и окружающими людьми за черты «сложного» человека, психопатического, невротического, с гипертрофированными акцентуациями характера, инфантилизмом или ювенилизмом. Однако изменения в личности у таких людей напрямую связаны с завершенным легким или текущим скрытым психозом, что необходимо понимать, в первую очередь, членам семьи.
Вторая (острая) стадия шизофрении
Уже более 100 лет ведутся дискуссии об определении основных форм шизофрении. Психиатры разных стран анализировали клинические случаи и на основании общих признаков вводили в оборот соответствующие названия синдромокомплексов. Поэтому в различных классификациях «психиатрических школ» начала XX века можно встретить не только «классические» формы шизофрении по E. Kraepelin (кататоническую, гебефреническую, простую, параноидную), но и другие.
Аналогичным образом обстоит дело и сегодня. Если сравнить более-менее похожие классификации заболеваний — DSM, ICD и ее адаптированные версии (например, отечественную версию МКБ-10), то можно найти «дополнительные» формы шизофрении, расширяющие границы понимания заболевания. Однако с введением ICD-11 будут упразднены «классические» формы, на смену которым придут варианты течения и этапы эндогенного психоза с дименсиями, ведущими симптомами.
Именно на острой стадии шизофрении можно наблюдать отчетливо сформированные бредовые идеи, признаки искаженной картины мира и восприятия реальности, а также особенности личности, нарушающие социальную адаптацию и процесс коммуникации такого человека с другими людьми. Отличительной чертой острой стадии шизофрении является анозогнозия — отрицание заболевания. Поэтому таких людей, как правило, госпитализируют против их воли.
Рис. 2. Виды искаженного (бредового) восприятия реальности
Дебют шизофрении: вступление во взрослую жизнь, зрелый возраст
К характерным чертам второй стадии шизофрении относятся:
Психотическое состояние может пройти самостоятельно (спонтанная биологическая ремиссия), длиться от нескольких дней до нескольких месяцев или, оставленное без лечения, перейти в хроническую форму. Поведение человека в психозе непредсказуемо и не поддается объяснению. Оно напрямую связано с бредовыми идеями и псевдогаллюцинациями (например, голоса в голове могут оскорблять, давать советы или приказывать что-либо сделать).
Признаки развития психоза
Психоз может возникать внезапно или нарастать постепенно. Если известен диагноз, то существует возможность прервать его развитие. Поэтому как самому пациенту, так и его близким, необходимо знать о первых признаках развития психоза:
Упустив первые признаки развития психоза, человек начинает утрачивать связь с реальностью. Его сознание начинаю захватывать бредовые идеи, картина мира воспринимается через паралогику. Родственники и знакомые обычно включаются в бред (например, ревности, сутяжничества, преследования), становятся для такого человека объектом ненависти, агрессивного поведения.
Рис. 3. Причины развития психотического состояния
Остаточная стадия шизофрении
На последней стадии шизофрении у мужчин и женщин на первый план выходят негативные симптомы, позитивные утрачивают интенсивность и становятся стертыми, либо могут попросту отсутствовать в картине заболевания. При простой и гебефренической форме шизофрении такая эмоциональная и интеллектуальная деградация наступает быстрее, чем при кататонической и параноидальной. В плане прогноза по лечению третья стадия является самой неблагоприятной. В редких случаях возможно возвращение такого человека в общество при хорошо спланированной реабилитационной программе, включающей работу с родственниками.
По диагностическим указаниям последняя стадия шизофрении должна отвечать следующим критериям:
Дефект: личность, семья, общество
Все без исключения стадии шизофрении отражаются на личности человека, его окружении (прежде всего на членах семьи) и коммуникации в обществе. В зависимости от стадии, такой человек может иметь «сложный характер», вызывать агрессию у родственников, вплоть до насильственных действий; или, напротив, «провоцировать» гиперопеку, на фоне которой будет развиваться «социально приемлемая» форма заболевания. И, таким образом, выпадение из жизни в обществе в большинстве случаев не происходит за счет «адаптации» на второй стадии.
До дебюта шизофрении личность такого человека (его характер, способ мышления, особенности поведения и реакций) воспринимается родственниками и знакомыми в рамках нормы, несмотря на возникающие межличностные проблемы и конфликты. Впрочем, психозы не всегда носят выраженный характер и могут подавляться близкими людьми вплоть до наступления последней стадии шизофрении, когда отрицать заболевание становится попросту невозможно. Опять же, дефект может негативно отражаться на жизни человека, но и здесь всегда остаются варианты «адаптации» при условии поддержки родственниками, близкими, супругом/супругой.
Рис. 4. Конечная стадия — дефект личности
Учитывая патологическую семейную среду, в которой живут такие люди, родственники нередко сами страдают от длительного стресса, тревожных и депрессивных состояний, невротических расстройств, чувства вины и болезненных внутренних переживаний. Именно поэтому, помимо обязательного психофармакологического лечения, необходимы меры по восстановлению гармонии в семье, обучению родственников правильному поведению с таким человеком, способов оказания ему помощи и поддержки, разрешению их собственных внутренних конфликтов.
Список использованной литературы
1. Тиганов А.С. «Руководство по психиатрии».
2. Тиганов А.С. «Эндогенные психические заболевания».
3. Снежневский А.В. «Шизофрения, мультидисциплинарное исследование».
4. Снежневский А.В. «Шизофрения, цикл лекций».
5. Bleuler E. «The theory of schizophrenic negativism».
6. Bleuler E. «Dementia Praecox or the Group of Schizophrenias».
7. Kraepelin E. «Clinical psychiatry».
8. Российское Общество Психиатров. «Федеральные клинические рекомендации по диагностике и лечению шизофрении».
Аффективные синдромы
Выраженность аффективных расстройств не обнаруживает отчетливой корреляции не только с тяжестью негативной или позитивной симптоматики шизофрении, но и даже с выраженностью когнитивных нарушений.
Некоторые психиатры считают аффективные расстройства, особенно депрессивного спектра, при шизофрении самостоятельным по своему генезу проявлением болезни. Нам представляется обоснованным раздельное описание аффективных нарушений в клинической картине заболевания.
В разное время среди проявления аффективных расстройств, встречающихся при шизофрении, описывали колебания настроения, атимию («эмоциональная тупость»), паратимии («искажение эмоций»), амбивалентность чувств (одновременное переживание противоположных эмоций).
Отмечалось, что колебания настроения могут быть неожиданными и быстрыми, выраженными в различной степени: от печали до счастья, от неуверенности до упрямства, от благодушия до напряженности.
 | По каким еще симптомам можно распознать шизофрению? |
Иногда эмоции больного остаются в одном ключе достаточно продолжительное время («аффективная неподвижность»).
Амбивалентность чувств проявляется в том, что они возникают одновременно: «плачет и смеется в одно и то же время», «испытывает страх и вместе с тем блаженство», «считает себя святым и распутным», «любит и при этом ненавидит».
Для начального этапа шизофрении характерно поверхностное настроение с капризностью и неадекватностью, причем, как правило, эмоциональные реакции не соответствуют происходящим событиям. Депрессивное состояние может иметь место в продромальной фазе шизофрении.
Общеизвестно, что врачу сложно установить эмоциональный контакт с больным шизофренией, добиться сопереживания (praecox feeling). Предполагается, что этот симптом может быть следствием проявлением негативной симптоматики или результатом осложнений терапии психотропными средствами. Однако с учетом последних исследований спорным является предположение, что аффективные расстройства при шизофрении являются одним из ее осевых синдромов (Cooper S., 2000), проявлением негативной симптоматики (Lindenmayer J., 1992).
При шизофрении эмоции становятся менее разнообразными, менее глубокими и яркими. Эмоциональная жизнь становится скудной в связи с этим, круг интересов больного сужается, деятельность его становится менее разнообразной, а общение с окружающими менее интенсивным или почти прекращается.
Больному шизофренией трудно выразить свои чувства, точно эмоционально отреагировать на изменение ситуации. Он может выглядеть несколько заторможенным, равнодушным («тупым и бесчувственным даже к смерти близкого человека»).
Эмоции неадекватны по силе, а иногда и извращены по качеству, на те или иные стимулы внешнего мира (Семенов С. Ф., 1962). Часто эмоциональное состояние характеризуется повышенным уровнем тревоги.
Наиболее распространенным аффективным нарушением при шизофрении является снижение выраженности эмоциональных реакций. В то же время иногда встречаются яркие, неадекватные ситуации эмоции, крайней степени выраженные проявления ярости, страха, тревоги, веселья.
При остро возникающем эпизоде шизофрении у больных депрессия может быть недостаточно заметна в клинической картине заболевания. Одним из диагностических маркеров в этом случае являются так называемые «хулящие голоса», обвиняющие и упрекающие больного. По мере купирования острой фазы психоза депрессия также утрачивает свою выраженность (Любов Е.Б., 2006). Бред вины при шизофрении может иметь грандиозно-фантастический характер.
Симптомы депрессии нередко сопровождаются мнительностью, неуверенностью в себе, боязнью физического контакта.
Больные могут отказываться от еды и принимать ее в отсутствие посторонних. Отмечена связь депрессии с особенностями нейролептической терапии заболевания (Siris S. et al., 1988).
Отметим, что диагноз шизоаффективного расстройства должен ставиться тогда, когда когда симптомы депрессии и симптомы шизофрении возникают в одно и то же время и имеют сопоставимое выражение по своей интенсивности.
В процессе дифференциальной диагностики депрессии при шизофрении, последнюю также следует отличать от расстройств аффективного спектра, обусловленных органическим поражением мозга, хронической алкогольной интоксикацией, употреблением психоактивных веществ.
Суицид
Депрессия, сопровождающаяся самообвинением и суицидальными мыслями, часто встречается при шизофрении, особенно на ее начальном этапе.
Примерно 40% пациентов с шизофренией совершают в течение жизни суицидальную попытку, причем у она оказывается успешной.
Если даже удается купировать большую часть симптомов депрессии у больных шизофренией, это еще не означает, что угроза самоубийства миновала. Суицидальные мысли как аффективный симптом при этом заболевании уходят сравнительно поздно.
Среди больных шизофренией суицидальные попытки чаще встречаются у молодых мужчин, особенно в том случае, если они пытались покончить жизнь самоубийством ранее. Предвестниками суицидального поведения считаются выраженные симптомы депрессии, стойкие расстройства восприятия, панические атаки, частые случаи госпитализации в психиатрическую больницу.
Факторы риска суицида при шизофрении
Случаи суицидальных попыток в анамнезе
Первый психотический эпизод
Доминирование позитивной симптоматики над негативной
Значительная выраженность симптомов депрессии
Стойкие расстройства восприятия (императивные слуховые галлюцинации)
Частые рецидивы болезни (частые случаи госпитализации)
Первые 3 месяца после выписки из больницы
Резистентные варианты течения болезни
Выраженные побочные эффекты терапии (акатизия)
Медикаменты, предположительно увеличивающие риск суицида (флуоксетин, дулоксетин)
Неадекватная медикаментозная терапия (низкие или высокие дозы препаратов)
Злоупотребление психоактивными веществами
Недостаточная социальная поддержка
Относительно высокий уровень интеллекта в преморбиде
На степень суицидального риска влияет уровень комплайенса и адекватность медикаментозного лечения. Побочные неврологические осложнения терапии, особенно акатизия, могут сопровождаться мыслями о самоубийстве.
Плохая социальная поддержка, стигматизация болезни, экономические трудности также повышают суицидальность.
Риск самоубийства выше у пациентов с двойным диагнозом, когда на фоне течения шизофрении имеет место зависимость от психоактивных веществ.
Склонность к самоповреждению, аутоагрессивные тенденции, императивные слуховые псевдогаллюцинации должны насторожить врача в отношении возможного самоубийства.
Почти в 20% случаев суицидальные попытки при шизофрении, встречаются при ее резистентных вариантах течения («рефрактерная шизофрения») (Heila H. et al., 1999).
В литературе можно встретить отдельные высказывания психиатров, что госпитализация отчасти повышает риск суицида в связи с тем, что насильственная изоляция больного от общества воспринимается им крайне негативно. В то же время большинство психиатров считают госпитализацию при наличии суицидальных мыслей обязательной, поскольку в этом случае за пациентом можно вести постоянное наблюдение, назначить антидепрессанты, оказывая ему при этом необходимую психологическую поддержку (повышение уровня самооценки, степени уверенности в себе и др.).
Суицидальные мысли при шизофрении бывает сложно распознать, суицидальные попытки — трудно предупредить, в первую очередь, по причине их импульсивности (Gut-Fayand A. et al., 2001). Кроме того, в отличии от других пациентов, страдающих психическими расстройствами, больные шизофрении прибегают к методам самоубийства, практически исключающим неудачную попытку.
Разбор случаев суицида при шизофрении показывает, что в большинстве случаев, не менее чем за 3 месяца до самоубийства, больные или их родственники обращались за медицинской помощью, в частности, даже проходили курс лечения в психиатрической больнице, из них почти в половине случаев самоубийству предшествовало обращение к психиатру за неделю до суицида (Roy A., 1982). Достаточно часто причиной суицида может быть неправильное назначение медикаментов, прием неадекватных доз препаратов, которые либо слишком занижены, либо чересчур велики.
Медицинский персонал, принимающий участие в лечении больного шизофренией, должен постоянно помнить о высоком риске суицида при этом заболевании. Открытый разговор с пациентом, искреннее отношение к его переживаниям, внимание к его планам нередко позволяет предотвратить суицидальную попытку.
Препаратом, значительно снижающим вероятность суицида при шизофрении, считается клозапин, который в этом отношении превосходит не только традиционные нейролептики, но и современные атипичные антипсихотики, например такие, как оланзапин.
